Клинико-иммунологическое обоснование использования иммуноцитотерапии в комплексном лечении женщин с привычным ранним невынашиванием беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-иммунологическое обоснование использования иммуноцитотерапии в комплексном лечении женщин с привычным ранним невынашиванием беременности

14.01.01- акушерство и гинекология

Чухина Светлана Игоревна

Иваново - 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук Бойко Елена Львовна доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Гречканев Геннадий Олегович (ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздавсоцразвития России)

Доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич (ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»)

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы народов» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «7 апреля» 2011г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » 2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н. Панова И.А.

Актуальность проблемы. Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в акушерстве и гинекологии, проблема невынашивания беременности до настоящего времени остается наиболее сложной. Частота этого осложнения в течение многих лет составляет 15-20% от всех желанных беременностей. Практически 75-80% всех прерываний происходит в I триместре (Соснина В.В., 2003; Стрижаков А.Н. 2007; Сидорова И.С., 2008; Сидельникова В.М., 2008; Bubanovic I.V., 2003).

Основные трудности, связанные с изучением проблемы невынашивания беременности, обусловлены полиэтиологичностью этого заболевания (Кулаков В.И., 2002; Серов В.Н. 2005; Сидельникова В.М., 2010). Одной из причин нарушения репродукции в семье может стать изменение антигенного состава эякулята и рассматриваться как «мужской» фактор, определяющий патологию зачатия. Ранее в проведенных исследованиях была выявлена связь между уровнем гликоделина (АМГФ) в эякуляте и течением, исходом беременности и здоровьем ребенка (Посисеева Л.В. 1991-1993, 1996, 1998, 2006).

Одной из причин репродуктивных потерь являются нарушения иммунных механизмов, обеспечивающих нормальное оплодотворение яйцеклетки, имплантацию и плацентацию, инвазию трофобласта и дальнейшее прогрессирование беременности (Самородинова Л.А., 2002; Айламазян Э.К. 2002; Сотникова Н.Ю., 2001, 2005; Bubanovic I.V., 2003; Kwak - Kim J.Y., Chung - Bang H.S. et al., 2003). Экспериментально показано, что важным фактором развития угрозы невынашивания беременности является нарушение активности регуляторных Т-лимфоцитов, оказывающих супрессорное действие (Zeng S.G. et al., 2006). Однако роль регуляторных Т-клеток, поддерживающих иммунологический гомеостаз при беременности у человека, остается недостаточно изученной.

Недостаточная эффективность медикаментозной терапии по сохранению беременности при привычном невынашивании обусловлена тем, что формирование плацентарного ложа матки происходит в условиях ангиопатии и хронического эндометрита, что приводит к первичной недостаточности плацентарного ложа, а затем к угрозе прерывания, а в худшем случае - потере беременности (Радзинский В.Е., 2005; Оразмурадов А.А., 2005). Указанные обстоятельства делают обоснованным поиск клинически результативных и безопасных средств лечения ос¬ложнений беременности.

Методика иммуноцитотерапии (ИЦТ) в комплексном лечении и профилактике невынашивания беременности успешно применяли в своих работах Мошин В.Н., 1989; Москаленко Л.А., 1990; Парыгина И.Г., 1995; Гинзбург Б.Г., 2005; Давтян Е.Л., 2006. В отношении эффективности иммунноцитотерапии женщин с привычной потерей беременности среди исследователей нет единого мнения (Taylor C., Faylk W.P., 1985; Ober C., 1999; LaCoursiere Y., 2005). Таким образом, проблема использования ИЦТ и данные о ее эффективности до сих пор остаются противоречивыми.

Предполагаемый терапевтический эффект иммуноцитотерапии обусловлен стимулирующим воздействием на супрессорную регуляцию иммунного ответа (Говалло В.И., 1987; Сухих Г.Т., 2003; Ванько Л.В., 2003). Однако, работы, посвященные изучению регуляторных Т-клеток при лечении с включением иммуноцитотерапии женщин с привычным невынашиванием отсутствуют. До настоящего времени нет публикаций о применении иммуноцитотерапии в лечении женщин с угрозой привычного невынашивания беременности ранних сроков с учетом уровня гликоделина в сперме мужа.

Цель исследования - патогенетически обосновать использование иммуноцитотерапии в комплексном лечении женщин с угрозой привычного невынашивания беременности ранних сроков с учетом содержания гликоделина в эякуляте мужа, и разработать способ прогнозирования эффективности лечения невынашивания беременности ранних сроков.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку характера течения беременности, родов, состояния новорожденного у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша в зависимости от проводимой сохраняющей терапии, в том числе в зависимости от содержания гликоделина в эякуляте мужа.

2. Выявить особенности содержания регуляторных Т-клеток у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша, в зависимости от течения беременности, ее исхода, состояния здоровья детей при рождении и с учетом содержания гликоделина в эякуляте мужа.

3. Выявить закономерности изменения содержания регуляторных Т-клеток у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша в зависимости от проводимой терапии.

4. На основании выявленных закономерностей изменения содержания регуляторных Т-клеток разработать способ прогнозирования эффективности лечения невынашивания беременности ранних сроков.

Научная новизна исследования:

Установлены особенности содержания регуляторных Т-клеток у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша, характеризующиеся их сниженным содержанием в крови независимо от уровня гликоделина в сперме мужа и характера течения беременности, при этом наиболее низкие значения содержания регуляторных Т-клеток характерны для женщин с угрозой привычного раннего выкидыша, беременность которых закончилась самопроизвольным прерыванием беременности.

Выявлены особенности регуляции иммунного ответа женщин с угрозой привычного раннего выкидыша и патологическим содержанием гликоделина в сперме мужа, заключающиеся в сниженном сывороточном уровне TGF?1 по сравнению с показателями женщин с угрозой привычного раннего выкидыша и нормальным уровнем гликоделина.

