Значение моноцитарно/макрофагальных клеток в патогенезе невынашивания беременности ранних сроков

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Значение моноцитарно/макрофагальных клеток в патогенезе невынашивания беременности ранних сроков

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Можаева Тамара Алексеевна

Иваново 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Малышкина Анна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, директор «Уральского НИИ охраны материнства и младенчества» МЗ РФ Башмакова Надежда Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, руководитель организационно-методического отдела ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ Баранов Игорь Иванович

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «____» октября 2014 года в «_______» часов на заседании диссертационного совета Д208.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153045, Россия, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России.

Автореферат разослан «____ » августа 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Панова И.А.

невынашивание беременность моноцит макрофаг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Проблема невынашивания беременности продолжает занимать одно из первых мест среди важнейших задач практического акушерства и гинекологии и имеет большое медицинское и социальное значение (Айламазян Э.К., 2007, Радзинский В.Е., 2009, Сухих Г.Т., 2012). Несмотря на постоянный поиск причин развития невынашивания беременности и совершенствование лечебно-профилактических мероприятий, частота встречаемости данной патологии достигает 55% (Радзинский В.Е., 2009, Gold K.J., 2010).

Прерывание беременности и последующее выскабливание стенок полости матки являются причинами воспалительных заболеваний гениталий и спаечного процесса, что приводит к риску невынашивания последующих беременностей и бесплодию (Газазян М.Г., 2003). По мере увеличения числа спонтанных выкидышей резко возрастает риск прерывания будущих беременностей. Установлено, что риск потери повторной беременности после двух предшествующих самопроизвольных прерываний составляет 36-38%, а вероятность третьего самопроизвольного выкидыша достигает 40-45% (Сидельникова В.М., 2010).

Самым сложным периодом беременности является первый триместр, на который приходятся основные критические этапы. Воздействие негативных факторов извне или нарушения на любом из уровней женского организма в этот период чаще всего приводят к прекращению развития плодного яйца (Посисеева Л.В., 2008, Садекова О.Н., 2011).

В последнее время прослеживается выраженный интерес к изучению роли инфекционных и иммунологических факторов в патогенезе невынашивания беременности. Установлено, что сочетанная урогенитальная инфекция, часто протекающая в субклинической форме - одна из важных причин как спорадической, так и привычной потери беременности (Ящук А.Г., 2011, Chan T., 2011). Персистенция в организме матери условно-патогенной инфекции приводит к нарушениям в иммунной системе на местном и локальном уровнях, что характеризуется угнетением Т-клеточного звена иммунитета и повышенным синтезом провоспалительных цитокинов, что служит препятствием для создания в предимплантационный период локальной иммуносупрессии, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения репродуктивных потерь (Gomez-Lopez N., 2010, Peltier M.R., 2010).

В иммунологии репродукции все больше внимания уделяется роли врожденного иммунитета в механизмах поддержания беременности. Клетки врожденного иммунитета при нормальной беременности необходимы для обеспечения успешной имплантации и для разрешения инфекции в зоне контакта «мать - плод». Как известно, для успешной инвазии трофобласта и трансформации материнских спиральных артерий требуется, чтобы эндометрий беременной женщины (децидуальная оболочка) принимал полу-аллогенный трофобласт, сохраняя при этом защитные силы организма против инфекционных агентов. Полагают, что децидуальный слой является основным компонентом врожденного иммунного ответа при беременности (Krikun G., 2007). Однако характер экспрессии Toll-like рецепторов клетками децидуальной оболочки при физиологической и патологически протекающей беременности остается практически не изученным.

Цель исследования: на основании изучения экспрессии Toll-like рецептора 9 моноцитарно/макрофагальными клетками периферической крови и лейкоцитарного инфильтрата децидуальной ткани, а также продукции ими провоспалительных цитокинов выявить новые патогенетические механизмы угрозы невынашивания и самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки и разработать критерии прогнозирования дальнейших осложнений беременности.

Задачи исследования:

1. Уточнить факторы риска различных исходов беременности при угрозе ее прерывания в ранние сроки.

2. Изучить экспрессию мРНК TLR9 моноцитами и децидуальными макрофагами при угрозе прерывания беременности, самопроизвольном спорадическом и привычном выкидыше ранних сроков на системном и локальном уровне.

3. Выявить особенности внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1в и ИЛ-12 клетками моноцитарно/макрофагального ряда на системном и локальном уровне, а также сывороточного содержания ИЛ-18 при угрозе невынашивания беременности и самопроизвольном спорадическом и привычном выкидыше ранних сроков.

4. Разработать новые клинико-иммунологические критерии прогнозирования плацентарной недостаточности при угрозе невынашивания беременности в первом триместре.

