Влияние различных методов лечения на микроэлектрофоретическую подвижность эритроцитов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Влияние различных методов лечения на микроэлектрофоретическую подвижность эритроцитов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза

Василькова Елена Валерьевна

Иваново - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ижевская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Тетелютина Фаина Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО "НижГМА" Минздравсоцразвития России) Гречканев Геннадий Олегович

доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" Минздравсоцразвития России) Хамошина Марина Борисовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова" Минздравсоцразвития России.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук И.А. Панова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Воспалительные процессы органов малого таза занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости с общей частотой встречаемости 60% и являются одной из главных причин снижения трудоспособности женщин (Манухин И.Б. и соавт., 2008; Прилепская В.Н., 2009; Радзинский В.Е. и соавт., 2009, Тихомиров А.Л. и соавт., 2009).

В России за последние 5 лет частота воспалительных заболеваний половых органов увеличилась на 30,5% и продолжает расти. Особое место занимают хронические воспалительные заболевания органов малого таза и их обострения, которые возникают преимущественно в молодом возрасте, характеризуются длительным, затяжным течением, приводят к развитию стойкого болевого синдрома, расстройствам менструального цикла, нарушениям репродуктивной и сексуальной функций. Особое значение приобретает иммуносупрессия при хронических воспалительных процессах и связанная с ней активация условно-патогенной микрофлоры, которая является триггером патологии только у иммунокомпрометированных пациентов. (Мальцева Л.И., 2006; Хамошина М.Б., 2009; Кузнецова И.В., 2010; Аннаева О.А. и соавт., 2010).

Ведущую роль в лечении больных с обострением процесса играет антибактериальная терапия. Однако даже использование современных эффективных препаратов не предупреждает возникновения рецидивов болезни, так как длительно текущие хронические воспалительные процессы зачастую характеризуются отсутствием патогенной флоры, где на первое место выходит снижение общих и местных защитных реакций организма, нарушение локальной гемодинамики, нейрорецепции. Необходимы разумное ограничение фармакотерапии, применение способов и средств разностороннего действия, когда максимальный клинический эффект достигается при минимальной нагрузке, в том числе и медикаментозной (Хамадьянова А.У., 2005; Калинкина О.Б. и соавт., 2008; Мальцева Л.И. и соавт., 2010; Швелидзе и соавт., 2011).

Плодотворным и удачным в клинической практике является применение озонотерапии. В основе лечебного эффекта медицинского озона лежит универсальное противовоспалительное действие за счет модулирующего влияния на ПОЛ, стимуляции энергетического и пластического обмена (Кулаков В.И., 2006; Viebahn R., 2002). Ряд авторов указывает на модулирующее влияние озонотерапии по отношению к показателям клеточного и гуморального иммунитета при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин путем внутривенного введения озонированного физиологического раствора (Виноходова Е.М., 2004; Гречканев Г.О., 2006; Борровцова Л.В. и соавт., 2009; Горшилин А.В., 2010). Однако мы не встретили в доступной нам литературе данных о применении сочетания системной и местной озонотерапии при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза и ее влиянии на иммунную систему. таз воспалительный гинекологический

В литературе мы не встретили оценки факторов риска, способствующих развитию хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. В связи с вышеуказанным при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза особую актуальность приобретает изучение влияния различных методов лечения на живые клетки при проводимом лечении. Достижения последних лет дают основания считать определение особенностей активности эритроцитов в условиях переменных электрических полей умеренной интенсивности у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза при различных методах лечения одним из перспективных направлений контроля за состоянием живых клеток организма.

В доступной нам литературе мы не встретили исследований состояния микроэлектрофоретической подвижности эритроцитов при патологии в акушерстве и гинекологии, в том числе оценки влияния озонотерапии на электрокинетические свойства эритроцитов, особенно у курящих женщин. Одним из свойств озона является воздействие на функцию клеток и клеточных мембран. В связи с этим включение озонотерапии в лечебный процесс может существенно улучшить электрофоретическую подвижность эритроцитов, оценка которой в динамике лечения позволит оценить эффективность применяемого лечения.

Цель исследования:

Изучить особенности влияния различных методов лечения на микроэлектрофоретическую подвижность эритроцитов у женщин с сочетанными хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у обследуемых женщин.

2. Провести комплексную оценку показателей иммунитета и определить характер их изменений при сочетанных хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза у курящих женщин.

3. Оценить эффективность различных методов лечения больных с обострением хронических воспалительных заболеваний органов малого таза на основании клинико-лабораторного обследования и особенностей микроэлектрофоретической подвижности эритроцитов.

4. Определить значимость комплексной оценки (клинико-лабораторных признаков) и выявить группу риска женщин на развитие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Научная новизна.

Установлено угнетение клеточного звена общего иммунитета, факторов неспецифической защиты, угнетение показателей секреторного звена местного иммунитета цервикального секрета у женщин, страдающих привычкой к курению. Впервые определены критерии ранней диагностики осложнений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин в зависимости от особенностей микроэлектрофоретической активности эритроцитов.

Установлена динамическая связь между уровнем электрофоретической подвижности эритроцитов, нарушением состояния репродуктивного и соматического здоровья, изменениями показателей иммунитета, позволяющая прогнозировать относительный риск развития хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.

В работе впервые изучены особенности влияния различных методов лечения на микроэлектрофоретическую подвижность эритроцитов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Дано патогенетическое обоснование применения системной и местной озонотерапии в комплексном лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза с точки зрения изменений электрофоретической подвижности эритроцитов, иммунных механизмов на системном и местном уровнях.

