Гнездная алопеция: клинико-генетические предикторы тяжелого течения заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.10 - кожные и венерические болезни

03.02.07 - генетика

ГНЁЗДНАЯ АЛОПЕЦИЯ: КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Нефедова Екатерина Дмитриевна

Москва - 2011

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор СУВОРОВА

Ксения Николаевна

доктор медицинских наук, профессор ЗИНЧЕНКО

Рена Абульфазовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СУКОЛИН

Геннадий Иванович

доктор медицинских наук, профессор ДАДАЛИ

Елена Леонидовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов, г. Москва

Защита диссертации состоится «___» _______ 2011 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития» (107076, г. Москва, ул. Короленко, д.3, стр. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «ГНЦДК Минздравсоцразвития».

Автореферат разослан «____»_________2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Иванова Наталия Константиновна

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Гнёздная алопеция - аутоиммунный хронический дерматоз с наследственной предрасположенностью [Суворова К.Н., Гаджигороева А. Г., 1998], которым по данным ряда авторов страдает до 5 и более процентов населения [Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В., 2000]. Популяционная частота заболевания составляет 1:1000-3300 [Мордовцев В.Н., Алиева П.М., Сергеев А.С., 2002]. Учитывая психоэмоциональный дискомфорт, который причиняет развитие гнёздной алопеции, её можно отнести к социально-значимым заболеваниям [Кочергина С.С. и др., 2002]. Рост тяжёлых форм, непредсказуемость течения диктуют необходимость дальнейшего изучения этиопатогенеза болезни.

Гнёздная алопеция -- мультифакториальное заболевание, условиями манифестации, клинического разнообразия и течения которого является сложное сочетание внешнесредовых и генетических факторов [McDonagh A.J.G., Tazi-Ahnini R., 2002; Alkhalifah A. et al., 2010]. Исходя из этого, актуальным остаётся поиск факторов риска, позволяющих оценить вероятность развития заболевания и его прогноз.

Экзогенными предикторами болезни являются бактериально-вирусные инфекции, стресс, инсоляция и др. Их влияние усиливается при наличии у больного сопутствующих хронических и других мультифакториальных болезней (атопического дерматита, псориаза, аутоиммунного тиреоидита, витилиго и др.) [Вандышев П.Р., Бурштейн Ю.Я., 1992; Озёрская О.С., 2004].

На генетическую детерминированность болезни указывают повышенная частота встречаемости у родственников первой линии родства, близнецовая конкордантность, наличие других нозологических форм, детерминированных моногенно (монилетрикс, наследственный аутосомно-рецессивный гипотрихоз, синдром «неукладываемых волос», семейная алопеция др.), влияние ряда генов (генов-кандидатов) на рост волос и развитие/течение гнёздной алопеции (гены системы HLA, AIRE, FLG и др.) [Martinez-Mir A. et al., 2007].

Изучается влияние мутаций в гене филаггрина (FLG) на развитие гнёздной алопеции [Betz R.C. et al., 2007]. При сочетании с атопическим дерматитом наличие соответствующих мутаций в гене FLG значительно повышает риск развития у такого пациента тяжёлых форм алопеции [Blyumin M.L., Hu S., Kirsner R.S., 2007].

В последнее время все большее внимание учёных уделяется изучению полиморфизмов генов цитокинов (ФНОб (TNFA), семейство генов IL1, IL4 и др.), учитывая их влияние на рост волос, участие в системных аутоиммунных воспалительных процессах.

Интерлейкин 1 (IL1) -- провоспалительный цитокин, который продуцируется активированными нейтрофилами и макрофагами в очагах воспаления (в том числе в перибульбарных зонах волосяных фолликулов при гнёздной алопеции) [Dinarello C.A., 1996]. Совместно с генами семейства IL1, TNFA подавляет рост волос in vitro [Harmon C.S., Nevins T.D., 1993; Philpott M.P. et al., 1996]. Даже незначительное количество этих цитокинов приводит к дистрофическим изменениям анагеновых волос, нарушению функционирования клеток в перибульбарной зоне волосяного фолликула и нарушению кератинизации в перикортикальной зоне, что соответствует процессам, наблюдаемым при гнёздной алопеции [Tazi-Ahnini R. et al., 2002].

Противоположным образом действует антагонист рецептора IL1 -- IL1RN. IL1RN относится к типу IL1 рецепторов, но, преобразуя сигнал, оказывает противовоспалительное действие [Dinarello C.A., 1996]. На продукцию цитокинов оказывают влияние полиморфизмы соответствующих генов [Kim S.H. et al., 2008].

Клинико-генетические работы, посвященные молекулярно-генетическим аспектам гнёздной алопеции немногочисленны и выполнены в основном за рубежом [Tazi-Ahnini R., et al., 2003; Kemp E.H., et al., 2006; Proff J., et al., 2006]. Данные о роли генов-кандидатов TNFA, семейства генов IL1, мутаций в генах FLG, AIRE в развитии и течении заболевания в нашей стране отсутствуют.

В связи с вышеизложенным, целью исследования явилось определение клинико-морфологических, эндогенных и генетических (полиморфизмов генов-кандидатов TNFA, семейства генов IL1, мутаций в генах FLG, AIRE, LIPH) предикторов тяжёлого течения гнёздной алопеции у пациентов разного возраста и разработка алгоритма обследования и ведения больных на основании полученных данных.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

Выявить и изучить варианты клинического течения гнёздной алопеции на основании определения формы и стадии болезни, частоты рецидивов, сопутствующей патологии с оценкой иммунологических особенностей у больных разных возрастных групп и определить клинические предикторы тяжёлого течения заболевания.

Определить наличие мутационных изменений в генах фосфолипазы LIPH (делеция 4 экзона), FLG (2282 del4 и R501X), AIRE (R251X), характерных для болезней волос с моногенным типом наследования (наследственный гипотрихоз, гнёздная алопеция в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа (АПС 1-го типа)) у пациентов с тяжелыми формами гнёздной алопеции.

Оценить полиморфизмы генов TNFA (-308G>A), IL1A (--559C>T и +889С>T)), IL1B (-511C>T, +3953C>T, - 31C>T)) и IL1RN (VNTR в 4-м интроне) у пациентов с гнёздной алопецией.