Научная новизна исследования

Показано, что развитие угрозы невынашивания преимущественно инфекционного генеза и самопроизвольного выкидыша в первом триместре беременности сочетается с дисбалансом активации и функциональной активности клеток моноцитарно/макрофагального ряда, проявляющимся в сниженной экспрессии мРНК TLR9 и повышенной выработке IL-1в, IL-12 моноцитами и децидуальными макрофагами, а также повышенном сывороточном содержании IL-18.

Установлено, что развитие привычного невынашивания преимущественно инфекционного генеза ассоциируется с более низкой экспрессией мРНК TLR9 моноцитами и децидуальными макрофагами на фоне более высокой выработки IL-1в децидуальными макрофагами и более высокого сывороточного содержания IL-18, чем при спорадическом невынашивании.

Показано, что развитие плацентарной недостаточности во II-III триместрах при угрозе невынашивания беременности преимущественно инфекционного генеза в первом триместре сочетается с повышенным содержанием IL-1в+ моноцитов и сывороточного уровня IL-18, который возрастает пропорционально увеличению степени нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Впервые установлено, что содержание IL-18 в сыворотке крови является прогностическим критерием развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности у женщин с угрозой невынашивания инфекционного генеза в первом триместре.

Практическая значимость результатов исследования

Выделены факторы риска раннего самопроизвольного выкидыша и плацентарной недостаточности во II и III триместрах беременности у женщин с угрозой невынашивания в первом триместре, что позволит оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия.

Разработан способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности во второй половине гестации у беременных женщин I триместра с угрозой невынашивания инфекционного генеза по определению в сыворотке крови содержания IL-18.

Положения, выносимые на защиту

Угроза невынашивания преимущественно инфекционного генеза в первом триместре беременности сочетается с активацией моноцитов (повышение внутриклеточной продукции IL-1в и IL-12 и сывороточного содержания IL-18) на фоне угнетения их рецепторной функции (снижение экспрессии мРНК TLR9). Развитие самопроизвольного выкидыша в первом триместре у женщин с угрозой невынашивания преимущественно инфекционного генеза ассоциируется с более выраженным, чем при пролонгированной беременности, дисбалансом функциональной активности клеток моноцитарно/макрофагального ряда как на системном, так и на локальном уровне, проявляющимся высоким содержанием IL-1в+ моноцитов и сывороточного IL-18, повышенной продукцией IL-1в и IL-12 децидуальными макрофагами на фоне сниженной экспрессии ими мРНК TLR9. Для женщин с привычным невынашиванием характерна более слабая, чем для женщин со спорадическим невынашиванием, экспрессия мРНК TLR9 моноцитами и децидуальными макрофагами, сочетающаяся с более высоким содержанием IL-18 в сыворотке крови и IL-1в+ децидуальных макрофагов. Развитие плацентарной недостаточности у женщин с угрозой невынашивания беременности преимущественно инфекционного генеза в первом триместре ассоциируется с повышенным содержанием IL-1в+ моноцитов и сывороточным уровнем IL-18, который возрастает с увеличением степени нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Показатель сывороточного содержания IL-18 является прогностическим критерием развития плацентарной недостаточности у женщин с угрозой невынашивания беременности преимущественно инфекционного генеза в первом триместре.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности у женщин с угрозой невынашивания инфекционного генеза в I триместре прошел предрегистрационное испытание в клинике Федерального государственного бюджетного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Методология и методы исследования

Было проведено обследование когортным методом беременных женщин с угрозой невынашивания в первом триместре. В зависимости от исхода первого триместра беременности, количества репродуктивных потерь в анамнезе и наличию осложнений при данной беременности основная группа была разделена на подгруппы. При обследовании пациенток использовался комплекс современных клинических, иммунологических и гистологических методов исследования. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета современных компьютерных программ прикладного статистического анализа.

Апробация работы

Основные результаты исследований по теме диссертации докладывались и обсуждались на: 89-ой ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2009».- Иваново; научно-практической конференции «Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности» - г. Минск, 2009; научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь» - Ростов-на-Дону, 2009; IV Регионального научного форума «Мать и дитя» - Екатеринбург, 2010; конференции молодых ученых, посвященной 30-летию со дня основания института - Иваново,.2010; научно-практической конференции «Неделя науки-2010» - Иваново; конференции молодых ученых - Иваново, 2014.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований.

Личное участие автора

Автором лично проводилось обследование беременных женщин, самостоятельно проводился отбор беременных в группы согласно критериям включения и исключения. Заполнялись карты обследования, проводилась статистико-математическая обработка полученных данных, анализ и описание полученных результатов. Сформулированы выводы, основные положения и практические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 203 источника, в том числе 122 отечественных и 81 иностранный. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава РФ, ОБУЗ «Городская клиническая больница №8» г. Иваново и женской консультации № 3 г. Иваново. Исследования проводились в лабораториях ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава РФ: клинической иммунологии и патоморфологии и электронной микроскопии.

