Особенности патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде (клиника, терапия)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Особенности патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде (клиника, терапия)

14.00.45 - наркология

14.00.18 - психиатрия

Волкова Елена

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава» (ректор - д.м.н., профессор А.И. Кислов)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Антропов Юрий Андреевич.

Научный консультант

кандидат медицинских наук, доцент Николаев Виктор Михайлович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Евгений Михайлович,

кандидат медицинских наук Кравченко Сергей Леонидович.

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава».

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Алкоголизм является сложной медико-социальной проблемой, для решения которой необходимо, в частности, детальное изучение клинических проявлений заболевания, коррелирующих с особенностями личности больных. Это является важной предпосылкой для осуществления ранней диагностики алкоголизма и для создания дифференцированных высокоэффективных программ терапии.

Возникновение патологического влечения к алкоголю (ПВА) определяет начало алкоголизма. ПВА представляет собой облигатный, «стержневой» синдром (И.В. Стрельчук, 1973; Г.В. Морозов, Н.Н. Иванец, 1983; В.Б. Альтшулер, 1984, 1994; Н.Н. Иванец, 2005), клинические особенности которого нельзя рассматривать вне преморбидных факторов «почвы».

В последние десятилетия опубликован ряд работ, посвященных формированию ПВА и его патогенезу (Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин, 1976, 1979; И.П. Анохина, 1981; И.Н. Пятницкая, 1987; И.П. Анохина, 2005; Н.Н. Иванец, 2005), выделению его клинических вариантов (И.В. Стрельчук, В.Б. Альтшулер, 1976; Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин, 1983; В.Б. Альтшулер, 1984, 1994; Ю.В. Валентик, 1984; Е.Н. Крылов, 2003, 2004; Т.В. Агибалова, М.А. Винникова, 2005; Т.В. Басманова, 2005), описанию клинических особенностей ПВА у больных с различными преморбидными чертами характера (Т.П. Небаракова, 1977; Е.М. Новиков, 1977; Е.С. Меньшикова, 1981; Л.М. Савченко, О.Н. Трубчанинова, 1984; Н.Н. Иванец, Л.М. Савченко, 1996; В.И. Овчинников, 2000; Р.В. Абрамочкин, 2001, 2004, 2005; А.Г. Штырков, 2003; Н.Н. Иванец, 2005; R. Meyer et al., 1984), а также изучению причин, приводящих к актуализации патологического влечения к алкоголю и рецидиву злоупотребления алкоголем (Я.К. Авербах, 1963; Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин, 1979; Ю.В. Валентик, 1984; Ш.Х. Ибрагимова, 1991; Н.Н. Иванец, 1995; А.Г. Гофман, 2003; A. Ludwig, L. Stark, 1974). В работах многих авторов большое значение придается своевременной патогенетически обоснованной терапии, направленной на подавление ПВА (Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин, 1984; В.Б. Альтшулер, 1994; Т.П. Небаракова, 2001; Т.В. Агибалова, М.В. Захаров, А.С. Лобачева, 2004; О.Ф. Ерышев, В.В. Аркадьев, 2004; Н.Н. Иванец, И.П. Анохина, М.А. Винникова, 2004; Н.Н. Иванец, 2005; H. Walter, O. Lesch, 2005).

Вместе с тем многие аспекты ПВА остаются недостаточно изученными. Не описаны все варианты его клинико-психопатологической структуры при различных преморбидных личностных особенностях больных алкоголизмом. Отсутствует разработка дифференцированного психофармакотерапевтического подхода в комплексном лечении больных алкоголизмом с учетом клинических вариантов ПВА и личностно-преморбидных особенностей больных алкоголизмом. И, в частности, не изучены клинические особенности ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде, не выявлены факторы способствующие обострению патологического влечения к алкоголю у больных этой группы, не разработаны дифференцированные в зависимости от психопатологической структуры ПВА программы профилактики, лечения и реабилитации больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде. В то же время углубленное изучение психопатологической структуры ПВА, причин рецидивов, выработка программ профилактики и лечения алкоголизма у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде, являются особо актуальной медицинской и социально-экономической проблемой, так как лица с возбудимыми чертами в преморбиде входят в группу риска раннего возникновения алкоголизма со злокачественным течением (Е.С. Меньшикова, 1981; Н.Н. Иванец, Л.М. Савченко, 1996; Н.Н. Иванец, 2005). Именно эти больные являются питательной средой для асоциальных и антисоциальных, криминогенных слоев общества.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение особенностей клинико-психопатологической структуры патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде и разработка рекомендаций по дифференцированному подходу к лечению этой группы больных.

