Деятельность амбулаторного психотерапевтического центра: организационные, клинико-эпидемиологические, психотерапевтические и экспериментально-психологические исследования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Специальности: 14.00.18 -- психиатрия

19.00.04 Ї медицинская психология

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АМБУЛАТОРНОГО ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА: ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Королев Александр Константинович

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Акименко Мария Алексеевна,

кандидат медицинских наук

Назыров Равиль Каисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

Чуркин Александр Александрович,

доктор медицинских наук, профессор

Ташлыков Виктор Анатольевич,

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный Университет

Защита диссертации состоится 19 июня 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.093.01) по защите докторских диссертаций при государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан «____» __________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Чехлатый Евгений Иванович

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы. Одной из важнейших задач психотерапии в нашей стране является более полная интеграция психотерапии в медицину и здравоохранение, создание условий для освоения всего пространства охраны психического здоровья, создание условий для внедрения в практику оказания помощи при психических расстройствах биопсихосоциальных моделей диагностики, лечения и реабилитации (Кабанов М.М., 1980; Чуркин А.А., 1996; Петрова Н.Н., 2000; Дмитриева Т.Б., 2001; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Александровский Ю.А., 2007; Карвасарский Б.Д., 2008).

В последнее время наблюдаются значительные изменения в содержании деятельности врача-психотерапевта в России. Освоив достижения мировой психотерапии, российские психотерапевты вступили в новый период Ї творческого развития специальности с учетом особенностей здравоохранения, нынешней социально-экономической ситуации, отечественной медицины и психологии, обращения к своим историческим корням (Ледер С, 1995; Назыров Р.К., 2000; Подсадный С.А., 2005).

Важнейшим стимулом для дальнейших исследований содержания психотерапевтического процесса является усовершенствование организационной структуры психотерапевтической помощи в здравоохранении и различных ее форм Ї амбулаторной, стационарной и внебольничной, при понимании ведущего значения амбулаторной психотерапии.

Значение амбулаторной психотерапевтической помощи как основного системообразующего элемента всей психотерапевтической службы еще больше возрастает в связи с проводимой реформой медицинской помощи в нашей стране, значительным изменением содержания психотерапевтической деятельности в целом, новой ролью психотерапевтических кабинетов в первичной медицинской сети, их сотрудничеством с врачами общей практики Ї семейными врачами (Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д., 2008; Ташлыков В.А., 2008). Проведенные в прошлом исследования специфики клинических особенностей работы психотерапевтического кабинета в общесоматической поликлинике (Тупицын Ю.Я., Щеглов Л.М., 1984), отражали специфику системы социалистического здравоохранения и нуждаются в уточнении в связи с изменениями социально-экономического уклада в нашей стране и существенными изменениями организации медицинской помощи, а также появлением новой формы организации психотерапевтической помощи Ї амбулаторных психотерапевтических центров, создающихся в крупных городах страны.

Анализ особенностей применения психотерапии в амбулаторных условиях для лечения больных с широким спектром невротических расстройств может стать основой изучения клинической роли психотерапии в общей медицинской практике и эффективности всех форм психотерапевтических учреждений.

В связи с теоретическим и прикладным значением указанных вопросов дальнейшее их изучение представляется весьма актуальным.

Цель исследования: определение организационного, клинико-эпидемиологического, психотерапевтического и экспериментально-психологического направлений деятельности амбулаторного Психотерапевтического центра.

В процессе настоящей работы решались следующие конкретные задачи:

1. Освещение опыта организации городского Психотерапевтического центра.

2. Изучение эпидемиологического аспекта работы центра.

3. Определение показаний для амбулаторной психотерапии, особенности формирования индивидуальных психотерапевтических программ и их реализация.

4. Выявление клинико-психологических особенностей изучаемого контингента больных (мотивации обращения в центр; особенностей психологических механизмов болезни; стадий психотерапии и ее эффективности).

