Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

«УТВЕРЖДАЮ»

Председатель Секции по наркологии

Ученого Совета МЗ и СР РФ

Член-корр. РАМН, профессор

___________________Н.Н Иванец

«____»__________________2004 г.

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИИ

Пособие для врачей

Авторы: сотрудники Отделения клинических исследований наркоманий д.м.н., профессор С.В. Литвинцев, д.м.н., профессор М.Л. Рохлина, к.м.н. А.Л. Арбузов.

МОСКВА - 2004

В пособии представлены основные виды аффективных расстройств у лиц с зависимостью от опиатов. Рассмотрены их феноменологические и динамические характеристики, вопросы дифференциальной диагностики и лечения.

Пособие предназначено для психиатров, наркологов, врачей общей практики.

Организация-разработчик: ГУ ННЦ наркологии (директор - член-корр. РАМН, профессор Н.Н.Иванец).

ВВЕДЕНИЕ

Одной из наиболее актуальных проблем современной наркологии является опиоидная зависимость. Этому способствует целый ряд причин. Во-первых высокая наркогенность опиатов формирует отличающуюся высокой прогредиентностью зависимость. Вторая, и не менее важная причина, высокая распространенность данной патологии с вовлечением все более широких слоев населения, особенно молодежи и подростков.

Надо признать, что в создании и внедрении эффективных схем лечения острого периода абстиненции в последние годы достигнут явный прогресс. Но, несмотря на это, через год после проведения курса терапии не более 7% наркозависимых больных воздерживаются от употребления наркотиков и приема психоактивных веществ (ПАВ), их замещающих (алкоголя, лекарственных и нелекарственных средств других групп). Многообразие вариантов течения, патоморфоз заболевания предопределяют необходимость разработки индивидуальных схем терапии в зависимости от стадии зависимости, синдромальной структуры постабстинентного периода, психологических особенностей пациентов. Организация комплексного терапевтического процесса, основной задачей которого является подавление патологического влечения к наркотику, невозможно без воздействия на патологический субстрат. Аффективные нарушения являются облигатными для всех стадий формирования зависимости и ремиссии, и их коррекция необходима при построении терапевтических программ.

Адекватная оценка аффективных расстройств различной степени выраженности на всех этапах лечения способствует повышению эффективности терапии и профилактике рецидивов.

Материально-техническое обеспечение метода

В работе использовались следующие лекарственные средства:

Медикаменты Номер регистрации

Клонидин 005394\13.10.94

Галоперидол 2052\19.12.94

Неулептил 006605\20.12.95

Сонапакс 2684\20.01.82

Эглонил 005341\29.09.94

Амитриптилин 008950\27.05.99

Леривон 01035\09.06.94

Тразодон (триттико) 008369\16.12.97

Анафранил (клонмипрамин) 007482\05.05.96

Людиомил (мапротилин) 011212\05.07.99

Тианептин (коаксил) 003784\25.03.94

Феварин (флувоксамин) 009468\22.05.97

Паксил (пароксетин) 008799\22.03.99

Циталопрам (ципрамил) 009782\16.10.97

Карбамазепин (финлепсин) 008743\23.12.98

Вальпроат натрия (депакин) 007244\10.07.96

расстройство аффективный опиат

Аффективные расстройства при героиновой наркомании

Аффективные нарушения являются одним из наиболее частых психопатологических расстройств при наркоманиях, в том числе и при героиновой зависимости (Благов Л.Н., 1994; Гольдрин С.Э., 2003; Гофман А.Г., Бориневич В.В., Черняховский Д.А.1979; Иванец Н.Н., 2000; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000; Рохлина М.Л., 1981; Рохлина М.Л., Благов Л.Н., Новак В.В.,1993; Рохлина М.Л., Козлов А.А., Мохначев С.О.,2003; Kleber H.D., 1986; Kosten Th.R. et al.,1986, 1989 и др.) При этом, эмоциональные нарушения могут быть как составной частью, синдромом, так и являться в качестве основы для других психических нарушений (волевых, мотивационных, нарушений влечения).

