Общая магнитотерапия в комплексном лечении хронического эндометрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая магнитотерапия в комплексном лечении хронического эндометрита

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Необходимость поиска новых, эффективных способов лечения хронического эндометрита (ХЭ) обусловлена неуклонным ростом числа хронических воспалительных процессов внутренних половых органов, в том числе матки (Феоктистов А.А., 2006; Силантьева Е.С., 2008). Частота ХЭ в популяции, по данным разных авторов, варьирует от 2,6% до 51% (Вартазарян И.Д. и соавт., 2005; Кулаков В.И., Шуршалина А.В., 2005; Ross Z.D.S., 2002), данная патология встречается преимущественно в репродуктивном возрасте, характеризуется длительным и упорным течением и ведет к стойкому нарушению менструальной и генеративной функций, нередко являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, невынашивания беременности (Кузнецова А.В. и соавт., 2001; Кулаков В.И., 2005; Серова О.Ф., 2005; Рудакова Е.Б. с соавт., 2008; Sharkey A., 2003). В условиях, когда частота бесплодных браков в России превышает 15%, а каждая пятая беременность заканчивается спонтанным прерыванием (Кулавский В.А. и соавт., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Сидельникова В.М., 2009), данная проблема приобретает особое социальное звучание (Корнеева И.Е., 2003; Корсак В.С. и соавт., 2005; Серов В.Н., 2006).

Проблема ХЭ находится на острие внимания исследователей уже многие годы (Бодяжина В.И., 1978; Казачкова Э.А., 1985; Попова Т.В., 1990; Зайнетдинова Л.Ф., 1999; Кузнецова А.В., 2000; Ищенко Л.С., 2007; Шуршалина А.В., 2007; Силантьева Е.С., 2008; Сухих Г.Т., 2010), выяснены многие аспекты этиологии, патогенеза заболевания, однако целый ряд проблем до сих пор остается неразрешенным. К их числу, безусловно, относится оптимизация лечения заболевания с полноценным восстановлением структурно-функциональных свойств эндометрия и преодолением ассоциированных с ХЭ репродуктивных нарушений.

Магнитотерапия в настоящее время имеет широкое распространение в практической медицине, получены важные научные данные о механизмах ее эффективности в т.ч. и при некоторых гинекологических заболеваниях (Стругацкий В.М., 1997; Ишутин И.С., 2002; Сажина И.Н., 2006; Мануйленко О.В., 2006; Шагербиева Э.А., 2006; Калинин В.В., 2007; Ипатова М.В., 2010; Боровков Н.Н., 2010; Подгорнова Н.А., 2010; Фаталиева Г.Г., 2011; Гречканев Г.О., 2007-2012). Учитывая сложный патогегнез ХЭ, необходимость коррекции как местных, так и системных нарушений гомеостаза больных, в качестве лечебного фактора нами была избрана общая магнитотерапия, которая при различных заболеваниях оказывает обезболивающее, гипотензивное, противовоотечное, седативное, симпатолитическое действие, стимулируют регенераторные процессы, улучшают микроциркуляцию, модулируют показатели иммунитета (Модников, О.П. 2000; Мусаев А.В., 2002; Орехова Э.М., 2004; Разумов А.Н., 2005; Лобынцева О.М., 2007; Кулишова Т.В., 2007; Chandra-D'Mello R., 2006, Лобкаева Е.П., 2010, Юдина М.А., 2012).

Цель исследования: патогенетически обосновать использование общей магнитотерапии в комплексном лечении хронического эндометрита и повысить его эффективность.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие

задачи:

1. Изучить влияние общей магнитотерапии на клиническое течение хронического эндометрита.

2. Оценить динамику региональных гемодинамических показателей и параметров общего иммунитета при воздействии общей магнитотерапии.

3. Изучить влияние общей магнитотерапии на состояние рецепторной чувствительности эндометрия у данной группы пациенток.

4. Выявить особенности воздействия общей магнитотерапии на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему защиты у пациенток с хроническим эндометритом.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что общая магнитотерапия способствует улучшению показателей кровообращения в бассейне маточных артерий у больных с хроническим эндометритом.

Установлено, что общая магнитотерапия, проводимая пациенткам с хроническим эндометритом, способствует усилению антиоксидантного потенциала организма и уменьшению интенсивности перекисного окисления липидов.

Впервые определено, что на фоне комплексного лечения хронического эндометрита с использованием общей магнитотерапии отмечается структурное и функциональное восстановление ткани эндометрия, положительная динамика показателей экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону, увеличивается частота наступления беременности при бесплодии и частота донашивания беременности при привычном невынашивании.

Практическая значимость исследования: обосновано использование общей магнитотерапии в комплексном лечении пациенток с хроническим эндометритом.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение общей магнитотерапии положительно воздействует на состояние кровообращения в бассейне маточных артерий, прооксидантно-антиоксидантный статус пациенток с хроническим эндометритом.

2. Общая магнитотерапия оказывает нормализующее влияние на морфологическую структуру эндометрия, рецепцию эстрогенов и прогестерона, увеличивая вероятность восстановления репродуктивной функции у больных данной группы.