Проведена сравнительная оценка клинической эффективности лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза с применением комплексного лечения, системной озонотерапии и комбинации системной и местной озонотерапии.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования выявлены факторы риска развития хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Выработаны критерии ранней диагностики и определены подходы профилактики и лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в зависимости от метода лечения и особенностей микроэлектрофоретической активности эритроцитов при этом. На основании полученных данных разработаны и внедрены в практику современные эффективные методы лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у курящих женщин.

Положения, выносимые на защиту:

Направленное сочетание традиционного противовоспалительного лечения с применением системной и местной озонотерапии у пациенток с обострением хронических воспалительных заболеваний органов малого таза оказалось более эффективным, чем использование в комбинации озонированного физиологического раствора внутривенно или хлоргексидина-биглюконата вагинально.

Использование различных методов лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у курящих женщин оказывает слабоположительное влияние на показатели местного иммунитета цервикального секрета.

При комплексной оценке клинико-лабораторных показателей установлено, что наличие соматических и гинекологических заболеваний в анамнезе, болезненность придатков и тела матки, снижение электрофоретической подвижности эритроцитов, изменения показателей местного иммунитета, цервикального секрета и отклонения со стороны гениталий при УЗИ являются факторами риска развития хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Внедрение результатов исследования в практику.

На основании клинико-лабораторных исследований разработан комплексный, поэтапный, патогенетически обоснованный метод диагностики и лечения женщин с обострением хронических заболеваний органов малого таза. Результаты исследования внедрены в работу БУЗ ГКБ №9 г. Ижевска, НУЗ ДКБ на станции Самара. Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки Ижевской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на врачебной конференции гинекологического отделения МСЧ №3 г. Ижевска, на II, III, IV межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные медико-биологические проблемы" (Ижевск, 2005, 2006, 2007); VI, VII Российском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2004, 2005); I Региональном научном форуме "Мать и Дитя" (Казань, 2007), II Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва 2007), XI межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых "Современные аспекты медицины и биологии" (Ижевск, 2011), научно-практическом семинаре "Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии" (Сочи, 2011), II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием "Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения" (Екатеринбург, 2011).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 149 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 225 отечественных и 105 зарубежных автора. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 14 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами под нашим наблюдением находилось 226 женщин, поступивших на стационарное лечение в гинекологическое отделение БУЗ ГКБ №9 г. Ижевска, которое является клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России (главный врач - д.м.н., профессор А.Я. Мальчиков) и НУЗ ДКБ на станции г. Самара (главный врач - к.м.н. С.В. Блинов) с обострением хронических воспалительных заболеваний органов малого таза за период с 2007 по 2011 год. В группу наблюдения вошли 176 (77,9%) пациенток, которым проводилось традиционная противовоспалительная терапия в сочетании с другими методами лечения. В группу сравнения вошли 50 (22,1%) пациенток, которые получали традиционную противовоспалительную терапию. В последующем группа наблюдения была разделена на три группы. В первую группу наблюдения вошли 72 (40,9%) женщин, которые помимо традиционного противовоспалительного лечения получали озон в виде внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора; во вторую - 44 (25%) пациенток, которые получали сочетанную озонотерапию путем внутривенного введения озонированного физиологического раствора и вагинальных тампонов с озонированным оливковым маслом; в третью - 60 (34,1%) женщин, которые помимо традиционного противовоспалительного лечения использовали вагинально хлоргексидин-биглюконат - 16 мг в свечах 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Обследование и лечение женщин проводилось с добровольного информированного согласия в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP - Good Clinical Practice), предъявляемым к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

По основным клиническим критериям группы были однородны. Возраст колебался от 16 до 45 лет. Средний возраст I группы составил 28,1±1,8 лет, во II группе - 28,4±1,4 лет, в III группе - 25,1±1,2 лет, в группе сравнения - 27,7±1,0 лет (р>0,05).

Помимо общеклинических методов комплекс обследования включал:

Обследование на инфекции, передающиеся половым путем методом полимеразной цепной реакции с использованием диагностических наборов "ХимРеактивСнаб" (Москва).

Оценку общего и местного иммунитета. Клеточный иммунитет в крови исследовали методом непрямой реакции поверхностной иммунофлюоресценции с использованием набора моноклональных и поликлональных антител для определения дифференцировочных антигенов (кластеров дифференцировки - CD) лейкоцитов человека "МедБиоСпектр" (Москва). Регистрация результатов проводилась визуально методом флюоресцентной микроскопии под иммерсией (объектив х 90, окуляр х 3 или х 17). Определяли CD 3+, CD 4+, CD8+, CD 20+ клетки. Содержание иммуноглобулинов класса А, М, G определяли в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре по способу Манчини (Manchini O., Carbonara A., 1965; модификация Чернохвостовой Е.В. и Гольдермар С.И., 1975). Использовались моноспецифические сыворотки фирмы ИмБио. Концентрацию ЦИК определяли по методу Гриневича Ю.А. и Алферова А.Н. в модификации Петрова Р.В. и Чередеева А.М., который основан на реакции преципитации иммунных комплексов 3,5% раствором полиэтиленгликоля. Пробы замеряли на планшетном фотометре Multiscan Plus "Labsystem" (Финляндия). Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов проводили НСТ-тест с частицами латекса. Оценивали спонтанный и стимулированный фагоцитоз. Для исследования местного иммунитета забирали цервикальный секрет в одноразовые пробирки в фолликулиновую фазу на 7-10 день менструального цикла до начала и после окончания лечения для исключения влияния гормональных колебаний. Оценивали фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), НСТ-тест в базовых и стимулированных условиях, индекс активации нейтрофилов (ИАН) в базовых и стимулированных условиях, секреторный иммуноглобулин А (sIg A). Для оценки фагоцитарного звена местного иммунитета использовался набор реактивов Института иммунологии РАМН. Количество sIg A определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини. Содержание sIg A в исследуемых образцах определяли относительно стандарта с известной концентрацией sIg A производства Московского НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова.

