Динамика показателей качества жизни у больных акне на фоне терапии изотретиноином

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Динамика показателей качества жизни у больных акне на фоне терапии изотретиноином

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Им Инна Степановна

Москва, 2006 г.

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Федерального агентства здравоохранения и социального развития

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

А.А. Мартынов

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Ю.А. Александровский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор К.Н. Суворова

доктор медицинских наук,

профессор Б.А. Казаковцев

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «____»_______________ 2006 года в ____часов

на заседании диссертационного совета Д-208.115.01 при ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» по адресу: ул. ак. Короленко, д.3 корп. 4, г. Москва, 107076

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» по адресу:

ул. ак. Короленко, д. 3 корп. 4, г. Москва, 107076.

Автореферат разослан «___»_________________2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Н.К. Иванова

Общая характеристика работы

акне изотретиноин депрессивный расстройство

Актуальность работы: Распространенность акне среди лиц в возрасте до 21 года составляет 80-90 % (Rademarker M.,1989; Pearl A.,1998). Пик заболеваемости акне у лиц женского пола приходится на возраст 14-16 лет, а у лиц мужского пола - 16-17 лет (Cunliffe W.J., 1989). B. Dreno, F. Poli (2002) установили, что средней и тяжелой степенью тяжести акне страдают около 20% юношей, из них у 25 % заболевание регрессирует с формированием косметических дефектов, представленных рубцовыми изменениями.

В различных исследованиях показано, что у лиц в возрасте от 12 до 20 лет, страдающих акне, в 30-50 % случаев возникают проблемы в виде тревоги, депрессии, заниженной самооценки, социальной дезадаптации (; Welp K., Gieler U., 1990; Cohen C.G. et al., 1991; Girman C.J. et al., 1996; Gupta M. A., 1998). Несмотря на то, что заболевание не относится к ургентным состояниям, оно нередко является причиной тревоги, депрессии и, в некоторых случаях, может приводить к суицидам (Thiboutot D., 2000). При этом характер жалоб и их эмоциональная окраска не всегда зависят от выраженности клинических проявлений. Установлено, что больные с легким течением акне сильнее обеспокоены своим недугом, чем с более тяжелыми формами. И наоборот, больные с тяжелым течением акне были более сдержаны в описании своих жалоб (Аравийская Е.Р. и др., 2000).

Таким образом, возникновение симптоматики акне в пубертате, хроническое течение и локализация высыпаний на открытых участках тела в значительной степени определяют наличие различных психологических проблем у данной группы больных. Кроме того, акне часто характеризуется значительным снижением качества жизни больных (Иванов О.Л. и др., 1999).

Поэтому, исходя из особенностей психического состояния больных акне, лечебные мероприятия должны учитывать динамику показателей качества жизни больного.

Исследование показателей качества жизни позволяет выявить дополнительные преимущества или недостатки проводимой терапии даже в тех случаях, когда медицинское вмешательство устраняет лишь симптомы заболевания. Примером непосредственного использования данных о качестве жизни являются: оценка степени тяжести состояния больного, использование в качестве дополнительного критерия эффективности медицинского вмешательства у конкретного больного, проведение всесторонней клинической оценки новых лекарственных препаратов.

Сегодня отсутствуют вопросники, предназначенные для детального изучения качества жизни у больных акне с помощью которых можно оценить субъективную оценку больным выраженности клинических проявлений акне, оценить эффективность проводимой терапии.

К настоящему моменту общепризнанным препаратом для эффективного лечения акне является изотретиноин. Однако, существует ряд неоднозначных выводов, полученных при неоднократных клинических исследованиях, посвященных проблеме взаимосвязи тревожно-депрессивной симптоматики и приемом изотретиноина. Случаи депрессии и суицидов, связанные с приемом изотретиноина, были уже ранее описаны (Bravard P, Krug M. 1993; Byrne A, Hnatko G.,1995; Byrne A et al., 1998). За период с 1982 по 2000 годы в Управление по контролю за пищевыми продуктами США - Food and Drug Administration (FDA) - поступило 431 сообщение о больных, принимавших изотретиноин по поводу акне, у которых наблюдались депрессия, суицидальные попытки. Однако ряд других авторов отмечали статистически значимое снижение уровня тревоги, депрессии на фоне приема изотретиноина, также ими было обнаружено, что частота суицидов у больных, находящихся на терапиии изотретиноином, значительно ниже, чем в целом у населения (Jick et al., 2000; Jacobs et al., 2001; Feral et al., 2004).

Таким образом, наличие противоречивых научных данных о побочных эффектах со стороны психической сферы при приеме изотретиноина препятствуют назначению адекватной терапии.

