Актуальность проблемы. Лечебно-профилактические учреждения Федерального медико-биологического агентства России оказывают медицинскую помощь более 3 млн. прикрепленного населения, работающих на предприятиях и в организациях с опасными условиями труда, из них более 50% строителей. Общим для всех служащих, прикреплённых к лечебно-профилактическим учреждениям Федерального медико-биологического агентства России, является работа в условиях повышенной опасности, с ограниченным поступлением воздуха и солнечного света.

Заболевания кожи, подкожной клетчатки и ИППП у работников строительной промышленности - проблема, присущая всем индустриально развитым странам, что связано с бурным техническим прогрессом в этой области (Антоньев А.А., Сомов Б. А, Цыркунов Л.П. 1996; Перламутров Ю.Н., 2005). Строительная индустрия является одной из ведущих отраслей народного хозяйства, во многом определяет экономический потенциал страны в целом, а общая заболеваемость строителей, занятых на производстве в основном в условиях "под землёй", наиболее полно отражает состояние здоровья служащих, прикреплённых к лечебно-профилактическим учреждениям Федерального медико-биологического агентства. В научных трудах, посвященных проблемам заболеваний кожи у строителей (Антоньев А.А., Прохоренков В.И., Банников Е.А, 1992; Измеров Н.Ф., Панкова В.Б., 1990; Лебедева Н.В., 1993) практически не рассматриваются медико-социальные аспекты организации дерматовенерологической помощи в системе ведомственного здравоохранения.

Увеличение техногенной нагрузки на организм человека, повышение интенсивности антропогенных физических факторов при неблагоприятной, подчас аварийной экологической обстановке, синтезирование множества новых, зачастую высокотоксических с выраженной биотропностью химических соединений, обусловливают проявление неблагоприятных воздействий промышленно-экологической среды на организм человека, ухудшение состояния здоровья работающих, повышение риска возникновения заболеваний кожи (Федорчук С.Я., Скаковская М. А.).

Установление причинно-следственной зависимости роста заболеваемостью дерматозами у служащих, занятых на производстве с опасными условиями труда от производственных факторов, санитарно-гигиенических условий труда, от режима работы, эмоциональных нагрузок, вредных привычек, а также разработка методов оптимизации дерматовенерологической службы и качества медицинского обслуживания, являются актуальными проблемами не только в учреждениях ведомственного здравоохранения, но и в системе здравоохранения в целом.

Цель исследования: научное обоснование и разработка рекомендаций по улучшению качества работы дерматовенерологической службы Федерального медико-биологического агентства России.

Задачи исследования:

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ (7 тезисов и 1 статья).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на межкафедральной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, июнь 2006).

Структура и объём работы

Основной текст работы изложен на 139 страницах машинописного текста и включает введение и 4 главы: обзор литературы; программа, материал и методы исследования; результаты собственных исследований; медико-социальная характеристика дерматологических больных и анализ причин, способствующих неблагоприятному течению заболеваний; заключение; выводы; практические рекомендации; приложение. Список литературы включает в себя 161 отечественных авторов и 34 зарубежных авторов. Диссертационная работа содержит 38 таблиц и 7 рисунков.

Содержание работы

Структура дерматовенерологической службы лечебно-профилактических учреждений Федерального медико-биологического агентства России

Медицинская помощь больным оказывается амбулаторно-поликлиническим звеном медико-санитарных частей и профильными отделениями клинических больниц. Проектная мощность поликлиник в 2005 году составила - 319,1 на 10.000 населения, фактическая - 182,5. Число посещений к врачам на 1-го рабочего в год в 2005 году составляло 10,0 на 10.000 населения. Критерием показателя нагрузки врачей является количество принятых больных в течение рабочего дня, так, при работе врача поликлиники на одну ставку, плановый показатель составляет от 20 до 31 посещения. Обеспеченность врачами - дерматовенерологами в целом по системе составляет от 0,6 до 1,0 на 10.000 населения. За исследуемый период в системе лечебно-профилактических учреждений работало от 181 до 202 дерматовенерологов, что составляло 0,8 - 0,9 врачей на 10.000 населения.