Для оценки электрофоретической подвижности эритроцитов использовали комплект "Цито-Эксперт" ЮМГИ.941413.001 производства ОАО "Аксион-холдинг" (Ижевск), который обеспечивает возможность регистрации и оценки параметров движения живых клеток под действием знакопеременного электрического поля с заданными характеристиками в световом микроскопе "Биолам". Для исследования забирали венозную кровь из кубитальной вены. Задавали следующие параметры: напряжение тока - 30 В и частоту смены полярности направления тока на электродах - 0,25 Гц. При этом в рабочей зоне поддерживался постоянный ток равный 0,01 мА. Регистрировали долю подвижных клеток и амплитуду движения клеток.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием программы обработки электронных таблиц Microsoft Word. Для оценки достоверности разности относительных величин использовали коэффициент соответствия - критерий ч2; достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрических методов статистики - критерия Стьюдента (t), при множественном сравнении использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони Для изучения связи между изучаемыми показателями использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (r), был проведен расчет величин относительного риска по методике В.П. Стоногиной (1980).

Результаты исследований и их обсуждение

При поступлении в стационар у всех обследованных пациенток был выражен болевой синдром. У 59,6±5,7 на 100 обследованных в группе наблюдения и 60,0±5,4 в группе сравнения присутствовали жалобы на различного рода бели, у 43,2±4,2 и 40,0±4,1 соответственно - кровянистые выделения (р>0,05). Повышение температуры до 37,5єС было у 33,0±5,4 из 100 в группе наблюдения и у 35,0±5,3 в группе сравнения (р>0,05). Высока частота вегетативных расстройств в группах: слабость (у 63,1±5,5 на 100 обследованных в группе наблюдения и 60,0±5,4 в группе сравнения, р>0,05), снижение трудоспособности (40,9±5,6 и 42,0±5,5, соответственно, р>0,05). Часть обследованных беспокоили тошнота, рвота, сонливость, раздражительность, дизурические явления.

Анализ сопутствующих заболеваний выявил высокую частоту экстрагенитальной патологии. На первом месте были болезни верхних дыхательных путей (у 68,4±5,3 на 100 обследованных в группе наблюдения и 62,0±5,4 в группе сравнения), на втором - заболевания желудочно-кишечного тракта (у 57,9±5,7 и 56,0±5,5 на 100 соответственно, р>0,05), на третьем - детские инфекции (у 34,2±5,4 и 35,0±5,3 на 100 соответственно, р>0,05).

В анамнезе у каждой третьей пациентки (27,9±5,2 и 34,0±5,3 соответственно) были острые воспалительные заболевания органов малого таза (р>0,05), у 22,4±4,8 на 100 обследованных в группе наблюдения и у 24,0±4,4 из 100 в группе сравнения - фоновые заболевания шейки матки (р>0,05).

В группе наблюдения 12,5±2,4 на 100 обследованных женщин состояли в бесплодном браке, в группе сравнения - 12,0±1,6 (р>0,05). Лишь в одном случае при обследовании пары по поводу отсутствия беременности выявлен мужской фактор бесплодия. Первичная и вторичная формы бесплодия встречались с одинаковой частотой.

Нарушение менструальной функции установлено у 25,0±5,0 из 100 в группе наблюдения и у 25,0±4,8 в группе сравнения (р>0,05), диспареуния - у 31,8±5,0 на 100 женщин в группе наблюдения и в группе сравнения - у 32,0±4,6 на 100 обследованных женщин (р>0,05).

Среднее количество беременностей на одну женщину составило 3,4±0,3 в группе наблюдения и в группе сравнения - 3,0±0,3 (р>0,05), среднее количество родов на одну женщину, соответственно, 1,4±0,1 и 1,2±0,1 (р>0,05), количество абортов, соответственно, 2,0±0,1 и 1,8±0,1 (р>0,05).

Длительность заболевания колебалась от 2 до 15 лет и составила в среднем 6,4±1,2 лет в группе наблюдения и 6,0±1,3 лет в группе сравнения (р>0,05). Частота обострений в среднем была 1-2 раза в год в обеих группах. В анамнезе 9 из 10 женщин неоднократно получали противовоспалительное лечение с применением антибиотиков.

При объективном исследовании у всех женщин была болезненность при пальпации нижних отделов живота и у 35,5±5,5 на 100 обследованных в группе наблюдения и у 38,0±5,4 в группе сравнения - повышение температуры тела (р>0,05), у каждой третьей женщины выявлены нарушения со стороны ЖКТ: запоры, обложенность языка, боли в эпигастрии.

Данные гинекологического исследования свидетельствовали об обострении воспалительного процесса, наличии спаечного процесса в малом тазу. Придатки матки у всех женщин были болезненными, из них у 61,8±5,6 в группе наблюдения и у 64,0±5,6 на 100 в группе сравнения - инфильтрированными (р>0,05). У 13,2±3,9 на 100 женщин группы наблюдения и у 16,0±4,0 на 100 группы сравнения определялись сактосальпинксы, у 35,5±5,5 и 36,0±5,4 соответственно - увеличение размеров яичников (р>0,05). Болезненность тела матки при пальпации наблюдалась более чем у половины женщин. Почти у половины осмотренных пациенток в обеих группах слизистая шейки матки была с явлениями цервицита. У 71,0±5,2 на 100 осмотренных в группе наблюдения и у 70,0±5,1 на 100 женщин группы сравнения выделения из цервикального канала были гноевидные, у 15,8±4,2 и 16,0±4,1 соответственно - мажущие кровянистые, у 13,2±3,9 и 12,0±4,0 - творожистые (р>0,05). При гинекологическом осмотре почти у всех женщин пальпировались плотные безболезненные паховые лимфоузлы.