Было обследовано 127 беременных женщин в сроки 5-12 недель, в ходе исследования были сформированы следующие клинические группы: 80 беременных женщин с угрозой невынашивания ранних сроков (основная группа); 27 женщин без признаков угрозы невынашивания на момент осмотра, вставших на учет по беременности (контрольная группа 1); 20 женщин без признаков угрозы невынашивания на момент осмотра, поступивших на добровольное прерывание беременности путем медицинского аборта (контрольная группа 2). Критериями исключения явилось наличие у пациенток аномалий развития женской половой системы, выраженной эндокринной патологии и антифосфолипидного синдрома.

По исходам первого триместра беременные основной группы были разделены на подгруппы: 65 женщин, беременность которых пролонгировалась; 15 женщин, беременность которых закончилась самопроизвольным выкидышем до 12 недель. По количеству репродуктивных потерь в анамнезе женщины основной группы были разделены на подгруппы: 64 женщины без привычного невынашивания в анамнезе; 16 женщин с привычным невынашиванием в анамнезе.

Обследование женщин проводилось однократно. Материалом для исследования служили периферическая венозная кровь, которая забиралась в день поступления беременной женщины в стационар и децидуальная ткань при самопроизвольном выкидыше и медицинском аборте. Для оценки течения и исхода данной беременности проводился ретроспективный анализ истории беременности и родов обследуемых женщин

Клинические методы исследования включали сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, мазки на флору, степень чистоты), ультразвуковое исследование.

Иммунологические методы исследования

Внутриклеточную экспрессию цитокинов (IL-1в и IL-12) моноцитами/макрофагами определяли с помощью моноклональных антител (мАТ), меченных FITC (CALTAG Laboratories, USA) методом проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan (Becton Dickinson, USA). При оценке внутриклеточной экспрессии цитокинов моноцитами / макрофагами предварительно проводили процедуру фиксации и пермеабилиазации клеточной мембраны с использованием коммерческого набора Fixative Solution IO Test®3 10 x Concentrate (Beckman Coulter, USA). Анализ результатов проводили в программе «CELL Quest Pro» (Becton Dickinson, USA).

Для количественного определения экспрессии мРНК TLR9 моноцитами периферической крови и макрофагами децидуальной ткани использовали количественный метод полимеразной цепной реакции в масштабе реального времени на амплификаторе с оптической насадкой iCycler IQ BIO-RAD Laboratories, California, USA. Предварительно проводили выделение чистой популяции моноцитов / макрофагов из фракции МНК периферической крови / децидуальной ткани методом магнитной сепарации с использованием магнитных частиц, коньюгированных с анти-CD14 антителами (Dynabeads® CD14, Invitrogen By Life Technologies AS, Oslo, Norway) в соответствии с инструкцией фирмы-разработчика. Для определение экспрессии мРНК TLR9 и 2-микроглобулина, который использовали в качестве «гена домашнего хозяйства», проводили количественную ПЦР в реальном времени с использованием коммерческих наборов из ферментов, праймеров и зондов производства ООО «Синтол» (Москва, Россия).

Методом иммуноферментного анализа на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Финляндия) в сыворотке крови определяли концентрацию IL-18 с использованием коммерческой тест-системы (R&D, USA) и содержание IgM, IgA, IgG антител к вирусу простого герпеса 1-2 типа (ВПГ), цитомегаловирусу (ЦМВ), Chlamydia Trachomatis, Ureaplazma Urealyticum и Mycoplazma Hominis с использованием коммерческих систем ЗАО «Вектор-Бест».

Морфологическим методом исследования (обзорная гистология) фрагментов слизистой оболочки матки и ворсинчатого хориона, полученных при выскабливании полости матки, оценивали особенности гравидарной перестройки сосудистого, стромального и железистого компонентов эндометрия, анализировали структуру инвазивного цитотрофобласта и элементов формирующегося ворсинчатого дерева.

