Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.27 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алкоголизм у бездомных лиц: клинические и социально-демографические аспекты.

Кашин Александр Владимирович

Москва - 2011

ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздравсоцразвития РФ (директор - д.м.н., проф. Е.А. Кошкина).

Работа выполнена в отделении клинических исследований алкоголизма

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор В.Б. Альтшулер

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор А.Л. Игонин

Доктор медицинских наук Т.В. Агибалова

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 25 октября 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ННЦ наркологии по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ННЦ наркологии (119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3).

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук Львова Ольга Федоров.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Алкоголизм и бездомность, как подчеркивается в современных исследованиях (Коваленко Е.А., Строкова Е.Л., 2010; Карлинский И.З., 2004; Homelessness and Alcohol, 2009; Алексеева Л. С. 2003; Соболева Л.В., 1995; Homelessness, Health and Human Needs, 1988; Lubran B. 1987; Shandler I., Shipley T., 1987), - это проблемы, теснейшим образом связанные друг с другом. Их связи определяются не только численными соотношениями и взаимным утяжелением, но значительным психическим своеобразием лиц без определенного места жительства, что неизбежно приводит к предположению о наличии в целом ряде случаев коморбидной психической патологии (FEANTSA Annual European report, 2006).

По современным оценкам, а также по результатам последнего социологического исследования «Социальные и правовые аспекты проблемы бездомности» (2007), сегодня в России от 1,5 до 4,5 млн. бездомных, то есть до 3 % от общего числа жителей Российской Федерации. При этом концентрация бездомных по регионам нашей страны имеет значительные различия. Наибольшее скопление бездомных наблюдается в больших городах, прежде всего в Москве - около 75 тысяч человек.

Экспертные интервью специалистов, работающих с бездомными в России, отмечают высокий уровень алкогольной зависимости среди них, что становится главным препятствием на пути возвращения в общество (Коваленко Е.А., Строкова Е.Л., 2010). При этом не менее 2/3 бездомных заболевают алкоголизмом в качестве основного среди других хронических - в том числе социально значимых - заболеваний, распространенных в этой среде (туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, трофические язвы конечностей, травмы, ожоги, обморожения и проч.).

Лечение бездомных больных алкоголизмом представляет проблему из-за ряда обстоятельств, главными из которых признаны широкий спектр тяжелых сопутствующих сомато-неврологических заболеваний и психопатологических нарушений, отсутствие мотивации на лечение со стороны бездомных, затруднение доступа к медицинской помощи из-за возникновения административных и финансовых барьеров (FEANTSA Briefing paper, 2009).

В начале 70-х годов в США были ликвидированы так называемые «дома на полпути» (skid row) для опустившихся алкоголиков и прекращена соответствующая программа Национального Института алкоголизма (NIAAA). Теперь она возобновлена и нацелена на разработку методов, предусматривающих «специфическую конфигурацию» задействованных служб, дифференцированных по подгруппам бездомных больных алкоголизмом на основе 20-летнего опыта Филадельфийского диагностического центра. Разработан проект интегрированного континуального обслуживания (Shandler I., Shipley T, 1987), включающего неотложную медицинскую помощь, детоксикацию (5-7 дней), стационарное лечение (около 4 мес.), амбулаторное лечение (6мес.), восстановление трудовых навыков. Такая модель предусматривает возможность повторения всего цикла несколько раз - пока успех не будет достигнут - и не исключает принудительного лечения. В России подобные лечебные программы не известны.

До настоящего времени остается не разработанным сложный и практически очень важный вопрос о наличии и вариантах психической коморбидности у данного контингента больных алкоголизмом; это касается, в частности, эндогенных заболеваний и психопатий. Социальным проблемам бездомных посвящено много работ; в них алкоголизм рассматривается как один из факторов данного социального бедствия, однако формирование и клинические особенности алкогольной зависимости у лиц без определенного места жительства до сих пор не изучены, что препятствует созданию рациональных лечебно-реабилитационных программ.

Актуальность настоящего исследования обусловлена тем, что впервые в отечественной наркологии ставятся задачи изучения наследственности, преморбида, соматических, неврологических и психических аспектов алкоголизма у лиц без определенного места жительства, а также выявление причинно-следственной связи алкоголизма и бродяжничества.