Изучить возможные ассоциации изученных полиморфизмов в генах TNFA, IL1A, IL1B и IL1RN с развитием, возрастом манифестации и особенностями клинического течения у больных гнёздной алопецией.

Изучить межгенные взаимодействия полиморфизмов генов TNFA, IL1A, IL1B и IL1RN в развитии и течении заболевания.

Разработать алгоритм обследования и ведения пациентов с гнёздной алопецией, исходя из клинических проявлений, течения болезни, сопутствующей патологии, иммунологических особенностей, наличия отягощенной наследственности по аутоиммунным заболеваниям у родственников и особенностям полиморфизма кандидатных генов TNFA, IL1A, IL1B и IL1RN, выявления мутаций в гене FLG.

Научная новизна исследования. Выявлены клинические предикторы тяжёлого течения гнёздной алопеции: ранняя манифестация, медленный регресс клинических проявлений, частые рецидивы, выявление ониходистрофий, наличие сопутствующей эндокринной и аутоиммунной патологии.

Впервые проанализированы полиморфизмы генов цитокинов TNFA, IL1A, IL1B и IL1RN и их роль в развитии и течении гнёздной алопеции у пациентов, проживающих на территории России. Установлена ассоциация тяжёлого течения болезни с полиморфизмами -31C>T, -511C>T гена IL1B, лёгкого - с полиморфизмами +889C>T гена IL1A и генотипом 2-2 гена IL1RN.

Проведенные молекулярно-генетические исследования позволили выявить группу больных с наследственной патологией (больные с АПС 1-го типа, аутосомно-рецессивным гипотрихозом).

Впервые в России проведен поиск наиболее распространенных мутаций в гене FLG (2282 del4 и R501X) у больных гнёздной алопецией. В результате мутация 2282 del4 выявлена у больной с тяжёлым течением гнёздной алопеции, вульгарным ихтиозом и атопическим дерматитом.

На основании полученных данных разработан алгоритм обследования больных с гнёздной алопецией, позволяющий прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больных.

Полученные результаты расширяют научную базу по обоснованию молекулярно-генетической природы мультифакториальных дерматозов, таких как гнёздная алопеция.

Основные положения, выносимые на защиту

Клинико-морфологическое обследование, динамическое наблюдение больных гнёздной алопецией позволяют выявить предикторы тяжёлого течения болезни: ранний дебют, медленный регресс клинических проявлений, ониходистрофии, сопутствующие эндокринные и аутоиммунные заболевания.

В рамки дифференциальной диагностики универсальных форм гнёздной алопеции необходимо включать моногенно-наследуемые болезни волос/синдромы (АПС 1-го типа, аутосомно-рецессивный гипотрихоз) доля которых составила 8,6%.

Полиморфизмы семейства генов IL1, THFA оказывают синергичное влияние на развитие/течение гнёздной алопеции, при этом наибольшая ассоциация выявлена с полиморфизмом +889C>T гена IL1A (ч2=4,2, p<0,05), аллелем 2 антагониста гена IL1 - IL1RN (VNTR в 4-м интроне) (ч2=3,9, p<0,05).

Лёгкое течение гнёздной алопеции более характерно для взрослых и ассоциируется с полиморфизмом +889C>T гена IL1A (ч2=5,5, p<0,05) и генотипом 2-2 гена IL1RN (ч2=5,44, p<0,05). Наличие генотипа 2-2 гена IL1RN (ч2=4,05, p<0,05) и полиморфизма -308G>A гена TNFA (ч2=4,03, p<0,05) в 3 - 4 раза повышает риск рецидивирующего течения болезни у этой группы больных.

Тяжёлое течение болезни более характерно для детей и ассоциировано с полиморфизмами -31С>T гена IL1B (ч2=5,84, p<0,05) и -511C>T гена IL1B (ч2=4,27, p<0,05).

Практическая значимость работы.

На основании полученных данных составлен алгоритм обследования и ведения больных гнёздной алопецией. Показана необходимость включения в рамки обследования пациентов молекулярно-генетических методов с целью дифференциальной диагностики гнёздной алопеции с моногенно-детерминированными болезнями волос и определения генетических предикторов тяжёлого течения заболевания (полиморфизмов провоспалительных генов цитокинов - генов семейства IL1, THFA). Выявление генотипа СС полиморфизмов - 31C>T, аллеля Т полиморфизма - 511C>T гена IL1B; генотипа GG полиморфизма - 308G>A гена THFA и 2-2 гена IL1RN позволяет отнести таких пациентов в группу риска развития тотальной и универсальной форм гнёздной алопеции, частого рецидивирования болезни. Они подлежат диспансерному наблюдению, включающему своевременное выявление и коррекцию очагов хронической инфекции и других сопутствующих заболеваний.

Внедрение в практику. Полученные результаты используются в диагностическом процессе Медико-генетического научного центра РАМН, в лечебно-диагностическом процессе ГУЗМО «Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер», ГУЗ МО «Подольский кожно-венерологический диспансер», в учебном процессе кафедры ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на секции «Болезни волос. Междисциплинарное решение проблемы» в рамках проведения I международного форума медицины и красоты 17 ноября 2008г.; на секции «Патогенез, лечение и профилактика дерматозов у детей - 1» в рамках проведения X Всероссийского съезда дерматовенерологов 9 октября 2008г.; на заседании Московского общества дерматовенерологов им. Поспелова 18 ноября 2010г.; на расширенном заседании кафедры дерматовенерологии и косметологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», Медико-генетического научного центра РАМН, Городской клинической больницы №14 им. В.Г. Короленко 10 ноября 2010г.

Публикации. Результаты диссертационной работы отражены в 9 печатных работах, из них 4 опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований и обсуждения, выводов и приложения. Иллюстрирована 19 таблицами, 14 рисунками. Список литературы включает 49 отечественных и 145 иностранных научных работ.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

За период с 2007 по 2010 г.г. на кафедре дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» проконсультировано более 120 больных с выпадением волос.

Обследовано 105 больных гнёздной алопецией (68 женщин и 37 мужчин) в возрасте от 3 до 75 лет. Критерием включения являлось наличие заболевания в течение 2 - х недель и более.

Количество детей и подростков до 18 лет включительно составило 44 (42%), взрослых старше 18 лет -- 61 (58%). Превалирующее число больных - русские (87%).

