Оптимизация лечения больных экссудативным псориазом с учетом состояния архитектоники сосудов кожи, локальной гемодинамики и уровня содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Оптимизация лечения больных экссудативным псориазом с учетом состояния архитектоники сосудов кожи, локальной гемодинамики и уровня содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях

Шурыгина Ольга Витальевна

14.01.10- кожные и венерические болезни

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Загртдинова Ризида Миннесагитовна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Матушевская Елена Владиславовна

профессор

кандидат медицинских наук Катунина Оксана Рахимовна

доцент

Ведущее научное учреждение:

Российский университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится «____»_________________2011 года на заседании диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.3, стр.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____»_________2011

Учёный секретарь

Диссертационного совета Иванова Наталья Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Псориаз определяется как хронический воспалительный иммунозависимый генодерматоз, мультифакториального генеза, характеризующийся усилением пролиферативной активности кератиноцитов и развитием патологических процессов в коже, ногтях, суставах (В.В. Барбинов, А.В. Самцов, 2002). Псориаз - один из распространённых хронических рецидивирующих дерматозов, встречается у 1-3% населения земного шара, приводит к системному поражению внутренних органов, развитию выраженных косметических дефектов (В.Н. Мордовцев, 1995; Ю.К. Скрипкин, 2001; N.Grabe, K.Neuber, 2007). Актуальность дальнейшего изучения псориаза связана также с неуклонным ростом заболеваемости, неоднозначной оценкой патогенетических механизмов развития болезни, неудовлетворительной эффективностью лечения. Проблема патогенетической терапии псориаза остаётся нерешённой, что особенно важно на фоне увеличения частоты тяжелых и осложнённых форм, резистентных к терапии (А.А. Кубанова и др., 2004; 2008; Н.В. Кунгуров и др., 2004,2008; А.И. Ермилова, 2008).

К одной из тяжёлых форм псориаза относится экссудативный псориаз.

Экссудативный псориаз характеризуется чрезмерной выраженностью экссудативного компонента воспалительной реакции в дерме, с удлинением, извилистостью и расширением капилляров (Hern S, Allen H.H., 2001), повышением проницаемости их стенок и образованием околососудистых инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоцитов, макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов (Nickoloff B.J., 2001). Клиническая картина отличается от обычного псориаза и проявляется очагами острого отёчного воспаления с нерезко выраженной инфильтрацией. Экссудат пропитывает и склеивает чешуйки, при удалении которых обнажаются мокнущие участки или эрозии. Характерно отсутствие первого элемента псориатической триады (феномен стеаринового пятна). Важную роль в развитии воспалительного процесса играют такие факторы, как состояние общего кровообращения, микроциркуляторного русла, реологических свойств крови.

Изучению состояния микроциркуляторного русла при обычном псориазе и при его тяжелых формах посвящены работы отечественных и зарубежных авторов

(Р.М. Загртдинова, 2005; Е.Н. Костянова, 2005; И.Б. Трофимова, 2004; В.Н. Шилов 2001; A.Menssen, 1995; J.N. Barker 2001). Исследований по углубленному изучению состояния сосудов микроциркуляторного русла при экссудативной форме псориаза не проводилось.

Цель исследования - повысить эффективность лечения больных экссудативным псориазом на основании изучения расстройств микроциркуляции кожи.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинического течения экссудативного псориаза в Удмуртской Республике.

2. Оценить архитектонику сосудов и околососудистого пространства кожи ультраструктурным методом до и после лечения больных экссудативным псориазом.

3. Изучить состояние реологических свойств крови, уровень содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях и локальной гемодинамики методом фотоплетизмографии у наблюдаемых больных экссудативным псориазом и их динамику на фоне лечения.

4. Проследить корреляционные связи между изучаемыми показателями микроциркуляции кожи и клиническим течением экссудативного псориаза.

5. Оценить клиническую эффективность сулодексида в сочетании с аскорутином в комплексном лечении больных экссудативным псориазом.

Научная новизна. Впервые установлены особенности клинического течения экссудативного псориаза в Удмуртской Республике, частота семейных случаев, сочетание дерматоза с поражением внутренних органов. Впервые изучено состояние архитектоники сосудов и околососудистого пространства у больных экссудативным псориазом с помощью электронной микроскопии. Впервые установлена взаимосвязь между состоянием гемодинамики, реологических свойств крови, уровнем содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях и клиническим течением экссудативного псориаза в процессе лечения. С учётом установленных изменений впервые предложен патогенетически обоснованный метод лечения больных экссудативным псориазом.