Внедрение результатов исследования в практику. Проведены предрегистрационные испытания способа лечения больных хроническим эндометритом с применением общей магнитотерапии на базе клиники «Ника-Спринг» (г.Н. Новгород).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на X научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2011 г.), Всероссийской конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2011 г.), заседаниях Нижегородского областного общества акушеров-гинекологов (2011-2012 гг.).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, из них 4 - в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора. Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, обследование и лечение тематических больных, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации.

Библиографический указатель включает 240 отечественных и 89 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 54 рисунками.

Содержание работы

магнитотерапия эндометрит гемодинамический

Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 100 пациенток с хроническим эндометритом (ХЭ).

Критериями включения в исследование были: гистологически верифицированный ХЭ, отсутствие иных, кроме ХЭ, причин репродуктивных нарушений, информированное согласие на участие в исследовании

Критериями исключения являлись: наличие гиперпластических процессов эндометрия, наличие внутреннего и наружного генитального эндометриоза, миомы матки, кистом яичников, наличие иммунодефицитных состояний (в том числе онкологических заболеваний), наличие на момент исследования заболеваний, передающихся половым путем

Всем больным на этапе отбора с целью верификации диагноза проводилась гистероскопия на оборудовании HYF-1T Olympus с биопсией эндометрия и последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием материала.

Все обследованные женщины были случайным образом разделены на 2 группы по 50 человек в каждой. Все 100 женщин на первом этапе лечения получали одинаковую антибактериальную терапию, а также препараты Лонгидаза и Галавит. Восстановительный этап терапии в группах различался. В I группе пациенткам, с их информированного согласия, проводилась общая магнитотерапия (ОМТ), больным II группы назначался комплекс лечебных мероприятий - Курантил по 25 мг 3 раза в день 4 недели, Актовегин по 1т 2 раза в день 4 недели, Метионин по 1 т 2 раза в день 4 недели, физиолечение (электрофорез калия иодида) №10.

В I группе средний возраст больных составил 29,1+1,8, во II - 29,5+1,4 лет (р>0,05). Рандомизация сравниваемых групп осуществлялась по возрасту, социальному статусу, давности заболевания, сопутствующим гинекологическим заболеваниям, экстрагенитальной патологии случайным распределением больных по группам.

ОМТ осуществлялась на установке магнитотерапевтической импульсной трехфазной УМТИ-3Ф «Колибри - эксперт» (зарегистрирована в Государственном реестре товарных знаков и знаков обслуживания РФ, Регистрационное удостоверение ФЗ 22а2006/3550-06 от 26 июня 2006 г., сертификат соответствия РОСС RU.АЯ74.В32863 с 31.07.2009 г.) с 3-мя соленоидами в конфигурации «призма», создающими импульсы затухающего переменного магнитного поля с вариациями индукции 3,5 - 32 мТл и частотой 100Гц. Курс лечения состоял из 14 процедур длительностью 20 мин, проводившихся ежедневно в утренние часы в физиотерапевтическом кабинете.

Больным в течение первого дня проводилось обследование, затем методом случайной выборки женщины делились на группы и получали комплексное лечение, через 2 месяца после окончания лечения назначалось контрольное обследование.

Клиническое обследование женщин включало традиционный сбор анамнеза и гинекологическое исследование, производился забор цервикального секрета для микроскопического, бактериологического исследования.

Ультразвуковое исследование матки проводилось в т.н. «окно имплантации» - на 6-7 день от овуляции на аппарате MyLab 70 XVision с использованием цветового допплеровского картирования сосудов.

С помощью цветового допплеровского картирования исследовали кровоток в бассейне аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артерий матки. Оценивались следующие уголнезависимые показатели: пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (RI), систолодиастолическое соотношение (S/D).

Всем пациенткам проводилась Pipelle-биопсия эндометрия на 7-10 день цикла. Для иммуногистохимического исследования (ИГХ) эндометрия использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым рецепторам б (клон 1D5 «DAKO») и прогестероновым рецепторам (клон 636 «DAKO»). В работе также использованы первичные антитела компании «Spring Bioscience»: anti-CD3, anti-CD20, anti-CD16, anti-CD68, anti-CD38, anti-CD-56 в разведении «ready to use».

Оценку результатов окрашивания проводили с применением светового микроскопа «Leica» (Германия) под увеличением х40, оценивая количество позитивно экспрессирующих на мембране антигенов клеток в 10-ти полях зрения.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основе изучения количества CD3+, CD4+, CD8+ в крови, иммунорегуляторного индекса (ИРИ) CD4+/CD8+. Для иммунотипирования клеток применяли панель моноклональных антител со следующим набором: LT-3, LT-4, LT-8 фирмы «Сорбент».

Для определения количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовался тест по Хашкову, их содержание выражали в единицах на 1 мл. сыворотки (ед./мл).

С целью изучения процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы защиты (АОСЗ) организма исследовались следующие параметры: уровень первичных продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов (ДК), триеновых коньюгатов (ТК), и конечных продуктов ПОЛ - оснований Шиффа, содержание антиоксидантных ферментов каталазы и супероксиддисмутазы (СОД).