Задачи исследования

В задачи исследования входило:

Выявление психопатологических вариантов патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде;

Изучение факторов, способствующих актуализации различных вариантов ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде;

Разработка на основе полученных данных рекомендаций для создания дифференцированных высокоэффективных программ лечения больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде.

Научная новизна

Впервые описаны клинико-психопатологические варианты патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде: дисфорический, депрессивный, истеро-эксплозивный. Выявлены факторы, способствующие актуализации ПВА в группах с различными клиническими вариантами ПВА. Разработаны рекомендации для проведения дифференцированного лечения больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде, с учетом клинических вариантов ПВА.

Практическая значимость результатов исследования

Разработаны методические рекомендации по ранней диагностике алкоголизма у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде и созданию дифференцированных высокоэффективных терапевтических программ для этого контингента больных с учетом вариантов ПВА. Рекомендации могут быть использованы врачами психиатрами-наркологами, психиатрами и психотерапевтами. Это будет способствовать своевременной диагностике алкоголизма у больных с возбудимыми чертами личности и повышению эффективности профилактики, лечения и реабилитации больных.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику наркологических и психиатрических учреждений Пензенской, Саратовской, Самарской и Кировской областей (Пензенская областная наркологическая больница, Пензенская областная психиатрическая больница, Саратовская областная психиатрическая больница, Самарская областная психиатрическая больница, Кировский областной наркологический диспансер). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр психиатрии и психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей, а также Саратовской и Самарской медицинских академий.

Положения, выносимые на защиту

Клинические проявления ПВА у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами в преморбиде неоднородны. Выявлены три его варианта: дисфорический, депрессивный, истеро-эксплозивный.

Аффективный компонент ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде в наибольшей мере представлен дисфорическими расстройствами.

Поведенческий компонент ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде носит умеренно выраженный характер.

Актуализация ПВА проявляется аутохтонно в форме спонтанного усиления колебаний тоскливо-злобного настроения, повышенной возбудимости, внутреннего напряжения, спонтанно сниженного настроения.

Дифференцированная, комплексная терапия, включающая психофармакотерапию и психотерапию, основывается на клинических особенностях патологического влечения к алкоголю, факторах актуализации ПВА и преморбидных личностных особенностях.

Апробация работы

Данные диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции «Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация» (Иваново, 8-10 июня 2005 г.), ІX научно-практической конференции ПИУВ с участием регионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002), заседании Пензенской областной Ассоциации психиатров, наркологов и психотерапевтов (Пенза, 2005), межкафедральной конференции ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (Пенза, 2007), Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии» (Пенза, 2007), заседании Проблемной комиссии по клинической наркологии ННЦ наркологии Росздрава (Москва, 2008).

Публикация результатов работы

Результаты исследования отражены в 13 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы по исследуемой проблеме, общей характеристики клинического материала и методов исследования, трех глав с результатами исследований, заключения, выводов и списка литературы.

В текст работы включены 17 таблиц, 18 диаграмм, 4 рисунка. Указатель литературы содержит 438 источника из них 324 отечественных и 114 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Объектом исследования были мужчины, страдающие алкоголизмом I, I-II, II, II-III стадии (классификация Н.Н. Иванца, 1995), прошедшие стационарное обследование и лечение в наркологических отделениях Пензенской областной психиатрической больницы имени К.Р. Евграфова, в Пензенской областной наркологической больнице и в анонимном наркологическом кабинете г. Пензы. Всего обследовано 212 больных алкоголизмом (F.10.2 по МКБ-10) в возрасте от 18 до 52 лет. Больные были разделены на 3 группы, исходя из ведущих личностных проявлений в преморбидном периоде и данных личностного опросника MMPI: 120 больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде и 62 больных алкоголизмом с астеническими чертами личности в преморбиде. Первая группа больных - основная, вторая группа - сравнительная. Выбор больных группы сравнения основан на известной полярности их личностной структуры и клинических проявлений алкоголизма (Н.Н. Иванец, Л.М. Савченко, 1996). В третью контрольную группу, для сопоставления длительности купирования ПВА с основной группой, вошли 30 больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде. Эти больные были пролечены традиционными, общепринятыми методами без учета клинических особенностей патологического влечения к алкоголю. Контрольная группа нами использовалась только в разделе терапии. Больные алкоголизмом контрольной группы были сопоставимы с больными алкоголизмом основной группы по основным социально-демографическим и клиническим показателям.

Для объективизации и уточнения личностных особенностей больных, в дополнении к клинико-описательному методу, применялись ММPI (Миннесотский многомерный личностный опросник) в адаптации Ф.Б. Березина и М.П. Мирошникова и личностный тест Айзенка.