Поэтому дальнейшее изучение проблемы акне в контексте исследований качества жизни и психического состояния больных представляются актуальными и целесообразными.

Цель исследования

Оптимизация терапии акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм с использованием изотретиноина с учетом показателей качества жизни и выраженности тревожно-депрессивных расстройств.

Задачи исследования:

1. Создать и апробировать в условиях клинической практики адаптированную русскоязычную версию вопросника для изучения показателей качества жизни больных акне на основе имеющегося англоязычного варианта.

2. Изучить исходные показатели качества жизни больных акне комедональной, папулопустулезной и конглобатной форм, ранее не получавших изотретиноин.

3. Провести анализ показателей качества жизни больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм с учетом выраженности тревожно-депрессивных расстройств.

4. Сравнить клиническую эффективность различных методов терапии у больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм с учетом динамики показателей качества жизни и тревожно-депрессивных расстройств.

Научная новизна:

Впервые для изучения показателей качества жизни у больных акне создана и апробирована в условиях клинической практики адаптированная русскоязычная версия вопросника (Acne-QoL, США; Martin A.R. et al., 2001).

С помощью адаптированных вопросников проведена сравнительная оценка показателей качества жизни больных акне комедональной, папулопустулезной и конглобатной форм в разных половозрастных группах. Установлено, что у больных акне комедональной формой уровень качества жизни сопоставим с уровнем качества жизни у больных папулопустулезной и конглобатной формами, несмотря на более легкое течение заболевания.

В рамках оценки эффективности различных методов лечения акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм, в том числе отдалённых результатов терапии, впервые применён комплексный подход, включающий, наряду с исследованием динамики клинических проявлений заболевания, исследование показателей качества жизни больных акне, а также оценку выраженности тревожно-депрессивных расстройств.

Впервые установлено, что клинически выраженные проявления депрессии и тревоги статистически значимо снижают показатели качества жизни больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной формами.

Установлено, что на фоне монотерапии больных акне изотретиноином уменьшается выраженность тревожных и депрессивных расстройств, улучшаются показатели качества жизни.

Практическая значимость:

Использование вопросников Acne-Quality of Life (далее - Acne-QoL) и Dermatology specific quality of life (далее - DSQL) в клинической практике позволяет:

- обосновывать выбор терапии с учетом показателей качества жизни и выраженности тревожно-депрессивных расстройств больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм.

- полно и достоверно определять нужды больного, оказывать влияние на качество жизни больных;

Терапия акне изотретиноином с учётом показателей качества жизни и выраженности тревожно-депрессивных расстройств позволяет достигать оптимального результата лечения без усугубления психического статуса больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изучение показателей качества жизни при акне необходимо для объективной оценки клинического состояния больных.

2. Адаптированные версии вопросников Acne-QoL и DSQL обладают достаточной внешней, конструктивной и дискриминативной валидностью, внутренней согласованностью, воспроизводимостью и чувствительны к изменениям качества жизни при акне.

3. Русскоязычная версия специального дерматологического вопросника DSQL позволяет оценивать уровень качества жизни у больных акне комедональной, папулопустулезной и конглобатной форм по большему числу критериев, чем вопросник Acne-QoL.

4. Монотерапия больных акне комедональной, папулопустулезной и конглобатной форм изотретиноином способствует улучшению показателей качества жизни, одновременно снижая выраженность тревожно-депрессивной расстройств.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследований обсуждены в ходе совещания главных внештатных дерматовенерологов в федеральных округах Российской Федерации (г.Иркутск, 2004 г.), доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации» (г.Москва, 2004 г.), IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (г.Москва, 2005 г.), научно-практических конференциях ФГУ ЦНИКВИ Росздрава (г.Москва, 2006 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Внедрение

Результаты работы внедрены в клиническую работу клинико-диагностического отделения ФГУ ЦНИКВИ Росздрава и учебную программу на цикле повышения квалификации врачей-дерматовенерологов по врачебной косметологии при ФГУ ЦНИКВИ Росздрава.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 19 рисунками. Список литературы включает 75 отечественных и 117 зарубежных источников. Основной текст диссертации изложен на 146 страницах машинописного текста.

Материалы и методы

Клиническая часть исследования проводилась в ФГУ ЦНИКВИ Росздрава и ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Росздрава в период с 2003 по 2006 годы. В исследование было включено 224 пациентов с клинически установленным диагнозом акне комедональной, папулопустулезной и конглобатной формами (женщин - 115, мужчин - 109) в возрасте от 16 до 35 лет (включительно).