Статистический анализ данных осуществлялся по общепринятым методам вариационной статистики после проверки рядов на нормальность распределения (t-критерий Стъюдента или непараметрический U-критерий Манна-Уитни).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст женщин контрольной группы составил 26,37±1,05 года, основной группы - 27,9±0,66 года. Средний возраст беременных, у которых произошел самопроизвольный выкидыш, составил 30,67±1,63 года, а средний возраст женщин с привычным невынашиванием - 31±1,12 год, что достоверно выше (p<0,05 и p<0,01 соответственно), чем в группе контроля, и согласуется с данными литературы (Тетруашвили Н.К., 2012). При анализе менструальной функции выявлено, что достоверно чаще у беременных основной группы, чем у женщин группы контроля, имели место гиперполименорея (31,25%) и альгоменорея (51,25%). Болезненные и обильные менструации отмечаются у женщин с миомой матки, воспалительными заболеваниями гениталий, эндометриозом (Сидельникова В.М., 2005), что характерно для основной группы женщин и подтверждается данными нашего исследования. Самопроизвольные выкидыши ранних и поздних сроков имели место в анамнезе женщин основной группы достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы (45% против 7,4%; ОР 1,486; 95% ДИ 1,225 - 1,802, p<0,001 и 13,75%, p<0,05 соответственно), причем в основном за счет беременных с привычным невынашиванием (100% против 7,4%; ОР 22,94; 95% ДИ 3,331 - 158; p<0,001 и 37,5% против 0%; ОР 3,7; 95% ДИ 2,179 - 6,282; p<0,01 соответственно). Наши данные согласуются с данными литературы, что для женщин с угрозой прерывания в первом триместре характерен высокий процент самопроизвольных выкидышей в анамнезе (Скрябина В.В., 2013). Оперативные роды в анамнезе были только у женщин основной группы (15% против 0%; ОР 1,497; 95% ДИ 1,231 - 1,586; р<0,05), причем в основном это женщины с привычным невынашиванием (18,75% против 0%; ОР 3,077; 95% ДИ 1,969 - 4,809; р<0,05) и женщины с самопроизвольным выкидышем при данной беременности (26,7%, р<0,01). Вторичное трубно-перитонеальное бесплодие достоверно чаще встречалось в анамнезе женщин с привычным невынашиванием (18,75% против 0%; ОР 3,077; 95% ДИ 1,969 - 4,809; p<0,05), по поводу чего проводились лечебно-диагностические операции на придатках матки.

При анализе гинекологической патологии выявлена высокая частота встречаемости воспалительных заболеваний гениталий у беременных основной группы (37,5% против 11,1; ОР 1,345; 95% ДИ 1,111 - 1,629, p<0,02). При этом хронический эндометрит и/или аднексит у беременных с угрозой невынашивания в первом триместре является значимым фактором риска для развития привычного невынашивания (37,5% против 11,1; ОР 2,267; 95% ДИ 1,13 - 4,547; р<0,05). Высокая частота воспалительных заболеваний гениталий может быть следствием как первичного инфицирования половым путем, так и результатом неоднократных инструментальных вмешательств при индуцированных и самопроизвольных выкидышах, оперативного родоразрешения и лечебных мероприятий по поводу бесплодия. Межмышечно-подбрюшинная миома матки была выявлена только у женщин основной группы (11,25%). Причем межмышечно-подбрюшинная миома матки у беременных с самопроизвольным выкидышем диагностировалась в 26,7% случаев, что достоверно чаще, как по сравнению с женщинами группы контроля (p<0,01), так и по сравнению с женщинами из основной группы, беременность которых пролонгировалась (7,7%; ОР 2,869; 95% ДИ 1,154 - 7,129; p<0,05). Кроме того, межмышечно-подбрюшинная миома была выявлена достоверно чаще у женщин с привычным невынашиванием (18,75% против 0%; ОР 3,077; 95% ДИ 1,969 - 4,809; p<0,05). Выявленные особенности подтверждаются данными литературы о том, что угроза невынашивания беременности в результате деформации полости матки и недостаточности развития децидуальной ткани, возникает у 15 - 30% беременных с миомой (Сидельникова В.М., 2010).

Из экстрагенитальных заболеваний у беременных основной группы достоверно чаще встречались инфекционно-воспалительные, такие как, частые острые респираторные заболевания (86,25% против 33,3%; ОР 2,332; 95% ДИ 1,454 - 3,74; p<0,001), частые детские инфекции (61,25% против 22,2%; ОР 1,594; 95% ДИ 1,173 - 1,904; p<0,001), воспалительные заболевания мочевыделительной системы (30% против 3,7%; ОР 1,406; 95% ДИ 1,189 - 1,663; p<0,01). Причем, хронический цистит и/или пиелонефрит достоверно чаще встречаются у женщин с самопроизвольным выкидышем при данной беременности (53,3% против 24,6%; ОР 2,667; 95% ДИ 1,09 - 6,523; p<0,05). Часто рецидивирующий назо-лабиальный герпес является статистически значимым заболеванием только для женщин с привычным невынашиванием (25% против 3,7%; ОР 2,533; 95% ДИ 1,334 - 4,81; p<0,05).