Методы исследования:

- клинико-морфологический;

- микроскопическое исследование волос;

- лабораторно-инструментальный;

- генеалогический анализ;

- молекулярно-генетические: полимеразная цепная реакция, рестрикционный анализ, метод электрофореза в агарозном геле;

- статистические.

Клинико-морфологическое обследование больных включало: осмотр кожи, волос, ногтевых пластин, видимых слизистых оболочек и лимфатических узлов. Изучался анамнез болезни (регистрировались возраст дебюта, характер течения, частота рецидивов, возможные триггерные факторы, предыдущие подходы к терапии и их эффективность).

88 (84%) больным проведено микроскопическое исследование волос с помощью светового микроскопа, полученных путем тракционной пробы общей массы волос и по краям очагов выпадения (определение зоны расшатанных волос), а также эпиляционной пробы (в случае стационарной и регрессирующей стадий гнёздной алопеции). Исключение составили 17 больных с универсальной формой выпадения. В зависимости от степени загрязнения волос, вариантом нормы считалось, если из пучка волос за 6-8 тракций вытягивается от 3 до 5 нормальных (телогеновых) волоса [Kligman A.M., 1959].

Лабораторные исследования включали клинические анализы крови, мочи, определение антител к Treponema Pallidum, вирусам гепатитов В, С, ВИЧ, биохимические анализы крови, гормональные исследования. По показаниям назначалось дообследование, консультации эндокринолога, невропатолога, иммунолога, гинеколога и пр.

36 (34%) больным проведена оценка иммунного статуса с исследованием уровня иммуноглобулинов, основных субпопуляций лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов в периферической крови. Исследование проводилось в КДЦ ФГУН МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского на аппарате Cytomix FC-500 (реагенты и оборудование фирмы Beckman Coulter, Франция). Полученные результаты сравнивались с общепринятыми показателями нормы [Никулин Б.А., 2007].

Сбор генетической информации проводился путём опроса и клинического обследования членов семьи больного (выявлялись сопутствующие заболевания у родственников, особое внимание уделялось аутоиммунным болезням).

Всем пациентам проведено молекулярно-генетическое исследование на базе лаборатории генетической эпидемиологии Медико-генетического научного центра РАМН (зав. лабораторией -- д.м.н., проф. Зинченко Р.А.). У всех больных оценены полиморфизмы --308G>A гена TNFA, --559C>T и +889C>T гена IL1A, а также --511 C>T, +3953C>T и --31C>T гена IL1B, генотипы гена IL1RN и мутации R501X, 2282del4 в гене FLG. У 16 (15%) больных проведен поиск мутации R251X в гене AIRE, у 8 (7,6%) -- поиск делеции 4 экзона в гене LIPH.

В качестве источника ДНК использованы лейкоциты периферической крови. ДНК выделяли стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции. Полиморфизмы генов исследовались методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом. Амплифицированные фрагменты ДНК разделяли электрофоретически в 7-8%-ном полиамидном геле. После окончания элеткрофореза гель окрашивали раствором бромистого этидия и анализировали в проходящем ультрафиолетовом свете на транслюминаторе.

Контрольную группу составили 150 здоровых индивида (94 женщины и 56 мужчин) в возрасте от 14 до 76 лет. Число детей и подростков до 18 лет включительно составило 21 (14%), взрослых старше 18 лет -- 129 (86%) человек. Все здоровые индивиды - русские.

Распределение частот генотипов изучаемых полиморфизмов генов соответствовало соотношению Харди-Вайнберга как в контрольной группе, так и в группе больных гнёздной алопецией.

Статистический анализ клинических и лабораторных данных проведен с помощью комплекса программ математического анализа. Клинические расчёты - с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 [StatSoft Inc., 2001], “Microsoft Office Excel 2003”. При корреляционном анализе для соответствующих данных использован коэффициент Пирсона.

Для сравнительного анализа двух независимых выборок и выявления ассоциативных связей при оценке молекулярно-генетических данных использован модифицированный ч2. Ассоциацию генотипов, аллелей с течением болезни выявляли, сравнивая выборки больных и здоровых индивидов по частоте одного признака с использованием критерия ч2.

Межгенные взаимодействия изучали с помощью расчета отношения шансов и метода Multifactor Dimensionality Reduction (MDR).

Статистически достоверными считались различия при p<0,05.

Силу ассоциаций генотипических и фенотипических характеристик изученных генов с риском развития гнёздной алопеции оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR) [Schlesselman J., 1982].

Результаты исследования и обсуждение

Выявление клинических предикторов тяжёлого течения болезни

В ходе проведенного клинико-морфологического исследования выделены лёгкие и тяжёлые формы заболевания.

69 (66%) больных с лёгкими формами гнёздной алопеции имели один (16 больных (15%)) или несколько очагов (многоочаговая форма) выпадения волос (53 пациента (51%)). Среди 36 (34%) больных с тяжёлыми формами, у 4 (4%) был диагностирован офиазис, у 11 (11%) -- субтотальная, у 4 (4%) -- тотальная, у 17 (16%) -- универсальная формы выпадения. У взрослых, помимо преобладающей многоочаговой формы, чаще диагностированы единичные очаги выпадения волос. В то время как у детей -- субтотальная, тотальная и универсальные формы.

Средний возраст дебюта заболевания составил 18,7±14,7 лет. В случае манифестации признаков заболевания до 18 лет, дебют считался ранним, после - поздним (рис. 1).

Рис. 1. Клинические формы гнёздной алопеции в зависимости от возраста манифестации клинических проявлений

Таким образом, взрослые с поздним дебютом гнёздной алопеции имели более лёгкое течение заболевания, которое характеризовалось редким рецидивированием и быстрым регрессом клинических проявлений. В то время как у детей преобладали тяжёлые формы с частым рецидивированием, медленным регрессом.

Ранний дебют наблюдался у 55 (52%) больных. При этом у 15 взрослых с ранней манифестацией клинических проявлений выявлено преобладание тяжёлых форм (у 6 - многоочаговая, у 9 - тотальная, универсальная формы и офиазис). Проведенный корреляционный анализ подтвердил тенденцию развития тотальных и универсальных форм заболевания при ранней манифестации клинических проявлений (r=0,2221, p=0,029).