Озонотерапия хорошо переносилась больными, побочные эффекты отсутствовали, но в 17,2% случаев после 2-3 процедуры наблюдалось кратковременное усиление болей и субфебрильная температура тела, что согласуется с результатами исследования Т.С. Качалиной (2002), К.Н. Конторщиковой (2005), Е.Б. Гречканева (2008). Мы связываем такой эффект озона с поздним его включением в курс терапии - после окончания антибактериального лечения. Поэтому считаем, что целесообразно назначать озонотерапию одновременно с антибактериальной.

В I и II группе наблюдения был более выражен клинический эффект лечения: раньше исчезал болевой синдром и слабость (13,4±0,8 и 12,9±0,6 дней) по отношению к III группе наблюдения и 18,3±0,7 дней (р<0,001) и группе сравнения 20,0±0,6 дней (р<0,01). Наблюдался выраженный эффект по влиянию на гиперсекрецию сочетанной озонотерапии 5,1±0,4 дней и комплексной терапии с хлоргексидином-биглюконатом вагинально 5,2±0,4 дня по отношению к группе сравнения - 8,0±0,5 дней (р<0,05). При гинекологическом исследовании достоверно раньше исчезали болезненность придатков (в I группе - 15,2±0,7 и во II группе - 14,1±0,7 дней) и тела матки (соответственно, 8,3±0,6 и 8,0±0,6 дней, р<0,05), инфильтрация придатков (соответственно, 8,2±0,6 и 8,0±0,6 дней по отношению к группе сравнения, р<0,01), гнойные выделения из половых путей в I группе исчезли в среднем через 6,7±0,4 дней, во II группе - 5,0±0,5 и в III группе наблюдения - 6,0±0,5 по отношению к группе сравнения - 10,0±0,6 дней (р<0,05).

Количество лейкоцитов и СОЭ снижались с одинаковой достоверностью во всех группах наблюдения. В группах наблюдения после лечения достоверно уменьшалась доля женщин со сниженным ЛИИ (р<0,05). В группе сравнения достоверных отличий получено не было.

До начала терапии примерно с одинаковой частотой во всех группах встречалась I-II и III степень чистоты влагалища. К окончанию лечения в группе, где женщины получали озонотерапию, I-II степень чистоты влагалища встречалась достоверно чаще: в 1 группе 90,2±3,0, во 2 группе - 95,5±4,2, в 3 группе - 93,3±4,4 по отношению к группе сравнения - 80,0±4,5 (р<0,05).

При исследовании биохимических показателей крови отклонений от нормы до и после лечения выявлено не было, но нами получено достоверное увеличении внутриклеточных печеночных ферментов АСТ (р<0,05) и АЛТ (p<0,01) в группе, где не была использована озонотерапия, что нами расценивается как гепатопротекторный эффект озона.

У каждой третьей выявлены УЗИ признаки поражения яичников (увеличение размеров яичников, нечеткость контуров, снижение эхогенности яичников, утолщение капсулы, наличие гипоэхогенных включений), неоднородность эндометрия и жидкость в позадиматочном пространстве у каждой четвертой пациентки, косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу и выявление гидросальпинксов в группе наблюдения до лечения 13,3±4,0 на 100 обследованных и в группе сравнения 8,0±3,7 на 100 обследованных. После проведенного лечения исчезала жидкость в позадиматочном пространстве, снизилась частота выявления признаков воспаления. Частота косвенных признаков спаечного процесса была мало подвержена изменениям.

При анализе иммунного статуса в качестве сравнения в исследование были включены практически здоровые женщины (таблица 1).

Таблица 1.

Динамика показателей иммунного гомеостаза у обследованных женщин (M±m)

Показатель	Контроль-ная группа n=26	До лечения n=25	После лечения
			Группа наблюдения I n=72	Группа наблюдения II n=44	Группа наблюдения III n=60	Группа сравнения n=50
CD 3+, %	74,1±1,2	63,7±1,7###	68,7±1,5* #	68,9±1,5*#	66,9±1,8###	66,4±1,4* ##
CD 3+, 109/л	0,99±0,03	0,77±0,03###	0,89±0,03** #	0,88±0,03**	0,86±0,03*###	0,85±0,03*##
CD 4+, %	33,8±0,9	18,4±1,1###	29,7±0,9*** #	29,9±0,8***	23,2±1,1*###	24,9±1,0** ###
CD 4+, 109/л	0,67±0,04	0,35±0,04###	0,51±0,05** #	0,54±0,04**#	0,46±0,04*###	0,49±0,05*#
CD 8+, %	25,5±0,9	36,4±1,2###	28,7±1,0**	28,4±1,0**	37,5±1,2###	39,1±1,2###
CD 8+, 109/л	0,38±0,03	0,57±0,03###	0,46±0,03*	0,44±0,03*	0,59±0,05##	0,62±0,03##
ИРИ	1,9±0,06	1,2±0,06###	1,8±0,07***	1,9±0,07***	1,4±0,08###	1,6±0,03###
CD 20, %	9,7±0,8	8,4±0,9	11,3±0,9*	11,1±0,8*	7,8±0,7	8,5±0,8
CD 20, 109/л	0,37±0,04	0,27±0,04	0,39±0,04*	0,39±0,02*	0,31±0,05	0,37±0,04
НСТ-тест в баз. усл., %	7,6±0,5	6,4±0,6	8,2±0,4*	8,0±0,4*	6,7±0,7	7,3±0,6
НСТ-тест в стим. усл.,%	59,4±1,4	35,6±1,3###	57,2±1,4***	58,0±1,4***	50,0±1,4*###	51,6±1,2** ##
Ig A, мг/мг	2,5±0,2	2,5±0,2	2,4±0,3	2,4±0,2	2,8±0,2	2,5±0,3
Ig M, мг/мг	0,9±0,03	0,8±0,04	0,9±0,04	0,9±0,02	0,8±0,04	0,8±0,03
Ig G, мг/мг	14,1±0,7	19,7±0,8###	16,4±0,7** #	16,2±0,6**#	17,2±0,7###	19,4±0,8###
ЦИК, усл ед	4,2±0,5	6,6±0,6###	5,0±0,4*	5,1±0,4*	7,2±0,5###	8,3±0,4###

Достоверность различий показателей: в группах до и после лечения: * - р<0,05, ** -р<0,01, *** - р<0,001; по отношению к группе контроля: # - р<0,05, ## - р<0,01, ### - р<0,001.