При квалификации преморбидных личностных особенностей использовались классификации П.Б. Ганнушкина (1933), О.В. Кербикова (1971), А.Е. Личко (1977), К. Леонгарда (1981).

Больные с органическим поражением головного мозга, с неалкогольными психическими расстройствами психотического уровня, с тяжелыми соматическими заболеваниями в исследование не включались.

Возраст больных алкоголизмом основной группы с возбудимыми чертами в преморбиде 25,24±1,79 года; возраст больных алкоголизмом группы сравнения с астеническими чертами 29,95±3,8 года, p<0,01.

В 1-й группе у 4 больных (3,3 %) диагностирована I-II стадия алкоголизма, у 105 больных (87,5 %) - II стадия, у 11 больных (9,2 %) - II-III стадия. Во 2-й группе у 2 больных (3,2 %) диагностирована I стадия, у 8 больных (12,9 %) - I-II стадия, у 40 больных (64,5 %) - II стадия, у 12 больных (19,4 %) - II-III стадия алкоголизма.

В работе были приняты следующие методы исследования: клинико-психопатологический, клинический, экспериментально-психологический, катамнестический, статистический.

Для обеспечения стандартизации исследования использовалась карта обследования больных алкоголизмом. Карта заполнялась на основе объективных и субъективных анамнестических сравнений. Карта включала в себя сведения о наследственной отягощенности, микросоциальных факторах, мотивации начала употребления и злоупотребления спиртным, клинических особенностях алкоголизма. Основной раздел карты посвящен ПВА, личностно-преморбидным особенностям больных и их изменениям в процессе болезни, лечению. Всего карта включает 191 признак.

Проводился анализ наркологического анамнеза: возраст первого знакомства с алкоголем, особенности начала употребления алкоголя, мотивы первого употребления алкоголя, возраст больных к началу бытового пьянства, длительность бытового пьянства, возраст больных при становлении стадий алкоголизма, клинико-психопатологической структуры и длительности стадий алкоголизма, изменение толерантности к алкоголю в динамике заболевания, формы злоупотребления алкоголем, клинические особенности алкогольного абстинентного синдрома в зависимости от стадии заболевания, изменения личности, заострение ее черт, наличие алкогольных психозов, длительность ремиссий.

Поскольку для объективного изучения ПВА в процессе его терапевтической динамики необходима квантификационная оценка, применялся оценочный глоссарий ПВА (Н.В. Чередниченко, В.Б. Альтшулер, 1992), в котором каждый симптом измеряется в баллах и дается количественная оценка структуры и динамики ПВА у больных алкоголизмом.

Для статистического анализа полученных результатов были использованы компьютерные программы Microsoft Excel (Версия 7.1), Statistica 6.0, SPSS 10.0 for Windous. Достоверность различий средних значений определялась по t-критерию Стьюдента. Для межгруппового анализа клинических отличий использовался U-критерий Манна-Уитни. Сравнение аналоговых данных проводилось при помощи критерия чІ при наличии в каждой из сравниваемых подгрупп не менее 5 наблюдений; при наличии менее 5 наблюдений использовался критерий Фишера. Для устранения эффекта множественных сравнений использовалась поправка Йейтса.

Результаты исследования

Клинико-психопатологическое исследование патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде показало, что его напряженность в динамике алкоголизма (в периоды актуализации, в периоде становления ремиссии) проявляется в различной степени выраженности нарушений аффективного, поведенческого, вегетативного и идеаторного компонентов. При этом было отмечено, что сила патологического влечения прямо коррелирует преимущественно с выраженностью аффективных (дисфорических, тревожно-депрессивных и эксплозивных) и поведенческих расстройств. Этот факт был положен в основу подразделения изученных нами больных алкоголизмом с возбудимыми чертами в преморбиде на три синдромологических подгруппы. В первой, наибольшей подгруппе - 56 больных (46,7 %) в клинической картине ПВА на первый план выступал дисфорический симптомокомплекс. Во второй подгруппе - у 47 человек (39,2 %) наиболее выраженной была депрессивная симптоматика. В третьей подгруппе - у 17 человек (14,1 %) преобладала истеро-эксплозивная симптоматика.

В целом, личностные особенности больных алкоголизмом с возбудимыми чертами характеризовались преобладанием повышенной аффективной возбудимости, раздражительности, упрямством, излишней прямолинейностью, конфликтностью, гневливостью, обидчивостью, недисциплинированностью.

Для всех больных алкоголизмом сравнительной группы с астеническими чертами личности в преморбиде были характерны повышенная чувствительность к эмоциональным воздействиям, неустойчивое настроение с явлениями раздражительной слабости, робость, застенчивость, обидчивость, нерешительность и однотипность клинико-психопатологической структуры ПВА.