Практическая значимость.

Практическое здравоохранение получит новый метод оценки тяжести патологического процесса и оценки эффективности лечения псориаза. Предложен новый подход к комплексному лечению экссудативным псориазом. лечение экссудативный псориаз сулодексид

Основные положения, выносимые на защиту. В Удмуртской Республике экссудативный псориаз характеризуется высоким уровнем семейных случаев и доминированием форм с ранним началом заболевания, частым сочетанием с артериальной гипертензией. Уровень содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях и сосудистые изменения у больных экссудативным псориазом коррелирует с индексом PASI. Методом электронной микроскопии выявлены: значительный отёк базальной мембраны сосудов, выраженный периваскулярный отёк, расширение просветов сосудов, десквамация и истончение эндотелия, появление фенестр. Комплексная терапия больных экссудативным псориазом с применением сулодексида в сочетании с аскорутином улучшает результаты и сокращает сроки лечения, удлиняет ремиссию, нормализует микроциркуляторные изменения и уровень содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Юбилейной конференции, посвящённой 70-ти летию кафедры дерматовенерологии ИГМА (Ижевск, 2006), на заседаниях Удмуртского филиала Российского общества дерматовенерологов (Ижевск, 2009), на III междисциплинарной научно-практической конференции: “Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2010), на XXVIII Научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Генодерматозы: современное состояние проблемы» (Москва 2011).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3- в рецензируемых журналах по перечню ВАК Минобразования РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 146 источников (106 на русском и 40 на иностранном языке). Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 16 диаграммами, 15 фотографиями.

Материал и методы исследований

Под нашим наблюдением в период с 2005 по 2010 г.г. находилось 105 пациентов в возрасте от 15 до 45 лет, среди которых экссудативная форма псориаза в прогрессивной стадии выявлена у 98 пациентов, псориатическая эритродермия у 7 человек. Все пациенты получали стационарное лечение во взрослом кожном отделении РКВД. Среди наблюдавшихся больных было 67 (63,8%) мужчин и 38 (36,2%) женщин. Площадь поражения и тяжесть течения дерматоза определялись с помощью международного индекса PASI.

Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от принимаемого лечения. В группу наблюдения входили 68 человек, получавшие традиционную терапию и сулодексид в сочетании с аскорутином. Сулодексид назначался в дозе 600 ЛЕ внутривенно капельно (в 150-200 мл 0,9% натрия хлорида) в течение 15-20 дней, затем по 250 ЛЕ в капсулах 2 раза в день в течение 2-3 недель. Аскорутин назначался по 2 таблетки 3-4 раза в сутки во время или после приёма пищи. Больные группы сравнения (37 человек) получали традиционное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями.

Архитектоника сосудистой стенки определялась сканирующей электронной микроскопией и методом трансмиссионной электронной микроскопией. Биоптаты фиксировали в параформальдегиде и глутаральдегиде, дегидратировали в спиртах возрастающей концентрации, заливали в аралдит. Ультратонкие срезы контрастировали сплавом платины и палладия, растворами уранилацетата и цитрата свинца. Препараты изучали при помощи сканирующего электронного микроскопа JSM - 840 (Япония) и трансмиссионного электронного микроскопа JEM- 100B (Япония).

На полуавтоматическом анализаторе ФП-901-МС с встроенным микропроцессором «Labsystems» (Финляндия) для изучения показателей гемостаза определяли протромбиновый индекс и фибриноген с помощью стандартных биохимических унифицированных методик, время свертывания крови по Сухареву, время кровотечения по Дуке, количество тромбоцитов.

Для изучения уровня содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях у больных экссудативным псориазом проводили количественное определение гликозаминогликанов в крови и моче по методу П.Н. Шараева и соавт (1990) с применением карбозольной реакции. Окрашенный раствор фотометрировали на КФК-3 при длине волны 550 нм. От величины оптической плотности опытной пробы вычитался показатель контроля. Концентрацию гликозаминогликанов (по гексуроновым кислотам) определяли по калибровочной кривой и выражали в мкмоль/л.