Установлено положительное влияние комплексного лечения с использованием иммуноцитотерапии у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша и патологическим содержанием гликоделина в сперме мужа, проявляющееся снижением частоты повторного возникновения угрозы привычного выкидыша во 2-3 триместрах, благоприятным исходом беременности и рождением здорового потомства.

Впервые установлено, что у женщин с привычным ранним выкидышем, родивших детей с перинатальной патологией, независимо от содержания гликоделина в сперме мужа и характера проводимой терапии отмечается сниженный уровень регуляторных Т-клеток в периферической крови.

Впервые установлены закономерности изменения содержания регуляторных Т-клеток, позволяющие прогнозировать эффективность проводимой терапии. гликоделин беременность выкидыш

Практическая значимость работы:

Методом Р.Фишера были установлены границы нормы содержания гликоделина в спермальной жидкости мужчин из супружеских пар с ненарушенной репродуктивной функцией, которые находились в диапазоне от 20,0 до 35,3 мкг/мл.

Расширены показания к назначению иммуноцитотерапии в комплексе сохраняющего лечения женщин с угрозой привычного раннего выкидыша с патологическим содержанием гликоделина в сперме мужа.

Предложен способ прогнозирования эффективности лечения угрозы привычного раннего выкидыша, основанный на определении содержания в крови регуляторных Т-клеток.

Доказана эффективность комплексного лечения с включением иммуноцитотерапии женщин с угрозой привычного раннего выкидыша, в том числе с патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа.

Положения, выносимые на защиту:

Угроза привычного раннего выкидыша сочетается со снижением уровня регуляторных Т-клеток в периферической крови женщин с угрозой привычного раннего выкидыша независимо от уровня гликоделина в сперме мужа и характера течения беременности, значительно сниженный уровень регуляторных Т-клеток у этих женщин сочетается с завершением беременности самопроизвольным выкидышем.

Проведение комплексного лечения с включением иммуноцитотерапии женщинам с угрозой привычного раннего выкидыша, в том числе и с патологическим уровнем гликоделина в эякуляте мужа, ассоциируется с повышением уровня регуляторных Т-клеток, снижением частоты повторной угрозы прерывания беременности во II и III триместрах, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, осложнений в родах, снижением частоты развития перинатальной патологии у ребенка. Для женщин с угрозой привычного раннего выкидыша и патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа в отличие от параметров женщин с угрозой невынашивания беременности ранних сроков и нормальным уровнем гликоделина в сперме мужа характерно сниженное сывороточное содержание ТGFв1.

Определение уровня регуляторных Т-клеток в крови женщин с угрозой привычного раннего выкидыша в сроки 6-12 недель позволяет прогнозировать эффективность лечения невынашивания ранних сроков.

Внедрение результатов исследования в практику:

Данная работа выполнена в рамках основного плана НИР ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздравсоцразвития России. Способ прогнозирования эффективности лечения угрозы привычного раннего выкидыша (приоритетная справка №2010146008 от 12.11.2010) прошел предрегистрационные испытания в гинекологических отделениях №2 и №3 и консультативно-диагностической поликлинике ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минсоцразразвития России.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 28-30 мая, 2009); научной сессии ХIII Всероссийского научного форума с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург 8-11 июля, 2009); итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки-2010».

Личное участие автора. Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, обследование и лечение тематических больных. Самостоятельно проводилась статистическая обработка, анализ и описание полученных результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 249 отечественных и 75 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 51 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследователь¬ский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздравсоцразвития России (директор д.м.н. А.И. Малышкина).

Обследованы 139 беременных в I триместре. Среди пациенток были выделены контрольная группа - 24 женщины с нормально протекающей беременностью и основная группа - 115 женщин с признаками угрозы привычного невынашивания беременности ранних сроков, которая, в зависимости от проведенной сохраняющей терапии, рандомизированным методом была разделена на сопоставимые по своей клинической характеристике подгруппы. Основную I подгруппу (n=53) составили женщины, которым наряду с традиционным медикаментозным лечением с использованием дидрогестерона, седативных препаратов, токолитиков (сернокислая магнезия), спазмолитиков, витаминов (аскорбиновая кислота, фолиевая кислота) в комплекс мероприятий была включена ИЦТ. В данной подгруппе женщин проведено исследование содержания гликоделина в спермальной жидкости у их мужей (n=66). Пациенткам основной II подгруппы (n=62) проводилась только традиционная медикаментозная терапия. В этой подгруппе женщин также было проведено исследование содержания гликоделина в сперме мужа (n=49).

Своевременные роды с рождением здорового, доношенного ребенка в анамнезе были только у пациенток контрольной группы (p<0,001). У всех женщин основной группы (100%) первые две и более беременностей закончились самопроизвольным выкидышем в сроке от 5 до 12 недель, т.е. все они страдали привычным невынашиванием беременности (p<0,001), все женщины были первородящими (p<0,001).

Материалом для исследования служили: у женщин - периферическая венозная кровь, содержимое цервикального канала, влагалища, уретры; у мужчин - сперма.

Обследование было комплексным. Проводилось общеклиническое обследование, в том числе общепринятое лабораторное обследование.

Иммунологические методы исследования: количество CD3+CD4+, CD25+, CD4+CD25+ и CD4+CD152+ лимфоцитов в периферической крови определяли методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на проточном цитометре FACScan (Becton Dickinson, USA) с помощью моноклональных антител анти-CD4, анти-CD25, анти-CD152 фирмы Caltag (USA).

Уровень TGF?1 в сыворотке периферической крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем производства Beckman Coulter (Austria) на микропланшетном ридере Multiscan EX Labsystems (Финляндия); уровень IgM и IgG антител к HSV - 1, 2 типа, CMV, Chlamydia trachomatis, содержание IgА и IgG антител к Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis - с использованием коммерческих систем ЗАО «Вектор-Бест».