Для каждого конкретного пациента, страдающего героиновой наркоманией, предикторами качества ремиссии является психопатологическая структура постабстинентного периода с характерными эмоциональными нарушениями и особенности патологического влечения к наркотику, степень его мотивации на преодоление влечения к наркотику, которая в значительной мере обусловлена эмоциональным состоянием.

Структура аффективных расстройств представлена широким спектром нарушений, среди которых, в частности, выделяются почти все варианты депрессивного синдрома: тревожные и ипохондрические, эксплозивные и другие. Они часто сочетаются с астеническими, волевыми, поведенческими нарушениями.

Общей закономерностью аффективной патологии у больных опийной наркоманией можно считать постепенное, по мере динамического развития болезни, углубление симптоматики депрессивного характера в период синдрома отмены и главным образом в постабстинентный период.

Необходимо отметить, что аффективные расстройства редко встречаются до начала употребления наркотиков и не служат причиной приобщения к ним, а напротив, формируются в процессе наркотизации.

Постепенно, по мере употребления героина, настроение у больных становится лабильным, неустойчивым. Когда они не находятся под действием наркотиков, то легко дают дисфорические реакции, раздражаются по каждому пустяку. Уже спустя несколько часов после последнего употребления героина у больных меняется настроение, появляется неосознанная тревога, беспокойство, раздражительность, лишь затем присоединяются характерные признаки острого опийного абстинентного синдрома.

Острый абстинентный синдром

В период регулярного приема наркотиков, при прекращении их действия для больных характерны дисфорические реакции на фоне лабильности и неустойчивости настроения. Кроме того, уже при начальных признаках абстиненции появляются тревога, беспокойство, раздражительность. При этом, как правило, аффективные нарушения возникают раньше соматовегетативных расстройств и сохраняются после их исчезновения.

На начальном этапе абстинентного синдрома выраженность алгических и сомато-вегетативных проявлений как бы объясняет пониженное настроение, и поэтому аффективные расстройства отступают на второй план. В дальнейшем, при активном лечении становятся выраженными астенические расстройства: вялость, слабость, утомляемость, которые сопровождаются сниженным настроением, дисфорией и выраженным влечением к наркотику. На этом этапе назначение регуляторов нейро-медиаторных систем, обезболивающих средств и нейролептиков, купирующих влечение к наркотикам, позволяет смягчить аффективную симптоматику без назначения антидепрессантов.

Постабстинентное состояние

После купирования острых проявлений абстинентного синдрома у больных наблюдается так называемое постабстинентное состояние. В этот период аффективные расстройства выступают на первый план. К концу первой недели лишения наркотиков у части больных можно наблюдать собственно депрессивные расстройства, иногда даже с предсердечной тоской, но обычно без двигательной заторможенности. В то же время более чем у половины пациентов преобладает тревога и выражено двигательное беспокойство. Нередко субъективное ощущение тоски и депрессивные жалобы в беседе с врачом оказываются в некотором диссонансе с поведе нием больных в отделении, где они внешне достаточно активны и общительны.

По особенностям клинико-психопатологической структуры в этот период целесообразно выделять три основных варианта аффективных нарушений: астено-депрессивное, тревожно-депрессивное и тревожно-дисфорическое состояние, где в одинаковой степени выражены тревога и дисфория. Наиболее часто встречается последний вариант. Практически во всех случаях депрессивные жалобы больных сопровождаются в той или иной степени выраженной раздражительностью, общим недовольством окружающей обстановкой и склонностью к дисфорическим реакциям. Поэтому, настроение больных, скорее всего можно охарактеризовать как угрюмое, мрачное, что позволяет обозначить его как «дисфорично-угрюмая подавленность» (Рохлина М.Л., Козлов А.А., Мохначев С.О.,2002).

Аффективные расстройства тесно связаны с патологическим влечением к наркотику.

Периодически у ряда больных дисфорические аффективные расстрой ства выступают на первый план, способствуя нарушению поведения, которое становится психопатоподобным, сопровождается нередко злобно стью, даже агрессивностью. Это чаще всего свидетельствует об актуализации влечения к наркотику.