Научная новизна исследования. Впервые на основе проведенного многопланового исследования организационных, эпидемиологических и клинико-терапевтических основ деятельности амбулаторного Психотерапевтического центра определены его функции и задачи; координация его работы с психотерапевтической, психиатрической и медико-психологической службами территории обслуживания населения. Таким образом, впервые была создана усовершенствованная система оказания амбулаторной психотерапевтической помощи городскому населению. Впервые исследована обращаемость в центр за большой период с 1995 по 2006 гг. и дана клиническая характеристика пациентов по МКБ-10. Проанализирована динамика обращаемости в центр, обнаружившая высокую надежность (с учетом статистического критерия гармоничной функции). Показано, что 2/3 пациентов центра составляют больные с невротическими расстройствами, а наиболее частыми из них являются панические, генерализованные и смешанные тревожные и депрессивные расстройства. Установлены мишени психотерапии; ориентиры составления индивидуальных психотерапевтических программ для пациентов разных клинических групп; критерии оценки эффективности работы центра и основных его специалистов. Показано, что более целесообразной является амбулаторная психотерапевтическая помощь в центре, осуществляемая многопрофильной бригадой специалистов, в которой характер и объем сотрудничества определяются клиническими и психодиагностическими характеристиками больного. Впервые проведена алгоритмизация психотерапевтической помощи, оказываемой в Психотерапевтическом центре экспертным и опытным путем, и введены основные показатели работы центра. Полученные результаты деятельности центра нашли подтверждение в данных клинических и экспериментально-психологических исследований.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного диссертационного исследования могут быть использованы при организации региональных и городских психотерапевтических центров, ведущего звена амбулаторной психотерапевтической службы, роль которых возрастает в связи с проводимой в стране реформой здравоохранения. Большое значение приобретает также опыт бригадных форм работы для контингентов больных, обращающихся в центр, и сотрудничества с другими медицинскими службами, прежде всего с общей врачебной практикой и первичным звеном психиатрической службы. Хорошо организованный психотерапевтический центр, работающий на хозрасчетной основе, позволяет обслуживать наиболее тяжелые хронизированные формы невротических расстройств и больных с психическими заболеваниями в стадии ремиссии. Практическая ценность проведенного исследования подтверждается успешным внедрением результатов работы в деятельность ряда региональных и городских психотерапевтических центров (Оренбург, Тверь, Чебоксары и др.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Помимо основной группы больных с невротическими и другими пограничными расстройствами, среди обращающихся в Психотерапевтический центр определенное место занимают лица с личностно-психологическими проблемами и с психическими заболеваниями в стадии ремиссии.

2. Помощь больным в Психотерапевтическом центре оказывается многопрофильной бригадой специалистов по индивидуальным психотерапевтическим программам.

3. В деятельности Психотерапевтического центра существенную роль приобретает психодиагностический аспект работы (определение мотивации лиц, обращающихся в центр, стадий психотерапии, ее эффективности и др.).

4. Для оптимальной работы центра большое значение имеет сотрудничество с врачами общей врачебной практики и амбулаторной психиатрической сети.

Формы внедрения. Результаты проведенного исследования были использованы при разработке унифицированной программы подготовки врачей-психотерапевтов, профессиональной подготовке клинических (медицинских) психологов, в образовательном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева при обучении врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов, внедрены в региональные модели организации психотерапевтической помощи в Тюменской, Оренбургской, Тверской, Новгородской, Самарской областей.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации представлены в 3 печатных научных работах, 1 из которых опубликована в издании, внесенном в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 1 -- 2007). Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике» (Иваново, 2000); «Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002); «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005); «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2005)

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на ____ страницах и состоит из 3 глав (введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа полученных результатов), заключения, выводов, списка литературы, который включает в себя 339 источников, из них 261 работа на русском и 78 на иностранных языках.

2. Содержание работы

Материал и методы исследования

По результатам статистического учета за все годы работы Психотерапевтического центра «Эйдос» с 1995 г. изучено 6650 обращений на первичную консультацию. Все пациенты были распределены на клинико-статистические группы, по которым затем производилось изучение специфики и динамики первичных обращений за психотерапевтической помощью.

Клиническое обследование с изучением анамнеза, постановки диагноза с заполнением соответствующей медицинской документации (амбулаторная карта и др.) было проведено пациентам, которые остались в центре на психотерапевтическое лечение. Всего был обследован 1371 пациент (распределение их в соответствии с МКБ-10 приведено в таблице).

Для изучения качества проводимой психотерапии пациентов с невротическими расстройствами обследовано 80 больных (36 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 18 до 62 лет (69% -- в возрасте от 20 до 40 лет). Обследование проводилось дважды, на начальном и заключительном этапах психотерапии.

По МКБ-10 это: неврастения (F 48.0), пациенты с тревожно-фобическими Ї F40 и обсессивно-компульсивными расстройствами Ї F42 (невроз навязчивых состояний), пациенты с другими тревожными расстройствами Ї F41, реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации Ї F43, конверсионными Ї F44 и соматоформными расстройствами Ї F45 (истерический невроз). Больные распределились следующим образом: неврастения -- у 22 (27,5%), невроз навязчивых состояний -- у 30 (37,5%), истерический невроз -- у 28 пациентов (35%). В последнее время, в связи с введением МКБ-10 и ее заметными отличиями от предыдущей классификации, наблюдается некоторая терминологическая несогласованность. В частности она касается и предмета нашего рассмотрения Ї невротических расстройств, что требует некоторых пояснений. В настоящей работе к невротическим расстройствам мы относим группу заболеваний, традиционно обозначаемых в отечественной психиатрии как «неврозы» (Ковалев В.В., 1979; Карвасрский Б.Д., 1990; Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994, и др.), одной из основных причин возникновения которых являются психотравмирующие факторы. Длительность заболевания обследованных больных составила от 1 года до 9 лет. Ведущими синдромами были: фобический, астенический, депрессивный и ипохондрический. По стадиям невроза больные распределились следующим образом: невротическая реакция и острый невроз Ї 17 (21,25%), затяжной невроз Ї 42 (52,5%), невротическое развитие Ї 21 человек (26,25%).

В качестве контроля обследованы 50 здоровых испытуемых, не страдающих нервно-психическими и психосоматическими расстройствами. Состав больных неврозами и здоровых был сходен по полу, возрасту и образованию.