Содержание специфического белка фертильности - гликоделина в спермальной плазме определяли методом ИФА с помощью набора фирмы «Bioserv-Diagnostics» (Германия) на автоматическом ридере EL 808 фирмы «BIO-TEK INSTRUMENTS» (США). В ходе построения границ доверительного интервала Р.Фишера, были полученные временные нормы концентрации гликоделина в эякуляте мужчин. При ненарушенной репродуктивной функции содержание гликоделина в спермальной жидкости мужа, находилось в пределах от 20 до 35,3 мкг/мл. Низкий уровень гликоделина (менее 20 мкг/мл) и значения выше 35,3 мкг/мл были приняты за патологические.

Выявление волчаночного антикоагулянта в сыворотке периферической крови у женщин осуществлялось клоттинговым методом с использованием набора Staclot LA (Diagnostica Stago).

Ультразвуковое и допплерографическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных женщин проводилось на приборе ультразвуковой диагностики Prosound SSD L 10 (Алока КО, Лтд, Япония) - 2007г. и Siemens Versa Plus (Германия).

Статистическая обработка данных проводилась с расчетом среднего арифметического и ошибки среднего арифметического с использованием программы Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office 2000. Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Расчеты среднего арифметического и ошибки среднего арифметического проводились с использованием программы Excel из комплекта Microsoft Office.

Методика проведения иммуноцитотерапии:

Иммунизация лейкоцитами мужа - иммуноцитотерапия (ИЦТ) проводилась с информированного согласия пациенток по методу Е.Я. Быковой (АС №1481959). Первое введение лейкоцитарной взвеси проводилось пациенткам за 1-2 недели до срока самопроизвольного прерывания предыдущей беременности. Последующие две иммунизации - с интервалом в одну неделю. Оценку функционального состояния иммунной системы проводили через 7-10 дней после курса иммунизации.

Результаты исследования и их обсуждение.

Пациентки основной группы по сравнению с контрольной реже были в возрасте от 20 до 25 лет (p<0,02), по социальному статусу преобладали работающие женщины (p<0,001). Среди соматических заболеваний в анамнезе у женщин основной группы преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (53,0%, p<0,001), щитовидной железы без нарушений ее функций (33,0%, p<0,01), простудные заболевания и ангины (47,0%, p<0,001), тонзиллит (37,4%, p<0,001). По литературным данным подавляющее большинство соматических заболеваний имеют тенденцию к прогрессированию во время гестационного процесса и, как правило, ухудшает течение и исход беременности (Гурьева В.М. и соавт., 2009). Большинство пациенток основной группы (73,0%, р<0,001) отмечали раннее начало половой жизни (до 18 лет), в большом проценте случаев у них выявлялись воспалительные заболевания матки и ее придатков (87,0%, p<0,001), нарушения менструальной функции (43,5%, p<0,001), кольпиты (40,9%, p<0,001), эктопия шейки матки (34,8%, p<0,001). По мнению Сидельниковой В.М. (2008) на фоне хронического воспалительного процесса гениталий происходят нарушения процесса плацентации, инвазии и развития хориона и, в конечном итоге - прерывание беременности. При поступлении в стационар экстрагенитальная патология была диагностирована у большинства женщин основной группы (p<0,001). Обращала на себя внимание высокая частота диффузного увеличения щитовидной железы без нарушения ее функции (40,9%, p<0,01), нейроциркуляторная дистония (40,9%, p<0,001), хронический тонзиллит (22,6%, p<0,001), хронический гастрит (15,7%, p<0,001). По данным ряда авторов группу повышенного риска невынашивания беременности составляют, в первую очередь, женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, хроническими заболеваниями почек, печени (Вартанова А.О. и соавт., 2005; Качалина Т.С., Николаева О.А., 2005)

Результаты клинического обследования показали, что у каждой обследуемой пациентки с угрозой прерывания беременности в первом триместре имелась не одна, а комплекс причин, в разной степени влияющих на ее способность к вынашиванию беременности. Наиболее значимыми факторами развития угрозы прерывания в ранние сроки по результатам нашего исследования являлись раннее начало половой жизни, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, преобладание в структуре экстрагенитальной патологии хронических заболеваний ЛОР-органов, диффузного увеличения щитовидной железы, нейроциркуляторной дистонии.

У женщин всех групп при клиническом и лабораторном обследовании не выявлялись признаки активной внутриутробной инфекции. В сыворотке венозной крови как у женщин основной группы, так и группы контроля с равной частотой обнаруживались специфические иммуноглобулины класса G против HSV 1, 2 типа, CMV, Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, что позволило нам включить иммуноцитотерапию в комплексное лечение женщин с угрозой невынашивания беременности ранних сроков.

Выделенные нами подгруппы женщин с разными методами лечения угрозы привычного невынашивания беременности ранних сроков, были сопоставимы между собой по возрасту, социальному положению, образованию, характеристике профессиональных вредностей, данным акушерско-гинекологического анамнеза, частоте выявленной при настоящей беременности экстрагенитальной патологии, инфицированности, содержанию гликоделина у мужа в сперме (p>0,05 во всех случаях), что дало нам возможность оценить эффективность проведенных лечебных мероприятий в подгруппах. Эффективность лечения у женщин в этих подгруппах мы оценивали по характеру течения беременности, родов, послеродового периода, оценки состояния здоровья новорожденных, динамике УЗ-исследования, иммунологическим показателям.

Использование ИЦТ в комплексном лечении женщин с угрозой привычного раннего выкидыша, по сравнению с медикаментозной терапией, приводило к более выраженному снижению рецидива угрозы невынашивания во II (28,3% и 51,6%, p<0,01) и в III триместрах (26,4% и 51,6%, p<0,01). У беременных после комплексного лечения с использованием ИЦТ, по данным УЗИ, реже выявлялись косвенные признаки плацентарной недостаточности (p<0,01) и задержки внутриутробного развития плода (p<0,01).