Цель исследования:

Изучить особенности формирования и клиники алкоголизма у лиц без определенного места жительства.

Задачи исследования:

1. Выявить 100 больных алкоголизмом среди лиц без определенного места жительства.

2. Изучить преморбидные личностные особенности и наследственность больных алкоголизмом без определенного места жительства.

3. Изучить формирование алкогольной зависимости у лиц без определенного места жительства.

4. Изучить клинические особенности основных синдромов алкоголизма у лиц без определенного места жительства (патологическое влечение, синдром отмены, алкогольная деградация).

5. Оценить связь противоалкогольного лечения с тяжестью алкоголизма у бездомных больных.

6. Определить наличие и характер коморбидной психической патологии у изучаемого контингента больных.

7. Оценить сомато-неврологический статус больных.

8. Изучить по аналогичным параметрам 100 больных алкоголизмом, пациентов клиники ННЦ Наркологии, сопоставимых по возрасту и полу и имеющих жилье (группа сравнения).

Изучаемые явления:

Клинико-биологические особенности и медико-социальные условия формирования и течения алкогольной зависимости у лиц без определенного места жительства.

Объекты исследования:

Данные анамнеза и статуса (сомато-неврологический и психический), результаты психологических тестов у 100 больных без определенного места жительства. Аналогичные данные 100 больных алкоголизмом группы сравнения.

Предполагаемые результаты.

Изучение совокупности ситуационных, социально-психологических, конституционально-биологических и клинических факторов, сопровождавших формирование, неблагоприятное течение и тяжелые последствия алкоголизма у бездомных лиц может стать началом разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных программ для этого контингента больных.

Научная новизна.

Впервые в отечественной наркологии ставятся задачи изучения наследственности, преморбида, соматических, неврологических и психических особенностей основных синдромов алкоголизма у лиц без определенного места жительства, а также выявления причинно-следственной связи алкоголизма и бродяжничества. Впервые установлено, что бездомные больные алкоголизмом резко отличаются от больных группы сравнения преобладанием тяжелых стадий заболевания, тяжелой психической деградацией с акцентом на снижение критики, тяжелой и разнообразной сомато-неврологической патологией с акцентом на полиневропатии, отсутствием установки на противоалкогольное лечение и трезвость. Впервые установлено, что наследственность бездомных больных алкоголизмом существенно отличается большей семейной отягощенностью алкоголизмом матери, но особенно - алкоголизмом обоих родителей. Впервые показано, что среди многих взаимосвязанных факторов, определяющих формирование бездомного образа жизни, ведущим является заболевание алкоголизмом; в дальнейшем фактор бездомности и бродяжничества играет утяжеляющую роль. Впервые показана протективная роль прежде полученного специального противоалкогольного лечения в аспекте смягчения разрушительных последствий алкоголизма. Впервые установлено, что в виде коморбидной психической патологии у бездомных больных алкоголизмом выделяется психопатия возбудимого типа.

Практическая значимость проведенного исследования.

Исследование показало, что крайне негативное социальное явление, каковым является бездомность растущего числа граждан нашей страны, в значительном проценте случаев связано с тяжело протекающим алкоголизмом. При этом установлено, что алкоголизм у бездомных лиц выступает в двух ипостасях: во-первых, он является одним из причинных факторов утраты определенного места жительства; во-вторых, сравнительно большая тяжесть алкоголизма, сопровождающегося ранней инвалидизацией больных, является следствием бездомности. Создавшийся таким образом «порочный круг» может быть ликвидирован, как это вытекает из материалов данного исследования, путем по возможности раннего терапевтического вмешательства, которое способно предотвратить или уменьшить разрушительное влияние алкоголизма. Препятствующее этому нежелание больных лечиться, связанное с характерным для них ослаблением критики и волевых функций, - основание для соответствующих общественных, государственных и законодательных инициатив, направленных на недобровольное лечение таких больных на более ранних этапах заболевания как средство противодействия их дальнейшему упадку.