Чаще наблюдалась прогрессирующая стадия гнёздной алопеции (у 61 больного (58%)).

При микроскопии полученных путем проведения тракционной и эпиляционной проб волос выявлены признаки повреждения стержня и корневой системы: дистрофические анагеновые и телогеновые волосы, телогеновые волосы, а также независимо от стадии патологического процесса -- дистрофии стержня волос (узловой трихорексис, трихошизис и др.) (см. рис. 2).

Рис. 2. Данные микроскопии волос в зависимости от стадии патологического процесса

По мере нарастания тяжести заболевания у больных чаще регистрировались ониходистрофии (у 81 больного (77%)). При этом преобладали онихорексис (38%), трахеонихии (37%), наперстковидные вдавления (33%).

Выявлена тенденция к развитию тяжёлых форм гнёздной алопеции при наличии дистрофического поражения ногтевых пластин (r=0,2128, p=0,0364).

При изучении анамнеза рецидивирующий характер болезни (в течение 1,5-3 мес. наблюдения) отмечен у 70 (67%) больных. Оценка частоты рецидивов носила условный характер и оценивалась в процессе наблюдения, изучения анамнеза и историй болезни. Доказано, что частые рецидивы способствуют развитию тяжёлых форм гнёздной алопеции (r=0,3956, p=0,00007).

Быстрый регресс клинических проявлений в течение 1,5--3 мес. наблюдения выявлен у 38 (36%) пациентов преимущественно с лёгкими формами гнёздной алопеции (у 37 - с одним или несколькими очагами выпадения, у 1 - с субтотальной формой выпадения). Доказано, что чем легче клиническая форма, тем быстрее происходит регресс клинических проявлений и наоборот (r=-0,5047, p=0,00000001).

В структуре сопутствующей соматической патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта, кожи, ЛОР органов, нервной и эндокринной систем (рис. 3).

Не выявлено достоверного влияния сопутствующих заболеваний на течение гнёздной алопеции (p>0,05). Обнаружена тенденция влияния сопутствующей эндокринной патологии на тяжесть течения заболевания (r=0,2057, p=0,0433).



Рис. 3. Разнообразие сопутствующей соматической патологии у больных гнёздной алопецией

Сопутствующие аутоиммунные заболевания выявлены у 34 (32%) больных. Проведенный корреляционный анализ также выявил тенденцию влияния этой группы болезней на тяжесть клинических проявлений (r=0,2363, p=0,0198) и рецидивирование гнёздной алопеции (r=0,3708, p=0,0002). В структуре сопутствующей эндокринной и аутоиммунной патологии преобладал аутоиммунный тиреоидит (у 18%). Это диктует необходимость оценки функции щитовидной железы у больных гнёздной алопецией.

Результаты собственных наблюдений показали, что среди экзогенных факторов на развитие/рецидивирование гнёздной алопеции оказывают влияние перенесенные бактериально-вирусные инфекции (ОРВИ, грипп, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и ЛОР органов) и инсоляция. 28 (27%) больных отметили эпизоды бактериально-вирусных инфекций за 1 и менее месяца до развития/рецидивирования гнёздной алопеции, 27 (26%) - за 3 и более месяца. Фактор инсоляции за 1 и менее месяца до развития/рецидивирования болезни отметили 11 (10%), 1 (0,95%) - за 3 и более месяца. Однако достоверной корреляционной связи получено не было (p>0,05).

Проведенный статистический анализ позволил выявить предикторы тяжелого течения и рецидивирования гнёздной алопеции (табл. 1, 2).

Таблица 1. Предикторы тяжёлого течения гнёздной алопеции

	Однофакторный анализ ананализ	Многофакторный анализ
	OR	95% CI	р	OR	95% CI	р
рецидивирующее течение	5,97*	1,8 - 19,3	0,0031	5,51*	1,3 - 23	0,021
дебют до пубертата	2,67*	1,1 - 6,6	0,0336	0,92	0,3 - 3,13	0,89
другие мультифакториальные болезни	2,14	0,84 - 5,47	0,108	-	-	-
гнёздная алопеция у родственников	2,02	0,61 - 6,72	0,25	-	-	-
частые эпизоды бактериально-вирусных инфекций	2,13	0,88 -5,11	0,092	-	-	-
поражение ногтей	3,77*	1,0 - 14,1	0,049	2,83	0,6 - 13,3	0,19
медленный регресс	38,2*	4,8 - 305,6	0,0007	36,8*	4,21-320,7	0,0014
заболевания кожи	0,95	0,39 - 2,3	0,91	-	-	-
заболевания ЛОР-органов	1,14	0,44 - 2,9	0,78	-	-	-
заболевания ЖКТ	0,92	0,35 -2,39	0,86	-	-	-
заболевания МПС	1,27	0,53 -3,03	0,58	-	-	-
заболевания эндокринной системы	2,45*	1,0 - 5,97	0,048	1,02	0,3 - 1,02	0,97
заболевания нервной системы	2,02	0,84 - 4,88	0,12	-	-	-

Таблица 2. Предикторы рецидивирующего течения гнёздной алопеции

	Однофакторный анализ	Многофакторный анализ
	OR	95% CI	р	OR	95% CI	р
дебют до пубертата	5,64*	2,2 - 14,3	0,0004	4,89*	1,60 -15,2	0,0064
другие мультифакториальные болезни	11,1*	2,4 - 51,7	0,0024	14,4*	2,7 - 77,7	0,002
гнёздная алопеция у родственников	2,1	0,52 - 8,16	0,304	-	-	-
частые эпизоды бактериально-вирусных инфекций	3,84*	1,49 - 9,88	0,0058	2,93	0,93 - 9,3	0,067
поражение ногтей	2,71*	1,01 - 7,26	0,047	1,84	0,5 - 6,78	0,36
медленный регресс	2,22	0,93 - 5,26	0,068	-	-	-
заболевания кожи	3,3*	1,38 - 7,93	0,008	2,75	0,9 - 8,01	0,064
заболевания ЛОР-органов	0,84	0,34 - 2,1	0,71	-	-	-
заболевания ЖКТ	1,32	0,52 - 3,32	0,55	-	-	-
заболевания МПС	1,32	0,56 - 3,1	0,52	-	-	-
заболевания эндокринной системы	2,23	0,89 - 5,6	0,087	-	-	-
заболевания нервной системы	0,89	0,38 - 2,1	0,77	-	-	-

Таким образом, риск тяжёлого течения заболевания повышается в 3 раза при ранней манифестации процесса (OR=2,67; 95% Cl 1,1-6,6), в 6 раз при рецидивирующем течении (OR=5,97; 95% Cl 1,8-19,3), в 38 раз при медленном регрессе (OR=38,2; 95% Cl 4,8-305,6), в 4 раза при выявлении ониходистрофий (OR=3,77; 95% Cl 1,0-14,1), в 2 раза при сочетании с эндокринными заболеваниями (OR=2,45; 95% Cl 1,0-5,97).