При сравнении характера течения родов было выявлено, что использование ИЦТ в комплексном лечении женщин приводило к течению родов без осложнений через естественные родовые пути в каждом третьем (31,9%) случае, в то время как, после медикаментозного лечения течение родов без осложнений отмечено только в 14,6% (p<0,05). Полученные данные согласуются с результатами других исследователей, которые указывают, что частота осложнений беременности и родового акта в группах бе¬ременных с угрозой привычного невынашивания беременности ранних сроков, которым проводилась традиционная терапия, пре¬вышает таковую в группах женщин, которым в комплекс лече¬ния включалась иммуноцитотерапия (Москаленко Л.А., 1990; Сотникова Н.Ю., 1992; Кудряшова А.В. 1993).

После комплексного лечения с использованием ИЦТ частота оперативного родоразрешения составила 27,7%, тогда как после медикаментозного лечения необходимость в оперативном родоразрешении - 47,9% (p<0,02). В структуре показаний к оперативному родоразрешению у женщин, которым проводилась медикаментозная терапия чаще отмечена острая гипоксия плода (26,1%, р<0,02). При анализе течения послеродового периода у женщин основной группы нами не отмечено гнойно-септических осложнений у женщин во всех группах (p>0,05).

Донашивание беременности до срока своевременных родов отмечалось в 86,8% случаев среди женщин, получавших комплексное лечение с применением ИЦТ, тогда как после медикаментозной терапии частота своевременных родов имела место в 66,1% случаев (p<0,01). Во многих работах приводятся достаточно высокие цифры успеха лечения ЛИТ - от 60% до 95%.(Говалло В.И. с соавт.,19832; Ярилин А.А., 2006; Takeshita T., 2004). В работе J.F.Mowbray с соавторами в 1985 г. сообщалось о том, что в случае иммунизации беременных женщин лимфоцитами отца, успешный исход беременности отмечался у 17 из 22 пациенток, тогда как у женщин, иммунизированных собственными лимфоцитами, своевременные роды наступили только у 10 женщин из 27. В работе польских исследователей Malinowski A. с соавторами (1998) также сообщается о достаточно высокой эффективности иммунизации отцовскими лимфоцитами для предотвращения самопроизвольного прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием. При первичном невынашивании успех ИЦТ у них составил 88%, при вторичном - 86%.

После комплексного лечения женщин с угрозой невынашивания беременности ранних сроков с использованием ИЦТ частота преждевременных родов (1,9% и 11,3%, p<0,05) и повторного раннего самопроизвольного аборта была достоверно меньше по сравнению с женщинами, получавшими только медикаментозную терапию (5,7% и 19,4%, соответственно, p<0,05) .

Использование комплексной сохраняющей терапии с включением ИЦТ увеличивало частоту рождения здоровых детей до 72,3% (p<0,001). Дети реже рождались недоношенными (p<0,05), в состоянии асфиксии средней степени тяжести (p<0,05), с признаками хронической внутриутробной гипоксией (p<0,001) и задержкой внутриутробного развития (p<0,05). При дальнейшем наблюдении у этих детей реже выявлялись поражения центральной нервной системы (p<0,001), в виде церебральной ишемии II и III степени (p<0,001) и внутрижелудочковых кровоизлияний (p<0,02). Эти дети чаще выписывались из родильного дома домой в удовлетворительном состоянии (p<0,001), тогда как новорожденные в подгруппе с медикаментозным лечением, чаще переводились на второй этап (p<0,001). Полученные данные согласуются с результатами других исследователей. Так, по данным Шахгюлян Я.Л. (2006) включение ИЦТ в алгоритм лечения пациенток с ПНБ ранних сроков и имеющих совместимость по HLA, позволило достичь успешного результата (женщины пролонгировали беременность до II триместра) в 90,5% случаев, рождение жизнеспособных детей отмечено у 75% женщин. По данным Давтян Е.Л. (2006) беременность закончилась своевременными родами у 76,3% женщин, которым проводилась иммуноцитотерапия.

Итак, проведение комплексной терапии с включением ИЦТ позволяет добиться пролонгирования беременности у подавляющего большинства женщин с привычными ранними выкидышами в анамнезе, увеличивает частоту рождения здорового потомства.

Отдельно нами был проведен анализ течения беременности, родов, последорового периода, исходов и состояния новорожденного у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша с учетом содержания гликоделина в сперме у их мужей. Выявлено, что патологический уровень белка в эякуляте супруга был одним из наиболее значимых факторов развития у женщин рецидива угрозы привычного невынашивания беременности ранних сроков. Развившаяся в ранние сроки угроза прерывания беременности сохранялась у пациенток с патологическим уровнем белка в эякуляте мужа в 54,6% случаев во II триместре, в 47,0% случаев в III триместре; у пациенток в группе сравнения с нормальным содержанием протеина в сперме мужа в 28,6% и 20,4% соответственно, (p<0,01 во всех случаях). В ранние сроки беременности по данным УЗ-исследования в подгруппе женщин с патологическим содержанием гликоделина в эякуляте супруга реже, чем в подгруппе с нормальным содержанием белка в сперме мужа, выявлялась низкая плацентация (15,2% и 36,7%, p<0,01). Во второй половине беременности по данным эхографического исследования у женщин в подгруппе с патологическим уровнем протеина в эякуляте мужа чаще выявлялись: многоводие (26,4% и 9,5%, p<0,05), задержка внутриутробного развития плода (20,8% и 7,1%, p<0,05).