Содержание ДК определяли при помощи спектрофотометра СФ-26 в метанол-гексановой липидной фракции (5:1) при длине волны 233 нм и выражали в единицах оптической плотности относительно количества общих липидов (ед. опт. пл / мг ОЛ). Основания Шиффа (ОШ) определяли с помощью флуорометрического метода при длине волны возбуждения 365 нм и длине волны эмиссии 420 нм и выражали в условных единицах свечения на мг общих липидов (усл. ед. /мг ОЛ). Содержание общих липидов в сыворотке крови определяли при помощи диагностических наборов «Lachema». Активность антиоксидантного фермента - каталазы определяли спектрофотометрически по убыли перекиси водорода в среде, единицы измерения - ед./г Нв в мин., супероксиддисмутазы - в тесте с нитросиним тетразолием, единицы измерения - Ед/г Нв в мин.

Статистическая обработка данных проводилась с расчетом среднего арифметического и ошибки среднего арифметического с использованием программы Microsoft Exсel 2002. Оценка достоверности результатов осуществлялась с применением критерия Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Средняя длительность заболевания составила 3,8+0,5 года в I группе, и 3,9+0,7 года во II (р>0,05). В структуре жалоб на первом месте были нарушения репродуктивной функции. Исходно привычное невынашивание беременности встретилось у 30 (60%) пациенток I и 32 (64%) II группы (р>0,05), количество самопроизвольных выкидышей в анамнезе колебалось от 2 до 3. Жалобы на вторичное бесплодие предъявляли в I группе 20 (40%), во II - 18 (36%) женщин (р>0,05), причем его длительность составила 3,0+1,2 года в I группе и 2,9+1,3 года во II группе (р>0,05).

Среди других клинических проявлений заболевания фигурировали следующие: тянущие боли в нижних отделах живота у 9 (18%) в I и 8 (16%) во II группе (р>0,05), явления дисменореи - соответственно, у 11 (22%) и 10 (20%) (р>0,05), скудные менструации по 10 (20%), перименструальные кровянистые выделения - у 21 (42%) и 19 (38%) (р>0,05), патологические бели по 8 (16%) в каждой группе. Во всех случаях на этапе отбора в результате комплексного обследования были исключены пациентки с иными, кроме ХЭ, причинами невынашивания и бесплодия.

Было установлено, что в анамнезе у 18 (36%) женщин I группы имелись роды, во II группе роды были у 20 (40%) пациенток (р>0,05). Медицинские аборты ранее производились, соответственно, у 39 (78%) и 41 (82%) женщин (р>0,05), причем у 25 (50%) и 27 (54%) (р>0,05) послеабортный период осложнился острым эндомиометритом, по поводу которого они получали стационарное лечение.

Среди гинекологической патологии ведущее место занимал хронический сальпингоофорит, встретившийся у 29 (58%) больных I группы и 27 (54%) II группы (р>0,05). Вторыми по частоте были хронический вагинит и цервицит, встретившиеся у 14 (28%) больных I группы и 15 (30%) II группы (р>0,05). Из перенесенных заболеваний, передаваемых половым путем у женщин с хроническим эндометритом наиболее часто встречались: хламидийная инфекция у 7 (14%) больных I группы и 8 (16%) II группы (р>0,05); микоплазменная, соответственно, у 16 (32%) и 15 (30%) (р>0,05).

Бактериологическое исследование биоптата эндометрия проводилось всем пациенткам, условно-патогенные микроорганизмы (S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. Coli) были выявлены только у 28% в I и у 22% больных во II группе (р>0,05). Инфицирования агентами, вызывающими ЗППП не было обнаружено ни в одном из случаев.

Среди экстрагенитальных заболеваний превалировали инфекционные процессы с локализацией в различных органах и системах. Наиболее часто встречались указания на хронический тонзиллит - 8 (16%) в I группе и 10 (20%) во II (р>0,05), с той же частотой встречался хронический гастродуоденит 10 (20%) и 8 (16%) (р>0,05). Хронический гайморит оказался на третьем месте по распространенности среди пациенток с ХЭ - 6 (12%) в I группе и 5 (10%) во II (р>0,05). С диагнозом хронический бронхит женщин оказалось существенно меньше - поровну, по 3 (6%) в каждой группе.

В настоящее время допплерометрия является методом выбора определения состояния гемодинамики в эндометрии и миометрии как в крупных сосудах, так и на микроциркуляторном уровне (Гус А.И., 2004; Белоусов Д.М., 2006; Chien LW, 2002).

По нашим данным, в маточных артериях у пациенток с ХЭ существенных отклонений в изучаемых показателях выявлено не было. В аркуатных артериях исследуемые параметры кровотока составляли: PI - 1,66±0,02, RI - 0,79±0,01, S/D - 4,4±0,3; в радиальных артериях - PI - 1,65±0,01, RI - 0,75±0,01, S/D 3,8±±0,05; в базальных артериях PI -1,25±0,01, RI - 0,62±0,01, S/D - 2,6±0,01; нормативам соответствовали лишь 5% наблюдении?. Нарушения кровотока отмечались, соответственно у 95% пациенток. Кровоток в спиральных артериях при стандартном усилении допплеровского сигнала 0,13 визуализировался также лишь в 5% случаев, что вполне отвечает данным других исследователей (Побединский Н.М., 2000; Белоцерковцева Л.Д, 2004).