Структура дерматовенерологической помощи в медико-санитарной части № 123 Федерального медико-биологического агентства

Медико-санитарная часть № 123 представляет собой большое медицинское учреждение, в состав которого входят поликлиника и стационар. Проектная мощность поликлиники Медико-санитарной части № 123 в 2005 году составила - 120,8 на 10.000 населения, фактическая - 149,6. Число посещений к врачам на 1-го жителя в год в 2005 году составило 7,5 на 10.000 населения. На первое января 2005 года численность прикрепленного населения составила 27680 человек, что на 725 человек меньше, чем в 2001 году. Численность прикреплённого контингента в МСЧ №123 снижается с такой интенсивностью, как и в остальных лечебно-профилактических учреждениях Федерального медико-биологического агентства, что, связано с обращаемостью пациентов в медицинские учреждения общего профиля и коммерческие клиники.

Объем посещений кабинета врача дерматовенеролога в 2005 г. в абсолютных числах был 5010 человек, что составило 0,2 посещений на 1 жителя в год. В 2001 году 54,6% составляли проф. осмотры и 45,4% - посещения по болезни. В 2005 году соотношение изменилось: 65,3% - посещений по болезни и 34,7% составили проф. осмотры. Количество посещений на 1 врача в год снизилось в 2005 году по сравнению с 2001 годом на 647 человек и составило 2505,0 посещений, но нагрузка на врача возросла, так как на одного пациента по болезни затрачивается больше времени на обследование и лечение, чем на пациента, обратившегося по поводу проф. осмотра. Консультативных посещений взрослых возросло за пять лет в 1,4 раза - с 454 до 632 человек, детей - со 198 до 304 в год. Полученные данные позволяют заключить, что объём дерматовенерологической службы достаточно высок, однако снизилась посещаемость кабинетов.

На основании вышеизложенного констатировано: структура медицинской и дерматовенерологической помощи Медико-санитарной части №123 соответствует общим требованиям для лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства России. Полученные данные позволяют провести медико-социальное исследование дерматовенерологической службы в лечебно-профилактических учреждениях Федерального медико-биологического агентства на примере Медико-санитарной части №123 и прикреплённого контингента строителей, которые наиболее часто подвержены воздействию вредных продуктов производства, а, следовательно, наиболее полно отражают общую характеристику больных по всем лечебно-профилактическим учреждениям Федерального медико-биологического агентства.

Результаты исследования

Показатель заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в ЛПУ ФМБА достоверно увеличился в 2005 году в 1,2 раза, по сравнению с 2001 годом, в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни - в 1,1 раз. Количество больных, состоящих на диспансерном наблюдении, также достоверно возросло в 1,2 раза с 4758 в 2002 г. до 5641 в 2005 г. (p < 0,05).

Наблюдается элевация процентных показателей уровня заболеваемости дерматозами к 2005 году. Достоверно установлено преобладание пиодермий до 3,4%, простых и аллергических дерматитов 8,7% и отмечена тенденция к увеличению показателей заболеваемости псориазом, микозами и аллергодерматозами с 2004 года (p < 0,05).

Отмечена разница между заболеваемостью ИППП и дерматозами.

Показатели заболеваемости сифилисом с 2001 г. по 2005 г. снизились с 0,8% до 0,61%, гонококковой инфекцией с 0,7% до 0,66%. Отмечается тенденция снижения показателей заболеваемости трихомониазом в 1,1, в то время как показатели заболеваемости урогенитальным хламидиозом выросли в 1,2 раза, урогенитальным герпесом и остроконечными кондиломами в течение пяти лет менялись незначительно (p < 0,05).

За исследуемый период времени выявляемость инфекций, передаваемых половым путем при профилактических осмотрах в системе ЛПУ ФМБА, соответствовала среднему уровню. Так, в 2005 году 50,2% случаев заболеваемостью сифилисом выявлено при проведении профилактических осмотров. Выявляемость пациентов с гонококковой инфекцией выросла с 20,2% до 30,0% в системе ЛПУ ФМБА (p < 0,05).

Врачами - дерматовенерологами выявлено от 47,1% до 52,4% пациентов с ИППП при проведении целевых медицинских осмотров за исследуемый период времени. Особенно высока роль этих специалистов в выявлении больных сифилисом. В 2005 году выявляемость дерматовенерологами пациентов с осложненными формами гонореи составила 8,6%. Доля участия гинекологов в выявлении ИППП составляла в 2005 году 28,1%, что в 1,8 раз ниже, чем дерматовенерологов (p < 0,05).