Не выявлено зависимости между уровнем гликоделина в сперме мужа и течением беременности и ее исходом. Своевременные и преждевременные роды, самопроизвольное раннее и позднее прерывание беременности, встречались с одинаковой частотой у пациенток обследуемых подгрупп (p>0,05 во всех случаях). Однако, выявлена связь между здоровьем новорожденных и содержанием гликоделина в эякуляте супруга. В подгруппе женщин с патологическим уровнем белка в сперме отцов в 47,2% случаев рождались дети с церебральной ишемией II и III степеней, в то время, от отцов с нормальным содержанием протеина в спермальной жидкости рождались дети со средней и тяжелыми степенями поражения ЦНС гипоксического генеза только в 14,3% случаев (p<0,001). Полученные данные согласуются с результатами других исследователей, которые установили, что для мужчин, зачатие от которых заканчивалось рождением детей с перинатальной патологией, наиболее характерным был низкий уровень белка в сперме (Посисеева Л.В., Шульпина Е.Ю., 1996).

Отдельно нами проведен анализ течения беременности, родов, исходов, состояния новорожденного у женщин с угрозой привычного невынашивания беременности ранних сроков с нормальным и патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа в зависимости от проводимой сохраняющей терапии.

Были выделены следующие подгруппы женщин: 1-я подгруппа - с патологическим содержанием гликоделина в эякуляте мужа, которая в зависимости от проведенной терапии, была разделена на две подгруппы: женщины, получавшие комплексную терапию с включением ИЦТ (n=30) и женщины с общепринятой медикаментозной терапией (n=36); 2-я подгруппа с нормальным содержанием гликоделина в эякуляте мужа, также состояла из двух подгрупп в зависимости от проводимой терапии: женщины, получавшие комплексную терапию с включением ИЦТ (n=23) и женщины, с проведенной им общепринятой медикаментозной терапией (n=26).

В подгруппе с патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа комплексная терапия с включением ИЦТ оказалась более эффективной, чем традиционная сохраняющая терапия. При использовании комплексного лечения с применением ИЦТ наблюдался пролонгированный эффект от терапии, снижался риск рецидива угрозы прерывания беременности на протяжении всего периода гестации: во II триместре риск повторного прерывания уменьшался в 2,5 раза (p<0,001), а в III триместре - в 7 раз (p<0,001). У беременных в группе с патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа после комплексного лечения с использованием иммуноцитотерапии в 22-24 и 30-32 недели гестации реже встречались многоводия (p<0,02, p<0,01), нарушения процессов созревания плаценты (p<0,02 в обоих случаях), ЗВУР (p<0,05, p<0,01). Применение ИЦТ в комплексном лечении беременных женщин из супружеских пар с угрозой привычного невынашивания и патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа по сравнению с медикаментозным лечением способствовало уменьшению частоты привычных ранних выкидышей (6,7% и 25,0%; p<0,05). Применение ИЦТ в комплексном лечении беременных женщин с угрозой ранних спонтанных абортов в подгруппе с патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа, способствовало увеличению числа родившихся здоровых детей до 88,5%, тогда как после медикаментозного лечения у женщин данной подгруппы здоровые дети рождались в 18,5% случаев (p<0,001). В подгруппе с патологическим уровнем гликоделина в эякуляте у мужа, после комплексного лечения женщин с использованием ИЦТ по сравнению с медикаментозным лечением реже рождались дети с признаками ХВУГП (p<0,001) и задержкой внутриутробного развития (p<0,05). У этих детей реже развивались поражения центральной нервной системы (p<0,001); в т.ч. церебральная ишемия II-III степени (p<0,001), они чаще выписывались из родильного дома в удовлетворительном состоянии (p<0,05).

По данным Посисеевой Л.В. патологический уровень гликоделина сочетается со снижением иммуносупрессивной активности спермальной жидкости (1991), и часто встречается при бесплодии и в случаях невынашивания беременности. С другой стороны, не исключена способность сперматозоидов специфически связывать и удерживать молекулы белка на своей поверхности в качестве защитного фактора как в самом эякуляте, так и половых путях женщины. По-видимому, в этих условиях происходит «старение» сперматозоидов, что в случае наступления беременности приводит к формированию неполноценного плодного яйца и, как следствие - спонтанному аборту или рождению неполноценного потомства. Такое предположение отчасти подтверждается полученными данными сканирующей электронной микроскопии, выявившей патологию головки, тела и повреждение хвостовой части сперматозоидов в образцах эякулята с нормальными показателями спермограммы, но низким уровнем протеина в спермальной жидкости. На основании наших клинических исследований можно предположить, что ИЦТ способствует восстановлению адекватного иммунного ответа на АГ плода, что ведет к пролонгированию беременности и рождению полноценного потомства.

Фундаментальным свойством иммунной системы является способность противостоять чужеродным агентам, оставаясь толерантной к собственным. Беременность с иммунологических позиций является удивительным феноменом, поскольку в организме матери в течение длительного времени существует и развивается по сути полуаллогенный трансплантат, так как клетки эмбриона и плода, кроме антигенов матери, содержат отцовские аллогенные антигены.

Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что иммунная система беременной женщины находится в активированном состоянии (Сотникова Н.Ю., и соавт., 2001; Sargent I.L., et al., 1999). Однако до настоящего времени нет единого мнения о роли Т-хелперов и состояния лимфоцитов при неосложненной беременности и невынашивании.