По сравнению со здоровыми у женщин с обострением хронических воспалительных заболеваний органов малого таза до начала лечения основные отклонения наблюдались в клеточном звене иммунитета: снижение CD3+ и CD4+ клеток, повышение CD8+ и, как следствие, снижение ИРИ (р<0,001). Меньше страдало гуморальное и фагоцитарное звенья иммунитета: повышались IgG и ЦИК, был снижен НСТ-тест в стимулированных условиях (р<0,001).

После проведенного лечения с включением общей и комбинированной озонотерапии происходило улучшение показателей иммунограммы: увеличилось количество CD3+, CD20+ и CD4+ клеток, повышался ИРИ за счет оптимального соотношения CD4+ и CD8+ лимфоцитов, повышался НСТ-тест в базовых и стимулированных условиях, снижался уровень Ig G и ЦИК.

В группе после проведенной традиционной терапии и сочетание ее с интравагинальным использованием хлоргексидин-биглюконата тенденция к улучшению состояния была менее выражена.

Поэтому, можно сказать, что включение озонотерапии в комплекс лечения позволяет значительно улучшить состояние иммунной системы, причем озонотерапия оказывает иммуномодулирующее влияние на отдельные параметры, стимулирует сниженные и угнетает завышенные показатели.

При исследовании местного иммунитета цервикального секрета до начала терапии в 1 группе, где больные получали ОФР (таблица 2) после проведенного лечения наблюдалось достоверное улучшение по всем изначально сниженным показателям.

Таблица 2.

Динамика показателей местного иммунитета в I и II группе обследованных (M±m)

Показатель	Контроль-ная группа n=25	I группа наблюдения n=72	II группа наблюдения n=44
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ФИ, %	48,2±2,7	38,1±1,4 ##	45,3±1,2**	41,4±2,3 #	52,8±2,6***
ФЧ	2,6±0,5	2,4±0,2	2,6±0,5	2,4±0,4	3,3±0,6
НСТ-тест в базовых усл., %	26,8±1,4	18,4±1,4 ###	22,6±1,3*	20,3±1,2 ##	29,2±2,3**
НСТ-тест в стим. усл., %	61,7±2,2	28,5±2,2 ###	33,6±1,8* ###	32,7±2,4 ###	55,5±2,2***
ИАН в баз. условиях	0,3±0,03	0,2±0,02 ###	0,3±0,03*	0,2±0,03 #	0,4±0,03**
ИАН в стимулир. усл.	0,7±0,04	0,3±0,02 ###	0,5±0,03* ###	0,3±0,03 ###	0,7±0,02***
sIg A, мг/л	0,6±0,04	0,4±0,04 ###	0,6±0,04* #	0,5±0,05 ##	0,8±0,03**

Достоверность различий показателей: до и после лечения: ** -р<0,01, *** - р<0,001; по сравнению с контрольной группой: # - р<0,05, ## - р<0,01, ### - р<0,001.

Происходило повышение ФИ (р<0,001), sIgA до уровня контрольной группы (р<0,05), приближался к показателям контрольной группы НСТ-тест и ИАН в базовых условиях по сравнению с исходными цифрами (р<0,05). Однако по отношению к контрольной группе до и после лечения получено достоверное снижение показателей НСТ-теста и ИАН в стимулированных условиях (р<0,001).

Системное назначение озонотерапии в комплексное лечение ВЗОМТ может положительно влиять на местный иммунитет цервикального канала, хотя добиться нормализации по всем исследуемым параметрам не удалось.

Во второй группе, где женщины получали сочетанную озонотерапию, отмечался лучший результат по всем критериям по отношению к результатам до лечения и группой контроля. Сочетание системной и местной озонотерапии позволили не только улучшить, но и нормализовать фагоцитарное звено местного иммунитета (р<0,001) и уровень sIgA (р<0,01). Обращает внимание, что после проведенной терапии приходили к значениям, сопоставимым с группой контроля НСТ-тест и ИАН в стимулированных условиях (р<0,001), т.е. в условиях, когда к организму предъявляются повышенные требования. Это дает право считать, что проведение системной и местной озонотерапии позволяет повысить и нормализовать резервные возможности фагоцитирующих клеток в секрете цервикального канала.

Динамика показателей местного иммунитета в III группе обследуемых женщин и группе сравнения представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей местного иммунитета в III группе обследуемых женщин и группе сравнения (М±m)

Показатель	Контроль-ная группа n=25	III группа наблюдения n=60	Группа сравнения n=50
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ФИ, %	48,2±2,7	36,8±2,2 ###	50,0±6,2***	39,1±2,2	41,2±2,7
ФЧ	2,6±0,5	15,4±0,1#	2,1±0,5	2,5±0,6	2,6±0,5
НСТ-тест в базовых усл., %	26,8±1,4	20,7±1,5 ###	25,0±1,4*	18,7±1,5	19,8±1,4
НСТ-тест в стим. усл., %	61,7±2,2	32,1±2,5 ###	42,3±5,9 *###	28,1±2,5	31,7±2,2
ИАН в баз. условиях	0,3±0,03	0,2±0,02 ##	0,3±0,02*	0,21±0,02	0,3±0,03
ИАН в стимулир. усл.	0,7±0,04	0,2±0,02 ###	0,4±0,03*###	0,33±0,02	0,36±0,03
sIg A, мг/л	0,6±0,04	0,4±0,05 ###	0,6±0,04*	0,47±0,05	0,51±0,04

Достоверность различий показателей: до и после лечения: * - р<0,05; по сравнению с контрольной группой: ## - р<0,01, ### - р<0,001.