Подобные дисфорические психопатоподобные состояния могут возникать пароксизмально и всегда указывают на наличие компульсивного влечения к наркотикам. Однако у многих больных напряженность, раздражительность, дисфоричность «прячутся» под маской своеобразно приподнятого настроения.

В ряде случаев у больных отмечается своеобразная ипохондричность, которая не была свойственна им ранее. Они высказывают жалобы и тревожные опасения по поводу того, что в результате наркотизации могут заболеть неизлечимыми болезня ми, просят показать их тем или иным специалистам. В то же время критика к злоупотреблению наркотиками отсутствует. Частота рецидивов у этих больных такая же, как и у остальных пациентов. Их ипохондрические высказывания идут как бы в разрез с их поведением и отношением к наркотизации в целом.

В постабстинентный период у пациентов нередко наблюдаются в течение суток своеобразные колебания в состоянии. В первой половине дня больные предъявляют чисто депрессивные жалобы или вообще никаких жалоб не предъявляют, а к вечеру у них нарастает тревога, выраженная дисфория, часто появляются сенестопатии: ощущения « выкручивания» в ногах, пояснице, которые они, как правило, отличают от болевого синдрома, наблюдающегося на высоте синдрома лишения. Больные становятся крайне беспокойными, вплоть до ажитации, не могут найти себе места. Это состояние всегда свидетельствует об обострении патологического влечения к наркотику. Купируются такие состояния седативными препаратами и нейролептиками, которые назначаются однократно или курсом, в зависимости от выраженности состояний и их продолжительности, и обязательно в сочетании с антидепрессивной терапией. По суточным колебаниям аффекта, его лабильности можно судить о характере влечения к наркотикам и его силе. В целом наблюдается определенный параллелизм между тяжестью депрессии и дисфории и выраженностью влечения к наркотикам. Усиление депрессии с характерной дисфорической окраской почти всегда свидетельствует об актуализации патологического влечения к наркотикам и требует проведения соответствующих терапевтических мероприятий. Уровень патологического влечения к наркотикам соответствует тяжести психопатологической симптоматики.

Некоторые особенности аффективных расстройств наблюдаются у женщин, страдающих героиновой наркоманией (Мохначев С.О.,2001).

В преморбиде у женщин достаточно часто выявляются колебания настроения, как реактивные, так и аутохтонные, чего обычно не выявляется в преморбиде у мужчин. Они, однако, носят слабовыраженный характер и не являются поводом для обращения за психиатрической помощью.

В два раза чаще, чем у мужчин, у женщин до начала употребления наркотиков выявляются суицидальные тенденции.

Аффективные расстройства, которые наблюдаются у женщин после купирования острого абстинентного синдрома, чаще проявляются в выраженной аффективной лабильности, преобладании сенесто-ипохондрических субдепрессивных расстройств, склонности к соматизации жалоб, часто маскирующих влечение к наркотикам.

У женщин реже встречается дисфория, раздражительность и конфликтность, чаще наблюдается истероформное поведение.

Часто такие пациентки ярко и броско одеты, используют необычные цвета косметики. Своим поведением эти больные эпатируют, стремятся привлечь к себе внимание, не скрывая, что «играют на публику». Они требуют к себе повышенного внимания, бывают капризными, непоследовательными в своих просьбах и жалобах.

Прогноз заболевания, преобладание тех или иных видов депрессивных расстройств определяются не только давностью существования наркотической зависимости, суточной дозировкой наркотика, индивидуальными особенностями, но и наличием акцентуаций характера в преморбиде. Возникновению дисфорической депрессии способствует акцентуация характера по возбудимому типу. При развитии дисфорической депрессии вероятность наступления длительной и стойкой ремиссии минимальна. Для лиц с астеническими, психастеническими, шизоидными чертами характера течение постабстинентного периода характеризуются большей выраженностью аффективных расстройств по сравнению с поведенческими. Эти пациенты склонны к проявлению невротических реакций с субдепрессивным сдвигом настроения, плаксивостью, расстройствами сна и аппетита. В формировании и закреплении патологических форм реагирования значительную роль играют психогенные реакции: характерологические, патохарактерологические, невротические. У трети таких больных отмечалась наследственная отягощенность.