При исследовании нами не выявлено существенных различий в содержании в периферической крови Т-хелперов у женщин с угрожающим привычным выкидышем ранних сроков в зависимости от течения, исходов беременности, от вида терапии и уровня гликоделина в спермальной жидкости супруга, от состояния здоровья ребенка при сравнении с аналогичными характеристиками у женщин с нормально протекающей беременностью. Однако, следует отметить, что уровень Т-хелперов повышался после проведения комплексного лечения с включением ИЦТ и у женщин основной группы с нормальным уровнем гликоделина в сперме мужа после сохраняющей терапии (p<0,001). Указанные показатели оставались в пределах нормативных значений. Повышение уровня Т-хелперов под влиянием проведенного лечения может свидетельствовать об активации клеток. Многие исследователи также отмечают нормализацию цитокинового баланса у женщин с невынашиванием после проведения ИЦТ, сопровождавшейся активацией Th-2 зависимых иммунных реакций (Hayakawa S. e.a., 2000; Szpakowski A. e. а., 2000).

По нашим данным, у женщин с угрозой раннего привычного выкидыша отмечалось достоверное снижение уровня активированных лимфоцитов в крови, по сравнению с показателями женщин с неосложненной беременностью (p<0,001). Следует отметить, что независимо от последующего течения и исхода беременности, уровня гликоделина в сперме мужа уровень активированных лимфоцитов в группе женщин с угрозой привычного раннего выкидыша был достоверно ниже, чем у женщин из группы контроля (p<0,01). По-видимому, нарушение активации лимфоцитов характеризует состояние иммунной системы женщины при наличии угрозы прерывания в данный конкретный момент. Как известно, активация лимфоцитов является необходимым элементом и этапом развития иммунного ответа (Ярилин, 2010). Угнетение активации лимфоцитов может вести к неполноценному иммунному ответу и как следствие к развитию невынашивания. Как медикаментозное, так и комплексное лечение с включением ИЦТ приводило к нормализации уровня активированных лимфоцитов, что может свидетельствовать о нормализации гомеостаза женщин с угрозой привычного раннего невынашивания беременности, получавшим комплексное лечение с включением ИЦТ. Это косвенно подтверждается литературными данными. Многие исследователи отмечают нормализацию цитокинового баланса у женщин с невынашиванием после проведения ИЦТ, сопровождавшейся активацией Th-2 зависимых иммунных реакций (Hayakawa S. e.a., 2000; Szpakowski A. e. а., 2000).

Количество активированных лимфоцитов (CD25+) у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша, родивших детей с перинатальной патологией (р<0,001), ХВУГП (р<0,001), перинатальными поражениями ЦНС (р<0,001) было достоверно ниже таковых в группе женщин, родивших здоровых детей. Установлено, что содержание CD25+ лимфоцитов в периферической крови женщин с угрозой привычного раннего выкидыша как с нормальным, так и с патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа, родивших детей с перинатальными поражениями ЦНС было ниже такового у женщин контрольной группы (р<0,001).

Уровень активированных лимфоцитов (CD25+) в крови женщин c угрозой привычного невынашивания ранних сроков, которым проводилась медикаментозная терапия, родивших детей с перинатальными поражениями ЦНС (р<0,001) был снижен по сравнению с таковым у женщин группы сравнения. Содержание активированных лимфоцитов в периферической крови женщин с угрозой невынашивания ранних сроков, получавших комплексное лечение с включением ИЦТ, родивших детей с перинатальной патологией, было достоверно ниже значений группы сравнения (р<0,02). Уровень CD25+ лимфоцитов в периферической крови женщин с угрозой привычного невынашивания ранних сроков, которым проводили ИЦТ наряду с медикаментозной терапией, родивших детей с ХВУГП достоверно не отличался от показателей женщин, родивших здоровых детей (р>0,05). Содержание активированных лимфоцитов (CD25+) в периферической крови женщин с угрозой невынашивания ранних сроков, которым проводили комплексную терапию с включением ИЦТ, было достоверно более низким при перинатальных поражениях ЦНС по сравнению с таковым у женщин, родивших здоровых детей (р<0,02).

Выявленные изменения в активации лимфоцитов свидетельствуют о существенных изменениях в состоянии иммунной системы женщин с угрозой привычного раннего выкидыша. В связи с этим большой интерес представляет оценка содержания регуляторных Т-клеток и TGF?1, которые поддерживают иммунный гомеостаз (Roncarolo M.G., Levings M.K., 2000).

Исследование содержания регуляторных Т-клеток показало, что у женщин с угрозой раннего привычного выкидыша наблюдались более низкие, чем у женщин с физиологической беременностью, показатели уровня регуляторных Т-клеток в периферической крови (p<0,001). Причем низкий уровень регуляторных Т-клеток наблюдался как при отсутствии рецидива угрозы, так и при ее возникновении во II и III триместрах по сравнению с аналогичными показателями женщин группы контроля. Отмечалась зависимость между исходом беременности у женщин с ранним угрожающим выкидышем и уровнем регуляторных Т-клеток. Так, при завершении беременности самопроизвольным выкидышем и преждевременными родами уровень регуляторных Т-клеток был ниже, чем при ее завершении своевременными родами. Снижение уровня регуляторных Т-клеток у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша представляется вполне закономерным и может свидетельствовать о снижении толерантности к антигенам плода.

Регуляторные Т-клетки являются продуцентами протективных цитокинов, в том числе TGFв (Maloy K.J., Powrie F., 2001). По нашим данным, сывороточное содержание TGFв1 у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша приближалось к таковому у женщин контрольной группы. Однако, сывороточное содержание TGFв1 зависело от характера течения беременности, и было наиболее низким при развитии угрозы прерывания во II и III триместрах. Уровень TGFв1 в крови женщин с угрожающим ранним выкидышем, не отличался от показателей контроля, но зависел от исхода беременности, и был наиболее низким при беременности, завершившейся преждевременными родами (p<0,01). Следует отметить, что при патологическом уровне гликоделина в сперме мужей сывороточный уровень TGF?1 у женщин основной группы был существенно ниже, чем у женщин, у мужа которых был нормальный уровень белка. Наши клинические данные подтверждают значимость TGF? в патогенезе прерывания беременности у человека. Сохраняющая терапия, в том числе с включением ИЦТ, не оказывала существенного влияния на уровень TGF?1 в сыворотке крови. Это может быть обусловлено тем, что TGF?1 продуцируется не только регуляторными клетками, но и другими типами клеток (Jones R.C., et.al., 2006).