С учетом выявленного в рамках проведенного исследования резкого преобладания дефицитарной токсикогенной симптоматики в клинической картине алкоголизма у бездомных больных, более частным практическим следствием может служить рекомендация делать акцент на активной и систематичной восстановительной терапии, адресованной не только нарушенным психическим функциям, но и разнообразной сомато-неврологической патологии.

Сам характер и разновидности психических изменений, обнаруженных у бездомных больных алкоголизмом, указывают возможные пути, объем и достижимые пределы реабилитации таких больных. Большая тяжесть клинической картины алкоголизма - вовсе не основание отказаться от реабилитационных мероприятий; наоборот, она требует изобретательности, терпения и дифференцированного подхода, а также учета имеющегося международного опыта.

Тяжелые последствия алкоголизма у бездомных больных для их психического и соматического состояния, связанная с ними беспомощность при решении практических проблем, высокая степень социальной стигматизированности служат стимулом для разработки комплекса мер «низкопороговой помощи», т.е. её легкой доступности и приемлемости для таких больных.

Структура и объем диссертации.

Работа содержит 120 машинописных страниц, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, указателя литературы. Диссертация включает в себя 12 таблиц, 7 диаграмм, 6 клинических примеров. Список цитированной литературы включает 103 источника, из которых 73 - иностранные авторы.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показаны его научная новизна и практическая значимость.

Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме.

Глава 2 содержит общую характеристику наблюдавшихся пациентов и методов исследования.

Глава 3 описывает клинико-психологические особенности бездомных лиц, больных алкоголизмом.

Глава 4 посвящена клиническим наблюдениям и показывает констелляции факторов, определивших бездомный образ жизни и тяжелое течение алкоголизма.

Глава 5 посвящена особенностям алкоголизма у бездомных лиц, получавших в прошлом специальное противоалкогольное лечение.

Заключение содержит обсуждение и анализ полученных результатов.

Материалы диссертации доложены на Проблемной комиссии ННЦ наркологии МЗСР РФ.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 3 - в рецензируемых научных журналах.

Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

В рамках настоящего исследования на протяжении 2007-2011 гг. изучались бездомные лица - обитатели ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ "ЛЮБЛИНО" ДЛЯ ЛИЦ БЕЗ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА И ЗАНЯТИЙ ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ (Адрес: 109652, г. Москва, ул. Иловайская, д. 2)

Центр социальной адаптации «Люблино» является государственным учреждением социального обслуживания и предназначен для временного пребывания лиц без определенного места жительства и занятий и оказания им медико-социальной помощи.

В соответствии с задачами исследования были образованы две группы больных - основная и группа сравнения, - каждая по 100 чел. В процессе формирования основной группы проводилось рандомизированное обследование бездомных обитателей Центра социальной адаптации с целью выявления среди них больных алкоголизмом. Эта работа продолжалась вплоть до набора необходимого числа больных (100 чел.), для чего потребовалось обследовать 142 лица из всех обитателей Центра. Иными словами, среди всех первоначально обследованных бездомных лиц (142 чел.) больные алкоголизмом составляют 70,4 %.

Такие численные соотношения дают основание говорить о большой распространенности алкоголизма среди обследованных нами бездомных лиц.

Критерии включения в основную группу : отсутствие определенного места жительства, клинические признаки зависимости от алкоголя, в том числе случаи с малозаметной симптоматикой психической патологии иного рода.

Критерии включения в группу сравнения: клинические признаки зависимости от алкоголя, в том числе случаи с малозаметной симптоматикой психической патологии иного рода.

Включение в обе группы тех больных, у которых в ходе их изучения обнаруживается скрытая и малозаметная симптоматика психической патологии иного (не алкогольного) происхождения, позволяет решать вопросы о наличии и характере коморбидности.

Критерии исключения: наличие тяжелой и явной психической патологии иного рода (шизофрения, эпилепсия, органические заболевания головного мозга), сопровождающейся злоупотреблением алкоголем, но осложняющей диагностику алкоголизма.

По половому составу группы больных почти не различались: соотношение мужчин и женщин в основной группе 88:12, в группе сравнения - 91:9. наследственность алкоголизм коморбидный психический

Условия проведения исследования бездомных характеризовались специфическими трудностями, связанными часто с нежеланием выявленных больных алкоголизмом сотрудничать с врачом и их значительным интеллектуально-мнестическим снижением, с реакциями раздражения и отказа при выполнении тестов.