В третьей группе из всех исследуемых показателей, после лечения к контрольным значениям приходил ФИ (р<0,001), достоверные результаты были получены при исследовании НСТ-теста (р<0,001) и ИАН в базовых условиях (р<0,05). Наблюдалось достоверное повышение резервных возможностей фагоцитирующих клеток: в стимулированных условиях ИАН и НСТ-тест (р<0,05), после лечения повысилось по отношению к исходным значениям, но осталось достоверно ниже контрольной группы (р<0,001). Происходило повышение sIgA до уровня показателей контрольной группы (р<0,05).

По остальным параметрам улучшения показателей добиться нормализации соответственно контрольной группе не удалось. В группе сравнения после лечения комплексной противовоспалительной терапии достоверных изменений показателей местного иммунитета не произошло. Несмотря на использование в схеме лечения иммуномодулятора генферона по-видимому, назначение только иммуномодуляторов и антисептиков недостаточно для коррекции местного иммунитета.

Выявлено, что у курящих женщин степень угнетения местного иммунитета секрета цервикального канала более выражена, чем у некурящих (таблица 4). У этих пациенток динамика после проведенного лечения была значительно хуже независимо от того, в какой группе находились женщины, т.е. практически отсутствовал лечебный эффект озонотерапии. В первой группе после лечения достоверное увеличение было только ФИ и повышения уровня sIg A по сравнению с исходными цифрами (р<0,05), и лишь во второй подгруппе улучшались еще НСТ-тест и ИАН в базовых условиях по сравнению с исходным уровнем (р<0,05). Все остальные показатели секреторного иммунитета оставались ниже показателей контрольной группы (р<0,01, р<0,001).

Таблица 4

Динамика показателей местного иммунитета у курящих женщин в I и II группы (М±m)

Показатель	Контроль-ная группа n=25	I группа наблюдения n=20	II группа наблюдения n=18
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ФИ, %	48,2±2,7	30,0±1,7 ###	42,8±1,1* #	32,4±2,3 ###	39,1±1,4* #
ФЧ	2,6±0,5	2,4±0,2 #	2,3±0,4	1,1±0,5	2,5±0,9
НСТ-тест в базовых усл., %	26,8±1,4	18,4±1,4 ###	18,9±1,6 ##	16,0±1,4 ###	23,1±1,7*
НСТ-тест в стим. усл., %	61,7±2,2	26,7±2,8 ###	28,8±1,7 ###	20,8±2,1 ###	27,7±2,4 ###
ИАН в баз. условиях	0,3±0,03	0,2±0,03 ##	0,2±0,03 #	0,2±0,03 #	0,3±0,03*
ИАН в стимулир. усл.	0,7±0,04	0,2±0,03 ###	0,3±0,03 ###	0,2±0,03 ###	0,3±0,04 ###
sIg A, мг/л	0,6±0,04	0,4±0,04 ###	0,5±0,05* #	0,4±0,04 ###	0,6±0,04 **

Достоверность различий показателей: до и после лечения: * - р<0,05; по сравнению с контрольной группой: # - р<0,05, ## - р<0,01, ### - р<0,001.

В группе больных получавших озонотерапию в сочетании с хлоргексидин-биглюконатом интравагинально восстановление показателей местного иммунитета до уровня группы сравнения после лечения не происходило (табл. 5). В данной группе после лечения достоверно возрастал по отношению к исходному ФИ. По остальным изучаемым показателям до и после лечения по сравнению с контрольной группой статистически значимых различий не получено.

Таблица 5

Динамика показателей местного иммунитета у курящих женщин в III группе и группе сравнения (М±m)

Показатель	Контроль-ная группа n=25	III группа наблюдения n=11	Группа сравнения n=25
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ФИ, %	48,2±2,7	30,1±2,1 ###	38,2±2,8* #	39,1±2,2###	41,2±2,7
ФЧ	2,6±0,5	1,0±0,5	1,8±0,7	2,5±0,6##	2,6±0,5
НСТ-тест в базовых усл., %	26,8±1,4	15,4±1,6 ###	20,1±2,4 ##	18,7±1,5##	19,8±1,4###
НСТ-тест в стим. усл., %	61,7±2,2	24,1±2,9 ###	32,3±2,1 ###	28,1±2,5###	31,7±2,2###
ИАН в баз. условиях	0,3±0,03	0,2±0,04 #	0,2±0,03 #	0,21±0,02##	0,3±0,03
ИАН в стимулир. усл.	0,7±0,04	0,2±0,03 ###	0,3±0,03 ###	0,33±0,02###	0,36±0,03###
sIg A, мг/л	0,6±0,04	0,4±0,04 ###	0,5±0,04 ##	0,47±0,05###	0,51±0,04###

Достоверность различий показателей: до и после лечения: * - р<0,05; по сравнению с контрольной группой: # - р<0,05, ## - р<0,01, ### - р<0,001.

Полученные данные можно расценивать как негативное влияние курения на защитные свойства цервикального секрета. Назначение озонотерапии при этом мало эффективно даже при сочетанной озонотерапии. По-видимому, оптимальным решением в таком случае является отказ от курения.