Для решения поставленных в работе задач применялись клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы.

1. Клинический метод.

Для характеристики обращаемости за психотерапевтической помощью в специально разработанной карте фиксировались жалобы, клинический диагноз и диагноз по МКБ-10, форма и стадия заболевания, ведущий и сопутствующий синдромы, продолжительность расстройства, причины обращения, содержание и характер проводимой терапии (планируемая и реальная индивидуальная психотерапевтическая программа), общая эффективность лечения.

В катамнестической карте кроме того фиксировались общая оценка самочувствия и выраженность симптоматики на момент катамнестического обследования, особенности и динамика личностного и социального функционирования после проведенного лечения, краткий самоотчет пациента о причинах изменения состояния и понимании им роли в этом психотерапии, тип и количество обращений за медицинской и психологической помощью в катамнестическом периоде.

2. Экспериментально-психологический метод.

1. Для оценки степени выраженности невротической симптоматики и ее динамики под влиянием психотерапии применялся опросник Е. Александровича (1982). Опросник состоит из 138 утверждений, отражающих характерную для невроза симптоматику.

2. Для определения мотивации при обращении обследованных больных за психотерапевтической помощью применялся опросник С. Ледера (1990).

3. Для выявления интрапсихических механизмов неврозов больные обследовались опросником С. Ледера (1990).

4.Для исследования межличностных конфликтов была использована методика Кр. Колер (1990).

5. Для изучения стадий психотерапии применялся опросник URIKA А. Di Clemente, J. Prochaska (1983, 1985).

6. Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Statistica 6,0 для Windows (Боровиков В., 2003). Оценка проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента, непараметрического критерия U-Манна-Уитни (малые выборки, n<30), сравнение несвязанных выборок проводилось с помощью критерия Вилкоксона (Лупандин В.И., 2002). Для выявления различий признаков, выраженных в процентном отношении, применялось угловое преобразование Фишера (критерий-Ф). Кроме того для установления связи отдельных параметров выборки применялся корреляционный анализ Спирмена, а также некоторые процедуры дискриминантного анализа. Статистически значимыми принимались результаты на уровне р<0,05.

Организация амбулаторной психотерапевтической помощи в г. Тольятти и Психотерапевтическом центре «Эйдос». До 1995 года в г. Тольятти психотерапевтическая помощь осуществлялась кабинетами психотерапии в территориальных общесоматических поликлиниках. Последующие изменения структуры психотерапевтической помощи и сокращение числа психотерапевтических кабинетов в поликлиниках с 12 в 1995 г. до 6 в 1998 г., позже до 4 в 2000 г., а затем и 1 в 2003 г., были обусловлены реформированием системы городского здравоохранения. В настоящее время в г. Тольятти функционируют 6 психотерапевтических кабинетов и центров. Один центр является государственным (на базе городского психоневрологического диспансера). Все остальные психотерапевтические кабинеты и центры функционируют как негосударственные юридические лица, из них один на базе медсанчасти Волжского автомобильного завода, один на базе городской поликлиники, четыре размещаются в самостоятельных помещениях на условиях долгосрочной аренды или собственности. Кроме того, психотерапевтическая служба г. Тольятти включает в себя также 8 кабинетов медицинских (клинических) психологов, работа которых курируются врачами-психотерапевтами психотерапевтических кабинетов.

Необходимость оказания психотерапевтической помощи жителям города побудила группу специалистов создать негосударственный Психотерапевтический центр, в котором по настоящее время проводится амбулаторная психотерапевтическая помощь. Учитывая значительную роль, которую Психотерапевтический центр начал играть с момента своего создания и возросший объем задач, в 1999 году решением Департамента здравоохранения Мэрии г. Тольятти он стал выполнять функции городского психотерапевтического центра, а его руководитель (автор диссертации) Ї главного внештатного специалиста по психотерапии. В его составе работают три врача-психотерапевта, пять медицинских (клинических) психологов, два психолога (их функции - обработка и организация потока обратившихся пациентов).

Функциями и задачами Психотерапевтического центра являются: оказание амбулаторной помощи обращающимся пациентам, лечебно-профилактическим учреждениям города по вопросам психотерапии и медицинской (клинической) психологии; координация деятельности психотерапевтической, медико-психологической служб на обслуживаемой территории, содействие в работе психотерапевтическим кабинетам лечебно-профилактических учреждений, кабинетам медицинских (клинических) психологов; подготовка инструктивно-методических материалов; организация обучения и повышения квалификации врачей-психотерапевтов и медицинских (клинических) психологов, проведение супервизии. Клиническими задачами центра являются проведение диагностических и психотерапевтических мероприятий; внедрение в практику новейших достижений в области психотерапии и медицинской (клинической) психологии; научно-исследовательская работа в указанных областях.

Клиническая и научно-организационная деятельность Психотерапевтического центра осуществляется на хозрасчетной основе. В настоящее время центр размещается в собственном помещении площадью 140 кв. м. В его структуре выделены помещения для индивидуальной и семейно-супружеской психотерапии, проведения психологической диагностики, помещения для групповой психотерапии.