Методы исследования.

В работе были использованы следующие методы исследования:

1. Клинический: субъективный анамнез, психический, неврологический и соматический статус (объективные анамнестические данные были, как правило, недоступны). Диагностика алкоголизма проводилась согласно общепринятым критериям Глоссария по квантифицированной оценке основных проявлений алкоголизма и МКБ-10. Результаты заносились в специально разработанную карту.

2. Экспериментально-психологические: тест «10 слов» А.Р. Лурия, таблицы Шульте, характерологический тест Леонгарда-Шмишека, шкала качества жизни SF-36, тест на интеллект (IQ) Равена.

3. Статистический. Анализ проводился с применением непараметрических методов для сравнения независимых выборок - тест Манна-Уитни, тест хи-квадрат в программе SPSS_17 for Windows.

Результаты исследования.

Среди бездомных больных алкоголизмом в возрастной структуре пропорция лиц наиболее продуктивных возрастов (31-50 лет) в основной группе и в группе сравнения почти одинакова. Кроме того, средний возраст больных в группах статистически достоверно не различался: 44,2±1,0 года против 42,7±1,1 года (р=0,451).

У 45-49 % больных обеих групп наследственность отягощена алкоголизмом отца. Бездомные больные отличаются от больных группы сравнения существенно большей степенью семейной отягощенности алкоголизмом матери, но особенно - алкоголизмом обоих родителей. Последний факт согласуется с данными литературы (Ginzler, J. et al., 2003; Wright, N., Tompkins, C., 2005; Podymov, T. et al., 2006 ), что повышает его значимость. Сравнение больных по наследственной отягощенности другими психическими заболеваниями существенных различий не выявило.

При сопоставлении черт преморбидного характера установлено, что более чем у половины бездомных больных алкоголизмом в характере преобладали над другими черты неустойчивости (53,0%), истеричности (30,0%), возбудимости (20%) и эпилептоидности (18,0%). Кроме того, общее число выявленных черт характера в основной группе составило 144%, что может свидетельствовать о более пестрой картине характерологического преморбида. В группе сравнения, напротив, около половины больных (48,0%) относились к лицам синтонного типа; доля черт неустойчивости, истеричности и возбудимости была в 2-3 раза меньшей, чем в группе бездомных лиц .

Результаты характерологического теста Леонгарда-Шмишека показывают, что среди бездомных больных доля лиц с тенденцией к акцентуации черт характера ( показатель 13-18 баллов) явно преобладает при всех ее типах над группой сравнения. Что же касается выраженной акцентуации тех или иных черт характера ( показатель свыше 18 баллов), то в группе сравнения она отсутствует полностью. Выраженная акцентуация какого-либо свойства характера ведет к его доминированию среди прочих свойств и, следовательно, к тотальной дисгармонии характера, что является одним из диагностических критериев психопатии (П.Б.Ганнушкин).

В нашем исследовании наиболее распространенным (51%) типом выраженной акцентуации характера среди бездомных больных алкоголизмом оказался возбудимый тип; речь идет, очевидно, о возбудимой психопатии. Она характеризуется слабым контролем над влечениями и побуждениями, расторможенностью, грубостью, гневливостью и способствует более тяжелому течению алкоголизма.

Среди названных больными обстоятельств утраты жилья преобладают те, которые сами по себе являются, по всей видимости, следствием алкоголизма. К ним относятся «махинации с недвижимостью», «личный выбор», «семейные проблемы» и чаще всего - махинации с недвижимостью и судимости.

За всем этим стоят беспомощность при решении вопросов, доминирование алкогольной мотивации в иерархии ценностей, паразитические тенденции, низкая трудоспособность, пьянство как источник семейного разлада, антисоциальное поведение в опьянении и др. Иными словами, к моменту утраты жилья, судя по всему, уже полностью сформировался и принял тяжелое течение алкоголизм, то есть заболевание стало наиболее вероятной причиной бездомности.