Риск рецидивирования гнёздной алопеции повышается в 6 раз при раннем дебюте (OR=5,64; 95% Cl 2,2-14,3), в 11 раз при сочетании с другими аутоиммунными болезнями (OR=11,1; 95% Cl 2,4-51,7), в 3 раза при выявлении ониходистрофий (OR=2,71; 95% Cl 1,01-7,26), в 4 раза при наличии частых эпизодов бактериально-вирусных инфекций (OR=3,84; 95% Cl 1,49-9,88), в 3 раза при наличии других болезней кожи (OR=3,3; 95% Cl 1,38-7,93).

Результаты собственных наблюдений показали, что коррекция сопутствующих заболеваний способствует ускорению клинического регресса проявлений гнёздной алопеции (у 26% больных).

У 36 (34%) пациентов с разными клиническими проявлениями гнёздной алопеции проанализированы показатели иммунограммы. У отдельных наблюдаемых больных также выявлены значительные отклонения от нормы. Однако таковые были не у всех, даже при тяжёлых формах гнёздной алопеции. Основные направления в параметрах иммунного статуса характеризовались снижением Т-хелперных субпопуляций у детей (CD3+/CD4+% - 29,5±3,5 при норме от 40% и абсолютном значении - 727,5±122,3 при норме от 1500 в 1 ммі крови). Как следствие - снижение иммунорегуляторного индекса (1,14±0,38 при норме от 1,8). Гуморальное звено иммунитета по основным классам иммуноглобулинов носило разноплановый характер и, вероятнее всего, обуславливало склонность к вторичной бактериальной или вирусной инфекции.

Оценка семейного анамнеза у больных гнёздной алопецией

Анализ родословных позволил выявить отягощенный семейный анамнез у 15 (14%) больных. У 12 из них наблюдалось торпидное рецидивирующее течение болезни, ранняя манифестация клинических проявлений - у 10. Несмотря на это, достоверной связи между отягощенным семейным анамнезом и тяжестью гнёздной алопеции не выявлено (r=0,1248, p>0,05).

Оценка роли мутаций в гене AIRE, FLG, LIPH в развитии и течении гнёздной алопеции

На этапе клинико-морфологического и лабораторного обследований выделена группа больных с АПС 1-го типа (7,6% больных). Отличий в клинических проявлениях гнёздной алопеции от других больных у них не выявлено, однако преобладали тяжёлые формы болезни (у 3 - многоочаговая форма с тенденцией к слиянию очагов, у 1 - субтотальная, у 4 - универсальная формы заболевания). Отмечено торпидное рецидивирующее течение с ранним дебютом клинических проявлений, медленный регресс клинических проявлений.

У 3 больных появлению очагов выпадения предшествовали проявления хронического кожно-слизистого кандидоза. У 4 пациентов выявлено хроническое кандидозное поражение кожи и ногтевых пластин, у 2 - слизистой оболочки полости рта.

При проведении лабораторно-инструментального исследования обнаружена разнообразная сопутствующая патология, которая характерна для симптомокомплекса синдрома (первичная хроническая надпочечниковая недостаточность - у 6, аутоиммунный тиреоидит - у 6, первичный гипотиреоз - у 4, гипопаратиреоз - у 3, синдром мальабсорбции - у 4 и др.).

Диагноз подтвержден на молекулярно-генетическом уровне обнаружением мутации R257X в гене AIRE.

В группе контроля мутаций R501X и 2282del4 в гене FLG выявлено не было. Это свидетельствует о том, что в российской популяции частота носительства этих мутаций ниже, чем в других странах.

Мутация 2284del4 в гене FLG выявлена у одной взрослой больной. При этом у нее, помимо типичной клиники универсальной алопеции, диагностированы атопический дерматит среднетяжёлой степени тяжести и вульгарный ихтиоз. Следует отметить, что вульгарный ихтиоз у больной впервые диагностирован при данном исследовании, несмотря на типичные клинические проявления.

Обнаружение мутации у пациентки с тяжёлой формой гнёздной алопеции может подтвердить наблюдения зарубежных учёных о более тяжёлом течении болезни при сочетании алопеции с атопическим дерматитом [Goh C., et al., 2006]. Можно предположить, что мутация 2284del4 в гене FLG обусловливает проявления вульгарного ихтиоза, так как у других больных с атопическим дерматитом она не выявлена.

В рамках дифференциальной диагностики универсальных форм гнёздной алопеции с наследственными болезнями волос проведен молекулярно-генетический анализ для определения генетического маркера наследственного аутосомно-рецессивного гипотрихоза. В результате исследования делеция 4-го экзона в гене LIPH выявлена у 5-и летнего ребёнка, марийца по национальности, с полным отсутствием волос на коже.

Оценка роли полиморфизмов генов TNFA, семейства генов IL1 в развитии и течении гнёздной алопеции

Следующим этапом работы явилось проведение молекулярно-генетического исследования с целью обнаружения у больного т.н. провоспалительных вариантов генов, кодирующих ранние этапы воспаления и иммунного ответа.

Для выявления генетической детерминированности гнёздной алопеции изучена роль кандидатных генов цитокинов: TNFA, IL1A, IL1B, ILRN.