Формирование выборок осуществлялось в три этапа, в зависимости от поставленных задач, в ходе независимой рандомизации путём поочередного вхождения пациентов в данное исследование. На первом этапе для изучения психометрических свойств специальных дерматологических вопросников Acne-QoL и DSQL было отобрано 98 пациентов с клинически установленным диагнозом: акне, папуло-пустулезная форма (46 мужчин и 52 женщины); на втором этапе для изучения качества жизни у пациентов с акне было отобрано 194 человека с клинически установленным диагнозом акне комедональная, папуло-пустулезная и конглобатная формы, в соответствии с которым в последующем были сформированы три группы (87 мужчин и 107 женщин); на третьем этапе для сравнительной оценки влияния различных методов терапии на качество жизни больные акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной формами, с учетом выраженности тревожно-депрессивного синдрома было отобрано 136 пациентов (71 мужчина и 65 женщин). В зависимости от метода терапии пациенты последней выборки были распределены на две группы, которые в свою очередь были разделены на подгруппы в зависимости от клинико-морфологической формы акне. В первую группу (основную), где использовался комплексный подход (изотретиноин в комбинации с групповой психотерапией), был включен 61 пациент (33 мужчины и 28 женщин), во вторую (контрольную), где использовалась монотерапия изотретиноином, было включено 75 пациентов (38 мужчин и 37 женщин).

Распределение пациентов с акне по клинико-морфологическим формам на первом и на втором этапе исследования проводилось согласно классификации акне по G. Plewig и A. Kligman (1994), а распределение пациентов с акне по формам и степени тяжести на третьем этапе исследования проводилось в соответствии с упрощенной классификацией и оценкой тяжести акне по H.Gollnick, C.E.Orfanos (1993).

Оценка клинической эффективности проводимого лечения осуществлялась врачом-исследователем по следующим критериям: клиническое выздоровление - полное разрешение кожного процесса; значительное улучшение - разрешение кожных высыпаний не менее чем на 70% по сравнению с исходными данными; улучшение - разрешение высыпаний менее, чем на 50 %, но более 10 % по сравнению с исходными данными; без изменений - отсутствие изменений по сравнению с исходными данными; ухудшение - усиление вовлечения кожных покровов в патологический процесс по сравнению с исходными данными.

Специальный вопросник Acne-specific Quality of Life Questionnaire (Acne-QoL) предназначен для изучения показателей качества жизни у пациентов с акне с локализацией высыпаний на коже лица. Чувствительность, валидность и надежность англоязычного варианта Acne-QoL была подтверждена создателями инструмента в двух независимых исследованиях (Allison Martin et al. 1996; 2001). Вопросник состоит из 19 вопросов, которые формируют 4 шкалы (тематических блока): самовосприятие, социальное функционирование, эмоциональное функционирование и симптомы заболевания. Частота ограничения «благополучия» (комфортности) пациента в вопроснике определяется по шестибалльной шкале Likert. В вопроснике использована модель временного периода «в течение последней недели». При интерпретации результатов опроса с помощью Acne - QoL используются как суммарный показатель вопросника, так и значения отдельных его шкал. Каждая шкала вопросника имеет амплитуду от 0 до 6 баллов, что отражает среднее значение каждого отдельного вопроса внутри шкалы. Более высокие значения соответствуют более выраженным симптомам и, соответственно, более низкому качеству жизни. Для определения психометрических свойств вопросника устанавливали надежность, валидность и чувствительность. В настоящем исследовании была использована методика установления корреляции между результатами теста в целом и каждым отдельным вопросом, т.е. вычислялся коэффициент б Кронбаха. Данный коэффициент базируется на соотношении суммы дисперсий всех разделов вопросника, дисперсий суммарного значения вопросника и количества разделов. С целью установления валидности вопросника определялось 3 ее вида: внешняя, конструктивная и дискриминативная.

Специальный дерматологический вопросник Dermatology specific quality of life (DSQL). Система вопросника включает 5 отдельных шкал (тематических блоков) и 7 общих определяющих вопросов (шкала физических симптомов, повседневной активности, социальной активности, профессиональной активности и шкала самовосприятия). Базовыми вопросами для оценки критериев качества жизни являются вопросы, начинающиеся со слов «за прошедший месяц…». Каждый блок вопросника DSQL имеет возможную амплитуду от 0 до 4 баллов, что отражает среднее значение каждого отдельного вопроса внутри блока. Общее значение показателя качества жизни (индекс качества жизни) имеет возможную амплитуду от 0 до 20 баллов. При применении адаптированного вопросника в новой популяции, а именно - в настоящем исследовании его использование в группе лиц с другой патологией, также необходимо оценить его психометрические свойства, проверить надежность (достаточно оценить внутреннее постоянство), конструктивную валидность и чувствительность (Новик А.А., Ионова Т.И; 2002). Заполнение вопросника осуществлялось больными в начале исследования и ежемесячно на протяжении всего курса терапии, а также по окончании терапии.