Общая характеристика алкоголизма у бездомных больных имеет прямое отношение к его основным клиническим параметрам - скорости формирования и динамическим особенностям. Среди них скорость формирования измерялась временем, истекшим от начала систематического злоупотребления алкоголем до появления алкогольного абстинентного синдрома (ААС) .

Больные основной группы отличаются от больных группы сравнения в среднем более высокой скоростью формирования ААС за счет, главным образом, сокращения числа больных с малой и средней скоростью, что может свидетельствовать о повышенной «ранимости» по отношению к хронической алкогольной интоксикации. Кроме того, они характеризуются преобладанием постоянного типа злоупотребления алкоголем, а также истинных запоев, что может служить причиной более тяжелых токсикогенных расстройств.

Табл.1 Сопоставление основной группы и группы сравнения по стадиям алкоголизма

Стадия заболевания	Бездомные больные N (%)	Группа сравнения N (%)
Вторая	17 (17,0)%)	89 (89,0%) ***
Переходная к третьей	56 (56,0%)	9 (9,0%) ***
Третья	27 (27,0%)	2 (2,0%) ***
Итого:	100 (100%)	100 (100%)
Достоверность	Хи-квадрат Пирсона: Значение 65,331; Значимость 2-х сторонняя <0,001

Примечание: ** - p<0,01; *** - р<0,001

Из приведенных данных следует, что бездомные больные алкоголизмом резко контрастируют с больными группы сравнения преобладанием тяжелых стадий заболевания. Такой контраст особенно заметен на фоне незначительных отличий по другим параметрам, за исключением одного - давности заболевания. В этом отношении бездомные больные явно преобладают над больными группы сравнения: давность заболевания у них равна в среднем 20,8±6,4 года (Mean±SD), а в группе сравнения - 7,3±4,0 (Mean±SD) года.

Дело в том, что среди бездомных больных редко встречаются лица с относительно небольшой давностью алкоголизма. Тем не менее, нам удалось внутри основной группы отдельно рассмотреть часть больных, состоящую из 13 чел. с давностью заболевания от 6 до 10 лет, т.е. близких по данному параметру с группой сравнения. В числе этих больных оказалось 5 чел. с 2-й стадией алкоголизма и 8 чел. - с переходной 2-3-й стадией; больных с 3-й стадией алкоголизма не было. Малая численность данной подгруппы не позволяет сделать определенные выводы; можно лишь отметить тенденцию к более тяжелому течению алкоголизма, чем в группе сравнения, но к менее тяжелому, чем у остальных больных основной группы. По-видимому, в целом больные основной группы испытывают на себе влияние не только фактора продолжительности заболевания, но и отмеченных выше факторов преморбида - наследственной отягощенности алкоголизмом и личностных особенностей больных.Одним из проявлений большей тяжести алкоголизма у бездомных лиц может служить сомато-неврологическая патология, причины которой кроются не только в продолжительности болезни и в отсутствии своевременного лечения, но и в самом образе жизни больных (табл. 2).

Табл.2 Сомато-неврологическая патология у больных (% от числа больных в группе)

Вид патологии	Бездомные больные	Больные группы сравнения
Дистальная гипестезия конечностей	94	31 ***
у
Асимметрия сухожильных рефлексов	62	18 ***
Асимметрия иннервации лица	49	22 ***
Нистагм	34	8 ***
Нарушения координации и статики	33	8 ***
Бронхит	58	19 ***
Аритмия	30	10 ***
Тахикардия	34	17 **
Гипертоническая б-нь	39	21 *
Гастрит	31	10 ***
Гепатиты	49	20 ***
Язвенная болезнь	51	3 ***

Примечание: * - p<0,05, *** - p<0,001

В перечень разновидностей сомато-неврологической патологии, приведенный в табл.2, включены как отдельные нарушения, так и целые нозологические единицы, поскольку источниками информации о больных служили то анамнестические сведения, то данные непосредственного наблюдения, но в итоге они свидетельствуют о большой распространенности токсикогенной симптоматики алкоголизма в основной группе больных.