У женщин основной группы данная беременность достоверно чаще закончилась самопроизвольным выкидышем раннего срока, причем, за счет женщин с привычным невынашиванием (25%, p<0,01). У большинства женщин основной группы угроза невынашивания сохранялась в течение беременности. Достоверно чаще встречалась беременность, осложненная угрозой преждевременных родов (53,2%, p<0,02) и плацентарной недостаточностью (59,7%, p<0,05), также за счет женщин с привычным невынашиванием (81,8% и 90,9%, p<0,01 соответственно). При анализе течения родов достоверные отличия были выявлены только у женщин с привычным невынашиванием, для них была характерна более высокая частота преждевременных родов (27,3%, p<0,05) и операций кесарево сечение (63,6%, p<0,05), по причине акушерских осложнений в анамнезе и при данной беременности.

С целью уточнения роли инфекционного фактора в патогенезе невынашивания беременности ранних сроков всем женщинам было проведено определение в сыворотке крови маркеров урогенитального инфицирования. Достоверные отличия выявлены только у женщин с привычным невынашиванием, в сыворотке крови которых чаще выявляются маркеры острого урогенитального инфицирования как по сравнению с женщинами группы контроля (68,75% против 22,2%; ОР 3,365; 95% ДИ 1,42 - 7,97; p<0,01), так и по сравнению с беременными без привычного невынашивания в анамнезе (68,75% против 35,5%, p<0,02).

Известно, что персистирующая инфекция в эндометрии вызывает морфофункциональные нарушения с развитием хронического эндометрита, что подтверждается результатами проведенного нами патоморфологического исследования абортивного материала женщин с самопроизвольным прерыванием данной беременности. Нами выявлено, что одной из причин самопроизвольного прерывания беременности ранних сроков у обследуемых женщин явилась первичная плацентарная недостаточность и эндометриальная недостаточность смешанной инфекционно - эндокринной этиологии. Причем, эндокринный фактор является, вероятнее всего, вторичным, так как нами были исключены выраженные формы эндокринной патологии у этих женщин.

Установлено, что у женщин с угрозой невынашивания достоверно чаще беременность осложнялась плацентарной недостаточностью. Для выявления факторов риска и разработки критериев раннего прогнозирования данной патологии были обследованы следующие подгруппы женщин: 37 беременных с развившейся плацентарной недостаточностью во втором и третьем триместрах и 25 беременных без плацентарной недостаточности.

Среди женщин с плацентарной недостаточностью достоверно чаще встречались женщины с привычным невынашиванием (27,03% против 0%; ОР 2; 95% ДИ 1,532 - 2,611, p<0,01). Их репродуктивный анамнез был осложнен трубно-перитонеальным бесплодием (13,51% против 0%; ОР 1,844; 95% ДИ 1,459 - 2,331; p<0,05) по поводу, которого проводились оперативные вмешательства на придатках матки. Воспалительные заболевания гениталий в анамнезе были выявлены у 40,54% беременных с плацентарной недостаточностью (p<0,02). Установлено, что хронические воспалительные заболевания гениталий нарушают процессы инвазии трофобласта и приводят к развитию плацентарной недостаточности (Кулаков В.И., 2003). Из соматической патологии у данных женщин чаще имели место хронические воспалительные заболевания дыхательной и мочевыделительной систем (29,73% против 7,4%; ОР 1,66; 95% ДИ 1,164 - 2,367, p<0,05 и 27,03% против 3,7%; ОР 1,785; 95% ДИ 1,291 - 2,466, p<0,02 соответственно) и часто рецидивирующий назо-лабиальный герпес (21,62% против 3,7%; ОР 1,686; 95% ДИ 1,199 - 2,37; p<0,05). При изучении инфекционного фона нами установлено, что у женщин с плацентарной недостаточностью достоверно чаще выявляются маркеры острого урогенитального инфицирования в крови (54,05% против 22,2%; ОР 1,719; 95% ДИ 1,14 - 2,594; p<0,02), чем у беременных контрольной группы.

Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод, что персистирующая в организме матери урогенитальная инфекция, является одной из причин привычного невынашивания, самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки, а при пролонгировании беременности - причиной развития плацентарной недостаточности.

Персистенция в организме матери условно-патогенной инфекции приводит к серьезным нарушениям в иммунной системе на местном и локальном уровнях, что характеризуется сдвигом соотношения в сторону преобладания T-хелперов 1 класса и повышенному синтезу провоспалительных цитокинов. Данные изменения служат препятствием для создания локальной иммуносупрессии, необходимой для предотвращения репродуктивных потерь (Gomez-Lopez N.,2010, Peltier M.R., 2010). Произойдет ли пенетрация микробных агентов в эпителий слизистой оболочки матки с развитием воспалительного процесса, во многом зависит от состояния иммунной системы и, в частности, врожденного звена иммунитета. Рецепторы системы врожденного звена иммунитета (TLRs) экспрессируются в разных отделах репродуктивного тракта. Внутриматочные эпителиальные клетки представлены в частности TLR9, который распознает неметелированные повторы CpG ДНК бактерий и вирусов и запускает адекватный иммунный ответ, необходимый для элиминации урогенитальных патогенов. Это особенно важно, так как именно в эндометрии происходит имплантация и развитие эмбриона (Schaefer T.M., 2004, Симбирцев А.С., 2005).