Выраженность тревоги и депрессии определяли посредством Госпитальной шкалы тревоги и депрессии - Hospital Anxiety and Depression Scale (далее - ГШТиД), разработанной Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 году. Она отличается простотой применения и обработки полученных результатов. Заполнение ГШТиД не требует продолжительного времени, не вызывает затруднений у пациентов и не требует специальной подготовки для ее интерпретации. Это позволяет использовать ГШТиД в общемедицинской практике для скриннингового выявления тревожных и депрессивных расстройств, а также оценивать степень их выраженности. При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале. Заполнение ГШТиД осуществлялось пациентами до начала исследования, ежемесячно на протяжении всего курса терапии и по окончании терапии.

Методы терапии

Изотретиноин (Роаккутан®, «Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд.», Швейцария) является стереоизомером полностью транс-ретиноевой кислоты (третиноина). У большинства больных доза составляла от 0,5 до 1,0 мг/кг/сутки при этом учитывалась тяжесть, распространенность акне и длительность заболевания. Эффективность терапии зависела от суммарной кумулятивной дозы изотретиноина, полученной больным. Термин «курсовая (суммарная) кумулятивная доза» обозначает общее количество изотретиноина, принятое больным за весь курс лечения. Использование кумулятивной дозы 120-150 мг/кг являлось оптимальным для достижения терапевтической эффективности и снижения частоты рецидивов. Длительность курса лечение зависела от суточной дозы и времени достижения кумулятивной дозы.

Из методов групповой психотерапии были выбраны группы межличностного взаимодействия (I.Yalom, 1966). Основным механизмом психотерапевтических изменений в таких группах является групповое взаимодействие, происходящее в контексте «здесь-и-сейчас». Обратная связь и самонаблюдение помогают в таких группах осознанию того, что страхи участников необоснованны, а тревога вызвана искажением восприятия. По мере того как пациенты приходят к лучшему пониманию своего поведения в группе, они начинают сравнивать его поведение с поведением других людей (как в группе, так и за ее пределами), благодаря чему оно приобретает более адаптивный характер. Исходя из сказанного выше, целью проведенной психотерапевтической группы стало исследование и коррекция дезадаптивных паттернов межличностного взаимодействия для достижения симптоматического облегчения и личностных изменений. Данная психотерапевтическая группа ставила следующие задачи: 1) налаживание значимой коммуникации между участниками; 2) предоставление надежной обратной связи от участников; 3) исследование скрытых / бессознательных аспектов чувств, поведения и мотивов участников. Длительность психотерапевтического воздействия составила 3 месяца. Каждое собрание группы продолжалось в течение 90 мин с периодичностью 1 раз в неделю.

Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с использованием программной надстройки «Пакет анализа» табличного процессора Microsoft Excel 2000 и пакета статистического анализа Statistica V5.5A StatSoft. Проводилось вычисление средних арифметических величин и 95 % доверительного интервала. Достоверность различий между выборками оценивалась с применением t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Внутренняя согласованность вопросника определялась с помощью вычисления коэффициента б Кронбаха. Результаты исследования представлены в виде средней арифметической и 95 %-ного доверительного интервала (M±2m).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты валидизации специального дерматологического вопросника Acne - QoL.

В процессе валидизации было проведено сопоставление шкал вопросника Acne-QoL с эквивалентными шкалами специального дерматологического вопросника - Dermatology Life Quality Index (DLQI) (Finlay A.Y.,1994; Herd R.M., et al., 1997).