В результате клинического и лабораторного обследования пациентов условно выделены несколько групп пациентов:

1. По формам заболевания: лёгкие и тяжелые;

2. В результате изучения семейного анамнеза: с отягощенным и неотягощенным семейным анамнезом по гнёздной алопеции и другим мультифакториальным заболеваниям (псориазу, атопическому дерматиту, витилиго, аутоиммунному тиреоидиту, сахарному диабету 1 типа и др.);

3. По частоте рецидивов: с рецидивирующим течением и с редкими рецидивами;

4. В зависимости от возраста начала заболевания: с ранним и поздним дебютом;

5. По сочетанию с другими мультифакториальными заболеваниями.

Вклад каждого полиморфизма оценен отдельно. В табл. 4 отображены преимущественно достоверные отличия между группами.

У пациентов с гнёздной алопецией при выявлении генотипа СС полиморфизма -31С>T в 3,7 раз повышается риск развития тяжёлых форм заболевания (OR=3,7±2,13), а при наличии аллеля Т полиморфизма -511C>T гена IL1B - в 4 раза (OR=4,14±2,98), из чего можно сделать вывод о том, что они являются генетическими факторами риска развития тяжёлого течения болезни.

В то время как наличие генотипа СС полиморфизма +889С>T гена IL1A в 2 раза (OR=1,99±0,59), а генотипа 2-2 гена IL1RN в 2,7 раз (OR=2,72±1,18) способствует развитию лёгких форм болезни, в связи с чем можно говорить об их протективной роли в отношении развития тяжёлого течения гнёздной алопеции.

При обнаружении у больных аллеля G полиморфизма -308G>A гена THFA (OR=2,75±1,5), генотипа 2-2 гена IL1RN (OR=2,76±1,4) в 2,7 раза повышается риск рецидивирующего течения гнёздной алопеции и в 2,8 раза при наличии у больного генотипа СС полиморфизма -31C>T гена IL1B (OR=2,81±1,45).

При сочетанной мультифакториальной патологии у детей обнаружение генотипа СС полиморфизма -31C>T гена IL1B в 6 раз повышает риск развития гнёздной алопеции (OR=6,23±4,33), у взрослых генотипа 2-2 гена IL1RN - в 5 раз (OR=4,6±2,67).

Следовательно, вполне возможно, что определенные полиморфизмы по-разному влияют на продукцию цитокинов, что отражается на характере течения гнездной алопеции.

Учитывая, что фенотип заболевания определяется совокупностью задействованных генов, проведен анализ межгенных взаимодействий изученных полиморфизмов. С помощью метода MDR использовался алгоритм всестороннего поиска (Exhaustive search algorithm), который оценивал все возможные комбинации ДНК-маркёров в отношении риска развития болезни (табл. 3).

Таблица 3. Метод межлокусных взаимодействий полиморфных генов IL1A, IL1B и IL1RN при гнёздной алопеции, рассчитанные с помощью программы MDR v1.10 в режиме всестороннего поиска (exhaustive search)

Число локусов в модели	Комбинации локусов в модели (наиболее значимые 2n, 3n, 4n и 5n локусные комбинации полиморфизмов изучаемых полиморфизмов)	Тестируемое сбалансированное взаимодействие генов (Training Balanced accuracy)	Воспроизводимость модели (Cross-Validation Consistency), %
2*	IL1A -559, IL1B -511	0,6548	100
3	IL1A -559, IL1B -511, IL1B +3953	0,6928	99
4	TNFA, IL1A -559, IL1B -511, IL1RN	0,7247	87
5*	TNFA, IL1A -559, IL1B -511, IL1B +3953, IL1RN	0,7687	100

Примечание: * - обозначена лучшая модель (р<0,0001)

Таблица 4. Вклад полиморфизмов генов цитокинов в развитие и течение гнёздной алопеции

-308G>A TNFA	Генотипы, абс. (частоты)	Всего	чІ, df=1
	GG	GA	AA
контроль	82 (0,73)	28 (0,25)	2 (0,02)	112
больные с гнёздной алопецией:	80 (0,76)	23 (0,22)	2 (0,02)	105	0,2537
другая мультифакториальная патология у родственников, дети / взрослые	7(0,5)/16 (0,9)	6(0,5)/0	0/1 (0,06)	13 / 17	6, 6786*
рецидивирующее течение у взрослых	33 (0,89)	3 (0,08)	1 (0,03)	37	4,03*
+889C>T IL1A	Генотипы, абс. (частоты)	Всего	чІ, df=1
	СС	ТС	ТТ
контроль	55 (0,39)	71 (0,51)	14 (0,1)	140
больные с гнёздной алопецией:	55 (0,52)	40 (0,38)	10 (0,09)	105	4,1590*
лёгкие формы	39 (0,57)	23 (0,33)	7 (0,1)	69	5,55*
лёгкие формы, взрослые	24 (0,57)	14 (0,33)	4 (0,095)	42	4,1938*
поздний дебют	28 (0,56)	18 (0,36)	4 (0,08)	50	4,1837*
редкие рецидивы	22 (0,63)	11 (0,31)	2 (0,06)	35	6,3138*
редкие рецидивы, взрослые	15 (0,63)	7 (0,292)	2 (0,083)	24	4,513*
-511C>T IL1B	Генотипы, абс. (частоты)	Всего	чІ, df=1
	СС	ТС	ТТ
контроль	27 (0,39)	35 (0,5)	8 (0,11)	70
больные с гнёздной алопецией:	41 (0,39)	45 (0,43)	19 (0,18)	105	0,004
тяжёлые формы дети/взрослые	3(0,2)/10 (0,5)	7(0,4)/6 (0,3)	6(0,4)/3 (0,2)	16/19	4,2707*
наличие/отсутствие семейного анамнеза	2(0,1)/39 (0,4)	9(0,6)/36 (0,4)	4(0,3)/15 (0,2)	15/90	4,8619*
- 31C>T IL1B	СС	ТС	ТТ	Всего	ч2, df=1
контроль	6 (0,06)	52 (0,52)	42 (0,42)	100
больные с гнёздной алопецией:	13 (0,13)	51 (0,49)	41 (0,39)	105	2,48
тяжёлые формы	7 (0,2)	17 (0,48)	12 (0,34)	36	5,5345*
тяжёлые формы, дети	4 (0,25)	10 (0,625)	2 (0,125)	16	6,3209*
другая мультифакториальная патология	5 (0,19)	13 (0,49)	9 (0,34)	27	4,2114*
другая мультифакториальная патология, дети	4 (0,28)	7 (0,5)	3 (0,22)	14	7,8184*
ранний дебют	10 (0,19)	27 (0,49)	18 (0,33)	55	5,6883*
наличие семейного анамнеза	5 (0,34)	8 (0,54)	2 (0,14)	15	11,2654*
рецидивирующее течение	11 (0,16)	33 (0,48)	26 (0,38)	70	4,3175*
рецидивирующее течение, дети	6 (0,18)	18 (0,55)	9 (0,27)	33	4,4856*
VNTR IL1RN	Генотипы, абс. (частоты)	Всего	ч2, df=1
	1-1	1-2	1-3	2-2	2-3	4-2
контроль	47(0,43)	47(0,43)	4 (0,04)	10(0,1)	2 (0,02)	0	110
больные с гнёздной алопецией:	44 (0,42)	43(0,41)	0	17(0,17)	0	1(0,01)	105	2,4658
с АПС 1-го типа	1 (0,13)	4 (0,5)	0	3 (0,38)	0	0	8	6,1397*
лёгкие формы	25(0,37)	28(0,41)	0	15(0,22)	0	1 (0,02)	69	5,4445*
легкие формы, взрослые	15(0,36)	15(0,36)	0	11(0,26)	0	1(0,02)	42	7,4639*
другая мультифакториальная патология, взрослые	5(0,26)	8 (0,42)	0	6 (0,32)	0	0	19	7,5412*
другая мультифакториальная патология у родственников, взрослые	8 (0,47)	3 (0,18)	0	6 (0,35)	0	0	17	9,1814*
рецидивирующее течение, взрослые	15 (0,41)	14 (0,4)	0	8 (0,22)	0	0	37	4,0458*