Повторное, после проведенного лечения, исследование показало значительные отличия в эффективности терапевтических мероприятий в зависимости от способа лечения. Так, на уровне аркуатных артерий PI снизился на 32,5% с 1,66±0,02 до 1,12±0,01 (р<0,05), RI на 21,5% с 0,79±0,01 до 0,62±0,02 (р<0,05), S/D - на 34% с 4,4±00,3 до 2,9±0,03 (р<0,05).

Наибольшая положительная динамика показателей кровотока отмечалась после комплексного лечения с использованием ОМТ на уровне радиальных артерии?. В I группе PI снизился на 50,9% с 1,65±0,01 до 0,81±0,01 (р<0,05), RI - на 29,3% с 0,75 до 0,53±0,01 (р<0,05), S/D - на 42,1% с 3,8 до 2,2±0,03 (р<0,05).

Изменения на уровне базальных артерий были следующими. В I группе PI снизился на 26,4% с 1,25±0,01 до 0,92±0,03 (р<0,05), RI - на 17,7% с 0,62±0,01 до 0,51±0,01 (р<0,05), S/D - на 26,9% с 2,6±0,01 до 1,9±0,03 (р<0,05).

Во II группе изменения в исследуемых параметрах в артериях всех калибров были гораздо более слабыми, по окончании лечения отличия от нормативов сохранялись у 39 (78%) пациенток.

Кровоток в спиральных артериях при стандартном усилении доплеровского сигнала 0,13 визуализировался после лечения у 96% пациенток I и только у 22% - II группы, что в 4,36 раза реже (р<0,05).

При первичном ультразвуковом исследовании выяснилось, что у 84% женщин I и 82% II группы (р>0,05) при ультразвуковом сканировании в периоде «окна имплантации» отмечалась гипоплазия эндометрия (6,7±0,09 мм). Контрольное исследование в I группе выявило увеличение толщины эндометрия с 6,83+0,08, до 9,27+0,12 т.е. на 35,7% (р<0,01), что обеспечило достижение нормы у 39 (78%) больных. Во II группе увеличение толщины эндометрия было не столь заметным (с 6,75+0,05, до 7,65+0,12) и составило только 13% (р<0,05), а нормализация данного показателя произошла у 62% больных, у 38% оставались признаки гипоплазии эндометрия. Таким образом, после курса лечения во II группе пациенток с недостаточной толщиной эндометрия оказалось в 1,7 раза больше, чем в I группе (р<0,05).

При первичном гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного до начала лечения при гистероскопии, нами были выявлены все типичные признаки патологии у 100% больных обеих групп: воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, наличие плазматических клеток, очаговая фибробластическая трансформация клеток стромы и фиброз волокнистых структур, склеротические изменения стенок спиральных артерий.

Повторное исследование, проведенное через 2 месяца после окончания лечения, показало существенную положительную динамику названных показателей - их полное отсутствие или значительное уменьшение было отмечено у 86% пациенток I группы и только у 38% II группы (р<0,05).

Таким образом, под влиянием ОМТ происходит индукция регенераторных реакций в клеточных популяциях эндометрия, что способствует активации рецепторной чувствительности и позитивным структурно-функциональным преобразованиям. Данный эффект сопоставим с результатом комплексного лечения с применением циклической метаболической и гормональной терапии (Маринкин B.O., 2012).

Наряду с восстановлением структурно-функциональных параметров эндометрия для достижения оптимального эффекта терапии необходимо полное ремоделирование его важнейших характеристик, и, в первую очередь, рецептивных свойств по отношению к гормонам яичников, которые при ХЭ существенно нарушены (Жукова В.А., 2005; Ковязин В.А., 2006; Казачкова Э.А., 2012; Маринкин B.O., 2012; Плужникова Т.А., 2012).

В процессе первичного исследования рецепторного аппарата у женщин с ХЭ нами было выявлено, что до лечения в обеих группах преобладали пациентки с низкой экспрессией к половым гормонам как в железах, так и в строме эндометрия. Так, в I группе женщин с низкой экспрессией к эстрогенам в железах эндометрия оказалось 21 (42%), во II - 20 (40%) (р>0,05), низкая экспрессия к прогестерону, соответственно, была выявлена у 24 (48%) и 26 (52%) пациенток (р>0,05). На втором месте были пациентки с умеренной экспрессией к половым стероидам. Так, в I группе больных, имеющих умеренную экспрессию к эстрогенам, оказалось 18 (36%), во II - 20 (40%) (р>0,05), умеренная экспрессия к прогестерону, соответственно, была выявлена у 23 (46%) и 21 (42%) женщин (р>0,05). Наименьшим оказалось представительство больных, имеющих выраженную экспрессию к данным гормонам. Только 11 (22%) женщин I группы и 10 (20%) II группы (р>0,05) характеризовались выраженной экспрессией к эстрогенам, еще меньшим было число пациенток с выраженной экспрессией к прогестерону - по 3 (6%) в каждой из групп.

Таким образом, обе группы больных демонстрировали выраженные нарушения рецепции к эстрогенам и прогестерону, что полностью подтверждает данные А.Р. Котикова и соавт. (2006).