Нами установлено, что на системном уровне у женщин при угрозе невынашивания в первом триместре повышается продукция IL-1в и IL-12 моноцитами (р=0,000) и сывороточное содержание IL-18 (р=0,014). Причем, наиболее выраженный противовоспалительный ответ наблюдается у женщин с привычным невынашиванием, проявляющийся более высоким, чем у женщин без привычного невынашивания в анамнезе, содержанием IL-18 в сыворотке крови (р=0,011). А также, у женщин с самопроизвольным выкидышем, по сравнению с женщинами с пролонгированной беременностью, что характеризуется более высоким содержанием IL-1в+ моноцитов (р=0,019) и сывороточным IL-18 (р=0,037).

Таким образом, под действием урогенитальной инфекции происходит избыточный синтез провоспалительных цитокинов, что может приводить к нарушению развития хориона и отторжению плодного яйца. Кроме того, избыточная продукция провоспалительных цитокинов может приводить к активации процессов коагуляции, что также будет способствовать нарушению процессов имплантации (Бондаренко К.Р., 2011).

При оценке экспрессии мРНК TLR9 моноцитами установлено, что у беременных с угрозой невынашивания в первом триместре показатель экспрессии мРНК TLR9 был достоверно ниже, чем в группе контроля (р=0,000). Более низкий уровень моноцитов, экспрессирующих мРНК TLR9, был характерен для женщин с привычным невынашиванием, по сравнению с идентичным показателем женщин без привычного невынашивания в анамнезе (р=0,039). Низкий уровень экспрессии мРНК TLR9 моноцитами женщин с угрозой невынашивания, по-видимому, приводит к снижению интенсивности сигнала от соответствующих патогенов, что влечет к нарушению их элиминации из организма с развитием острого и в последующем хронического воспаления эндометрия, а соответственно, к нарушению процессов имплантации во время беременности.

Как известно, в возникновении осложнений беременности главную роль играют нарушения на уровне плацентарного барьера, причем основные иммунологические реакции происходят в децидуальной оболочке (Сухих Г.Т., 2012). Нами установлена более высокая продукция IL-1в и IL-12 децидуальными макрофагами в подгруппе женщин с произошедшим самопроизвольным выкидышем (р=0,016 и р=0,011). Причем, внутриклеточная продукция IL-1в децидуальными макрофагами была достоверно выше у беременных с привычным невынашиванием, по сравнению с женщинами со спорадическим невынашиванием (р=0,019). Установлено, что уровень экспрессии мРНК TLR9 децидуальными макрофагами у женщин с самопроизвольным выкидышем был ниже, по сравнению с таковым у женщин группы контроля (p=0,014). Более низкий показатель экспрессии мРНК TLR9 макрофагами децидуальной ткани был в подгруппе беременных с привычным невынашиванием по сравнению с подгруппой со спорадическим невынашиванием (р=0,03). Выявленные особенности, вероятно, влекут за собой неспособность иммунной системы полностью элиминировать инфекционный агент, в результате возникает персистенция микроорганизма, которая характеризуется повышенной продукцией провоспалительных цитокинов. Установлено, что повышение синтеза сигнальных рецепторов TLR связано с влиянием на них прогестерона (Hirata T., 2007). Также известно, что у многих женщин с привычным невынашиванием беременности недостаточное действие прогестерона может быть вызвано нарушением рецепторного аппарата клеток эндометрия, ассоциированного с хроническим эндометритом и частыми выскабливаниями полости матки (Сидельникова В.М., 2005).

С целью раннего прогнозирования плацентарной недостаточности у женщин с угрозой невынашивания беременности в первом триместре нами был оценен уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Установлено, что для беременных с развившейся впоследствии плацентарной недостаточностью характерны повышение внутриклеточной продукции IL-1в моноцитами (р=0,047) и повышение сывороточного содержания IL-18 (р=0,000). Следует отметить, что сывороточное содержание IL-18 у этих женщин достоверно повышалось с увеличением степени нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В связи с этим, высокий уровень сывороточного содержания IL-18 у беременных был нами расценен как один из ключевых факторов, влияющий на развитие плацентарной недостаточности. Установлено, что цитокин IL-18 помимо провоспалительного действия оказывает ингибирующее действие на ангиогенез и самостоятельно или опосредованно через IFNг стимулирует инициализацию процессов апоптоза (Кетлинский С.А., 2008). А, как известно, важным патогенетическим механизмом развития плацентарной недостаточности является слабая инвазия цитотрофобласта в плацентарное ложе матки и связанная с этим облитерационная патология спиральных артерий (Кулаков В.И., 2004).