При участии Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева была реализована смешанная модель долгосрочной подготовки специалистов для психотерапевтической службы (в условиях выездных циклов, межцикловое дистанционное обучение на базе Психотерапевтического центра и заключительный очный цикл на базе Института им. В.М. Бехтерева).

Клинико-эпидемиологические исследования. Для оценки общей обращаемости за психотерапевтической помощью в специально разработанной анкете фиксировались жалобы, причина обращения, длительность затруднений. На основании анализа результатов первой клинической беседы и применения соответствующих методов математической статистики, были выделены следующие клинико-статистические психотерапевтические группы: пациенты без патологии, обратившиеся по поводу родственника, нуждающегося в психотерапии; с психологическими трудностями; нарушениями адаптации; невротическими расстройствами; зависимостями; нарушениями адаптации на фоне акцентуации личности; личностными расстройствами; другими пограничными состояниями; психическими расстройствами; психосоматическими заболеваниями; другими заболеваниями, в том числе с коморбидными состояниями. Клиническая характеристика всех пациентов по МКБ-10 представлена в таблице.

Установлено, что их число обнаруживает определенную динамику, включающую в себя периоды нарастания и спадов. Часть волнообразных колебаний числа пациентов напрямую связана с календарными характеристиками рабочего года, отпускных и праздничных традиций. В частности, на протяжении 12 лет выявлены типичные периоды подъема Ї с апреля по май и с сентября по ноябрь, и периоды спада Ї с декабря по февраль и с июня по август. Такая динамика определялась на протяжении всего времени наблюдения и по результатам статистической обработки обнаруживает высокую надежность (с учетом статистического критерия гармоничной функции) и соответствует статистической значимости принятой в медицинских исследованиях (р<0,05).

Часть колебаний потока обращений за психотерапевтической помощью обуславливается социально-экономическими факторами. В частности нами были зарегистрированы нетипичные спады обращений, произошедшие после приостановки Волжского автомобильного завода и ряда его производственных комплексов в 1998, 2004 и 2006 годах. Эти спады в целом продолжались по 3-6 месяцев, затрагивали соответственно 10, 12 и 14% от общего числа пациентов. Как правило, после каждого такого спада отмечался нетипичный подъем первичных обращений, который в то же время не компенсировал общего их числа.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, обратившихся в Психотерапевтический центр

Еще одной причиной колебания числа обратившихся были спланированные рекламные компании Психотерапевтического центра, которые в 2000, 2001 и в 2005 г. сопровождались повышением общего числа пациентов в течение 2-3 месяцев на 4-6%, но в целом не изменявших общие календарные характеристики спадов и подъемов.

Наряду с периодическими колебаниями числа пациентов отмечалась и специфическая динамика в структуре клинико-статистических групп, которые и были выделены в связи со статистическими доказательствами независимой динамики.

Так, на протяжении всего времени регистрации первичного потока отмечалось постепенное уменьшение доли практически здоровых с 52 % в 1996 г. до 33% в 2006 г. Такая динамика, возможно, определяется медицинским характером Психотерапевтического центра. С другой стороны, тенденция может быть связана с научно-просветительской деятельностью центра, в результате которой пациенты, ранее ориентированные на медикаментозные способы лечения невротических расстройств, стали более активно обращаться за психотерапевтической помощью.

Другими специфическими особенностями динамики клинико-статистических групп являются: значительное возрастание количества пациентов с различными типами зависимостей с 11,2% в 1997 до 32% в 2001 г., а затем их резкое снижение до 5,1% в 2004 г.; нетипичная кривая колебаний числа пациентов с психосоматическими расстройствами; меньшая сглаженность календарных колебаний первичных пациентов с психическими расстройствами; всплески обращений лиц с пограничными расстройствами (например, с нервной анорексией); повышение относительной частоты обращений пациентов с расстройствами адаптации.

При исследовании динамики обращений за психотерапевтической помощью пациентов, оставшихся на лечении в центре, и в силу наличия времени достаточного для проведения их клинической квалификации отмечено значительное и все возрастающее превышение числа лиц с различными типами невротических расстройств (66,8%) от всех пациентов, проходящих лечение. Наиболее частыми невротическими расстройствами, по поводу которых проходят лечение пациенты, являются панические, генерализованные и смешанные тревожные и депрессивные расстройства.

Второй наиболее значимой группой от числа всех, прошедших лечение, являются больные с зависимостями (13,2%), но доля их постепенно уменьшается. В структуре пациентов с зависимостями, начиная с 2003 года, резко уменьшилось число лиц с героиновой наркоманией и увеличилось Ї с нехимическими зависимостями. В целом отмечается уменьшение числа пролеченных пациентов с зависимостями, и алкогольной в том числе, на протяжении последних 4 лет.

Следующая по величине клиническая группа Ї пациенты с поведенческими нарушениями, связанными с физиологическими и физическими факторами (9,6%). Число таких пациентов постепенно увеличивается.