По результатам исследования с помощью MMPI оказалось, что у больных алкоголизмом в дисфорической подгруппе преобладают показатели шкалы Pd (психопатии) - 70,8±2,1 балла, Pa (паранояльности) - 70,3±3,8 балла, Ma (гипомании) - 69,1±1,3 балла. В депрессивной подгруппе наиболее высокие баллы отмечены по шкале D (депрессии) - 72,9±2 балла, Pd (психопатии) - 69,9±2,3 балла, Pa (паранойяльности) - 68,4±3,7 балла. В истеро-эксплозивной подгруппе преобладают показатели шкалы Hy (истерия) - 72,5±2,5 балла, Pd (психопатия) - 70,9±1,4 балла.

У больных алкоголизмом с астеническими чертами в преморбиде преобладают показатели шкалы Pt (психастении) - 73,5±2,7 балла, Hs (ипохондрии) - 72,8±3,4 балла, D (депрессии) - 70,6±2,1 балла.

При исследовании по методике Айзенка у всех больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде был выявлен холерический темперамент личности, а у больных алкоголизмом с астеническими чертами личности в преморбиде - меланхолический темперамент личности.

В подгруппе больных с дисфорической структурой ПВА из 56 обследуемых I-II стадия алкоголизма диагностирована у 2 человек (3,6 %), II стадия - у 45 человек (80,3 %) и II-III стадия - у 9 человек (16,1 %). Средний возраст больных этой подгруппы составил 25,9±1,37 года, в группе сравнения средний возраст больных - 29,95±3,8 года (p<0,01). ПВА сформировалось у них в возрасте 17,9±1,4 года, в группе сравнения - в возрасте - 23,14±0,72 года (p<0,01). Темп прогредиентности алкоголизма составил 3,28±0,42 года, в группе сравнения - 8,01±0,3 года (p<0,05).

У больных «дисфорической» подгруппы ПВА проявлялось мрачным раздражительно-гневливым настроением в ответ на любой внешний раздражитель, взрывчатостью, ощущением внутреннего дискомфорта, агрессивностью, конфликтностью, рано формирующимся умеренно выраженным поведенческим компонентом. Патологическое влечение к алкоголю носило компульсивный характер, без борьбы мотивов. Интенсивность влечения была очень высокой, влечение носило генерализованный характер. Больные с трудом формулировали психофизические проявления своего влечения к алкоголю. Жаловались на дискомфорт, говорили: «чего-то не хватает», «что-то не так», отмечали внутреннее напряжение. При квантификации компонентов ПВА (оценочный глоссарий Н.В. Чередниченко, В.Б. Альтшулер, 1992) выявилось выраженное преобладание аффективного и поведенческого компонентов. Основным в аффективном компоненте ПВА была дисфория. У 9 больных (16,08%) степень выраженности дисфории расценивалась как легкая, у 32 больных (57,14%) - как средняя и у 15 больных (26,78%) - как тяжелая.

В поведенческом компоненте ПВА стержневым оказалось формирование умеренно выраженной симптоматики (36 больных, 64,28 %), которая включала стремление уклониться от лечения, недовольство режимом, желание ускорить выписку из больницы, общение с больными, не настроенными на лечение, суетливость, рассеянность. Слабо выраженная симптоматика наблюдалась всего лишь у 11 больных (19,64 %), которая проявлялась оживлением, гиперактивностью, хлопотливостью в подготовке к выпивке, несобранностью, непоседливостью. И менее всего проявлялись вегетативный и идеаторный компоненты. Вегетативный компонент проявляется в основном в мимических реакциях, которые возникали при упоминании об алкоголе, в снижении аппетита, диссомнии. Идеаторный компонент ПВА был представлен в основном эпизодически появляющимися мыслями, воспоминаниями о спиртном.

Актуализация ПВА проявлялась аутохтонно в форме спонтанного усиления колебания преимущественно тоскливо-злобного настроения - у 41 больного (73,21 %), конфликтных ситуаций - у 15 больных (26,79 %).

В депрессивной подгруппе больных алкоголизмом с возбудимыми чертами преморбидной личности I-II стадия алкоголизма была у 5 больных (10,64 %), II стадия - у 35 больных (17,47 %), II-III стадия - у 7 больных (14,89 %). Средний возраст больных этой подгруппы - 27,1±1,35 года, в группе сравнения средний возраст больных - 29,95±3,8 года, р<0,01. ПВА сформировалось у больных этой подгруппы в 20,02±1,25 года, в группе сравнения - в возрасте 23,14±0,72 года, р<0,01. Темп прогредиентности алкоголизма составил 4,89±0,22 года в депрессивной подгруппе, в группе сравнения - 8,11±0,3 года (p<0,05)