Локальная гемодинамика определялась методом электрофотоплетизмографии, который основан на графической регистрации изменений оптической плотности кожных покровов в различные периоды пульсовых осцилляций. При электрофотоплетизмографии использовались излучатели, работающие в инфракрасном диапазоне, с последующим принятием отраженного от кожных покровов сигнала и графической регистрации его на ленте самописца с дальнейшей обработкой данных. При этом колебания поглощения света вызываются в основном изменяющимся объёмом крови поверхностно расположенных сосудов, т.о. оценивается объемный кровоток. Устройство для регистрации колебаний кровотока состоит из блока датчиков, включающего два источника инфракрасного излучения в виде светодиодов типа АЛ-107В и дефектора отражённого излучения, в качестве которого используется фотодиод ФДК-155. Блок датчиков размещён в капсуле 2х2 см, с помощью экранирлванных проводов соединён с калибровочным устройством. Электический сигнал с фотодиода поступает на вход самопсиса типа «ПЭК-12В», где регистрируется графически. Нами был использован способ количественного анализа фотоплетизмограмм, записанных с периферических микрососудов кожи (В.А. Бушмелев, 1991), основанный на простейшем анализе кривых пульса, с использованием дополнительных показателей регионарного кровотока - скорости кровенаполнения периферических кожных сосудов, скорости оттока крови и периферического сосудистого сопротивления, что существенно повышает точность измерения, информативность динамики процесса и объективность полученных данных исследования.

Статистическая обработка. Исследуемые клинические показатели были подвергнуты статистическому анализу с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. В качестве основных характеристик описательной статистики применяли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (д) и ошибку средней арифметической (м) при нормальном типе распределения переменных. Для сравнения количественных признаков использовался t - критерий Стьюдента. Зависимость между отдельными показателями выявлялась с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты исследований и их обсуждение. Нами 105 обследованных больных экссудативным псориазом, экссудативная форма псориаза в прогрессивной стадии выявлена у 98 пациентов, псориатическая эритродермия у 7 человек. Соматическая патология была диагностирована у 72 (69%) больных. У 22(30,5%) пациентов встречалась артериальная гипертония, у 20 (27,7%) наблюдались хронические заболевания гепатобилиарной системы, хронические гастриты и гастродуодениты - у 26 (36,1%) больных. Ожирение II-III степени наблюдалось у 16 (22,2%) больных, сахарный диабет - у 8 (11,1%) больных. Причинами обострения кожного процесса были - стрессы у 61 (58,1%) пациента, простудные заболевания, наличие очагов хронической инфекции у 25 (23,8%), погрешности в диете у 4 (3,8%) и злоупотребление алкоголем у 6 (5,7%) человек. Не смогли указать 9 (8,6%) больных причину, обостряющую патологический процесс. Большинство из наблюдавшихся больных отмечали обострения заболевания в зимний 72 (68,6% пациента) и осеннее-весенний 25 (23,8% пациентов) периоды. У трёх пациентов (2,8%) была летняя форма заболевания, у 5 (4,7%) больных наблюдалось внесезонное течение псориаза.

Все обследованные больные в зависимости от принимаемого лечения были разделены на две группы, идентичные по своему возрастному, половому составу, по клиническим формам заболевания, тяжести и распространённости кожного процесса и сопутствующей соматической патологии.

Индекс PASI у больных группы наблюдения (68 (64,7%) человек) и группы сравнения (37 (35,2%) человека) в начале лечения достоверно не отличался и в среднем был 24,5±3,36 и 23,9±2,27 баллов соответственно (p>0,05).

У 42 (40%) больных выявлены нарушения состояния сосудистой стенки: у 37 (88,1%) пациентов капилляры в кожном сосочке были расширены (рис. 1), наблюдалась патологическая извитость капилляров. На электроннограмме это выглядело как увеличение количества сосудов в сосочках дермы (рис.2).

Рис.1. Расширенные капилляры (РК) в сосочковом слое дермы. Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ), СЭМ, х 100

Рис.2. Резко расширенные капилляры с отёчными стенками в сосочковом слое кожи. ОС - отёчная стенка, ПК - просвет капилляра. СЭМ, х 3000.

Вокруг сосудов присутствовали периваскулярные инфильтраты, состоящие в основном из лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов. Клетки эндотелия у 16 (38,1%) из 42 пациентов выглядели набухшими. У 9-ти пациентов в стенках артериол была представлена частичная десквамация эндотелия, в виде расщепления внутренней эластической мембраны (рис.3).

Рис.3. Стенка артериолы. Частичная десквамация эндотелия. ДВМ - десквамация ТЭМ х15000

У 18-ти (42,8%) из 42 пациентов между эндотелиальными клетками уменьшена площадь контактных взаимодействий. В зонах отростков эндотелиоцитов уменьшена толщина эндотелия с появлением зон фенестраций (рис.4).