Значительную долю пациентов, проходящих лечение в Психотерапевтическом центре, составляли больные шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (5,0%). В структуре этой группы преобладали параноидные варианты в состоянии неполной ремиссии. Такие пациенты обращались чаще вместе с родственниками, длительно лечились психофармако-терапевтическими препаратами и имели высокую мотивацию к психосоциальной адаптации.

Относительно незначительную часть составили пациенты с диагнозом органического заболевания. Среди них наиболее частыми были органические тревожные и эмоционально-лабильные расстройства. Аффективная патология и личностные расстройства составили 3,2% от всех пациентов.

Система амбулаторной психотерапевтической помощи, разработанная в Психотерапевтическом центре. За годы работы Психотерапевтического центра удалось создать систему усовершенствованной амбулаторной психотерапевтической помощи. Были определены организационные принципы работы, нагрузка врача-психотерапевта, медицинского (клинического) психолога, налажено взаимодействие с государственными (муниципальными) и негосударственными лечебно-профилактическими учреждениями. Предложена документация для более подробной фиксации всех компонентов амбулаторной психотерапевтической помощи, определены мишени психотерапевтических воздействий, разработаны ориентиры индивидуальных психотерапевтических программ для пациентов различных клинических групп, критерии оценки эффективности работы, что позволило более четко структурировать и оценивать деятельность специалистов.

С самого начала специалисты Психотерапевтического центра выбрали психотерапию в качестве ведущего метода лечения, который применяется для всех обращающихся больных, включая пациентов с личностными расстройствами и психотическими состояниями. Работая в тесном сотрудничестве с психиатрической службой, психотерапия, проводимая сотрудниками центра, была интегрирована в комплексное лечение психозов, при которой психофармакотерапия проводилась психиатрами. В случае первичного обращения пациентов с психическими расстройствами, требующими психофармако-терапевтического лечения, администрация Психотерапевтического центра либо приглашала к себе врача-психиатра психиатрической службы, либо направляла пациентов для консультации врача-психиатра и получения рекомендации на психотерапевтическое лечение. В таких случаях ведение больных осуществлялось на бригадной основе совместно врачами-психотерапевтами Психотерапевтического центра и врачами психиатрами городского психоневрологического диспансера. За все время работы центра было осуществлено 5 госпитализаций пациентов в психиатрическую клинику, 3 из которых были принудительными по отношению к пациентам с ауто- и гетероагрессивными тенденциями.

В традиционной модели осуществления амбулаторной психотерапевтической работы, еще зачастую практикующейся в государственных (муниципальных) психотерапевтических кабинетах, все мероприятия проводит один врач-психотерапевт. С учетом того, что у пациентов, обращающихся в центр, был широкий спектр клинических форм (см. таблицу), более эффективной и целесообразной оказалась амбулаторная психотерапия, осуществляемая многопрофильной бригадой специалистов, в которой объемы бригадного сотрудничества определялись клиническим состоянием пациентов. Основными моделями бригадного ведения амбулаторной психотерапии в наших условиях были: психотерапевтическая бригада в составе врача-психотерапевта (с хорошей психиатрической подготовкой и стажем психотерапевтической работы более 10 лет) и медицинского (клинического) психолога; психотерапевтическая бригада с приглашением врача-психиатра при лечении психозов, с привлечением акушера-гинеколога при лечении невротических расстройств беременной, где поводом для обращения к психотерапевту послужили осложнения течения беременности, резистентные к традиционным схемам лечения. В психотерапевтическую бригаду для лечения затяжных невротических и личностных расстройств включались специалисты по применению вспомогательных методов психотерапии: по арт-терапии, телесно-ориентированной психотерапии, танцевально-двигательной психотерапии и др. Организовывались группы дневного пребывания для пациентов в кризисном состоянии в связи с утратой или резким изменением социального функционирования. В психотерапевтическую бригаду на заключительных этапах лечения приглашался специалист по коучингу Ї современной модели трудовой адаптации.

При проведении психотерапии чаще всего использовались сочетания методов и техник различных психотерапевтических направлений, объединенных единой задачей и организационной структурой работы, т. е. психотерапия изначально носила комплексный характер. Основой интеграции всех элементов психотерапевтической программы во всех случаях являлась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

Клиническая психотерапия, как основная система, интегрирующая все компоненты индивидуальной психотерапевтической программы, в условиях психотерапии в центре хорошо сочетается с современными тенденциями развития мировой психиатрии, где речь идет о перемещении децентрализованной и деинституализированной психиатрической помощи непосредственно к ее потребителю, в его ближайшую социальную среду, с максимальным привлечением семьи, ближайшего окружения, а также государственных и общественных организаций, выполняющих реабилитационные задачи.