У больных с депрессивной структурой ПВА характерными были постоянное угнетенное настроение с тревогой и раздражительность, эмоциональная неустойчивость, сниженная психическая активность. Депрессивные расстройства не достигали значительной глубины и проявлялись на своеобразном дисфорическом фоне. Пониженное настроение сопровождалось не только подавленностью, тревожностью, раздражительностью, но и недовольством окружающими, стремлением обвинить их в своем плохом настроении, в своих несчастьях. При этом были отмечены расстройства сна, аппетита, сексуальных функций. Влечение к спиртному носило не столь брутальный характер по сравнению с больными дисфорической подгруппы; его реализация включала борьбу мотивов. В структуре аффективного компонента ПВА у 19 больных (40,4%) были выявлены легкие депрессивные расстройства, у 21 больного (44,7%) - средней выраженности и у 3 больных (14,9%) - достаточно выраженные депрессивные расстройства; слабо выраженная тревога наблюдалась у 7 больных (14,9%), у 31 больного (66%) - умеренная и у 9 больных (19,1%) - выраженная тревога; легкая дисфория наблюдалась у 23 больных (48,93 %), у 12 больных (25,53 %) - средней выраженности дисфорические расстройства. Поведенческий компонент ПВА характеризовался умеренно выраженной симптоматикой у 30 больных (63,8 %). У пятой части больных поведенческий компонент проявлялся слабо выраженной симптоматикой в виде оживления, гиперактивности и хлопотливости в подготовке к выпивке, несобранности, забывчивости, непоседливости.

У всех больных (17,02 %) со II-III стадией алкоголизма были выявлены враждебность и оппозиция к лицам, навязывающим трезвость, «эксперименты» с алкоголем, стремление немедленно выписаться. Вегетативный и идеаторный компоненты были мало выражены. В структуре вегетативного компонента ПВА у 27,65 % больных отмечалось снижение аппетита. Диссомнические расстройства наблюдались сравнительно редко в 23,39 % случаев. Еще реже имели место мимические реакции в 19,15 % случаев, которые наблюдались при обсуждении алкогольных тем: блеск глаз, покраснение или побледнение лица, гиперсаливация, глотательные движения. В идеаторном компоненте в 65,96 % случаев преобладали эпизодические мысли о спиртном.

Актуализация влечения у больных алкоголизмом в депрессивной подгруппе происходила чаще всего аутохтонно в форме спонтанно сниженного настроения у 39 больных (82,98 %), в стрессовых ситуациях у 8 больных (17,02 %).

В группе больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде с истеро-эксплозивной структурой ПВА I-II стадия хронического алкоголизма была у 1 больного (5,88 %), II стадия - у 13 больных (76,47 %), II-III - стадия - у 3 больных (17,65 %). Средний возраст больных этой подгруппы 26,5±1,13 года, что на 3,45 года меньше, чем средний возраст в группе сравнения (p<0,05). ПВА сформировалось в 18,7±1,62 года, то есть на 4,4 года раньше, чем у больных в группе сравнения. Темп прогредиентности алкоголизма - 3,97±0,38 года, в группе сравнения - 8,01±0,3 года (p<0,05). Основными клиническими проявлениями ПВА были аффективный и поведенческий компоненты, которые характеризовались психической инфантильностью, демонстративностью, эмотивностью, сочетавшейся с повышенной раздражительностью, гневливостью, склонностью к бурным аффектам. Реализация влечения к спиртному носила демонстративный характер - эпатаж, протесты и во многом ситуационно зависела от окружения. Для аффективного компонента ПВА были типичны: элементы дисфории (100 %), субдепрессии (64,7 %), выраженная эмотивность (58,8 %), тревога (35,3 %).

Главным проявлением поведенческого компонента выступало формирование умеренно выраженной симптоматики (76,5 %): стремление уклониться от лечения, желание ускорить выписку из больницы, общение с больными, не настроенными на лечение.

Актуализация ПВА происходила аутохтонно в форме спонтанного усиления колебания настроения с повышенной возбудимостью, «внутренним напряжением», дискомфортом (70,6 %), с желанием быть в центре внимания (29,4 %).