В настоящее время ИЦТ считается эффективным методом лечения аллоиммунных нарушений и позволяет изменить состояние иммунной системы у матери в благоприятную сторону. Согласно данным литературы механизм действия ИЦТ состоит в формировании распознавания иммунной системой матери антигенов спермы и бластоцисты на ранних сроках гестации (Beer AE, et al., 1981; Christiansen OB et al., 2004.). ИЦТ активирует лимфоциты матери для распознавания антигенов эмбриона и выработки блокирующих факторов (Frazer, E. J. 1993). На фоне ИЦТ повышается способность выработки регуляторных цитокинов и ростовых факторов, стабилизируется гормональная и иммунорегуляторная функция трофобласта, адекватно развивается процесс плацентации, снижается частота раннего гетоза и преэклампсии, задержки внутриутробного развития плода (Frazer, E. J., 1993).

У женщин с угрозой привычного раннего выкидыша, которым проводилось наряду с медикаментозным лечением ИЦТ, отмечалась нормализация изначально сниженных показателей содержания регуляторных Т-клеток, включая и популяцию CD4+CD152+ лимфоцитов. Медикаментозная сохраняющая терапия приводила к повышению уровня СD4+СD25+ лимфоцитов, при этом показатели не отличались от таковых в контроле. Однако медикаментозная терапия в меньшей степени способствовала повышению содержания CD4+CD152+ регуляторных Т-клеток в крови (p<0,05), их уровень и после лечения оставался существенно ниже, чем в контрольной группе (p<0,001).

Механизм эффективности аллоиммунизации лимфоцитами женщин с привычным НБ, по мнению некоторых авторов, может заключаться в изменении числа и активности субпопуляций лимфоцитов периферической крови матери (Behar E 1993). Наши данные косвенно подтверждаются данными Clark D.A. (2009) об усилении экспрессии молекулы CD200, являющейся одной из ключевых молекул в осуществлении функции регуляторных Т-клеток, после проведения ИЦТ.

Анализ содержания CD4+CD25+ лимфоцитов в периферической крови обследованных женщин позволил разработать новый способ прогнозирования эффективности лечения угрозы невынашивания беременности. В периферической венозной крови беременных женщин с угрозой невынашивания определяют относительное содержание CD4+CD25+ лимфоцитов и при его значении менее 4,0% с точностью 78%, чувствительностью 86% и специфичностью 70% прогнозируют кратковременный эффект от стандартной сохраняющей терапии, а при его значении равном 4,0% или более прогнозируют пролонгированный эффект сохраняющей терапии, который заключается в отсутствии угрозы прерывания во 2 и 3 триместрах. Возможность прогнозировать на ранних сроках гестации эффективность стандартной сохраняющей терапии угрозы невынашивания позволяет своевременно скорректировать лечебно-профилактические мероприятия и предотвратить досрочное прерывание беременности.

Медикаментозная терапия с включением ИЦТ у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша не оказывала существенного влияния на сывороточный уровень TGF?1. Однако сывороточное содержание TGF?1 после лечения у женщин, которым проводилась комплексная терапия с включением ИЦТ, был выше, чем у женщин, которым проводилась медикаментозная терапия. Такая же закономерность наблюдалась в зависимости от уровня гликоделина. При патологическом уровне гликоделина как до, так и после лечения уровень TGFв в сыворотке крови женщин с угрозой раннего привычного выкидыша был ниже, чем у женщин с нормальным уровнем гликоделина в сперме мужа (p<0,01 и p<0,05 соответственно).

Таким образом, для женщин с угрозой привычного раннего выкидыша независимо от уровня гликоделина в сперме мужа и характера последующего течения беременности было характерно сниженное содержание периферических регуляторных Т-клеток по сравнению с аналогичными показателями женщин группы контроля. Однако, уровень регуляторных Т-клеток зависел от исхода беременности и был ниже при завершении беременности самопроизвольным выкидышем и преждевременными родами, чем при исходе беременности своевременными родами и в контрольной группе. Установлено, что медикаментозная терапия приводила к нормализации исходно сниженного уровня CD4+CD25+ клеток, но не уровня CD4+CD152+ клеток. Комплексное лечение с включением ИЦТ нормализовало изначально сниженное содержание регуляторных Т-клеток, включая и популяцию CD4+CD152+ лимфоцитов. Установлено, что содержание CD4+CD25+ лимфоцитов может с высокой точностью, специфичностью и чувствительностью служить критерием эффективности сохраняющей терапии. Уровень регуляторных Т-клеток в периферической крови женщин, родивших детей с перинатальной патологией, ХВУГП, перинатальными поражениями ЦНС был более низким, чем в группе женщин, родивших здоровых детей. Сывороточное содержание TGFв1 было более низким при развитии угрозы прерывания во II и III триместре, чем при дальнейшем отсутствии угрозы прерывания. Медикаментозная терапия с включением ИЦТ у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша не оказывала существенного влияния на сывороточный уровень TGF?1. Сывороточный уровень TGF?1 был ниже при завершении беременности преждевременными родами, чем при завершении беременности своевременными родами. Сохраняющая медикаментозная и комплексная терапия c включением ИЦТ не оказывала существенного влияния на сывороточное содержание TGF?1. Однако как до, так и после лечения у женщин основной группы с патологическим уровнем гликоделина он был ниже, чем у женщин с нормальным уровнем гликоделина в сперме мужа.