Система психотерапии в Психотерапевтическом центре включает:

1) Соблюдение принципов отбора обратившихся за психотерапевтической помощью. К ним относятся, в частности, мотивация пациента, выбор специалиста, четкое предъявление жалоб и запроса на психотерапевтическую помощь. Причинами отказа в психотерапевтической помощи могут быть отсутствие понимания необходимости психотерапии (объекта психотерапии), которое может выражаться в констатировании жалоб с неверным указанием источника собственного расстройства (непослушный ребенок, алкоголизирующийся родственник), острое психотическое состояние, острое соматическое заболевание, низкий интеллектуальный уровень. 2) Подготовка к психотерапии. Заключение психотерапевтического контракта: прояснение пациенту сути психотерапевтической работы, определение глубины вмешательства, целей, задач, мишеней психотерапии; формы взаимодействия: (индивидуальная, групповая, семейная психотерапия, их сочетание); частота и продолжительность сессий; условия отмены сессий; финансовая сторона лечения. 3) Терапевтическая интервенция. 4) Реконструкция системы отношений, моделей поведения, способов эмоционального реагирования, смыслов. 5) Завершение психотерапии: формирование конструктивных планов на будущее.

Первоначально работа в Психотерапевтическом центре (1995 - 1999) характеризовалась следующими данными. Из всех обратившихся за психотерапевтической помощью после первичной консультации большая часть пациентов с различными типами расстройств либо не начинали лечение, либо прерывали его на ранних этапах. Средние показатели психотерапевтической работы по продолжительности составляли 3,1 сессии на один случай. Проведенные рекламные компании в средствах массовой информации и информирования врачей общей практики, ведущих первичный прием в территориальных поликлиниках, значительно увеличили обращение по телефону и первичные консультации, но не приводили к возрастанию числа пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение. С целью улучшения функционирования Психотерапевтического центра была проведена алгоритмизация психотерапевтической помощи экспертным и опытным путями и введены следующие показатели его работы: первичное обращение по телефону с целью получения информации и записи на первичную консультацию (Т), первичные консультации, не являющиеся психотерапией и не оплачивающиеся пациентами (ПК). Следующим элементами были: первая психотерапевтическая (рабочая и оплачиваемая) встреча (П1), психодиагностическая встреча медицинского (клинического) психолога (ПД), 5-я (П5) и 10-я психотерапевтические встречи (П10). При этом получены такие показатели: из 100 обратившихся по Т на ПК записывалось 52±2,5% пациентов; из 100 пациентов, пришедших на ПК, только 42±3,1% обращались на П1. До П5 доходили только 12% от всех обратившихся на прием, а к П10 только 2,5%. В связи с малочисленностью остававшихся на психотерапию о клинико-психологическом исследовании для оценки результативности работы в динамике не могло быть и речи.

Основной причиной таких низких показателей являлся экономический фактор. В Психотерапевтическом центре прием платный и пациенты ожидали быстрого эффекта. Имело значение несовершенство организации работы с пациентами. Для улучшения ее качества были осуществлены следующие изменения:

1) Вместо медицинской сестры, обслуживающей первичные обращения по телефону, были введены должности психологов, которые имели специальную подготовку по профессиональной коммуникации и должны были мотивировать пациентов для обращения на ПК. Кроме того, были изъяты их обязанности по описанию предстоящей психотерапии на этапе первичного телефонного обращения пациента в центр, поскольку не ясны были ожидания пациентов, не была проведена клиническая и психологическая диагностика, не был определен функциональный диагноз.

2) ПК завершалась стратегическим психотерапевтическим контрактом, в целом описывающим предстоящий этап работы (диагностика, интервенция и пр.), ответственность пациента и психотерапевта, глубину вмешательства, формы психотерапии, временные и финансовые аспекты индивидуальной психотерапевтической программы.

3) Индивидуальная психотерапевтическая программа формировалась в течение всего диагностического этапа и согласовывалась с пациентом. После ее принятия пациент знал предполагаемую продолжительность лечения, необходимость сочетания индивидуальной, семейной и групповой форм психотерапии, участия в группах дневного пребывания, поддерживающей психотерапии и т.п.

4) Направление пациента к другим специалистам проводилось только в условиях очного знакомства в присутствии лечащего врача.

В результате проведенных мероприятий показатели деятельности Психотерапевтического центра значительно улучшились, что привело к резкому увеличению объема психотерапевтической работы. При введении в действие этого алгоритма были получены такие показатели: из 100 обратившихся по Т на ПК записывалось 58±2,2% пациентов (больше на 6 %); из 100 пациентов после ПК уже 63±2,1% приходили на П1 (больше на 21%). На этапе П5 оставалось уже 46,2 % от всех обратившихся на прием (больше на 34,2%), а к П10 их было 7,5% (больше на 5%).

Эффективность принятой системы подтвердилась и данными катамнестического обследовании. Из 150 пациентов с невротическими расстройствами, завершившим психотерапию в среднем через 6,7 месяцев после ее окончания, субъективное восприятие проведенной психотерапии как «законченный случай» оценили 45,2% опрошенных. Средний балл оценки эффективности психотерапии в этой группе составил 8,9±1,1 (из 10 возможных). При этом 54,8% пациентов отметили, что психотерапия была «прервана при их инициативе», по различным причинам. В этой группе средний балл оценки эффективности психотерапии составил 7,7±1,9. Субъективная оценка эффективности кореллировала с изменениями в семейных отношениях.