Совершенно иной была картина после контрольного исследования, выполненного после завершения курса лечения. Так, в I группе ни у одной из пациенток не отмечалось желез с отсутствием экспрессии к эстрогенам или к прогестерону. Лишь у 6 женщин (12%) сохранялась низкая экспрессия к эстрогенам, и у такого же количества к прогестерону, т.е. число больных с наиболее выраженными отклонениями изучаемых показателей сократилось в 3,5 - 4 раза (р<0,05). Умеренная экспрессия к эстрогенам после комплексного лечения с использованием ОМТ была найдена у 29 (58%) женщин, к прогестерону - у 20 (40%). Выраженная экспрессия к эстрогенам после лечения отмечалась у 15 (30%) пациенток, в то время как у 24 (48%) - обнаруживалась выраженная экспрессия к прогестерону. Таким образом, преобладающей категорией пациенток стали женщины с умеренной и выраженной экспрессией к рецепторам эстрогенов и выраженной - к прогестерону.

В итоге, суммарное количество пациенток с умеренной или выраженной рецепцией к эстрогенам увеличилось с 58% до лечения до 88% (р<0,05) после его окончания. Аналогично, суммарное количество пациенток с умеренной или выраженной рецепцией к прогестерону увеличилось с 52% до лечения до 88% (р<0,05) после его завершения, преобладали при этом именно показатели выраженной экспрессии к прогестерону

Во II группе показатели имели несколько иную динамику. В частности, у 15 больных (30%) сохранялась низкая экспрессия к эстрогенам и у 20 (40%) к прогестерону, т.е. число больных с наибольшими отклонениями показателей сократилось, но незначительно. Количество женщин с умеренной экспрессией к эстрогенам не увеличилось, а к прогестерону возросло до 27 (54%) (р<0,05), т.е. меньше, чем в I группе. Количество женщин с выраженной экспрессией к прогестерону во II группе не изменилось.

В результате традиционного лечения, суммарное количество пациенток с умеренной или выраженной рецепцией к эстрогенам практически не увеличилось, к прогестерону увеличилось с 48% до 60% (р<0,05).

Сходная картина наблюдалась и при исследовании рецепции к гормонам яичников в строме эндометрия. Как и в железах, там превалировала картина слабой рецепции к эстрогенам и прогестерону - 18 (36%) в I и 16 (32%) во II группе (р>0,05). У 14 (28%) и 16 (32%) пациенток (р>0,05), соответственно, клетки стромы вообще не экспрессировали рецепторы эстрогенов, у 14 (28%) и 10 (20%) (р>0,05) - не экспрессировали рецепторы прогестерона. Наименьшей оказалась доля больных с выраженной экспрессией рецепторов, причем, если выраженная экспрессия к эстрогенам составила в I и II группах, соответственно, 7 (14%) и 6 (12%) женщин (р>0,05), то выраженная экспрессия к прогестерону вообще встречалась в единичных случаях.

Динамика изучаемых показателей в I группе представляется весьма наглядной. Так, ни у одной из пациенток по окончании лечения не отмечалось желез с отсутствием экспрессии или низкой экспрессией эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Доля больных с умеренной экспрессией к эстрогенам в клетках стромы после комплексного лечения с использованием ОМТ возросла с 12 (24%) до 42 (84%) (р<0,05), к прогестерону с 18 (36%) до 28 (56%) женщин (р<0,05). Наибольшей оказалась эффективность терапии в отношении увеличения доли пациенток I группы с выраженной экспрессией к прогестерону - после лечения она отмечалась у 22 (44%) пациенток, доля больных с выраженной экспрессией к эстрогенам практически не изменилась. Таким образом, суммарное количество пациенток с умеренной или выраженной рецепцией к эстрогенам в строме увеличилось с 36% до лечения до 100% после его окончания (р<0,05). Аналогично, суммарное количество пациенток с умеренной или выраженной рецепцией к прогестерону увеличилось с 40% до лечения до 100% после его завершения (р<0,05).

В группе, получавшей традиционное лечение, несколько уменьшилось количество случаев с низкой и нулевой экспрессией эстрогенов в строме. Что же касается экспрессии рецепторов к прогестерону, то в этой категории больных изменения были еще менее существенными - низкая экспрессия сохранялась у 20% пациенток.

В I группе коэффициент экспрессии (КЭ) к рецепторам эстрогенов в железах эндометрия увеличился со 102,4+16,1 до 180,4+11,0, т.е. на 76,4% (р<0,01), к прогестерону с 118,6+10,0 до 164,2+11,0 т.е. на 38,9% (р<0,05), причем у пациенток с изначально низкой экспрессией к эстрогенам отмечался рост КЭ в 3,3 раза (р<0,05), с низкой экспрессией к прогестерону - в 3 раза (р<0,05). В случаях с изначально умеренной экспрессией отмечался рост КЭ к эстрогенам на 42,5% (р<0,05), к прогестерону - на 42% (р<0,05). В тоже время, в случаях с изначально выраженной экспрессией как к эстрогенам, так и к прогестерону, достоверных изменений после проведенного лечения выявлено не было.