Рис.4. Вид на эндотелий со стороны просвета сосуда. Ф - фенестры. СЭМ, х 3500

У 36(85,7%) пациентов имелись посткапиллярные венулы с расширенным просветом, полнокровны, с резким отеком и утолщением стенки, имелся выраженный периваскулярный инфильтрат, состоящий в основном из макрофагов и лимфоцитов (рис. 5).

Рис. 5. Мононуклеарные макрофаги и лимфоциты внутри инфильтрата рядом с расширенным капилляром. РП - расширенный просвет, Лф - лимфоциты.

Рис 6. Косо-поперечный срез артериолы сосочкового слоя дермы. ВЭ - веретеновидные эндотелиоциты, КИ - клеточный инфильтрат, Тр - тромбоциты. СЭМ,х 750

ТЭМ,х 10000. При косо-поперечном срезе артериол на внутренней поверхности сосудов у 8-ми больных отмечались веретеновидные эндотелиоциты и пристеночные микротромбы, образованные агрегатами деформированных эритроцитов и тромбоцитов. Сосуды были окружены муфтообразным скоплением многочисленных периваскулярных клеток (рис. 6).

У 14 (33,3%) пациентов в венулах отмечалось избыточное полнокровие, неравномерное кровенаполнение. Стенки были утолщены, отечны, имели локальные очаги повреждения, через которые происходил диапедез жидкой части, но и форменных элементов крови (рис. 7).

Рис 7. Деформированные эритроциты, лейкоциты и тромбоциты в просвете венулы. Д- диапедез, ИС - истончение стенки, ДСС - дефект сосудистой стенки.

СЭМ,х 2500

Выявлялись микроциркуляторные расстройства: эритростаз, лейкостаз, микротромбоз, периваскулярный отек (рис. 8).



Рис 8. Сладж-феномен, агглютинация эритроцитов и образование отросчатых эритроцитов - эхиноцитов. СВ - стенка венулы, ОЭ - отросчатые эритроциты. СЭМ,х 1500

Отклонения в показателях свёртываемости крови характеризовались склонностью к гиперкоагуляции. Средние значения протромбинового индекса (ПТИ) (99,43±0,85) у пациентов были выше контрольных значений (p<0,01), количество фибриногена (3,9±0,1 г/л) на 26,7% превышало контрольное (3,0±0,2 г/л), средние значения количества тромбоцитов на 12 % превышало контрольное (p<0,01). Время свертывания и время кровотечения у больных до лечения не превышали контрольные (табл. 1).

Таблица 1. Показатели свёртываемости крови у больных экссудативным псориазом до лечения.

показатель	Контроль (здоровые) n= 20	I группа наблюдения n=68	II группа сравнения n=37
ПТИ (%)	94,74±0,15	99,43±0,84*	101,4±0,93*
Фибриноген (г/л)	3,02 ±0,18	3,87±0,11*	3,66±0,12*
Количество тромбоцитов	205,0 ±8,2	235,18±6,32*	223,36±5,2*
Время свёртывания (сек)	281,6 ±2,7	267,3±11,3	265,18±11,8
Время кровотечения (сек)	126,3 ±2,3	116,5 ±2,1	121,8±6,3

*p<0,01 - достоверно значимый уровень различия показателей

Содержание гликозаминогликанов в сыворотке крови до лечения превышало контрольное в среднем на 34,6%, мочи - на 122,5% (p<0,01) у больных экссудативным псориазом. Средние значения суммарной гиалуронидазной активности сыворотки крови были выше контрольных на 42,4% (p<0,01) (табл. 2).

Таблица 2. Уровни ГАГ в сыворотки крови, мочи больных экссудативным псориазом

Изучаемые показатели	Контроль (здоровые) n= 20	I группа наблюдения n=68	II группа сравнения n=37
ГАГ крови, мкмоль/л	30,6±2,4	41,2±2,3*	39,6±2,6*
ГАГ в моче, мкмоль/л	27,0±2,4	60,1±2,4*	54,9±2,4*
ГА сыворотки, мкмоль/л	201,0±10,9	286,3±11,2*	278,7±14,0*

*p<0,01 - достоверно значимый уровень различия показателей

Количество сульфатированных гликозаминогликанов в крови при экссудативном псориазе было повышено на 94,7%, в сравнении с контрольным (p<0,01). Содержание сульфатированных гликозаминогликанов в моче у этих пациентов было выше нормы более, чем на 75% (p<0,01) (табл. 3).