На основании полученных данных нами был разработан «Способ прогнозирования развития плацентарной недостаточности во второй половине беременности у женщин с угрозой невынашивания ранних сроков инфекционного генеза». У женщин первого триместра беременности с угрозой невынашивания инфекционного генеза при значении сывороточного содержания IL-18 более 100 пг/мл прогнозируется развитие плацентарной недостаточности во второй половине беременности с точностью 88,2%, чувствительностью 96,0% и специфичностью 80,8% (заявка на изобретение от 24.06.2014 регистрационный номер 2014125410).

Таким образом, можно сделать вывод, что развитие осложнений беременности, вероятно, ассоциировано с низкой экспрессией мРНК TLR9 макрофагами децидуальной ткани, что приводит к снижению противоинфекционной защиты с избыточной выработкой провоспалительных цитокинов и хронизацией воспалительного процесса. Если на этом фоне наступает беременность, то ее развитие может идти в двух направлениях: при пролонгировании - может развиться плацентарная недостаточность, а при более глубоких нарушениях - гибель плодного яйца, приводящая к самопроизвольному выкидышу. Последующее выскабливание полости матки нарушает рецепторный аппарат эндометрия, тем самым снижается влияние прогестерона на экспрессию мРНК TLR9, что приводит к его низкому синтезу децидуальными макрофагами. Возникает «порочный круг», который влечет за собой осложнения процессов гестации с высокой частотой самопроизвольных прерываний и привычному невынашиванию.

ВЫВОДЫ

1. Общими медико-биологическими факторами риска угрозы прерывания беременности в первом триместре у женщин со спорадическим и привычным невынашиванием являются: самопроизвольные выкидыши ранних сроков (ОР=1,4; ОР=22,94), операции кесарево сечение (ОР=1,5; ОР=3,1), воспалительные заболевания матки и придатков (ОР=1,4; ОР=2,3), частые простудные заболевания (ОР=2,4; ОР=11,9), перенесенные детские инфекции (ОР=1,6; ОР=3,4), хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы (ОР=1,5; ОР=3,1). Дополнительными факторами риска угрозы прерывания беременности в первом триместре у женщин с привычным невынашиванием являются: самопроизвольные выкидыши поздних сроков (ОР=3,7), вторичное трубно-перитонеальное бесплодие (ОР=3,1), гинекологические операции (ОР=3,1), часто рецидивирующий назо-лабиальный герпес (ОР=2,5), наличие межмышечно-подбрюшинной миомы матки (ОР=3,1) и маркеров острого урогенитального инфицирования (ОР=3,4). Факторами риска самопроизвольного выкидыша в первом триместре у женщин с угрозой невынашивания беременности являются: межмышечно-подбрюшинная миома матки (ОР=2,9) и хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы (ОР=2,7).

2. При угрозе невынашивания беременности преимущественно инфекционного генеза в первом триместре снижена экспрессия мРНК TLR9 моноцитами. При самопроизвольном выкидыше в первом триместре снижена экспрессия мРНК TLR9 макрофагами децидуальной ткани. При привычном невынашивании отмечается более низкий, чем при спорадическом, уровень экспрессии мРНК TLR9 моноцитами и макрофагами децидуальной ткани.

3. Для женщин с угрозой невынашивания преимущественно инфекционного генеза в первом триместре беременности характерно повышение продукции IL-1в и IL-12 моноцитами, при завершении беременности самопроизвольным выкидышем в первом триместре - более высокая, чем при пролонгировании беременности, продукция IL-1в моноцитами. Для женщин с угрозой невынашивания беременности преимущественно инфекционного генеза в первом триместре характерно повышение сывороточного содержания IL-18, для самопроизвольного выкидыша и привычного невынашивания, по сравнению со спорадическим, характерен более высокий сывороточный уровень IL-18.

4. При самопроизвольном выкидыше преимущественно инфекционного генеза в первом триместре усилена продукция IL-1в и IL-12 децидуальными макрофагами, при привычном невынашивании отмечается более высокая, чем при спорадическом, продукция IL-1в макрофагами децидуальной ткани.

5. Медико-биологическими факторами риска плацентарной недостаточности при угрозе невынашивания беременности в первом триместре являются: привычное невынашивание (ОР=2), вторичное трубно-перитонеальное бесплодие (ОР=1,8), гинекологические операции (ОР=1,9), хронические воспалительные заболевания дыхательной (ОР=1,7) и мочевыделительной (ОР=1,8) систем, часто рецидивирующий назо-лабиальный герпес (ОР=1,7) и наличие маркеров острого урогенитального инфицирования (ОР=1,7). Для этой группы женщин характерны повышенный уровень IL-1в+ моноцитов и сывороточного содержания IL-18, которое возрастает с увеличением степени нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

6. Высокое сывороточное содержание IL-18 (более 100 пг/мл) позволяет прогнозировать развитие плацентарной недостаточности во второй половине беременности у женщин с угрозой невынашивания в первом триместре с точностью 88,2%, чувствительностью 96,0% и специфичностью 80,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска развития самопроизвольного выкидыша при угрозе невынашивания беременности ранних сроков рекомендуется отнести женщин с наличием межмышечно-подбрюшинной миомы матки (ОР=2,9) и хронических воспалительных заболеваний мочевыделительной системы (ОР=2,7).