При сопоставлении итоговых значений шкал самовосприятия Acne-QoL и DLQI была выявлена тесная корреляционная зависимость параметров данных разделов (r=0,79, р=0,03). Шкала социального функционирования соотносилась с аналогичной DLQI. Поскольку данный блок DLQI представлен двумя разделами: досуг (вопросы 5 и 6) и личные отношения (вопросы 8 и 9), а в вопроснике Acne-QoL такого четкого разделения нет, результаты статистической обработки полученных данных выявили между указанными разделами корреляционную связь средней силы (r=0,57, р=0,07). Вопросы третьей шкалы Acne-QoL, характеризующие эмоциональное функционирование респондентов, и 10 вопрос DLQI продемонстрировали слабую корреляционную связь между собой (r=0,22, р=0,12). Возможной причиной этого явился обобщенный характер десятого вопроса DLQI, тогда как шкала Acne-QoL направлена на выявление детальных механизмов влияния эмоций на качество жизни больных акне. Четвертая шкала вопросника Acne-QoL, отражающая субъективную оценку клинического состояния больного акне, была соотнесена с первым вопросом DLQI. В ходе анализа взаимосвязей суммарных значений по этим шкалам была получена корреляционная связь слабой силы (r=0,12, р=0,21). Возможно это связано с тем, что четвертая шкала Acne-QoL отражает почти в полном объеме клиническую картину акне, в то время как первый вопрос DLQI несет лишь собирательный образ симптомов кожных болезней.

Между итоговыми значениями шкал Acne-QoL и DLQI выявлена слабая корреляционная связь (r=0,46, р=0,08). Одной из основных причин этого является то, что выбранный для сопоставления вопросник не является специфичным для определения качества жизни у больных акне, т.е. не относится к «золотому стандарту».

Конструктивная валидность вопросника определялась методом факторного анализа. В ходе определения аналитического выражения связи зависимой величины (суммарного показателя качества жизни, определенного с помощью вопросника Acne-QoL) с независимыми случайными факторами (значениями отдельных шкал данного вопросника) была выявлена зависимость показателя качества жизни от отдельных шкал вопросника.

Значение множественного коэффициента детерминации R=0,797 показывает, что в 79,7 % общей вариации результативного признака (суммарного показателя качества жизни) объясняется вариацией значения отдельных шкал вопросника (факторных признаков). Это означает, что выбранные факторы (отдельные шкалы Acne-QoL) оказывают существенное влияние на итоговое значение показателя качества жизни, что подтверждает правильность их включения в данный вопросник. Таким образом, специальный вопросник Acne-QoL обладает высокой конструктивной валидностью.

При определении способности вопросника давать постоянные и точные измерения использовали два вида надежности - внутреннее постоянство и воспроизводимость. Проведенный анализ показал наличие высокой внутренней согласованности вопросника Acne-QoL как внутри каждой из шкал, так и всего вопросника в целом (имеется высокая корреляция отдельных разделов с суммарным значением и удаление любого раздела незначительно изменяет б Кронбаха). Значение общего коэффициента усредненной корреляции между всеми вопросами составило б_Acne-QoL = 0,82. При анализе данных при определении воспроизводимости было выявлено совпадение результатов повторного тестирования в 86 % случаях. Значение коэффициента считается достаточным, чтобы использовать вопросник для изучения групп больных и сравнения средних значений в группах.

Результаты валидизации специального дерматологического вопросника DSQL.

Для оценки психометрических свойств специального дерматологического вопросника DSQL была определена его надежность (коэффициент б Кронбаха), конструктивная валидность и чувствительность. Специальный вопросник DSQL обладает высокой конструктивной валидностью, так как значение множественного коэффициента детерминации R=0,871 показывает, что в 87,1 % общей вариации результативного признака (суммарного показателя качества жизни) объясняется вариацией значения отдельных шкал вопросника (факторных признаков). При определении надежности специального дерматологического вопросника DSQL было выявлено, что специальный дерматологический вопросник DSQL обладает достаточной высокой внутренней согласованностью как внутри каждой шкалы, так и всего вопросника. Значение общего коэффициента усредненной корреляции между всеми вопросами составило б_DSQL = 0,87. В ходе анализа данных воспроизводимости DSQL было выявлено совпадение результатов повторного тестирования в 89 % случаев. Указанное значение коэффициента считается достаточным, чтобы использовать вопросник для изучения групп пациентов и сравнения средних значений в группах.

Качество жизни больных акне комедональной, папулопустулезной и конглобатной форм.

В результате анализа данных установлено, что во всех трех группах лидирующими по наиболее низким показателям качества жизни были шкалы, оценивающие социальную активность и самовосприятие, что подтверждает факт влияния акне на социальную адаптацию больных. При этом показатели указанных шкал у больных акне комедональной формой, несмотря на легкое течение заболевания, были сравнимы, а при детальном разборе значений вышеуказанных шкал - превосходили показатели больных акне папулопустулезной и конглобатной формами.

При анализе шкалы физических симптомов было отмечено, что влияние на суммарный показатель воздействия внешних проявлений акне при комедональной и папулопустулезной и конглобатной форм были различны. Если больных акне комедональной формой в наибольшей степени беспокоила жирность кожи, то больных акне конглобатной формой, и в меньшей степени больных акне папулопустулезной формой - болезненность, повышенная чувствительность при прикосновении и чувство жжения. Эти данные наглядно демонстрируют, что акне несет также и физические страдания пациентам.