Таблица 3. Содержание СГАГ в биологических жидкостях у больных экссудативным псориазом

Изучаемые показатели	Контроль (здоровые) n=20	I группа Наблюдения n=68	II группа Сравнения n=37
СГАГ в крови, мкмоль/л	15,2±1,1	29,6±0,9*	30,5±1,1*
СГАГ в моче, мкмоль/л	17,4±3,4	31,2±3,4 *	30,8±3,2*

*p<0,01 - достоверно значимый уровень различия показателей

По данным электрофотоплетизмографии, в видимо неизменённой коже у больных псориазом наблюдался незначительный, по сравнению с контролем, рост показателей кровенаполнения. Объёмный пульс в среднем на 21,5% (p<0,05) был выше контрольных показателей. Одновременно наблюдалось увеличение СКС

(в среднем на 13,5%) (p>0,05). Значения скорости оттока крови, были на 22,2% ниже контрольных (p<0,05). Показатели Индекса периферического сосудистого сопротивления, в среднем на 14,8% были меньше контрольных (p>0,05).

В области пораженной кожи показатели степени кровенаполнения сосудов были в 8,8 раз выше контрольных (p<0,001) и в 7,3 раза выше, чем в видимо изменённой коже больных (p<0,001). В то время как уровень скорости кровенаполнения сосудов превышал всего в 5,5 раз контрольный и в 5,2 раза был выше, чем в видимо неизменённой коже (p<0,001). Уровень скорости оттока крови был в 7,9 раз выше контрольного и в 9,7 раз выше, чем в видимо неизменённой коже больных (p<0,001). Значения скорости оттока крови увеличивались адекватно повышению показателей кровенаполнения. Уровень индекса периферического сосудистого сопротивления превышал контрольный в 4,1 раза (p<0,001) (табл. 4).

Таблица 4. Показатели состояния микроциркуляции у больных экссудативным псориазом по данным фотоплетизмографии

показатели	здоровые	Больные псориазом
		Видимо неизмененная кожа	Псориатическая бляшка
ОП	1,94±0,4	2,38 ±0,01*	17,48 ±0,4*
СКС	0,36 ±0,03	0,47 ±0,03*	2,15 ±0,03*
СОК	0,65 ±0,05	0,52 ±0,01*	2,63 ±0,02*
ИПСС	0,33 ±0,02	0,28 ±0,01	1,25 ±0,05*

*p<0,01 - достоверно значимый уровень различия показателей

В зависимости от проводимой терапии больные были разделены на две группы. Пациенты I группы (группа наблюдения 67 человек) в дополнение к традиционной терапии получали сулодексид в сочетании с аскорутином. Противопоказаниями к проведению данного комплекса лечения являлись: геморрагические диатезы и другие заболевания, сопровождающиеся пониженной свёртываемостью крови; повышенная чувствительность к компонентам препарата; беременность I триместр. В процессе лечения сулодексидом в сочетании с аскорутином каких-либо побочных действий препарата не выявлено. Данный комплекс лечения хорошо переносился больными, не вызывал побочных явлений. Лечение проводилось под контролем коагуллограммы в начале и в конце лечения. 3 больным был отменён сулодексид из-за пониженного содержания тромбоцитов и увеличенного времени кровотечения. Пациенты группы сравнения (38 человек) получали традиционную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями «Псориаз» выпущенные под эгидой РОДВ 2008г.

Средний индекс PASI после лечения достоверно значимо снижался у больных группы наблюдения на 83% против 59,2% в группе сравнения.

Стабилизация кожного процесса (переход из прогрессивной стадии в стационарную, начало регресса псориатических высыпаний) при терапии сулодексидом в сочетании с аскорутином наступала на 6±0,3 день, в то время, как у пациентов группы сравнения, только на 12±0,3 день лечения.

Средний койко-день у больных группы наблюдения составил 25,3±0,3 дня, сравнения 27,1±0,3 дней (р<0,001). У половины пациентов основной группы к 5±0,5 дню уменьшались ощущение зуда и чувство стягивания кожи в области высыпаний, которые исчезали к 10±0,5 дню. В группе сравнения эти субъективные ощущения уменьшались на 10±0,5 день, но у 13% больных периодически беспокоили даже после окончания курса лечения.