В патологическом влечении к алкоголю у больных алкоголизмом с астеническими личностными чертами в преморбиде преобладали идеаторный и вегетативный компоненты. Идеаторный компонент ПВА был выражен в 100 % случаев, из них в 69,35 % случаев преобладали постоянные мысли и размышления о спиртном. Вегетативный компонент ПВА включал весь спектр диссомнических, мимико-вегетативных нарушений, изменения аппетита. Алкогольные сновидения, нарушения сна были в 100 % случаев. Из них в 37,1 % случаев преобладали яркие сновидения проалкогольного содержания, оставляющие сильное впечатление после пробуждения. Мимические реакции в 62,9 % случаев характеризовались блеском глаз, покраснением или побледнением лица, гиперсоливацией, глотательными движениями при обсуждении алкогольных тем. Изменения аппетита были отмечены у всех больных и в 47,55 % случаев характеризовались стойким снижением. Аффективный компонент ПВА был представлен в основном тревогой (56,5 % случаев). Поведенческий компонент проявлялся оживлением, гиперактивностью, хлопотливостью в подготовке к выпивке, несобранностью, непоседливостью (77,43 %). Актуализация ПВА происходила аутохтонно на фоне усиления астении (64,52 %), а также при спонтанном усилении тревоги (35,48 %).

При сравнении особенностей алкоголизма у больных с возбудимыми и астеническими чертами личности в преморбиде установлено, что в обеих группах преобладали больные с II стадией алкоголизма (в 1-й - 87,5 %, во 2-й - 64,5 %). У больных основной группы чаще, чем у больных 2-й группы, имели место наследственная отягощенность алкоголизмом (67,5 % и 41,9 %, р<0,01), неблагоприятные условия личностного формирования (неполная семья, гипоопека, конфликты родителей), а также - девиантное поведение в детском и подростковом возрасте, низкая школьная успеваемость.

Первое знакомство с алкоголем у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде по сравнению с больными 2-й группы, происходило достоверно раньше (15,15±1,81 против 19±0,87 года, р<0,05), длительность бытового пьянства была короче (3,72±0,33 года против 8,74±0,41 года, р<0,01). У больных 1-й группы начальная стадия алкоголизма формировалась в возрасте 18,83±0,64 года, а у больных 2-й группы - в 23,14±0,72 года (р<0,01). Стадии алкоголизма у больных с возбудимыми чертами в преморбиде оказались короче, чем у больных группы сравнения (I стадия - 4,18±0,31 против 7,5±0,28 года, р<0,01; II стадия - 7,97±0,37 против 9,43±0,77 года, р<0,05). Обращает на себя внимание высокая изначальная толерантность к алкоголю у больных основной группы: она была в четыре раза выше, чем у больных с астеническими чертами и значительно сильнее повышалась в период заболевания (2,5±0,07 л. против 1,63±0,14 л. 40° алкоголя во II стадии алкоголизма). Измененные формы опьянения у больных основной группы носили преимущественно (76,7 % случаев) эксплозивный характер, реже (9,5 %) - эпилептоидный.

Форма потребления алкоголя больными обеих групп существенно не отличалась и большей частью имела периодический характер в форме псевдозапоев (76,7 % и 84,6 % соответственно). У больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде во II стадии алкоголизма преобладал алкогольный абстинентный синдром (ААС) с церебральными и висцеральными расстройствами, а во II-III стадии - ААС с психопатологическими расстройствами. Психопатологические расстройства в ААС у больных основной группы носили в большинстве случаев (57,7 %) характер выраженной дисфории с тоскливо-злобным настроением и агрессивным поведением. У больных с астеническими чертами личности в преморбиде во II стадии алкоголизма преобладал ААС с нейровегетативными и висцеральными расстройствами, во II-III стадии - ААС с церебральными расстройствами.

Для больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде во II стадии было типично возникновение психопатоподобных изменений по эксплозивному типу (в 67,5 % случаев с превалированием аффектов раздражения, злобности, гневливости, агрессивности). У больных с астеническим преморбидом заострение личности в большинстве случаев (78,8 %) протекало по гипостеническому типу с раздражительной слабостью, обидчивостью, быстрой истощаемостью. Различия в характере алкогольных психозов у больных обеих групп (17,5 % и 16,1 %, р>0,05) оказались статистически недостоверными. У больных алкоголизмом с возбудимыми чертами в преморбиде терапевтические ремиссии длительностью до года и больше возникали реже, чем у больных с астеническими чертами в преморбиде (соответственно 9,1 % и 25,2 % случаев, р<0,01).