Показатель заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в МСЧ №123 увеличился в 2005 году в 1,7 раза, по сравнению с 2001 годом, в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни - в 1,9 раз. Количество больных, состоящих на диспансерном наблюдении, уменьшилось (p < 0,05).

Достоверно установлено повышение показателей заболеваемости пиодермиями до 3,45%, аллергодерматозами до 4,4%, псориазом и другими хроническими дерматозами, такими, как красный плоский лишай и болезнями придатков кожи (акне) к 2005 году (p < 0,05).

Заболеваемость сифилисом к 2005 году снизилась в 6,6 раз и составила 21,7 на 100.000 населения, гонореей и трихомониазом до 10,8 и 21,7 соответственно (p < 0,05).

В 2005 году удельный вес больных сифилисом, выявленных при целевых медицинских осмотрах составил 52%, что в 1,3 раз больше, чем в 2001 году. Случаев выявления пациентов с гонококковой инфекцией уменьшилось до 20,4% в 2005 году по сравнению с 2003 годом (в 1,3 раза).

Степень активности различных специалистов в выявлении пациентов с ИППП при проведении медицинских осмотров была различной. Максимальная активность отмечена у дерматовенерологов в 2005 году (46,9%). Процент пациентов с ИППП, выявленных гинекологами при профилактических осмотрах в период исследования составлял до 32,8%. Активность урологов неуклонно снижается с 25% в 2001 году до 21,9% в 2005 году.

Таким образом, динамика абсолютных и интенсивных показателей заболеваемости дерматозами и ИППП в поликлинике МСЧ №123 ФМБА соответствует таковой у прикреплённого контингента ЛПУ ФМБА в целом, что подтверждает репрезентативность исследования.

Медико-социальное исследование пациентов в МСЧ № 123 проводилось с помощью разработанной и апробированной анкеты.

Объем статистического исследования составил 624 человека, т.е.25% от всех посещений врача за календарный год. Для изучения факторов, неблагоприятно влияющих на течение заболеваний кожи, все пациенты в соответствии с результатами обследования были разделены на группы согласно характера, вида и течения заболевания. I группу составили 326 человек, страдающие острыми инфекционными и неинфекционными заболеваниями. II группа (232 человека) с хроническими инфекционными и неинфекционными заболеваниями. Эту группу разделили на 2 подгруппы: с благоприятным и неблагоприятным течением. III группу (66 человек) составили "практически здоровые" пациенты, у которых не было выявлено кожной патологии.

дерматовенералогическая служба врач медицинский осмотр

Частота выявления дерматологической патологии в группе строителей (в %)

Проведенный анализ статистической обработки "талонов амбулаторного пациента" врачей дерматовенерологов МСЧ № 123 показал неоднородность кожной заболеваемости у пациентов. Большинство больных составляли строители. По частоте встречаемости кожной патологии в данной группе населения первое место занимают дерматиты различной этиологии (30,5%), второе принадлежит микозам (16,1%), третье - вирусным дерматозам (14,3%), на четвертом месте пиодермии (8,5%), на пятом аллергодерматозы (6,4%), далее следуют болезни придатков кожи (5,7%) и дерматозоонозы (5,2%). Аллергические васкулиты, новообразования кожи и другие дерматозы встречаются от 0,7% до 6,0% (p < 0,05).

Медико-социальное исследование пациентов врача дерматовенеролога МСЧ № 123 ФМБА (n=624) (%)

* p < 0,05

Г - город; С - село.

Р. - рабочие; Сл. - служащие; Ст. - строители.

При анализе данных социального исследования было достоверно установлено, что мужчины чаще болеют хроническими дерматозами, чем женщины, особенно неинфекционного характера. Средний возраст мужчин и женщин из группы с неблагоприятным течением хронических заболеваний выше от 44,3 лет, чем средний возраст пациентов других групп. Распределение больных по социальному статусу было следующим: рабочие в равной степени подвержены острым и хроническим заболеваниям кожи. У 43,97% рабочих хронические дерматозы приобрели неблагоприятное течение. У служащих и студентов строительных ПТУ чаще наблюдались острые инфекционные заболевания кожи. Стаж работы пациентов с хроническими дерматозами составлял в основном 10 - 20 и более 20 лет. У 34,9% пациентов со стажем работы от 10 до 20 лет и у 42,9% пациентов со стажем работы более 20 лет хронические заболевания приобрели неблагоприятное течение.