Таким образом, привычка к курению, ведущая к нарушению обменных процессов состояния внутреннего гомеостаза при использовании в комбинированном лечении озонотерапии, как общего, так и в сочетание с местным применением его, а также сочетание с применением хлоргексидина-биглюконата местно оказывают слабоположительное влияние на местный иммунитет. Поэтому курящих женщин можно отнести в группу риска на хронизацию воспалительных заболеваний.

При оценке электрофоретической подвижности (ЭФП) эритроцитов в качестве сравнения исследовали кровь 10 практически здоровых женщин. До лечения во всех группах наблюдения мы наблюдали, достоверное уменьшение доли подвижных клеток по сравнению с контрольной группой почти в два раза (рис. 1).

Рис. 1. Доля подвижных эритроцитов у обследуемых женщин в первый 10 минутный интервал (%)

У практически здоровых женщин доля подвижных клетки составили 81,6±2,3%. До лечения в группе сравнения - 52,4±5,2%, в I группе наблюдения - 51,4±3,5%, во II группе - 52,2±4,9%, в III группе - 48,0±3,2% (р<0,01).

При применении традиционной противовоспалительной терапии в группе сравнения количество подвижных эритроцитов в первый 10 минутный интервал фактически не изменилось с незначительной тенденцией к снижению - 51,2±2,8% (р>0,05). В I группе наблюдения мы наблюдали достоверное увеличение количества подвижных эритроцитов - 78,4±4,2% (р<0,01), соответственно во II группе наблюдалось увеличение подвижных эритроцитов в среднем до 79,0±5,2% (р<0,01), в III группе незначительно повысилось количество таковых, но статистически было незначимым - 58,2±6,4% (р>0,05).

Что касается амплитуды движения клеток в первый десятиминутный интервал времени она была разнонаправлена (рис. 2).



Рис. 2. Амплитуда движения эритроцитов в первые 10 минут у обследуемых женщин (мкм)

Амплитуда движения эритроцитов у практических здоровых женщин - 10,4±1,8 мкм, в группе сравнения до лечения 7,8±1,3 мкм, в I группе наблюдения - 7,4±1,5 мкм, во II группе - 7,5±1,2 мкм, в III группе - 7,8±1,3 мкм. Однако в I группе наблюдения после окончания лечения происходило достоверное увеличение амплитуды движения эритроцитов по сравнению с исходными цифрами до 14,7±2,0 мкм, во II группе до 15,0±2,4 мкм (р<0,01). В группе сравнения, где пациентки не получали озонотерапию, амплитуда движения после лечения была 7,8±1,1 мкм и не отличалась от контрольных значений и амплитуды движения до лечения (р>0,05) и в III группе незначительно таковая возросла, но статистически была незначитема (р>0,05).

Если до начала терапии снижение доли подвижных клеток можно объяснить воспалительной интоксикацией, то в группе сравнения после проведенного курса лечения вместо ожидаемого повышения числа подвижных эритроцитов происходило ещё большее ухудшение показателя. Исходя из того, что ЭФП эритроцитов отражает не только их электрокинетический потенциал, но и состояние гомеостаза в целом, можно предположить, что в группе сравнения после проведенного лечения происходит нарушение гомеостаза и, следовательно, снижение общих адаптационных реакций организма. Это дает основание считать, что традиционное противовоспалительное лечение не позволяет добиться полной компенсации в состоянии больного организма, по-видимому, такие женщины нуждаются в дальнейшей реабилитации и восстановительной терапии. При применении озонотерапии, по-видимому, снижается гипоксическое влияние на эритроцит.

Во второй интервал в целом динамика изменений была такая же, но только более выражена (рис. 3).

Рис. 3. Доля подвижных эритроцитов у обследуемых женщин во второй 10-минутный интервал (%)

Доля подвижных эритроцитов по сравнению в группе сравнения выросла до 59,6±5,7%, что статистически было не значимо к показателю до лечения (р>0,05), в I и II группе наблюдения их количество возросло до уровня практически здоровых женщин, соответственно 82,2±3,6% и 82,8±4,1 (р<0,01). В III группе наблюдения количество подвижных эритроцитов после лечения достоверно увеличилось до 60,9±3,4% (р<0,05), что, однако, оставалось достоверно ниже практически здоровых женщин (р<0,01).

Амплитуда движения эритроцитов во второй десятиминутный интервал времени в группе сравнения возросла до 8,2±1,8 мкм, в I группе наблюдения оставалось на уровне 14,9±0,8 мкм, во II группе - 15,4±0,9 мкм, в III группе наблюдения незначительно увеличилось в среднем до 8,8±0,9 мкм (рис. 4).



Рис. 4. Амплитуда движения эритроцитов у обследуемых женщин во второй 10-минутный интервал (мкм)

Как и в предыдущий интервал времени в группе, где больные получали озонотерапию, происходило незначительное увеличение амплитуды движения, что достоверно отличалось от цифр, полученных до лечения (р<0,01) и в сравнении с практически здоровыми женщинами (р<0,05).

Установленный эффект озонотерапии на свойства мембраны и, следовательно, ЭФП эритроцитов может быть связан с тем, что в силу своих химических свойств озон воздействует в первую очередь на мембраны клеток, т.к. именно здесь много двойных углеродных связей, а озон, как известно, имеет к ним сродство. И первые клетки-мишени, с которыми взаимодействует озон при системном введении, - это эритроциты. Поэтому целесообразно назначение озонотерапии в комплекс лечения больных с обострением ВЗОМТ, целесообразно его использование для улучшения свойств мембран эритроцитов, что в конечном итоге озонотерапия способствует восстановлению нарушенного гомеостаза всего организма.