В результате изучения психопатологической структуры ПВА у больных алкоголизмом с возбудимыми личностными чертами в преморбиде и выделения трех подгрупп больных с дисфорическим, депрессивным и истеро-эксплозивным вариантами разработаны дифференцированные схемы медикаментозного и психотерапевтического лечения их. У больных с преобладанием в психопатологической картине ПВА дисфорических расстройств наиболее эффективным является назначение комплекса психофармакологических препаратов - антидепрессантов седативного действия (амитриптилин 150 мг/сут. или леривон 60-90 мг/сут. при соматических жалобах), нейролептиков (сонапакс 100-150 мг/сут. и неулептил 30-60 мг/сут.) и феназепама 1-2 мг/сут. (короткими курсами не дольше 1-2 недель). Психотерапевтическое воздействие осуществлялось с помощью рациональной, эмоционально-стрессовой, семейной психотерапии и аутогенной тренировки. Основной направленностью психотерапии являлось преодоление анозогнозии, формирование адекватного отношения к лечению, формирование адекватного отношения к себе, выработка отвращения к спиртному, коррекция дисгармоничных стереотипов межличностных отношений, формирование трезвенических установок. Эффективность лечения была объективно подтверждена показателями шкалы ПВА. Динамика редукции аффективного компонента ПВА в баллах: до лечения - 2,6±0,1; на 3 день - 2,0±0,31; на 7 день - 0,9±0,4; на 14 день - 0,4±0,17.Динамика редукции поведенческого компонента ПВА в баллах: до лечения - 2,1±0,2; на 3 день - 1,3±0,12; на 7 день - 0,75±0,8; на 14 день - 0,2±0,1. патологический алкоголизм влечение

У больных с депрессивным вариантом ПВА алгоритм терапевтической программы также включал антидепрессанты, нейролептики и транквилизаторы, однако их состав был несколько иным. В частности, более эффективным оказалось назначение ципрамила 40 мг/сут. - антидепрессанта с сбалансированным механизмом действия, включающим седативный и стимулирующий эффекты. У больных с умеренными проявлениями депрессии и тревоги положительный эффект достигался назначением леривона 60-90 мг/сут. В терапевтический комплекс входил нейролептик, обладающий антидепрессивным, антитревожным действием - флюанксол до 3 мг/сут., учитывая наличие дисфорических проявлений - финлепсин 600 мг/сут., при диссомнии применяли феназепам 1-2 мг на ночь. Психотерапия осуществлялась с использованием рациональной и семейной методик. При этом упор делали на коррекцию анозогнозии, межличностных отношений в семье, редукцию депрессии и тревоги, выработку устойчивости больных к стрессовым ситуациям.

Положительные результаты применения указанного комплекса терапевтических мероприятий иллюстрируются показателями ПВА. Редукция аффективного компонента ПВА в баллах: до лечения - 1,7±0,68; на 3 день - 0,9±0,4; на 7 день - 0,5±0,7; на 14 день - 0,2±0,9; редукция поведенческого компонента: до лечения - 1,35±0,3; на 3 день - 0,7±0,4; на 7 день - 0,5±0,7; на 14 день - 0,3±0,8.

Основой медикаментозной части терапевтического комплекса, дававшего хороший эффект у больных истеро-эксплозивной подгруппы, являлось назначение хлорпротиксена в среднем по 150 мг/сут. Учитывались его седативное действие и вызываемая им «аффективная блокада». При психопатоподобных проявлениях целесообразным оказалось подключение неулептила в средней дозе 30 мг/сут. Всем больным назначались леривон 60-90 мг/сут., финлепсин 600 мг/сут., а при диссомнии - феназепам 1 мг на ночь. Психотерапия включала эмоционально-стрессовую гипнотерапию, аутогенную тренировку, групповую психотерапию и была направлена на редукцию анозогнозии, выработку отвращения к спиртному, выравнивание эмоционального фона, на выработку умения регулировать его, на проработку наиболее значимых конфликтов в ситуационно-психологических тренингах, формирование трезвеннических установок.

Результаты проведенного лечения оказались следующими. Редукция аффективного компонента ПВА в баллах: до лечения - 1,9±0,9; на 3 день - 0,95±0,6; на 7 день - 0,5±0,2; на 14 день - 0,2±0,1; редукция поведенческого компонента: до лечения - 1,7±0,7; на 3 день - 0,85±0,3; на 7 день - 0,48±0,1; на 14 день - 0,2±0,3.

Предложенные терапевтические программы лечения больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде позволили уменьшить продолжительность купирования ПВА с 17,8±0,95 суток до 10,7±0,8 суток, по сравнению с больными контрольной группы, где лечение проводилось недифференцированно по традиционной методике. Это дало возможность сократить сроки пребывания в стационаре больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде. Катамнестическое исследование показало, что используемые терапевтические программы позволили увеличить длительность ремиссий у больных основной группы. Ремиссии до года были у 28 больных (30,77 %) основной группы и 16 больных (66,7 %) контрольной группы, р<0,05. Ремиссии от года до двух лет у 39 больных (42,86 %) основной группы и 7 больных (29,17 %) контрольной группы, р<0,05. Ремиссии от 3 лет и больше у 24 больных (26,37 %) основной группы и 1 больного (4,17 %) контрольной группы, р<0,05.