* Примечание: p<0,05Как следует из табл. 5, среди всех n-локусных моделей наиболее значимой оказалась 2-х и 5-и локусная модель взаимодействия: TNFA, полиморфизма -559C>T гена IL1A, полиморфизмов -511C>T, +3953C>T гена IL1B и IL1RN с воспроизводимостью 100% и степенью взаимодействия генов - 0,7687.

На основании данной модели проведён кластерный анализ взаимодействия генов и построена дендрограмма. На рис. 4 можно видеть кластерную структуру взаимодействующих генов, составляющих модель межгенных взаимодействий.

Рис. 4. Дендрограмма межгенных взаимодействий при гнёздной алопеции

Примечание: красным и оранжевым показано синергичное взаимодействие генов, зелёным - нейтральное

Следовательно, полиморфизмы -559C>T гена IL1A, -511C>T и +3953C>T гена IL1B взаимодействуют синергично в детерминации фенотипа гнёздной алопеции. В то время как TNFA и IL1RN - нейтрально. Полученные данные ещё раз подтверждают полигенную природу наследования гнёздной алопеции.

Результат моделирования межгенных взаимодействий генов THFA, IL1A, IL1B и IL1RN при гнёздной алопеции для групп взрослые/дети и лёгкие/тяжёлые формы, рассчитанные для пятилокусной модели представлен в табл. 5.

Таблица 5. Метод межлокусных взаимодействий полиморфных генов IL1A, IL1B и IL1RN при гнёздной алопеции для групп взрослые/дети и лёгкие/тяжёлые формы, рассчитанные с помощью программы MDR v1.10 в режиме всестороннего поиска (exhaustive search) для пятилокусной модели

Группы	Комбинации локусов в модели (наиболее значимые 5n*локусные комбинации полиморфизмов изучаемых полиморфизмов)	Тестируемое сбалансированное взаимодействие генов (Training Balanced accuracy)	Воспроизводимость модели (Cross-Validation Consistency), %
взрослые	IL1A -559, IL1A +889, IL1B -511, IL1B +3953, IL1RN	0,7652	100
дети	IL1A -559, IL1B -511, IL1B +3953, IL1B -31, IL1RN	0,7896	100
легкие формы	IL1A -559, IL1A +889, IL1B -511, IL1B +3953, IL1RN	0,7688	100
тяжелые формы	TNFA, IL1B -511, IL1B +3953, IL1B -31, IL1RN	0,7540	100

Примечание: * - обозначена лучшая модель (р<0,0001)

На рис. 5-8 представлены дендрограммы межгенных взаимодействий в группах взрослых/детей с гнёздной алопецией и лёгких/тяжёлых форм болезни (красным выделено синергичное, синим - антагонистичное, зелёным - нейтральное взаимодействие полиморфизмов).

Рис. 5. Дендрограмма межгенных взаимодействий в группе взрослых больных гнёздной алопецией



Рис. 6. Дендрограмма межгенных взаимодействий в группе детей гнёздной алопецией

Рис. 7. Дендрограмма межгенных взаимодействий в группе больных с лёгкими формами гнёздной алопеции

Рис. 8. Дендрограмма межгенных взаимодействий в группе больных с тяжёлыми формами гнёздной алопеции

Таким образом, характер межгенных взаимодействий полиморфизмов изучаемых генов в группах взрослых больных и пациентов с лёгкими формами заболевания не отличается друг от друга. Этим можно объяснить прослеживающуюся тенденцию к лёгкому течению болезни в группе взрослых. Возможно, это объясняется протективным действием полиморфизма +889С>T гена IL1A и IL1RN.

У детей, помимо синергичного взаимодействия полиморфизмов -559C>T гена IL1A, -511C>T, +3953C>T гена IL1B, показано участие полиморфизма -31 C>T гена IL1B в детерминации фенотипа гнёздной алопеции. При рассмотрении межгенного взаимодействия в группе больных с тяжёлыми формами болезни, выявлено антагонистическое действие гена IL1RN на синергично взаимодействующий комплекс полиморфизмов -511C>T гена IL1B, +3953C>T гена IL1B. В то время как полиморфизмы -308G>A гена TNFA и -31C>T гена IL1B нейтрально взаимодействуют друг с другом. Это подтверждает, полученные ранее данные о том, что полиморфизм -31C>T гена IL1B ассоциирован с тяжёлым течением гнёздной алопеции.

На рис. 9 представлен алгоритм обследования больного с гнёздной алопецией.