Важным источником информации о соотношении аддиктивных и токсикогенных расстройств у больных алкоголизмом служит структура алкогольной психической деградации, в частности, соотношение её нравственно-этических и интеллектуально-мнестических компонентов. Нравственно-этическое снижение отражает, в первую очередь, доминирование патологического влечения к алкоголю, которое грубо деформирует мотивационную сферу больных (14). Однако такая схема не всегда соответствует действительности, поскольку со временем патологические паттерны поведения фиксируются, превращаются в стереотип, утрачивают прямую связь с ПВА и становятся постоянным свойством личности.

Табл.3 Алкогольная психическая деградация (нравственно-этические компоненты)

Симптомы	Бездомные больные N (%)	Группа сравнения N (%)
Эгоизм	44 (44,0%)	22 (22,0%) *
Лживость	55 (55,0%)	29 (29,0%) **
Паразитические тенденции	62 (62,0%)	14 (14,0%) ***
Легкомыслие	75 (75,0%)	23 (23,0%) ***
Безразличие к судьбе	70 (70,0%)	12 (12,0%) ***
Неряшливость	80 (80,0%)	6 (6,0%) ***
Притупление чувства родительского долга	64 (64,0%)	13 (13,0%) ***
Притупление чувства профессионального долга	92 (92,0%)	41 (41,0%) ***

Примечание:

· число учитываемых признаков превышает 100% из-за их сочетания в ряде случаев;

· - p<0,05; ** - p<0,01; *** - р<0,001

Приведенные выше данные отражают высоко достоверные различия между группами.

Результаты изучения интеллектуально-мнестических функций показаны на рис.3. Как известно, ухудшение этих функций у больных алкоголизмом является следствием прямого токсического действия алкоголя и его метаболитов на головной мозг.

На рисунке 1 приведены сравнительные результаты тестов на память и внимание у бездомных и в группе сравнения: «10 слов» и «таблицы Шульте». Известно, что здоровые взрослые воспроизводят 9-10 слов к третьему предъявлению и «кривая запоминания» носит примерно такой характер: 6,7,10 или 6, 8, 9 или 7, 9, 10 и т.д., при последующих повторениях (всего не меньше пяти раз). Нормативное время выполнения теста на внимание «таблицы Шульте» - 35-40 секунд во всех 5 таблицах.

Примечание: А - по оси ординат - число воспроизведенных слов, по оси абсцисс - порядковый номер предъявления теста; Б- по оси ординат время выполнения теста в секундах, по оси абсцисс - порядковый номер предъявления теста.

Рис.1 Интеллектуально-мнестические признаки алкогольной деградации (нарушения запоминания и внимания)

Приведенные данные указывают на значимое преобладание больных основной группы по всем показателям алкогольной деградации.

Алкогольная деградация, особенно когда она сближается с органическим психосиндромом, в итоге ведет к снижению и утрате трудоспособности и к другим проявлениям социальной дезадаптации. В связи с этим представляет большой интерес изучение качества жизни (КЖ) больных, которое сводится к четко структурированной субъективной оценке больными своего функционирования в разных сферах (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Согласно исследованиям Е.О.Бойко (2008), при работе с наркологическими больными очень важно сопоставлять субъективный критерий КЖ с объективным критерием социального функционирования и выявлять степень различия между ними.

Используя для изучения КЖ больных вопросник SF-36 (Ware J., et al., 1993, 1994), были сопоставлены полученные результаты с имевшимися объективными данными об их психическом и соматическом состоянии и таким путем выявляли наличие и степень несоответствия между их субъективными и объективными оценками (рис. 2).

Рис.2 Оценки качества жизни бездомными больными алкоголизмом и больными алкоголизмом группы сравнения.

Примечание: PF (Physical Functioning) - оценка физической активности, RP (Role-Physical) - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, ВР (Bodily Pain) - роль болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности, GH (General Health) - оценка общего состояния здоровья, VT (Vitality) - оценка своего жизненного тонуса, SF (Social Functioning) - оценка уровня социального функционирования, RE (Role-Emotional) - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, МН (Mental Health) - оценка своего настроения.

По большинству показателей больные основной группы оценивают свои возможности ниже, чем больные группы сравнения; особенно это касается их социального функционирования (по шкалам PF, GH, VT, SF - p?0,001). В то же время они отличаются более высоким уровнем довольства своим психическим состоянием и не видят особых помех для себя со стороны эмоциональной сферы (по шкалам RE, MH - p?0,001). Полученные данные могут свидетельствовать о преобладании у них таких качеств, как беспечность и равнодушие.