Во II группе изменения КЭ были не столь значительны - со 107,2+10,3 до 130,4+15,6, т.е. на 21,5% (р<0,05), к прогестерону с 122,3+9,8 до 145,4+13,1 т.е. на 18,9% (р<0,05), причем изменения показателей отмечались только в случаях с изначально резко сниженной экспрессией к эстрогенам и прогестерону с достижением уровня лишь умеренной экспрессии - КЭ к эстрогенам вырос в 1,5 раза (р<0,05), к прогестерону - в 2 раза (р<0,05). В случаях с изначально умеренным либо выраженным уровнем экспрессии как к эстрогенам, так и прогестерону, достоверного изменения КЭ выявлено не было.

Изменения КЭ к рецепторам эстрогенов в строме эндометрия были сходными - в I группе он увеличился с 113,7+14,8 до 195,0+10,2, т.е. на 72,5% (р<0,01), к прогестерону с 124,3+14,0 до 198,6+15,3 т.е. на 59,6% (р<0,05), причем у пациенток с изначально низкой экспрессией к эстрогенам отмечался рост КЭ в 5 раз (р<0,01), с низкой экспрессией к прогестерону - в 4,4 раза (р<0,01). В случаях с изначально умеренной экспрессией отмечался рост КЭ к эстрогенам на 27% (р<0,05), к прогестерону - на 55% (р<0,05). В тоже время, в случаях с изначально выраженной экспрессией как к эстрогенам, так и к прогестерону, достоверных изменений после проведенного лечения выявлено не было.

Во II группе в строме эндометрия изменения КЭ эстрогеновых и прогестероновых рецепторов были значительно менее выражены.

Таким образом, была установлена способность ОМТ восстанавливать не только макро- и микроскопические, т.е. структурные, но и важнейшие функциональные параметры эндометрия - экспрессию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, что является необходимым условием его адекватных пролиферативных и секреторных преобразований и коррекции нарушений фертильной функции (Сергеев П.В., 1999; Самойлов М.В., 2006; Демура Т.А., 2012).

Как известно, для адекватного прогноза различных патологических состояний и оценки эффективности лечебных мероприятий, в т.ч. в гинекологии (Серякова, Г.С., 2004; Хамадьянова А.У., 2004; Калинин В.В., 2007; Согикян А.С., 2010, Котова Т.В., 2013) необходимо определять состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы защиты (АОСЗ) организма. Нами было установлено, что все изучаемые показатели исходно отличались от нормальных, при этом достоверно не различались в обеих группах. Так, содержание ДК в I группе исходно составило 0,31±0,02 ед. опт. пл./мг общ. липидов, во II 0,32±0,01 ед. опт. пл./мг ОЛ (р>0,05) (в норме 0,22±0,02 ед. опт. пл./мг ОЛ). Превышение нормативных значений при этом имелось, соответственно у 42 (84%) и 45 (90%) женщин (р>0,05). Уровень ТК исходно был в I группе 0,042±0,002 ед. опт. пл./мг ОЛ, во II 0,038±0,004 ед. опт. пл./мг ОЛ (р>0,05) (в норме 0,027±0,002 ед. опт. пл./мг ОЛ). Повышенным данный показатель, соответственно, был у 46 (92%) и 45 (90%) больных (р>0,05). Показатель ОШ находился в среднем на уровне 24,4±0,05 отн. ед./мг ОЛ в I группе и 25,3±0,02 отн. ед./мг ОЛ во II (р>0,05) (норма 15,3+0,12 отн. ед./мг ОЛ). Превышение нормативных значений при этом имелось, соответственно у 40 (80%) и 39 (78%) женщин (р>0,05). В результате повторного исследования продуктов ПОЛ нами были получены следующие данные. После использования ОМТ произошло достоверное уменьшение содержание ДК в среднем на 32,2% с 0,31±0,02 ед. опт. пл./мг ОЛ до 0,21±0,01 ед.опт. пл./мг ОЛ (р<0,05), нормализация этого параметра имела место у 40 (80%) женщин.

По окончании лечебных мероприятий с использованием ОМТ содержание в плазме ТК уменьшилось на 35,7% с 0,042±0,002 ед. опт. пл./мг ОЛ до 0,027±0,001 ед. опт. пл./мг ОЛ (р<0,05), уровень их оставался выше лишь у 8 (16%) пациенток. Аналогично на 46,7% (р<0,05) снизился с 24,4±0,05 отн. ед./мг ОЛ до 13,0±0,2 отн. ед./мг ОЛ под воздействием ОМТ уровень наиболее агрессивных, конечных продуктов ПОЛ - ОШ, оставаясь повышенным лишь у 5 (10%) больных.

Традиционное лечение не оказало заметного влияния на показатели молекулярных продуктов ПОЛ, в результате чего они оставались повышенными у большинства больных II группы.