Выводы

1. Клинико-психопатологические особенности ПВА у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде определяют возможность выделения трех его вариантов: дисфорического, депрессивного и истеро-эксплозивного.

2. В структуре дисфорического варианта ПВА типичны преобладание мрачного раздражительно-гневливого настроения, ощущение внутреннего дискомфорта, фрустрационное напряжение, агрессивные тенденции, рано формирующийся поведенческий компонент.

3. Для депрессивного варианта ПВА характерны постоянное угнетенное настроение с элементами тревоги и раздражительности, эмоциональная неустойчивость, депрессивный характер поведенческого компонента ПВА.

4. При истеро-эксплозивном варианте ПВА на первый план выступают психическая инфантильность, демонстративность, эмотивность, сочетающаяся с повышенной раздражительностью, гневливостью и склонностью к бурным аффектам. Типичен гротескно выраженный с элементами демонстративности поведенческий компонент ПВА.

5. В структуре аффективного компонента ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде преобладают дисфорические расстройства либо в чистом виде, либо в виде дисфорического фона при депрессивных, тревожных и истеро-эксплозивных проявлениях.

6. Поведенческий компонент ПВА у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде характеризуется главным образом формированием умеренно выраженной симптоматики.

7. Актуализация ПВА проявляется аутохтонно в форме спонтанного усиления колебания тоскливо-злобного настроения, повышенной возбудимости, внутреннего напряжения, спонтанного снижения настроения.

8. Наиболее эффективной у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде является комплексная терапия, учитывающая варианты ПВА. Дифференцированное использование различных комбинаций препаратов из групп седативных антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов, антиконвульсантов, основывается на клинических различиях ПВА. Дифферецированный психотерапевтический подход исходит из особенностей актуализации ПВА, преморбидных личностных особенностей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Волкова, Е.В. Клинические особенности первичного патологического влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е.В. Волкова// Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Сборник материалов ІX научно-практической конференции ПИУВ с участием регионов России. - Пенза, 2002. - С. 114-116.

2. Волкова, Е.В. Особенности патологической структуры первичного патологического влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде (клиника, терапия) / Е.В. Волкова// Методические рекомендации. - Пенза, 2002. - 10 с.

3. Волкова, Е.В. Психопатологическая структура первичного влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е.В. Волкова// Проблемы профилактики, диагностики и лечения лиц, употребляющих наркотические и психотропные вещества. Материалы ІІ Всероссийской конференции. - Самара, 2003. - С. 19-20.

4. Волкова, Е.В. Психофармакотерапия первичного патологического влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е.В. Волкова// Новые методы лечения и реабилитации в наркологии. Сборник материалов международной конференции. - Казань, 25-27 октября 2004. - С. 75-77.

5. Волкова, Е.В. Структура первичного патологического влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е.В. Волкова// Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Сборник материалов XІ межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2004. - С. 39-41.

6. Волкова, Е.В. Психофармакологические и психотерапевтические подходы к лечению ППВА у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е.В. Волкова// Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация. Сборник материалов Российской конференции. - Иваново, 8-10 июня 2005. - С. 87-89.

7. Волкова, Е.В. Особенности ПВА к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е.В. Волкова// Материалы XІV съезда психиатров России (15-18 ноября 2005 г.). - М., 2005. - С. 335.

8. Волкова, Е.В. Особенности ПВА к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е.В. Волкова// Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» под ред. акад. РАМН Дмитриевой Т.Б., проф. Багаева В.И. - М.-Киров, 2004. - С. 538-539.

9. Волкова, Е.В. Варианты первичного патологического влечения к алкоголю у лиц с возбудимыми чертами в преморбиде/ Е.В. Волкова// Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Сборник материалов XІІ межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава. - Пенза, 2006. - С. 74-75.

10. Волкова, Е.В. Варианты купирования патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде /Е.В. Волкова// Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии. Сборник материалов Всероссийской научно- практической конференции. - Пенза, 11- 12 сентября 2007. - С.149-150.

11. Волкова, Е.В. Особенности патологического влечения у больных алкоголизмом с возбудимыми чертами личности в преморбиде (клиника, терапия) /Е.В. Волкова// Журн. Наркология. - М., 2007. - № 5. - С.43-49.

12. Волкова, Е.В. Соотношение компонентов патологического влечения к алкоголю у больных с возбудимыми чертами личности в преморбиде / Е.В. Волкова// Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии. Материалы научно - практической конференции с международным участием.- Москва, 14-15 мая 2007. - С.28 - 29.

13. Волкова, Е.В. Особенности алкоголизма у больных с возбудимыми чертами характера /Е.В. Волкова// Журн. Социальная и клиническая психиатрия. - М., 2007. - № 4. - С. 24-27.

Размещено на Allbest.ru