Анализ отдалённых результатов лечения выявил, что у пациентов, получавших сулодексид в сочетании с аскорутином, средняя продолжительность клинической ремиссии составила 6,3±0,3 мес. У больных, получавших традиционную терапию, клиническая ремиссия продолжалась 5,1±0,4 мес (p<0,05).

При изучении архитектоники сосудов и околососудистого пространства после лечения нами получены следующие результаты:

После проведённого лечения наблюдалось значительное уменьшение отёка базальной мембраны сосудов и периваскулярного пространства, чем в группе сравнения.

Восстановление сосудистой стенки наблюдалось у всех пациентов группы наблюдения (рис.9,а), а у пациентов группы сравнения сосудистая стенка восстанавливалась лишь частично (рис. 9,б). Восстановление структуры эритроцитов наблюдалось у всех пациентов в группе наблюдения, а в группе сравнения у 4-х больных сохранялись деформированные эритроциты.

Рис 9. Структура сосудистой стенки а) у больных группы наблюдения, б) у больных группы сравнения. СС - сосудистая стенка, Дсс - дефект сосудистой стенки. СЭМ, х 1500.

К окончанию курса лечения в группе наблюдения происходило достоверное снижение у больных с повышенным содержанием ПТИ, фибриногена и тромбоцитов. У больных, получавших традиционную терапию, достоверных изменений в показателях свёртываемости крови после лечения не наблюдалось. Время свёртывания крови и кровотечения у больных на фоне лечения в обеих группах не изменялось (табл. 5).

Таблица 5. Динамика показателей свёртываемости крови у больных экссудативным псориазом на фоне лечения

показатель	контроль n=20	I группа n=68	II группа n=37
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ПТИ (%)	94,74±0,15	99,43±0,84*	93,85±0,73**	101,4±0,93*	97,96±0,82**
Фибриноген (г/л)	3,02 ±0,18	3,87±0,11*	3,4 ±0,2**	3,66±0,12*	3,5±0,1**
Количествo тромбоцит.	205,0 ±8,2	235,18±6,32*	211,32±6,25**	223,36±5,2	218,40±5,25
Вр.свёртыв. (сек)	281,6±15,3	267,3±11,3	285,6 ±8,5	265,18±11,8	277,5±10,6
Вр.кровот. (сек)	126,3±12,3	116,5±2,1	129,3±5,8	121,8±6,3	127,3±6,5

*p<0,01 - достоверно значимый уровень различия показателей

**p<0,01 - достоверно значимый уровень различия показателей в сравнении с исходными значениями

После курса проведенного лечения у больных, получавших сулодексид в сочетании с аскорутином, содержание гликозаминогликанов в крови снизилось на 25,6%, в моче на 31,2% (p<0,01). У больных, получавших традиционное лечение наблюдалось лишь незначительная тенденция к снижению уровней глигозаминогликанов в биологических жидкостях. Уменьшение выведения гликозаминогликанов с мочой у больных, получавших сулодексид в сочетании с аскорутином, мы рассматриваем как следствие снижениия активности воспалительного процесса в коже больных, Гиалуронидазная активность также более активно (на 34,0%, p<0,01) снизилась у больных группы наблюдения. У пациентов, получавших традиционную терапию гиалуронидазная активность осталась практически на том же уровне (табл. 6).

Таблица 6. Динамика содержания гликозаминогликанов в сыворотке крови и моче и суммарной ГА сыворотки крови у больных экссудативным псориазом до и после лечения

показатель	контроль n=20	I группа n=68	II группа n=37
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ГАГ крови, мкмоль/л	30,6±2,4	41,2±2,3*	32,8±1,4**	39,6±2,6*	35,8±1,7**
ГАГ мочи, мкмоль/л	27,0±2,4	60,1±2,4*	45,8±1,8**	54,9±2,4*	51,4±1,8**
Суммарная ГА крови, мкмоль/л	201,±10,9	286,3±11,2*	212,1±5,7**	278,7±14,0*	265,4±6,1**

*p<0,05 - достоверно значимый уровень различия показателей

**p<0,05 - достоверно значимый уровень различия показателей в сравнении с исходными значениями

Таблица 7. Показатели сульфатированных гликозаминогликанов в биологических жидкостях больных до и после лечения

показатель	контроль n=20	I группа n=68	II группа n=37
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
СГАГ в крови, мкмоль/л	15,2±1,1	29,6±0,9*	20,2±1,5**	30,5±1,1*	28,6±1,2*
СГАГ в моче, мкмоль/л	17,4±3,4	31,2±3,4*	23,2±3.1**	30,8±3,2*	28,9±3,1*

*p<0,05 - достоверно значимый уровень различия показателей

**p<0,05 - достоверно значимый уровень различия показателей в сравнении с исходными значениями

После лечения количество сульфатированных гликозаминогликанов в биологических жидкостях в группе наблюдения снизилось: в крови на 30,7%, в моче на 28,0% (p<0,001). В группе сравнения количество сульфатированных гликозаминогликанов существенно не изменилось (табл.7).