2. В группу риска развития плацентарной недостаточности при угрозе невынашивания беременности ранних сроков рекомендуется отнести женщин с наличием привычного невынашивания (ОР=2), вторичного трубно-перитонеального бесплодия (ОР=1,8), гинекологических операций (ОР=1,9), хронических воспалительных заболеваний дыхательной (ОР=1,7) и мочевыделительной (ОР=1,8) систем в анамнезе, часто рецидивирующего назо-лабиального герпеса (ОР=1,7) и маркеров острого урогенитального инфицирования (ОР=1,7).

3. Для прогнозирования развития плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности у женщин с угрозой невынашивания в первом триместре рекомендуется определять сывороточное содержание IL-18, и при значениях которого 100 пг/мл и более, прогнозировать развитие плацентарной недостаточности во второй половине беременности с точностью 88,2%, чувствительностью 96,0% и специфичностью 80,8%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, включённых в перечень изданий рекомендованных ВАК РФ:

1. Крошкина, Н.В. Особенности функционального состояния клеток макрофагального ряда у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков / Н.В. Крошкина, А.И. Малышкина, Т.А. Можаева // Вестник уральской медицинской академической науки. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. - 2010. - №2/1 (29). - С.154-155.

2. Малышкина, А.И. Особенности реакций врожденного иммунитета у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках / А.И. Малышкина, Т.А. Можаева, Д.Н. Воронин // Российский иммунологический журнал.- 2010. - Т4 (13), № 4.- С.407-408.

3. Иммуномодулирующая терапия невынашивания беременности / Н.Ю. Сотникова, А.И. Малышкина, А.Е. Соловьева, Т.А. Можаева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - т. 8. - № 6. - С. 11-16.

4. Крошкина, Н.В. Характеристика синтеза tlr-9 фагоцитарными клетками при невынашивании беременности / Н.В. Крошкина, А.И. Малышкина, Т.А. Можаева // Вестник Уральской медицинской академической науки - 2012.- №4 (41).- С.127-128.

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов:

1. Характеристика инфекционного фактора у женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре / Т.А. Можаева, А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова, Д.Н. Воронин // Материалы научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь».- Ростов-на-Дону, 2009. - С. 38-39.

2. Особенности внутриклеточной продукции IL-1в моноцитами периферической крови у женщин с угрозой невынашивания беременности I триместра / Т.А. Можаева, А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова, Н.В. Крошкина // Проблемы репродукции (специальный выпуск по материалам IV международного конгресса по репродуктивной медицине) - М.,- 2010.- С.98.

3. Морфо-иммунологические характеристики воспаления при невынашивании беременности ранних сроков / Т.А. Можаева, А.И. Малышкина, Н.Ю. Сотникова [и др.] // Тезисы IV Регионального научного форума «Мать и дитя» - Екатеринбург, 2010.- С.201-202.

4. Можаева, Т.А. Влияние инфекционного фактора на продукцию моноцитами IL-1в у женщин с угрозой прерывания беременности в I триместре // Сб. научн. тр. «Репродуктивное здоровье нового поколения»/ под ред. Малышкиной А.И. - Иваново: ОАО «Издательство «Иваново», 2010.- С.369.

5. Можаева, Т.А. Особенности продукции II-1в моноцитами у беременных женщин I триместра при наличии инфекционного фактора / Научно-практическая конференция «Неделя науки-2010» - Иваново, 19-23.04.2010.

6. Функциональное состояние клеток макрофагального ряда при невынашивании беременности // Н.В. Крошкина, Н.Ю. Сотникова, А.И. Малышкина, Т.А. Можаева // Актуальнi питання педiатрii, акушерства та гiнекологii. - Украина, Тернопiль.- 2011. - № 1.- С.194-196.

7. Крошкина, Н.В. Изменение содержания интерлейкина-18 в сыворотке крови у женщин I триместра при невынашивании беременности / Н.В. Крошкина, Т.А. Можаева // Проблемы репродукции (спец. выпуск) - Москва.- 2012.- С.72.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

TLR - толл-подобный рецептор

мРНК - матриксная рибонуклеиновая кислота

IL - интерлейкин

Размещено на Allbest.ru