Эффективность психотерапии больных с невротическими расстройствами в Психотерапевтическом центре по данным экспериментально-психологических исследований. Для объективизации степени симптоматического улучшения пациентов с невротическими расстройствами был использован опросник Е. Александровича. Сравнивались средние величины показателей в начале лечения в Психотерапевтическом центре (50 пациентов с невротическими расстройствами) и после завершения индивидуальной психотерапевтической программы. Значительное снижение средних значений по всем шкалам опросника (коэффициент различий по Стьюденту р<0,001) свидетельствует о высокой эффективности проводимого лечения.

Отмечено следующее снижение средних суммарных значений симптоматического опросника: общая сумма баллов Ї на 40,0%; страх и фобии Ї на 46,1%; депрессивное расстройство Ї на 37,0%; беспокойство, напряжение Ї на 58,0%; нарушения сна Ї на 44,5%; истерические расстройства Ї на 44,2%; неврастенические расстройства Ї на 46,0%; сексуальные расстройства Ї на 22,9%; навязчивости Ї на 40,5%; трудности в социальных контактах Ї на 29,4%; ипохондрические расстройства Ї на 27,1%; психастенические нарушения Ї на 28,7%; соматические нарушения Ї на 39,5%. Несмотря на выраженное снижение показателей по всем шкалам симптоматического опросника, можно констатировать, что более существенно уменьшались значения, отражающие преимущественно острую невротическую симптоматику Ї беспокойство и напряжение, фобии, астенические, истерические и депрессивные расстройства и др. Проявления, характеризующие затяжную картину невроза, определенные личностные изменения, такие как ипохондрические и психастенические нарушения, так же как и межличностная проблематика пациентов (трудности в социальных контактах) элиминировались в меньшей степени и более медленными темпами.

При изучении мотивации к психотерапии с помощью опросника С. Ледера, установлено, что за амбулаторной психотерапевтической помощью в центр обращаются прежде всего пациенты с установкой на симптоматические изменения (29% всех пациентов). В процессе психотерапии у них возрастает тенденция к более глубоким личностным изменениям (мотивация на инсайт и поведенческие изменения Ї р<0,05). У части пациентов усиливалась мотивация к получению «вторичного выигрыша» от проводимого лечения, а также возросла доля пациентов с иной мотивацией, включающей пассивную позицию, при сохранении установки на симптоматическое улучшение (на уровне тенденции).

Получены количественные и качественные показатели для 14 типов интрапсихических конфликтов и их динамики под влиянием проведенной психотерапии по методике С. Ледера. Методика позволяет оценить патогенетический эффект психотерапии. В проведенных ранее исследованиях было показано, что позитивная клиническая динамика невротического состояния под влиянием психотерапии приводит не только к симптоматическим изменениям, но и к позитивной динамике интрапсихических конфликтов.

После проведенного лечения выраженность интрапсихических конфликтов у больных с невротическими расстройствами достоверно уменьшилась. При этом отмечены как снижение суммарной выраженности интрапсихической проблематики в целом (40,78 и 31,14 баллов соответственно, стандартное отклонение (СО) 4,33 и 4,47, р<0,01), так и позитивная динамика отдельных типов личностных конфликтов. Наибольшая редукция установлена относительно конфликтов между потребностями зависимости и независимости, между потребностями и требованиями окружающей среды, а также между отсутствием позитивных усилий при большой потребности проявить себя (все различия достоверны, р<0,05).

Отмечалась и обратная динамика Ї усиление некоторых интрапсихических конфликтов, выраженность которых на начальных этапах лечения была незначительной. При этом их изменения скорее указывали на большее осознание внутренних конфликтных тенденций, степень же их выраженности, после лечения, как правило, была средней. Отмеченное относится к конфликту между доверенными задачами и возможностями (р<0,05), между потребностями достижений и страхом неудач (динамика на уровне тенденции). Другие интрапсихические конфликты в процессе психотерапии не имели достоверной динамики.

При изучении изменений под влиянием психотерапии межличностных конфликтов с использованием методики Кр. Колер отмечено уменьшение степени выраженности конфликтов в сфере супружеских отношений (32,23 и 23,46 условных баллов соответственно, СО Ї 4,37 и 3,36, при р<0,01) и в сфере профессиональной деятельности (36,76 и 26,42 баллов, СО Ї 4,36 и 3,37, при р<0,05). Наиболее отчетливая динамика в этих сферах отмечалась у больных, у которых при обращении за психотерапевтической помощью суммарные показатели соответствующей сферы были выражены в большей степени (34% и 29% Ї более 60% всей выборки). Можно предположить, что больные с невротическими расстройствами обращаются в центр, когда испытывают трудности, прежде всего в этих двух сферах. При этом профессиональные трудности достоверно в большей степени выявлены у мужчин, а проблемы в супружеской сфере Ї у женщин.

Данные о стадиях психотерапии, полученные в результате экспериментально-психологического исследования с помощью методики URIKA, позволили содержательно их оценить и показали, что на начальном этапе психотерапии большинство пациентов находились на стадиях «размышление» и «действие». Стадия «размышление» характеризуется наличием серьезных намерений разрешить имеющиеся проблемы, однако пациенты не имеют четкого представления о способах достижения поставленной цели (среднее значение на начальном этапе лечения Ї среднематематическое ожидание 56,76, СО Ї 12,15). Стадия «действие» характеризуется намерением произвести изменения в своей жизни (средний показатель на начальном этапе лечения составил 62,86, СО Ї 13,11). Показатель стадии «предразмышление» был несколько ниже стадии «действие» Ї 52,52, (СО Ї 13,68) а стадии «сохранение» Ї 33,68 (СО Ї 6,17). Эти данные свидетельствовали о значительных намерениях пациентов к изменениям с помощью психотерапии.