В результате исследования было установлено, что городские жители почти в 1,5 раза чаще подвержены острым инфекционным заболеваниям, чем сельские. Хроническими дерматозами (в 1,5 раза) чаще болеют сельские жители, у 76,2% из них отмечается неблагоприятное течение.52,59% пациентов с хроническими и 29,45% с острыми дерматозами имели отягощенную наследственность.

У 73,2% респондентов, часто испытывающих эмоциональные нагрузки, хронические заболевания приобретали неблагоприятное течение. У пациентов, работа которых не связана с эмоциональными нагрузками, отмечается исключительно благоприятное течение хронических дерматологических заболеваний. 38,0% строителей 3 - 4 раза в месяц употребляют алкоголь. 45,2% пациентов с острыми инфекционными заболеваниями кожи употребляют алкоголь 3-4 раза в месяц, 40,5% - неинфекционными и 40,8% - хроническими.

У 42,1% пациентов употребляющих алкоголь более 5 раз в месяц, наблюдается неблагоприятное течение хронических заболеваний. Установлено, что 62,5% пациентов из группы с острыми инфекционными заболеваниями работают в условиях повышенной влажности и низких температур. 74,3% пациентов с острыми неинфекционными заболеваниями имеют контакт с цементной пылью, сварочными и лакокрасочными аэрозолями. 11,6% пациентов с хроническими заболеваниями кожи подвержены на рабочем месте шуму и вибрации. В 100,0% случаев у пациентов, имеющих длительный контакт с профессиональными вредностями (повышенная влажность, перепады температур, цементная пыль, сварочные и лакокрасочные аэрозоли, шум, вибрация) дерматозы приобретали неблагоприятное течение.

В результате опроса 145 врачей поликлиник и стационаров различного профиля системы здравоохранения Федерального медико-биологического агентства с целью выяснения роли профилактических осмотров, диагностики, мер по снижению заболеваемости и путях развития дерматовенерологической помощи констатировано: 68% врачей считают, что за последние пять лет заболеваемость болезнями кожи выросла; 28% - не изменилась; 4% ответили "не знаю" и никто из докторов не считает, что заболеваемость снизилась.

Оценка врачами показателей заболеваемости ИППП за период 2001 - 2005 гг., разделилась: 54% - считают, что заболеваемость выросла; 22% - снизилась; 18% - на прежнем уровне.

При анализе преобладания той или иной нозологии на приёме больных были получены следующие результаты: 70% врачей считают, что чаще встречают аллергодерматозы, 38% - грибковые поражения, 32% - вирусные дерматозы, около 19% - заболевания кожи бактериальной этиологии, чесотку и педикулез отметили 15% врачей поликлиник.

Несмотря на распространенность инфекций, передаваемых половым путем, обращаемость пациентов снижается. Это подтвердили своими ответами 75% медработников, из них 10% врачей считают, что обращаемость за последние 5 лет не изменилась, 7% отметили рост обращаемости с ИППП. Обращаемость пациентов с заболеваниями кожи, по мнению 48% респондентов выросла.30% врачей, считают, что обращаемость не изменилась; 17 % - снизилась и 5% медицинских работников затруднились ответить на этот вопрос.

Установлено, что 75% врачей, участвуют в проведении целевых медицинских осмотров, из них 70% оценили уровень медосмотров как высокий, 30% - средним.

Далее проводилось тестирование пациентов врачом дерматовенерологом на предмет повышения качества оказания медицинской помощи дерматологическим больным. Всего было опрошено 624 пациента.

При опросе пациентов было выявлено, что только 30% пациентов, обратились бы в Медико-санитарную часть № 123 или в другое лечебно-профилактическое учреждение ФМБА по поводу ИППП, 25% - в кожно-венерологический диспансер, 20% - в коммерческий медицинский центр, 15% - к частнопрактикующему врачу, 5% - занялись бы самолечением.

Проведённое медико-социальное исследование позволяет констатировать повышение удельного веса болезней кожи и подкожной клетчатки и снижение ИППП. Выявление кожной патологии и инфекций, передаваемых половым путем, при целевых медицинских осмотрах остаётся низким, преимущественно за счёт снижения активности врачей других специальностей. Анализ данных медико-социального исследования пациентов и анкетирования врачей позволил определить основные причины, влияющие на течение дерматологической патологии и недостатки организации медицинской помощи больным дерматозами и ИППП. Результаты исследования позволили сформулировать основные направления развития дерматовенерологической службы в лечебно-профилактических учреждениях Федерального медико-биологического агентства России.