Исходно активность антиоксидантных ферментов каталазы и супероксиддисмутазы была снижена в обеих группах. Так, уровень каталазы составлял в I группе 413,2±9,0 Ед/г Нв в мин, во II 420,5±6,3 Ед/г Нв в мин (р>0,05) и был меньше нормы, соответственно, у 30 (60%) и 32 (64%) пациенток (р>0,05). СОД находилась в I группе на уровне 490,0±5,5 Ед/г Нв в мин, во II 498,1±3,6Ед/г Нв в мин (р>0,05), и была снижена у 44 (88%) и 40 (80%) женщин, соответственно (р>0,05). По окончании курса ОМТ был отмечен рост активности каталазы на 25,9%, она увеличилась с 413,2±9,0 Ед/г Нв в мин до 520,1±8,7 Ед/г Нв в мин (р<0,05), достигнув нормы у 45 (90%) пациенток. Активность СОД на фоне ОМТ выросла с 490,0±5,5 Ед/г Нв в мин до 580,0±10,0 Ед/г Нв в мин, т.е. на 18,3% (р<0,05) по сравнению с исходным, нормализация данного параметра имела место у 42 (84%) больных.

Во II группе изменения активности антиоксидантных ферментов были недостоверными.

Наши результаты вполне подтверждают данные В.В. Калинина (2006), И.Н. Сажиной (2007), Г.Г. Фаталиевой (2010), которые также получили эффект стабилизации ПОЛ при использовании ОМТ в терапии острых и хронических воспалений гениталий.

Как известно, иммуннологические аспекты играют исключительно важную роль в патогенезе ХЭ (Аракелян А.Р., 2001; Алеев И.А., 2004; Гнипова В.В., 2007).

Исследование CD3+ лимфоцитов в крови больных с ХЭ показало, что исходный их уровень не имел достоверных отличий и составлял в среднем в I группе 54,2±0,6%, в II - 53,1±0,5% (р>0,05), что говорит о наличии отклонений - показатели оказались, соответственно, в 1,11 и в 1,12 раза меньше нормы (р<0,05). При анализе индивидуальных показателей выяснилось, что CD3+ клетки соответствовали норме только у 70% женщин I и 68% II группы (р>0,05). После лечения в I группе показатель CD3+ достоверно увеличился c 54,2±0,6% до 59,9±0,7%, т.е. на 10,5% (р<0,05). В результате была достигнута его нормализация у 90% женщин, получавших ОМТ. Во II группе данный показатель к концу лечения практически не изменился и оставался сниженным у 32% больных, что достоверно, в 3,2 раза (р<0,05) чаще, чем в I группе.

Изучение показателей CD4+ до лечения продемонстрировало следующие результаты: 28,2+0,5% в I группе и 30,0+0,3% во II, что не имеет достоверных отличий (р>0,05) и ниже нормы в 1,6 раза (р<0,05) и в 1,5 раза (р<0,05), соответственно. Сниженные показатели CD4+ отмечались, соответственно, у 74% и 80% больных (р>0,05). По окончании ОМТ уровень CD4+ в I группе увеличился на 40,7% с 28,2+0,5% до 39,7+0,6% (р<0,05), при этом нормативные значения были уже у 62% пациенток, т.е. количество больных с пониженным показателем CD4+ сократилось в 1,9 раза (р<0,05). Во II группе показатель оставался практически на прежнем уровне (р>0,05), в результате чего он оставался сниженным у того же количества больных - 40 человек (80%).

Исходные уровни CD8+ составили в I - 26,8+0,4%, в II - 25,9±0,3% (р>0,05) и превышает принятые границы нормы у 38% больных I и 40% - II группы (р>0,05). По окончании ОМТ было зафиксировано достоверное уменьшение количества CD8+ на 20% с 26,8+0,4% до 21,4+0,2% (р<0,05), в результате нормализация данного показателя имела место у 68% женщин (р<0,05). Во II группе изучаемый параметр практически оставался на прежнем уровне (р>0,05), количественное соотношение пациенток с нормальным и повышенным уровнем также не изменилось.

Иммунорегуляторный индекс, как нами было установлено, исходно в группах достоверно не отличался, находился на уровне 1,05+0,03 в I и 1,15+0,04 - во II (р>0,05) и был снижен, соответственно, у 70% и 66% больных (р>0,05). ОМТ вызвала рост ИРИ с 1,05+0,03 до 1,85+0,02, т.е. в 1,76 раза (р<0,05), традиционное лечение не вызвало достоверных изменений. Соответственно, в I группе количество женщин со сниженным параметром CD4+/CD8+ составило 28%, а во II - 56%, т.е. в 2 раза больше (р<0,05).

В проведенном нами исследовании уровней ЦИК у больных до начала терапии были получены следующие результаты: 186,4±5,9 ед./мл. в I группе и 178,3±6,8 во II (р>0,05), что превышало норму. После завершения лечения уровень ЦИК в I группе снизился с 186,4±5,9 ед./мл. до 139,5+6,9 ед/мл, т.е. на 25% (р<0,05). Во II группе данный показатель уменьшился недостоверно.

Данная динамика, конечно лишь в малой степени отражает сложнейшие процессы иммуногенеза у больных ХЭ (Казачкова Э.А., 2000; Кузнецова А.В., 2001), однако, в совокупности с вышеперечисленными эффектами ОМТ играет свою положительную роль (Маянский Д.Н., 1991; Столярова И.Д., 2003).