После проведенного лечения показатели методики изменились: стадии «предразмышление» до 61,38 (увеличение на 9,2 т-баллов, СО Ї 16,35, р<0,01), возросли показатели стадии «сохранение» Ї до 40,39, (на 6,7 т-баллов, СО Ї 8,37, р<0,05 ). Практически не изменился показатель стадии «размышление» и уменьшился на уровне тенденции показатель стадии «действие».).

Такая динамика может указывать как на разноплановое движение установок, связанное, с одной стороны, со снижением мотивации на изменения, очевидно не оправданным и не имеющем достаточного основания, а, с другой стороны, с появлением у больных психотерапевтического опыта, изменившего их представления о способах реализации намерений активных и настроенных на быстрые достижения социально-успешных пациентов.

Выводы

1. Основными задачами Психотерапевтического центра являются: оказание амбулаторной помощи пациентам; координация деятельности психотерапевтической и медико-психологической служб на обслуживаемой территории; содействие в работе психотерапевтическим и медико-психологическим кабинетам лечебно-профилактических учреждений.

2. При изучении контингентов, обратившихся в Психотерапевтический центр, установлено, что обнаруживается определенная количественная динамика, связанная с периодами рабочего года. На протяжении 12 лет выявлены типичные периоды подъема Ї с апреля по май и с сентября по ноябрь, и периоды спада Ї с декабря по февраль и с июня по август. Эта динамика определялась на протяжении всего периода наблюдения.

2.1. При изучении динамики обращений пациентов, оставшихся на лечении в центре, отмечено значительное превышение числа лиц с различными типами невротических расстройств (66,8%). Наиболее частыми невротическими расстройствами, по поводу которых проходили лечение пациенты, являлись панические, генерализованные и смешанные тревожные и депрессивные расстройства. Повысилась частота обращений пациентов с расстройствами адаптации.

2.2. Значительно возросло число пациентов с различными типами зависимостей Ї с 11,2% в 1997 до 32% в 2001 г., а затем их резкое снижение до 5,1% в 2004 г. Среди пациентов с зависимостями, начиная с 2003 г., уменьшилось число лиц с героиновой наркоманией и увеличилось Ї с нехимическими зависимостями.

2.3. Заметную долю пациентов, проходящих лечение в Психотерапевтическом центре, составили больные шизофренией (5,0%). В структуре этой группы преобладали параноидные варианты в состоянии неполной ремиссии. Пациенты длительно лечились психофармако-терапевтическими препаратами, имели высокую мотивацию к психосоциальной адаптации и обращались чаще вместе с родственниками.

2.4. Незначительную часть составили пациенты с диагнозом органического заболевания (2,0%). Среди них наиболее частыми были органические тревожные и эмоционально-лабильные расстройства. Аффективная патология и личностные расстройства составили 3,3% от всех пациентов.

3. С учетом широкого спектра клинических форм, в отличие от традиционных моделей психотерапевтической работы, когда все мероприятия проводит один врач-психотерапевт, более эффективной и целесообразной оказалась психотерапия, осуществляемая многопрофильной бригадой специалистов, содержание которой определялось клинико-реабилитационными задачами.

4. При проведении психотерапии наибольшая эффективность отмечена при сочетании методов и техник различных психотерапевтических направлений, то есть психотерапия изначально должна носить комплексный характер. Основой интеграции всех элементов психотерапевтической программы во всех случаях являлась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

5. Результаты клинико- и экспериментально-психологических исследований свидетельствуют об эффективности психотерапии, осуществляемой в центре, которая приводила не только к симптоматическим изменениям, но и к более глубокой личностной перестройке.

6. Несмотря на выраженное снижение показателей по всем шкалам симптоматического опросника, более существенно уменьшились значения, отражающие преимущественно острую невротическую симптоматику Ї беспокойство и напряжение, фобии, астенические, истерические и депрессивные расстройства и др. Ипохондрические и психастенические нарушения, так же как и межличностная проблематика пациентов (трудности в социальных контактах), элиминировались в меньшей степени и более медленными темпами.

7. При изучении мотивации к психотерапии установлено, что за амбулаторной психотерапевтической помощью в центр обращаются пациенты прежде всего с установкой на симптоматическое улучшение. В процессе предложенной усовершенствованной системы психотерапевтической помощи у них возрастала тенденция к более глубоким личностным (мотивация на инсайт) и поведенческим изменениям.

8. После проведенного лечения выраженность интрапсихических конфликтов у больных с невротическими расстройствами достоверно уменьшилась. При этом отмечены как снижение суммарной выраженности интрапсихической проблематики, так и позитивная динамика отдельных типов личностных конфликтов.