Ремиссии

Определенные особенности аффективных расстройств наблюдаются в динамике заболевания, в период становления ремиссии.

В процессе наркотизации, главным образом, у больных с большим стажем употребления наркотиков, формируется эмоциональная неустойчивость, повышенная чувствительность, ранимость, которые наиболее отчетливо проявляются в период ремиссии. Больные становятся чрезвычайно чувствительными к состоянию даже малейшего, душевного дискомфорта. У них развивается склонность неадекватно реагировать на всевозможные, большей частью незначительные, психотравмирующие моменты. В ответ сразу же снижается настроение, что, в свою очередь, вызывает обострение патологического влечения к наркотикам и нередко приводит к рецидиву. Мы обозначили это состояние как «нажитая аффективная лабильность».

В ремиссии у больных и без всяких провоцирующих моментов периодически снижается настроение, что сопровождается выраженным беспокойством, тревогой, дисфорией. Это всегда указывает на обострение влечения к наркотикам. Иногда такие состояния возникают пароксизмально. При этом дисфория особенно резко выражена, сопровождается нарушениями поведения и свидетельствует о компульсивном характере влечения. Постепенно дисфорический симптомокомплекс может сменяться тоскливым, а в дальнейшем - апатико-абулическим. Причем, чем больше времени проходит после купирования абстинентных явлений, тем меньше становится взрывчатость и в большей степени проявляется тоска, апатия, безволие, неспособность к труду. Наряду с этим проявляется описанная выше так называемая «нажитая аффективная лабильность», способствующая актуализации влечения к наркотикам.

Таким образом, выявляется четкая взаимосвязь аффекттивных нарушений с патологическим влечением: при появлении у больных сниженного настроения, тревоги, усиления дисфории следует предполагать усиление патологического влечения к наркотикам.

Характеризуя особенности аффективных расстройств при героиновой наркомании в целом, следует отметить их малую дифференцированность. Клинические проявления аффективных нарушений отличаются от таковых, наблюдаемых при неврозах или циклотимиях. Здесь характерны мозаичность и лабильность симптоматики: в течение суток могут отмечаться вялость, пассивность, переходящая в раздражительность, беспокойство, вплоть до агрессивности. Поэтому четкого депрессивного синдрома со всеми составляющими в большинстве случаев не наблюдается. Патогномоничным для героиновой наркомании является преобладание в качестве базисных расстройств - тревоги и дисфории. Чувство напряженности, тревожного ожидания, беспричинного беспокойства сочетаются с другими феноменами: тоскливыми, дисфоричными, ипохондрическими.

На всех этапах отмечается феномен диссоциации между субъективной и объективной оценкой присутствующих аффективных нарушений, а также между аффективными и вегетативными признаками. Патогенетическая связь аффективной и вегетативной патологии при героиновой наркомании нарушена, она менее прочна, чем при других депрессиях. Клинически это проявляется тем, что обязательные для депрессивного синдрома вегетативные сдвиги у больных с героиновой зависимостью не коррелируют с интенсивностью депрессивных расстройств.

Подчас эмоциональные нарушения имеют субклинический характер. На психологическом уровне они выражаются неспособностью пациентов, злоупотребляющих ПАВ, в полной мере испытывать чувство комфорта и удовлетворения. Прием наркотика в таких случаях обеспечивает достижение своеобразной компенсации присущего больному дефекта эмоциональной сферы, при этом применительно к этой сфере, а также к регулируемым ею волевой и коммуникативной областям, достигается относительный оптимум функционирования.

Коррекция эмоциональных нарушений, имеющихся у больных героиновой наркоманией, является основой для реализации программы последующего амбулаторного лечебно-реабилитационного этапа и условием эффективности психотерапии. Длительность и успешность лечения аффективных расстройств во многом определяет стойкость ремиссии.

Улучшение эмоционального состояния больных обусловливает ослабление влечения к наркотику, повышение способности преодолевать влечение и находить альтернативные способы получения удовольствия, способствует повышению их общих адаптивных способностей в процессе дальнейшей реабилитации.