Таким образом, комплексное лечение с использованием медицинского озона приводит к улучшению свойств мембран эритроцитов, что отражается в повышении их ЭФП по сравнению с группой, не использовавшей озонотерапию. Более того, включение озонотерапии в лечебную программу женщин с ВЗОМТ позволяет не только улучшить ЭФП эритроцитов, но и привести показатели движения живых эритроцитов (доли подвижных клеток и амплитуды их движения) на уровень практически здоровых женщин.

В целях выявления факторов риска развития ВЗОМТ проведен анализ влияния отдельных факторов на возникновение ВЗОМТ у женщин. Выявлена статистически достоверная зависимость из 151 изученных по 24 признакам (табл. 6).

Таблица 6

Факторы риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин

№	Риск - факторы	ч2	Q	ОР
Социальные
	Гражданский брак	2,82	0,27	1,73
	Вне брака (одинокие)	3,9	0,37	2,18
	Сочетанные производственные факторы	6,40	0,59	3,58
	Умственный труд длительностью 8 и более часов	5,26	0,42	2,45
	Курение	6,80	0,56	2,64
Нарушение соматического и репродуктивного здоровья
	Заболевания ВДП	27,08	0,86	12,87
	Детские инфекции в анамнезе	8,82	0,52	3,17
	Частые ОРВИ (2-3 раза в год)	20,25	0,89	14,05
	Хронический холецистит	3,55	0,34	2,07
	Хронический панкреатит	3,12	0,33	2,02
	Болезненность придатков и тела матки	4,79	0,31	2,61
	Диспареуния	18,36	0,91	22,86
	Миома матки	2,94	0,40	2,33
	Воспалительные процессы гениталий в анамнезе	12,67	0,79	9,25
	ЦМВИ	3,97	0,33	2,22
	Апоплексия яичников в анамнезе	4,13	0,45	2,64
	Снижение эхогенности яичников	3,40	0,36	2,14
	Наличие гипоэхогенных включений	3,91	0,39	2,89
Показатели микроэлектрофоретической подвижности эритроцитов
	Наличие живых клеток менее 40%	3,28	0,57	3,60
Показатели местного иммунитета
	НСТ тест в стимулированных условиях	3,85	0,31	1,88
	ФИ	24,50	0,93	35,0
	ИАН в базовых условиях	9,19	0,86	12,89
	ИАН в стимулированных условиях	16,74	0,94	16,74
	IgА	25,24	0,91	25,24

Выявлен ряд факторов риска, достоверно влияющих на возникновение ВЗОМТ у женщин. Представленные данные убедительно показывают, что использование медицинского озона в комплексном лечении ВЗОМТ приводит к улучшению свойств эритроцитов, повышению их ЭФП и увеличению доли подвижных эритроцитов до уровня практически здоровых женщин. У курящих женщин использование озонотерапии оказывает слабоположительный эффект на секреторный иммунитет.

Выводы

У всех пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза был выражен болевой синдром, у каждой восьмой женщины установлено бесплодие, нарушение менструального цикла, вегетативные расстройства, выявлено угнетение клеточного звена общего иммунитета и факторов неспецифической защиты.

У женщин, страдающих привычкой к курению, негативный эффект проявляется в угнетении показателей секреторного звена местного иммунитета цервикального секрета.

Использование различных методов лечения с учетом патологии внутренних и наружных женских гениталий (озонированный физиологический раствор, системная и местная озонотерапия при обострении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и хроническом цервиците, традиционная противовоспалительная терапия с применением хлоргексидин-биглюконата вагинально при обострениях хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и неспецифическом кольпите) позволяет ускорить клиническое выздоровление. Сочетанное использование системной и местной озонотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза оказывает более выраженный эффект на состояние общего и секреторного иммунитета, в то же время у курящих пациенток снижается эффект озона на показатели местного иммунитета.

Показатели электрофоретической подвижности эритроцитов у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза достоверно снижаются. Снижение количества подвижных эритроцитов менее 40% является фактором риска возникновения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Применение медицинского озона в комплексном лечении женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза позволяет привести показатели движения живых клеток в условиях переменных электрических полей умеренной интенсивности на уровень практически здоровых женщин.

Оценка факторов риска (отсутствие брака, сочетанные производственные факторы, привычка к курению, нарушение репродуктивного и соматического здоровья, изменение электрофоретической активности эритроцитов и состояние секреторного иммунитета) позволяет своевременно выделить группу риска на развитие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.

Практические рекомендации

В комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза озонотерапия является эффективным немедикаментозным методом коррекции иммунных расстройств и электрофоретической подвижности эритроцитов. Для внутривенного введения рекомендуется озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 1,5 мг/л, объем инфузий 400 мл, 1 раз в сутки, на курс 6 процедур. Рекомендуемая концентрация озона в оливковом масле для влагалищных тампонов 5,0 мг/л, 1 раз в сутки, на курс 10 процедур.

Для лучшего клинического эффекта при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза в стадии обострения при сочетании с хроническим цервицитом целесообразно использовать комбинацию внутривенного введения озонированного физиологического раствора и влагалищных тампонов с озонированным оливковым маслом или с хлоргексидином-биглюконатом интравагинально при сочетании с неспецифическим кольпитом.

С целью своевременной диагностики возникновения заболевания у женщин следует использовать 4 группы факторов риска возникновения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза:

Социальные: отсутствие брака, сочетанные производственные факторы, умственный труд более 8 часов, курение;

Нарушения соматического (наличие заболеваний верхних дыхательных путей, частые ОРВИ, хронический холецистит и панкреатит, детские инфекции в анамнезе) и репродуктивного здоровья (болезненность придатков и тела матки, диспареуния, миома матки, ЦМВИ и наличия в анамнезе воспалительных процессов гениталий и апоплексии яичника);

Показатели микроэлектрофоретической активности эритроцитов - наличие живых клеток менее 40%;

Показатели местного иммунитета: снижение ФИ, IgA, ИАН в базовых и стимулированны...