При анализе шкалы повседневной активности было установлено, что во всех трех группах пациентов с акне наибольшее влияние оказывал фактор ограничения респондентов в выборе пищи или напитков, а также в одинаковой степени заболевание создавало неудобства в поддержании больными своей внешности в том виде, как им нравилось, здесь показатели характеризовали влияние заболевания как «сильное».

При оценке шкалы профессиональной активности было установлено, что акне в незначительной степени ограничивает больных в достижении успехов на работе/школе, препятствует продвижению в карьере.

Исходные показатели качества жизни и тревожно-депрессивных расстройств у больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм.

Исходные показатели качества жизни у больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной формами.

Исходные показатели качества жизни у пациентов с акне тяжелой и папулопустулезной формами представлены в табл. 1.

В ходе анализа полученных данных было установлено, что во всех исследуемых группах наиболее низкие показатели качества жизни отмечены по шкале социальной активности и самовосприятия. Это свидетельствует о значительном влиянии акне на такие составляющие социального функционирования, как ощущение комфорта в общественных местах, способность заводить новые знакомства, в том числе знакомства интимного характера, удовлетворение в личной жизни.

Таблица 1 Исходные показатели качества жизни пациентов с акне тяжелой папуопустулезной и конглобатной формами

Шкалы вопросника DSQL	M±m, баллы
	Основная группа	Контрольная группа
	Тяжелая папулопустулезная форма	Конглобатная форма	Тяжелая папулопустулезная форма	Конглобатная форма
Физические симптомы	2,31±0,05	2,25±0,6	2,27±0,03	2,32±0,07
Повседневная активность	2,54±0,03	2,49±0,05	2,48±0,02	2,52±0,06
Социальная активность	3,18±0,12	3,31±0,08	3,24±0,06	3,32±0,09
Работа/школа	2,12±0,03	2,23±0,07	2,25±0,06	2,14±0,04
Самовосприятие	3,57±0,11	3,41±0,08	3,47±0,07	3,54±0,09
Качество жизниDSQL	13,72±0,51	13,69±0,49	13,89±0,47	13,84±0,41

В ходе изучения влияния акне на внутренний мир больных было выявлено, что практически все компоненты шкалы самовосприятия оказывают значимое влияние на итоговый показатель этой шкалы, к ним относятся: смущение от внешнего вида своей кожи, раздражение по поводу своей внешности, чувство неуверенности, моральные страдания и беспокойство о мнении окружающих.

Более высокие показатели уровня качества жизни у больных акне во всех исследуемых группах были зафиксированы по шкале профессиональной активности специального дерматологического вопросника DSQL. Это, свидетельствует о том, что акне в меньшей степени ограничивает больных в достижении успехов в профессиональной сфере, эффективности выполняемой работы или учебы, а также пунктуальности и регулярности посещения мест профессиональных занятий.

Как свидетельствуют полученные данные, различия между показателями качества жизни по каждому тематическому блоку вопросника DSQL в основной и контрольной группах были статистически незначимыми.

Исходные показатели тревоги и депрессии у больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм.

Анализ распространенности и выраженности депрессивного синдрома выявил, что выраженная депрессия регистрировалась у больных основной группы в начале исследования в 32,8 % и у больных контрольной группы - в 33,4 %. Субдепрессия в начале исследования регистрировалась у 41 % больных основной и у 45,3 % больных контрольной групп. И только у 26,2 % больных в основной и у 21,3 % в контрольной группах депрессивные состояния не выявлялись. Следовательно, депрессия является широко распространенным синдромом у больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм.

В ходе анализа психологических особенностей у больных акне исследуемых групп признаки выраженной тревоги были выявлены у 29,5 % больных основной и у 26,7 % контрольной групп. Тревога на субклиническом уровне определялась в начале исследования у 35,8 % больных основной и у 37,4% больных контрольной групп. Таким образом, тревога является часто встречающимся расстройством у больных акне, но менее распространенной, чем депрессия.

Изменения показателей качества жизни в зависимости от выраженности тревоги и депрессии у больных акне.

При изучении корреляционной зависимости между показателями качества жизни и уровнем депрессии в исследуемых группах нами была выявлена сильная связь между показателями качества жизни и депрессией (в основной группе r=0,67, р<0,01; в контрольной - r=0,69, р<0,01). Наличие у больных субдепрессии также приводило к уменьшению показателей качества жизни в подгруппах обеих исследуемых групп. Однако это влияние не достигало статистической значимости (р>0,05). Данные представлены в табл.2.