Очевидно, что наиболее существенным результатом терапии хронического эндометрита является ликвидация или уменьшение его клинических проявлений, среди которых ведущими были нарушения репродуктивной функции. У пациенток с ХЭ и привычным невынашиванием в анамнезе частота донашивания беременности составила 83,3% (25 женщин), у 3 пациенток (10%) была диагностирована неразвивающаяся беременность в раннем сроке (анэмбриония), у 2 пациенток (6,7%) - самопроизвольный выкидыш при беременности малого срока. Данные пациентки были направлены на дополнительное обследование. Во II группе у 12 больных с привычным невынашиванием в анамнезе (37,5%) произошел самопроизвольный выкидыш или была диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке от 5 до 8 недель. У остальных 20 (62,5%) беременность закончилась срочными родами.

Среди 20 пациенток с бесплодием в I группе у 14 (70%) наступила маточная беременность, во II группе из 18 пациенток данный результат был достигнут лишь в 39% случаев - у 7 женщин. У всех пациенток и I и II группы к настоящему моменту беременности закончились срочными родами. Таким образом, в целом беременность наступила и была доношена у 39 (78%) больных I группы, имевших нарушения репродуктивной функции, во II группе результат был ниже и составил 54% (27 женщин) (р<0,05), что можно расценивать как хороший терапевтический эффект как в отношении ХЭ, так и ассоциированных с ним нарушений репродуктивной функции (Кузнецова А.В., 2000; Кулаков В.И., 2005; Серова О.Ф., 2005; Рудакова Е.Б., 2008; Sharkey A., 2003; Romero, R., 2004).

Выводы

1. Общая магнитотерапия способствует улучшению показателей кровообращения у больных с хроническим эндометритом: под ее воздействием на уровне радиальных артерий PI снижается на 50,9%, RI - на 29,3%, S/D - на 42,1%, в аркуатных артериях PI снижается на 32,5%, RI на 21,5%, S/D на 34%, в базальных артериях PI снижается на 26,4%, RI на 17,7%, S/D - на 26,9%, при этом толщина эндометрия увеличивается на 35,7%.

2. На фоне комплексного лечения с использованием общей магнитотерапии коэффициент экспрессии к эстрогенам в железах эндометрия увеличивается на 76,4%, к прогестерону - на 38,9%, коэффициент экспрессии к рецепторам эстрогенов в строме эндометрия возрастает на 72,5%, к прогестерону на 59,6%

3. Общая магнитотерапии способствует росту уровня СD3+ лимфоцитов на 10,5%, СD4+лимфоцитов на 40,7%, снижению СD8+лимфоцитов на 20%, росту ИРИ в 1,76 раза в сочетании со снижением содержания ЦИК на 25%.

3. Общая магнитотерапия, проводимая пациенткам с хроническим эндометритом, нормализует прооксидантно-антиоксидантный статус, что подтверждается сокращением уровней молекулярных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов на 32,2%, триеновых конъюгатов - на 35,7%, оснований Шиффа - на 46,7%, в сочетании с ростом активности антиоксидантных ферментов - каталазы на 25,9% и супероксиддисмутазы на 18,3%.

4. В результате комплексного лечения хронического эндометрита с использованием общей магнитотерапии происходит структурное и функциональное восстановление ткани эндометрия в 86% случаев; частота наступления беременности при бесплодии составляет 70%, частота донашивания беременности при привычном невынашивании - 83,3%.

Практические рекомендации

· При наличии у больных хронического эндометрита на втором этапе лечения (по окончании курса антибактериальных препаратов) рекомендуется использование общей магнитотерапии на установке магнитотерапевтической импульсной трехфазной УМТИ-3Ф («Колибри - эксперт»).

· Больную помещают в положении «лежа на спине» на специальную кушетку с 3-мя соленоидами, создающими импульсы затухающего переменного магнитного поля с вариациями индукции 3,5 -32 мТл и частотой 100 Гц. Рекомендуемая конфигурация соленоидов - «призма».

· Рекомендуемая длительность одной процедуры - 20 мин, продолжительность курса лечения - 14 процедур.

· Противопоказанием к проведению общей магнитотерапии является интенсивное кровотечение и / или состояние выраженной гипокоагуляции, резкая гипотония, беременность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Городецкая О.С., Чандра-Д`Мелло Р. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у пациенток с хроническим неспецифическим эндометритом // Современные технологии в медицине. - 2011. - №2. - С. 150-151.

2. Городецкая О.С., Чандра-Д`Мелло Р., Гречканев Г.О. Коррекция морфо-функциональных показателей эндометрия под влиянием общей магнитотерапии у пациенток с хроническим эндометритом // Медицинский альманах - 2011. - №6. - С. 129-131.

3. Городецкая О.С., Чандра-Д`Мелло Р., Гречканев Г.О. Результаты комплексного лечения пациенток с хроническим эндометритом с использованием общей магнитотерапии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - №2. - С. 34-36.

4. Городецкая О.С., Чандра-Д`Мелло Р. Влияние общей магнитотерапии на перекисное окисление липидов и антиоксидантную систему защиты у больных с хроническим эндометритом // Медицинский альманах. - Нижний Новгород. - 2012. - №5. - С. 87-90.

Размещено на Allbest.ru