ВЫВОДЫ

1. При проведении иммуноцитотерапии у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша, в том числе и с патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа, по сравнению с традиционным лечением беременность реже осложняется повторной угрозой во II и III триместрах, способствует более благоприятному исходу беременности, увеличению числа родившихся здоровых детей, снижению частоты перинатальной патологии ЦНС у новорожденных и повышению уровня регуляторных Т-клеток. В периферической крови женщин с угрозой привычного раннего выкидыша и патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа на фоне иммуноцитотерапии отмечается повышение уровня регуляторных Т-клеток.

2. Уровень периферических CD4+CD25+ и CD4+CD152+ регуляторных Т-клеток у женщин с угрозой привычного раннего выкидыша ниже, чем у женщин с физиологической беременностью независимо от уровня гликоделина в сперме мужа и развития повторной угрозы при дальнейшем течении беременности. Наиболее низкое содержание регуляторных Т-клеток отмечается в крови женщин с угрозой привычного раннего выкидыша, беременность которых завершилась самопроизвольным выкидышем.

3. У женщин с патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа, по сравнению с нормальным содержанием гликоделина в эякуляте супруга, беременность чаще осложняется рождением детей с церебральной ишемией.

4. Иммунный ответ женщин с угрозой привычного раннего выкидыша и патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа отличается более низким уровнем TGF?1 по сравнению с параметрами женщин с угрозой невынашивания беременности ранних сроков и нормальным содержанием гликоделина в эякуляте супруга.

5. У матерей с угрозой привычных ранних выкидышей, родивших детей с перинатальной патологией, независимо от уровня гликоделина в сперме мужа и вида терапии отмечается более низкий, чем у женщин, родивших здоровых детей, уровень регуляторных Т-клеток.

6. Определение уровня регуляторных Т-клеток в периферической крови женщин с угрозой привычного раннего выкидыша позволяет прогнозировать эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования эффективности проводимой терапии у женщин с угрозой раннего привычного выкидыша рекомендуется в 6-12 недель гестации определять в крови относительное содержание CD4+CD25+ лимфоцитов и при его значении менее 4,0% прогнозировать кратковременный, а при значении равном 4,0% или более - пролонгированный эффект сохраняющей терапии и отсутствие повторной угрозы прерывания во II и III триместрах.

2. Для оптимизации тактики ведения женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков, в том числе с патологическим уровнем гликоделина в сперме мужа, рекомендуется проводить иммуноцитотерапию с 3-х кратным введением лейкоцитарной взвеси за 1-2 недели до срока предыдущих выкидышей, последующие две иммунизации - с интервалом в одну неделю.

3. В ходе построения границ доверительного интервала Р.Фишера были получены границы нормы содержания гликоделина в спермальной жидкости мужчин из супружеских пар с ненарушенной репродуктивной функцией, которые находятся в пределах от 20,0 до 35,3 мкг/мл, и границы патологического уровня гликоделина в сперме мужчин из супружеских пар с привычным невынашиванием беременности ранних сроков, которые находятся в пределах менее 20,0 мкг/мл и более 35,3 мкг/мл.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ:

1. Влияние ИЦТ на содержание регуляторных Т-лимфоцитов у женщин с угрозой невынашивания / Н. В. Крошкина, Н. Ю. Сотникова, С. И. Чухина, Е. Л. Бойко // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11, № 4-5. - С. 410.

2. Роль регуляторных Т-лимфоцитов и Т-хелперов при невынашивании в ранние сроки беременности / Н. Ю. Сотникова, Л. В. Посисеева, Н. В. Крошкина, И. А. Панова, А. В. Кудряшова, Е. Л. Бойко, С. И. Чухина // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 6. - С. 285-290.

3. Крошкина Н. В., Чухина С. И., Бойко Е. Л. Изменение содержания Treg в периферической крови женщин I триместра при привычном невынашивании беременности // Вестник Уральской медицинской академической науки. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. - 2010. - № 2/1 (29). - С. 155-156.

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов:

1. Состояние репродуктивного здоровья супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков, обусловленным инфекционным и мужскими факторами / Е. Л. Бойко, Л. В. Посисеева, Н. Ю. Сотникова, С. И. Чухина // Проблемы репродукции. - 2008. - Спец. выпуск «Технологии XXI века в гинекологии». - С. 205.

2. Взаимосвязь активации CD56+ естественных киллеров с уровнем регуляторных т-лимфоцитов у женщин с угрозой невынашивания ранних сроков беременности / Д. Н. Воронин, Н. В. Крошкина, Н. Ю. Сотникова, С. И. Чухина, Е. Л. Бойко // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. - 2009. - Приложение. - № 1(25), Ч. 1. - С. 288-289.

3. К вопросу обоснования стандарта оказания специализированной помощи мужчинам из супружеских пар с нарушенной репродуктивной функцией / А. С. Серебрянников, М. В. Кулигина, А. И. Малышкина, Е. Л. Бойко, И. Г. Попова, С. И. Чухина // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009.- Приложение. - № 1(25), Ч. II.- С. 370.

4. Изменение дифференцировки лимфоцитов в динамике неосложненной беременности / Н. Ю. Сотникова, А. В. Кудряшова, Ю. С. Анциферова, Н. В. Крошкина, Д. Н. Воронин, Ю. Ю. Лазарева, И. А. Панова, Н. С. Лукина, С. И. Чухина // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник : материалы научно-практической конференции ЦФО РФ с международным участием. - Тверь, 2009. - С. 327-328.

5. Дмитриенко Т. А., Чухина С. И. Тактика ведения I и II триместра беременности у женщин с привычным невынашиванием // Неделя науки 2009: материалы 89-й ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА. - Иваново, 2009. - С. 33.

6. Чухина С. И., Кулида Л. В., Бойко Е. Л. Цитологическая характеристика инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта в супружеской паре при невынашивании беременности ранних сроков // Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты : тезисы Всероссийского конгресса. - М., 2010. - С. 349-350.