Лечение

В лечении аффективных расстройств может применяться широкий спектр препаратов. При этом выбор конкретных терапевтических схем и лекарств определяется доминирующей в абстинентный и постабстинентный периоды симптоматикой.

В период острого абстинентного синдрома высокую эффективность показали альфа-адреномиметики (клонидин). За счет выраженного седативно-депримирующего и доказанного анксиолитического действия они позволяют быстро снизить аффективную напряженность, возбудимость и агрессивность больных, позволяют снизить напряженность патологического влечения и предупредить поведение, направленное на поиск наркотика. Как уже указывалось, в этот период удается смягчить аффективную симптоматику без назначения антидепрессантов. На ранних этапах постабстинентного периода возможно использование транквилизаторов с сильным анксиолитическим и седативным действием. Однако их длительное назначение не рекомендуется в связи с вероятностью формирования «перекрестной» зависимости.

Начиная с 5-7 дня после лишения наркотиков применение антидепрессантов является обязательным элементом любой схемы терапии наркомании. Их использование оправдано не только при клинически выраженной гипотимии, так как постабстинентный период всегда проявляется той или иной степенью ангедонии и психического дискомфорта.

Учитывая отмеченные выше особенности аффективных нарушений у больных героиновой наркоманией, в частности, отсутствие у больных заторможенности и наличие дисфории, предпочтение отдается антидепрессантам со сбалансированным и седативным действием. Выбор конкретного антидепрессанта определяется структурой аффективных расстройств и ожидаемыми побочными эффектами. Для снятия выраженной дисфории и коррекции поведения антидепрессанты можно комбинировать с мягкими нейролептиками, например, с сонапаксом или транквилизаторами.

Можно использовать следующие антидепрессанты: трициклические - амитриптилин , средние дозы - 75-100 мг в сутки, анафранил (кломипрамин), 50-75 мг в сутки; тетрациклические - людиомил (мапротилин), 75-100 мг в сутки; леривон (миансерин) , 60-90 мг в сутки; трициклический антидепрессант сложной химической структуры коаксил (тианептин), 37,5 мг в сутки; сложный бициклический антидепрессант тразодон ( триттико), 300-400 мг в сутки. При выраженных депрессивных состояниях можно вводить амитриптилин сначала парентерально, затем переходить на пероральный прием.

Последнее время при лечении героиновой наркомании успешно применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (феварин, пароксетин, сертралин, циталопрам, суточные дозы соответственно - 150, 20, 50, 20 мг) и другие тимоаналептики, лишенные выраженных холинолитических эффектов .

В зависимости от выраженности тревоги, возбуждения, ипохондрических расстройств используются сонапакс (меллерил), 75-100 мг; неулептил, 20-30 мг, эглонил, 300-600 мг.

При возбуждении, сопровождающемся дисфорией и психопатоподобным поведением, свидетельствующими об обострении патологического влечения к наркотикам, весьма эффективным является назначение комбинации амитриптилина с галоперидолом внутримышечно в течение 2-3 дней.

Эффективными при лечении эмоционально-волевых расстройств у больных героиновой наркоманией показали себя нормотимики, в числе которых наиболее часто используется карбамазепин и вальпроаты. Отсутствие у современных антидепрессантов и нормотимиков выраженных побочных эффектов становится предпосылкой согласия пациентов принимать их длительное время в качестве противорецидивной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В клинике Национального научного центра наркологии было обследовано 267 больных (187 мужчин и 80 женщин). Все они страдали героиновой наркоманией, с длительностью заболевания от 6 месяцев до 6 лет (в среднем -- 2,3 + 1,1 года). Средний возраст пациентов -- 22,9 ± 4,4 года (от 16 до 49 лет). Большинство больных до начала употребления героина в течение некоторого времени (от нескольких месяцев до 2--3 лет) эпизодически, реже -- систематически, курили препараты конопли. Часть из них пробовали психостимуляторы или галлюциногены, к которым у них, однако, не была сформирована зависимость. Героин в большинстве случаев начинали употреб лять путем вдыхания: затем, по мере роста толерантности, переходили на внутри венное введение. Потребляемые дозы значительно различались -- от 0,2 .до 1 г в сутки, реже больше.

Использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический, катамнестический и математико-статистический (Statistica 5.5).

Нарушения в аффективной сфере у больных были выражены практически на всех этапах заболевания.

Общей закономерностью аффективной патологии у больных опийной наркоманией было углубление симптоматики депрессивного характера в период синдрома отмены и в постабстинентный период.

Выявлена четкая связь между выраженностью аффективных расстройств и интенсивностью патологического влечения к наркотикам.

Обязательным компонентом любой схемы терапии героиновой наркомании является применение антидепрессантов, которые назначаются после купирования острых проявлений абстинентного синдрома.

Выбор конкретного антидепрессанта определяется структурой аффективных расстройств и ожидаемыми побочными эффектами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Благов Л.Н., Аффективные расстройства при опийной наркомании: Автореферат дисс…канд. мед. наук.-.М.. 1994.

2. Винникова М.А. Ремиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов). Автореферат дисс. докт. мед. наук.- М., 2004.-34 с,

3. Гольдрин С.Э. Особенности аффективных расстройств у больных опийной наркоманией. Автореферат дисс. канд. мед. наук.-Москва-2003.-25 с..

4. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Пищикова Л.Е., Кулагина Н.Е. Психотические состояния, вызываемые злоупотреблением опиоидами, каннабиноидами, седативными и снотворными препаратами // Наркология. - 2003. - № 1. - 22-25.

5. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Пищикова Л.Е., Кулагина Н.Е. Зависимость от психоактивных веществ // Наркология. - 2002. - № 9. - 2-9.

6. Иванец Н.Н. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам.- М., 2000.

7. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение) - М.: издательство Медпрактика, 122 с., 2000.

8. Игонин А.Л., Тузикова Ю.Б. Героиновая наркомания, развивающаяся у больных с особенностями личности (условия формирования, клиническая картина, терапевтический подход) // Наркология. - 2002. - № 1. - 35-39.

9. Кардашян Р.А. Клиника аффективных нарушений при синдроме отмены, вызванной злоупотреблением героином, и их корреляция с показателями обмена дофамина и серотонина. // Вопросы наркологии. - 2003. - № 5. - 43-55.

10. Кривенков А.Н., Игонин А.Л., Кулагина Н.Е., Тузикова Ю.Б., Карабулькин В.Н. Особенности фармакотерапии больных героиновой наркоманией с коморбидной психической патологией // Наркология. - 2002. - № 3. - 24-27.

11. Литвинцев С.В., Кочеткова Т.Е., Арбузов А.Л., Резник А.М., Кутушев О.Т., Барков Д.А. Роль паксила в коррекции эмоциональных расстройств в постабстинентном периоде у больных героиновой наркоманией // Вопросы наркологии. - 2003. - № 4. - 18-23.

12. Мохначев С.О. Героиновая наркомания у женщин. Автореферат дисс. канд. мед. наук.- Москва-2001.-25 с.

13. Надеждин А.В., Воронков А.А., Тетенова Е.Ю., Авдеев С.Н. Антидепрессант феварин в комплексной терапии героиновой наркомании // Вопросы наркологии. - 2002. - № 3. - 26-33.

14. Погосов А.В., Барбина Е.М. Аффективные расстройства и осознание болезни при опийных наркоманиях // Наркология. - 2002. - № 9. - 16-20.

15. Резников О.В. Некоторые особенности терапии аффективных расстройств у больных героиновой наркоманией с коморбидным травматическим поражением головного мозга // Наркология. - 2003. - № 12. - 28-31.

16. Рохлина М.Л., Благов Л.Н., Новак В.В. Аффективные расстройства при совре-менных формах наркоманий. - Синапс.- 1993.№3.-С. 56-62.

17. Рохлина М.Л., Козлов А.А., Мохначев С.О. Аффективные нарушения при героиновой наркомании // Вопросы наркологии. - 2002. - № 1. - 20-26

18. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. -М. «Анахарсис», 2001.-208 с.

19.Сиволап Ю.П. Психопатология опиоидной зависимости. Автореферат докт. мед. наук.- 2004.- 47

Размещено на Allbest.ru