Выводы

1. Установлено, что на фоне роста общей заболеваемости с 2001 по 2005 год в 1,1 раза, наблюдается рост болезней кожи и подкожной клетчатки в 1,2 раза, в основном за счёт увеличения удельного веса пиодермий (на 0,6%), простых контактных и аллергических дерматитов (на 1,3%) (p < 0,05). Отмечается снижение заболеваемости ИППП в 1,5 раза преимущественно за счёт снижения показателей заболеваемости сифилисом (в 2 раза) и трихомониазом (в 1,1 раза) (p < 0,05). Удельный вес выявляемости болезней кожи и ИППП при проведении целевых медицинских осмотров в ЛПУ ФМБА остаётся крайне низким. Рост показателей заболеваемости болезнями кожи, подкожной клетчатки и ИППП в поликлинике МСЧ № 123 прямо пропорционален их росту среди прикрепленного контингента ЛПУ ФМБА в целом. Выявляемость заболеваний кожи и ИППП при проведении целевых медицинских осмотров в поликлинике МСЧ № 123 выше, чем в ЛПУ ФМБА на 31% при низкой активности врачей других специальностей (p < 0,05).

2. Снижение показателей заболеваемости ИППП, рост числа поздних форм сифилиса и хронических форм урогенитальных инфекций в ЛПУ ФМБА и МСЧ №123 ФМБА обусловлен снижением обращаемости прикреплённого контингента по ИППП в 1,2 раза на фоне повышения обращаемости пациентов с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки в 1,1 раза с 2001 года по 2005 год (p < 0,05).

3. В результате медико-социального исследования пациентов выявлена значимая связь между характером и течением кожной патологии и такими факторами как наличие наследственной и аллергологической предрасположенности, сопутствующих хронических заболеваний, контакт с производственными вредными факторами, эмоциональные нагрузки, вредные привычки.

4. На основании изучения результатов опроса врачей различных специальностей, установлены факторы, способствующие росту заболеваемости болезнями кожи, подкожной клетчатки и инфекциями, передаваемыми половым путем: низкая обращаемость пациентов в ведомственные поликлиники, самолечение, отсутствие контроля за работой кабинетов анонимного обследования и лечения, отсутствие единого подхода к диагностике и лечению больных, недостаточная кратность периодических профилактических осмотров.

5. Проведенное медико-социальное исследование позволило определить основные направления по улучшению качества работы дерматовенерологической службы лечебно-профилактических учреждений Федерального медико-биологического агентства: стабилизация и повышение уровня материальной обеспеченности ведомственных лечебно-профилактических учреждений; увеличение кратности периодических профилактических осмотров; пересмотр программы последипломного образования врачей других специальностей, включив в нее вопросы дерматовенерологии; своевременное внедрение новых технологий в клинико-диагностический процесс в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях; создание кабинетов анонимного обследования и лечения на базе поликлиник ЛПУ ФМБА с целью повышения обращаемости пациентов с ИППП; проведение активной санитарно-просветительной работы по профилактике кожных заболеваний и ИППП среди прикрепленного контингента лечебно-профилактических учреждений Федерального медико-биологического агентства России.

Практические рекомендации

1. В связи с особенностями трудовой деятельности, условий труда, социального статуса прикреплённого контингента в ЛПУ ФМБА следует увеличить частоту проведения ПМО до 3-х раз в год среди рабочих и до 2-х раз в год среди служащих.

2. Включить в перечень вредных производственных факторов, при работе с которыми обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры работников врачом - дерматовенерологом такие, как повышенная влажность, перепады температур, шум и вибрация.

3. Пересмотреть программу последипломного образования врачей других специальностей, включив в нее вопросы дерматовенерологии.

4. На базе ЛПУ ФМБА организовать хозрасчётные отделения по обеспечению анонимного обследования на ИППП у прикреплённого контингента.

5. С целью повышения качества плановых медицинских осмотров для выявления инфекционных заболеваний кожи и ИППП повысить оснащённость отделений лабораторной диагностики для проведения ПЦР и культурального исследования в условиях стационара и поликлиник ФМБА.

6. Ежегодно проводить плановые семинары и лекции по современным методам диагностики и лечения дерматозов и ИППП для врачей смежных специальностей (акушеров-гинекологов, урологов).

Список работ, опубликованных по теме диссертации