Было установлено, что наличие признаков тревоги статистически значимо (p<0,05) снижает уровень качества жизни больных, в то время как влияние тревоги на субклиническом уровне на качество жизни не достигало статистической значимости (p>0,05). Проведенный анализ показал, что у больных основной и контрольной групп показатели качества жизни в начале исследования статистически значимо не различались между собой по показателям наличия или отсутствия тревоги. Данные представлены в табл.3

Таблица 2 Уровень качества жизни у больных акне с различной выраженностью депрессии

	Качество жизни, баллы
	Основная группа (n=61)	Контрольная группа (n=75)
	Тяжелая папулопустулезная форма	Конглобатная форма	Тяжелая папулопустулезная форма	Конглобатная форма
Больные с признаками депрессии	13,82±0,51*	13,21±0,44*	13,76±0,31*	13,12±0,47*
Больные с признаками субдепрессии	12,79±0,31	12,23±0,37	12,52±0,42	12,12±0,29
Отсутствие признаков депрессии	11,82±0,48*	11,74±0,53*	11,78±0,46*	11,67±0,49*

* - значимость различий р<0,01

Таблица 3 Уровень качества жизни у больных акне с различной выраженностью тревоги

	Качество жизни, баллы
	Основная группа (n=61)	Контрольная группа (n=75)
	Тяжелая папулопустулезная форма	Конглобатная форма	Тяжелая папулопустулезная форма	Конглобатная форма
Больные с признаками тревоги	13,82±0,51*	13,21±0,44*	13,76±0,31*	13,12±0,47*
Больные с признаками тревоги на субклиничсеком уровне	12,79±0,31	12,23±0,37	12,52±0,42	12,12±0,29
Отсутствие признаков тревоги	11,82±0,48*	11,74±0,53*	11,78±0,46*	11,67±0,49*

* - значимость различий р<0,01

Клиническая оценка терапевтической эффективности изотретиноина у больных основной и контрольной групп.

Суточная доза изотретиноина в обеих группах подбиралась врачом-исследователем индивидуально ежемесячно по эффективности терапии и по степени выраженности побочных эффектов.

Средняя продолжительность терапии изотретиноином в основной группе составила 152±21,4 дня, в контрольной - 157±24,7 дней. Поскольку суточная доза и продолжительность терапии варьировали в обеих группах, то учитывалась кумулятивная доза, которая в основной группе составила 110,2±17,2 мг/кг/дней, в контрольной - 112±16,8 мг/кг/дней. Указанные данные представлены в табл. 4, 5.

Таблица 4 Дозы и длительность терапии изотретиноином в основной группе (n=61)

Показатели	Возраст больных (лет)	Суточная доза (мг/кг)	Кумулятивная доза (мг/кг/сутки)	Продолжительность терапии (дни)
M±m диапазон	20,7±3,7 16-35	0,67±0,27 0,4-0,75	110,2±17,2 91,2-131	152±21,4 127-180

Таблица 5 Дозы и длительность терапии изотретиноином в контрольной группе (n=75)

Показатели	Возраст больных (лет)	Суточная доза (мг/кг)	Кумулятивная доза (мг/кг/сутки)	Продолжительность терапии (дни)
M±m диапазон	19,7±3,1 16-35	0,71±0,21 0,4-0,75	112,2±16,8 91,2-131	157±24,7 127-180

Результаты лечения больных основной и контрольной групп представлены в табл. 6.

Таким образом, при сравнении клинической эффективности применения изотретиноина статистически значимых различий между больными основной и контрольной групп выявлено не было.

Таблица 6 Эффективность проведенной терапии больных акне.

Результат лечения	Основная группа	Контрольная группа
	Тяжелая папулопустулезная форма	Конглобатная форма	Тяжелая папулопустулезная форма	Конглобатная форма
Клиническое выздоровление	27 (93,1 %)	29 (90,6 %)	34 (91,9 %)	36 (94,7 %)
Значительное улучшение	2 (6,9 %)	3 (9,4)	3 (8,1 %)	2 (5,3 %)
Улучшение	0	0	0	0
Без эффекта	0	0	0	0
Ухудшение	0	0	0	0

Динамика показателей качества жизни и уровня тревоги и депрессии у больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной формами основной и контрольной групп.