Рис. 9. Алгоритм обследования больного с гнёздной алопецией

гнездный алопеция генетический инфекция

Выводы:

При манифестации гнёздной алопеции в детском возрасте выявлена тенденция более тяжёлого, у взрослых - лёгкого течения заболевания. Ранняя манифестация клинических проявлений, частые рецидивы, медленный регресс клинических проявлений, выявление у больного ониходистрофий и сопутствующей эндокринной (особенно аутоиммунной) патологии увеличивают риск развития тяжёлого течения гнёздной алопеции. У детей выявлена тенденция к угнетению Т-клеточного звена иммунитета.

В рамки дифференциальной диагностики гнёздной алопеции необходимо включать наследственные болезни волос (изолированный аутосомно-рецессивный гипотрихоз), учитывать возможное сочетание с наследственными дерматозами/синдромами (вульгарный ихтиоз, АПС 1-го типа), так как при их совместном течении имеются тенденции более тяжёлого течения гнёздной алопеции. В нашем исследовании это наблюдалось у 8,5% больных.

У больных гнёздной алопецией наибольшая ассоциация выявлена с генотипом СС полиморфизма +889C>T гена IL1A и аллелем 2 гена IL1RN.

Лёгкое течение гнёздной алопеции чаще наблюдается у взрослых и ассоциировано с полиморфизмами +889C>T гена IL1A, генотипа 2-2 гена IL1RN. Тогда как тяжёлое течение болезни чаще обнаруживается у детей и ассоциировано с полиморфизмами --31С>T и --511C>T гена IL1B. Выявление полиморфизма --31С>T гена IL1B может определять неблагоприятный прогноз течения гнёздной алопеции.

Обнаружено синергичное взаимодействие генов IL1A (полиморфизм --559С>T), IL1B (полиморфизм +3953C>T) и нейтральное - TNFA (полиморфизм --308G>A), IL1RN при гнёздной алопеции. Характер межгенных взаимодействий у взрослых аналогичен таковым у больных с лёгкими формами заболевания. У детей выявлено дополнительное влияние полиморфизма -31C>T гена IL1B в формировании фенотипа болезни.

Разработанный диагностический алгоритм позволяет прогнозировать течение гнёздной алопеции и определять тактику ведения больных, что особенно важно при раннем дебюте болезни, учитывая хронический рецидивирующий характер заболевания.

Практические рекомендации:

1. В обследование больных гнёздной алопецией необходимо включать микроскопический осмотр волос, полученных с помощью тракционной и эпиляционной проб для исключения болезней волос с моногенным типом наследования. Для подтверждения наследственных болезней волос целесообразна консультация врача-генетика и поиск мутаций в причинном гене.

2. При осмотре, изучении анамнеза болезни необходимо обращать внимание на наличие клинических предикторов тяжёлого течения болезни: ранней манифестации болезни, частого рецидивирования, медленного регресса патологических симптомов, наличия у больного ониходистрофий.

3. При оценке сопутствующих болезней необходимо обращать внимание на сопутствующую эндокринную и другую аутоиммунную патологию, частые эпизоды бактериально-вирусных инфекций, так как они повышают риск развития тяжелого рецидивирующего течения гнёздной алопеции.

4. Для выявления генетических предикторов тяжёлого течения болезни необходимо проведение молекулярно-генетических методов исследования (анализ полиморфизмов провоспалительных генов цитокинов - TNFA, IL1A, IL1B и IL1RN). Выявление аллеля Т полиморфизма --511C>T и генотипа СС полиморфизма --31C>T гена IL1B, GG полиморфизма --308G>A TNFA говорит о тенденции к тяжёлому течению гнёздной алопеции. Обнаружение генотипов СС полиморфизма +889C>T гена IL1A, 2-2 гена IL1RN, свидетельствует о благоприятном течении гнёздной алопеции.

5. При выявлении клинико-генетических предикторов тяжёлого течения гнёздной алопеции такого больного необходимо включать в диспансерную группу наблюдения с проведением санации очагов хронической инфекции, своевременной коррекции соматических заболеваний, мер по профилактике простудных заболеваний.

Список сокращений:

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Суворова К.Н. Дистрофии волос в практике дерматовенеролога / К.Н. Суворова, Е.Д. Нефёдова, Р.А. Зинченко и др. // Тез. научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. М. 7-10 октября. 2008. - С. 37;

Суворова К.Н. Генодерматозы с патологией волос / К.Н. Суворова, Е.Д. Нефёдова, Р.А. Зинченко и др. // Материалы научных трудов I международного форума медицины и красоты. М. 17-19 ноября. 2008. - С. 252-253;

Нефёдова Е.Д. IgE в диагностике дерматозов / Е.Д. Нефёдова, К.Н. Суворова // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2009. - Т.11. - №1. - С. 34-35;

Нефёдова Е.Д. Роль эндотоксиновой агрессии в развитии гнёздной алопеции / Е.Д. Нефёдова // Материалы научных трудов II международного форума медицины и красоты и науч. практ. конф. «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии». М. 24-26 ноября. 2009. - С. 87-88;

Нефёдова Е.Д. Болезни волос в практике дерматовенеролога / Е.Д. Нефёдова // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. - №3(10). - С. 19 - 22;

Нефёдова Е.Д. Гнёздная алопеция: роль экзогенных и генетических факторов в развитии заболевания / Е.Д. Нефёдова, К.Н. Суворова, Р.А. Зинченко // Материалы VI науч. практ. конф. памяти проф. Машкиллейсона А. Л. М. 16 ноября. 2010. - С. 51-53;

Нефёдова Е.Д. Роль генетических факторов в развитии и течении гнёздной алопеции / Е.Д. Нефёдова, К.Н. Суворова, Р.А. Зинченко // Медицинская генетика. - 2010. - №12. - С. 31-35;

Nefedova E.D. Isolated Hereditary Hypotrichosis Research in Russia / E.D. Nefedova, K.N. Suvorova, R.A. Zinchenko et al. // European Journal of Human Genetics. - 2009. - Vol.17. - Suppl. 2. - Np02.052. - P.65;

Nefedova E.D. Analysis of genes influencing on development of alopecia areata of patients from Europian part of Russia / E.D. Nefedova, K.N. Suvorova, R.A. Zinchenko et al. // European Journal of Human Genetics. - 2010. - Vol.18. - Suppl. 1. - P09.004. - P.215-216.

Размещено на Allbest.ru

...