Динамика электрофотоплетизмограмм больных, получавших в комбинации с традиционной терапией сулодексид в сочетании с аскорутином, отличались от электрофотоплетизмограмм больных, получавших традиционную терапию, более значительным снижением объёмного пульса в процессе и по завершении курса лечения (p<0,001). К окончанию курса терапии показатели объёмного пульса у больных группы наблюдения снижались от первоначальных значений на 163,0%, в группе сравнения значения показателя снижались на 118,75 (p<0,001). Установленная разница степени коррекции сосудистых изменений у больных сравниваемых групп является показателем системного и комплексного ангиопротективного влияния препарата на сосуды больных (табл. 8.)

Таблица 8. Показатели состояния микроциркуляции у больных экссудативным псориазом после лечения по данным фотоплетизмографии.

показатели	здоровые	Больные псориазом, n=105
		Видимо неизменен. кожа	Псориатическая бляшка
ОП до лечения Гр.наблюдения Гр.сравнения	1,95±0,4	2,38 ±0,01* 2,16 ±0,02 ** 2,31±0,02	17,48 ±0,4* 6,23±0,2 ** 12,19±0,3**
СКС до лечения Гр.наблюдения Гр.сравнения	0,36 ±0,03	0,47 ±0,03* 0,42±0,01* * 0,46 ±0,02	2,15 ±0,03* 1,57 ±0,05* * 1,80±0,04* *
СОК до лечения Гр.наблюдения Гр.сравнения	0,65 ±0,05	0,52 ±0,01* 0,62 ±0,02* * 0,54 ±0,01	2,63 ±0,02* 1,71±0,03* * 2,04 ±0,03* *
ИПСС до лечения Гр.наблюдения Гр.сравнения	0,33 ±0,02	0,28 ±0,01 0,27 ±0,02 * * 0,26±0,01	1,25 ±0,05* 0,86 ±0,02* * 1,17 ±0,02

* p< 0,01 достоверно значимый уровень различия показателей

** p< 0,01 достоверно значимый уровень различия показателей в сравнении с исходными значениями

Таким образом, нами наблюдалось нормализующее действие сулодексида в сочетании с аскорутином на состояние сосудистой стенки. Следствием чего является улучшение тонуса сосудов, реологических показателей и снижение содержания гликозаминогликанов в биологических жидкостях, что говорит о высоком вазопротекторном и противовоспалительном действии данного метода.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими особенностями экссудативного псориаза в Удмуртской Республике являются тяжёлое и средне-тяжёлое течение, частое сочетание с артериальной гипертензией (30,5%), хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы (27,7%), хроническими гастритами и гастродуоденитами (36,1%), высокий уровень семейных случаев (у 40,0%), преобладание форм с ранним началом заболевания (у 55,7%).

2. В коже больных экссудативным псориазом обнаружены значительные изменения сосудистой стенки: значительный отёк базальной мембраны сосудов, расширение просветов, выраженный периваскулярный отёк, десквамация и истончение эндотелия, появление фенестр. Следствием чего является изменение коагулограммы и проникновение гликозаминогликанов в биологические жидкости. После проведённого лечения в группе наблюдения организация стенок сосудов микроциркуляторного русла восстанавливалась.

3. По данным электрофотоплетизмографии установлено увеличение кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла и нарушение оттока крови, наиболее выраженное в очагах псориатических папул в среднем в 7,3 раза сильнее, чем в области неизменённой кожи. После проведённого лечения с включением сулодексида в сочетании с асорутином показатели кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла приблизились к нормальным показателям.

4. Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи реологических расстройств, проникновении гликозаминогликанов в биологические жидкости и изменения локальной гемодинамики с индексом охвата и тяжести псориаза (PASI) средней и высокой степени тяжести кожного процесса.