По сравнению с исходными данными уровень качества жизни через 2 месяца в подгруппах основной группы после начала лечения статистически значимо улучшился в 2,57 раз (до лечения в основной группе у больных с акне тяжелой папулопустулезной формой он составил 13,72±0,51 балла, у больных акне конглобатной формой - 13,69±0,53 балла, после лечения - 6,12±0,47 и 6,29±0,51 баллов соответственно, р<0,05).

По сравнению с исходными данными показатели качества жизни в подгруппах контрольной группы через 2 месяца после начала лечения статистически значимо улучшились в 2,41 раза (до лечения в основной группе у больных с акне тяжелой папулопустулезной формой он составлял 14,12±0,31 балла, у больных акне конглобатной формой - 13,74±0,46 балла, после лечения - 6,01±0,42 и 6,52±0,52 баллов соответственно, р<0,05).

В дальнейшем ежемесячно до окончания терапии мы наблюдали только улучшение показателей качества жизни у пациентов с акне основной и контрольной групп.

Выраженные позитивные изменения в оценке собственного здоровья констатированы по всем пяти шкалам у больных всех представленных подгрупп. Наиболее заметными эти изменения были по шкалам самовосприятия и социальной активности, в то время как по шкале физических симптомов указанные изменения не наблюдались. Возможно, это связано с наличием у всех больных, принимавших участие в исследовании, такого побочного эффекта изотретиноина как ксероз кожи, который доставляет неприятные субъективные ощущения. Дополнительно необходимо учитывать, что клиническая часть исследования проводилась в осенне-зимний период, когда имеет место дополнительное влияние неблагоприятных физических факторов на кожные покровы (ветер, низкая температура воздуха).

После окончания терапии было установлено, что депрессия у больных основной группы определялась в 9,8 % случаев, а в контрольной - в 10,7 % случаев. Субдепрессия выявлялась у 11,5 % больных основной и у 10,7 % контрольной групп. Различия в показателях в указанных группах были статистически незначимы.

В основной и контрольной группах по окончании терапии также было выявлено снижение уровня тревоги до 6,7 % и 8 % соответственно. Тревога на субклиническом уровне выявлялась у 9,8 % больных основной и у 10,7 % больных контрольной групп.

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали не только высокую клиническую эффективность монотерапии акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм изотретиноином, но статистически значимое улучшение показателей качества жизни и снижение уровня тревожно-депрессивных расстройств.

Выводы

1. Разработанная в ходе настоящего исследования русскоязычная версия дерматологического вопросника «Качество жизни у больных акне» (Acne-Quality of Life (Acne-QoL)) обладает достаточной внешней, конструктивной и дискриминативной валидностями, внутренней согласованностью, воспроизводимостью и чувствительностью, что позволяет ее использовать в клинических исследованиях.

2. Исходные показатели качества жизни у больных акне комедональной, папулопустулезной и конглобатной форм, ранее не получавших изотретиноин, изученные с помощью адаптированной русскоязычной версии специального дерматологического вопросника Dermatology Specific Quality of Life (DSQL) значительно снижены по сравнению с максимальными значениями соответствующих шкал вопросника. Указанное снижение показателей качества жизни обусловлено клинико-морфологической формой акне.

3. У больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм выявлены выраженная тревога и депрессия, которые в значительной степени снижают показатели качества жизни больных акне.

4. Различия между динамикой показателей качества жизни и уровнем тревожно-депрессивных расстройств на фоне монотерапии изотретиноином больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм статистически не значимы по сравнению с комбинированной терапией, включающей изотретиноин и групповую психотерапию.

Практические рекомендации

1. Для проведения анализа текущего и итогового контроля результативности лечения у больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм целесообразно проводить оценку качества жизни с помощью специальных дерматологических вопросников.

2. Оптимальные клинические результаты при лечении больных акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм достигаются в ходе монотерапии изотретиноином.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Им И.С., Мартынов А.А. Качество жизни больных угревой сыпью / Сборник тезисов научных работ VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации». - Москва, 2004. - С. 7.

2. Им И.С., Мартынов А.А. Методы исследований качества жизни у пациентов с угревой болезнью / Сборник тезисов научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 2005. - Т.I. - С. 91-92.

3. Им И.С. Определение психометрических свойств специального дерматологического вопросника Acne-specific quality of life questionnaire (Acne-QoL) // Медицинские науки. - 2006, № 2 (14). - С. 39-43.

4. Им И.С. Методы оценки качества жизни у больных акне // Аспирант и соискатель. - 2006, № 2 (33). - С. 206-208.

5. Им И.С. Методы оценки показателей качества жизни у больных дерматозами // Клиническая геронтология. - 2006, № 8. - С. 68-71.

Размещено на Allbest.ru

...