5. Включение сулодексида в сочетании с аскорутином в комплексное лечение данной категории больных способствовует более быстрому и значительному регрессу высыпаний на коже (индекс PASI снижался на 83,6% в группе наблюдения против 59,2% в группе сравнения), сокращению сроков госпитализации (средний койко-день на 3,8 дня был меньше в группе наблюдения), увеличивению периода ремиссии (до 6,5 месяцев в группе наблюдения, против 4,5 месяцев в группе сравнения).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для оценки тяжести состояния больных и эффективности проводимой терапии рекомендуется:

- в начале, в процессе, и по окончании курса терапии применять электрофотоплетизмографию. При чтении электрофотоплетизмограмм необходимо определять показатели кровенаполнения сосудов как наиболее информативные;

- определять содержание гликозаминогликанов в биологических жидкостях, наиболее информативными из которых являются показатели экскреции гликозаминогликанов с мочой.

2.Для более детального изучения степени микроциркуляторных нарушений у больных экссудативным псориазом рекомендуется применять электронную микроскопию.

3.Для коррекции сосудистых нарушений у больных экссудативным псориазом в комплекс лечения рекомендуется включать сулодексид в сочетании с аскорутином.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Загртдинова Р.М. Биопсия кожи - эффективный метод в диагностике кожных заболеваний / Р.М.Загртдинова, Г.С. Иванова, О.В. Шурыгина // Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней. Материалы Юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии. - 2006. - Ижевск. - С.70

2) Загртдинова Р.М. К вопросу о гистопатологии экссудативного псориаза / Р.М. Загртдинова, О.В. Шурыгина // Актуальные медико-биологические проблемы. Материалы III межрегиональной межвузовской конференции молодых ученых и студентов. -2006 Часть 1. - Ижевск. - С.190

3) Загртдинова Р.М.. Микроциркуляторные изменения у больных экссудативным псориазом / Р.М. Загртдинова, О.В. Шурыгина // Актуальные вопросы биологии и медицины. Материалы IV межрегиональной межвузовской конференции молодых ученых и студентов. - 2007 г. - Ижевск. - С.190

4) Загртдинова Р.М. Роль провоцирующих факторов в развитии микроциркуляторных нарушений экссудативного псориаза в Удмуртской Республике / Загртдинова Р.М., О.В. Шурыгина, М.Л. Хусид, // Здоровье финно-угорской молодёжи. Роль семьи в формировании здоровья: материалы межрегиональной научно-практической конференции -2009. - Ижевск.- С.248-253

5) Загртдинова Р.М. Клинические особенности экссудативного псориаза в Удмуртской Республике / Р.М.Загртдинова, О.В. Шурыгина// Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2009. - Ижевск. - С.49-53

6) Загртдинова Р.М. Микроциркуляторные нарушения у больных экссудативным псориазом и методы их коррекции / Р.М. Загртдинова, О.В. Шурыгина // Современные аспекты медицины и биологии. Материалы VI межрегиональной межвузовской конференции молодых ученых и студентов. 2009. - Ижевск. - С.115

7) Загртдинова Р.М. Морфофункциональная характеристика кожи больных экссудативным псориазом / Р.М. Загртдинова, Н.А. Кирьянов, О.В. Шурыгина // Морфологические ведомости. №3-4. 2009. - Самара. - С.128-130

8) Загртдинова Р.М. Опыт применения гепариноидов в лечении больных экссудативным псориазом / Р.М. Загртдинова, О.В. Шурыгина, М.Л. Хусид // Современные проблемы дерматовенерологии, иммуналогии и врачебной косметологии №4, 2010. - Москва. - С. 20-24

9) Шурыгина О.В. Сосудистые нарушения у больных экссудативным псориазом / О.В. Шурыгина // Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем. Сборник III междисциплинарной научно-практическконференции. 2010. - Казань. - С.29

10) Загртдинова Р.М. Особенности состояния микроциркуляции у больных экссудативным псориазом на фоне лечения / Р.М. Загртдинова, О.В. Шурыгина // Современные проблемы дерматовенерологии, иммуналогии и врачебной косметологии №1, 2011. - Москва. - С. 13-18

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ПТИ-Протромбиновый индекс

ГАГ-Гликозаминогликаны

СГАГ-Сульфатированные гликозаминогликаны

ГА-Гиалуронидазная активность

ОП-Объёмный пульс

СКС-Скорость кровенаполнения сосудов

СОК-Скорость оттока крови

ИПСС-Индекс периферического сосудистого сопротивления

Размещено на Allbest.ru

...