На общем фоне психического упадка вполне возможны определенные различия между лечившимися в прошлом и нелеченными больными, что может создать предпосылки к разработке дифференцированных программ реабилитации. Поиск и описание этих различий стали предметом нашего исследования

Изучение протективного влияния терапии на течение алкоголизма проводилось на 40 бездомных больных алкоголизмом, обитателях Центра социальной адаптации «Люблино». Среди них были образованы две группы - основная и группа сравнения. Основную группу составили 20 бездомных больных в возрасте до 60 лет, которые прежде лечились в наркологических учреждениях, амбулаторно и/или стационарно. Среди них лечились однократно 13 чел., дважды - 7 чел. Большинство (16 больных) лечились до того, как утратили жилье и стали бездомными. Длительность терапевтических ремиссий у них составляла от 3 месяцев до 1 года. Группа сравнения была образована из 20 больных, близких с основной группой по возрасту, давности заболевания, но никогда не лечившихся от алкоголизма.

На таком фоне особенно заметны межгрупповые различия в тяжести клинической симптоматики: если у всех в прошлом лечившихся больных основной группы установлена 2-я стадия алкоголизма, то среди никогда не лечившихся у 7 больных (свыше 30 %) диагностирована 3-я стадия.

Помимо этого, продуктивным оказалось изучение качества жизни лечившихся в прошлом и нелеченных бездомных больных. Его результаты представлены на диаграмме (рис.3).

Рис.3 Оценки лечившихся и нелеченных бездомных больных по шкалам SF-36

Как видно, наиболее заметные межгрупповые различия касаются четырех из восьми шкал: «физическая активность» (PF; р=0,004), «физические проблемы как фактор ограничения жизнедеятельности» (RP; р=0,032), «эмоциональные проблемы как фактор ограничения жизнедеятельности» (RE; р=0,051), «психическое благополучие» (МН; р=0,002). Эти различия являются статистически достоверными.

Следует отметить, что субъективные оценки своего физического состояния у не леченных бездомных больных существенно ниже, чем у лечившихся; в то же время оценки своего психического состояния у них, наоборот, гораздо выше, чем у лечившихся. Определить степень адекватности таких оценок должны помочь данные о конкретных проявлениях физического и психического здоровья наших пациентов.

Информация о сомато-неврологической патологии у бездомных больных приведена в табл.5.

Табл.5. Сомато-неврологическая патология у бездомных больных алкоголизмом

Вид патологии	Прежде лечились (N=20)	Не лечились (N=20)
	N	%	N	%
Снижение сухожильных рефлексов	9	(45)	17	(85) **
Дистальная гипестезия конечностей	14	(70)	19	(95) *
Асимметрия рефлексов	6	(30)	12	(60)
Асимметрия лица	5	(25)	13	(65) *
Нистагм	5	(25)	10	(50)
Нарушения координации	8	(40)	15	(75) *
Стенокардия	0	(0)	6	(30) **
Гипертоническая болезнь	5	(25)	15	(50)
Гастрит	1	(5)	6	(30) **
Гепатиты	4	(20)	9	(45) ?
Язвенная болезнь	4	(20)	9	(45) ?
Панкреатит	3	(15)	8	(40) ?

Примечание:

* - p?0,05

** - p?0,01

Из этой таблицы следует, что физическое состояние больных, которые прежде не лечились, в общем хуже, чем у лечившихся, и соответствует их сравнительно низким самооценкам по шкалам PF и RP.

С другой стороны, обращают на себя внимание весьма оптимистичные мнения нелеченных больных, касающиеся их психического состояния (шкалы RE и MH); они контрастируют с объективными данными экспериментально-психологического исследования. В отличие от этого, субъективные оценки своего психического здоровья у лечившихся в прошлом больных в большей мере соответствуют их реальному состоянию, которое оказалось примерно одинаковым в сравниваемых группах.

Определенным выводам, касающимся предполагаемой протективной роли прошлого лечения, препятствует неоднозначность понятия «прошлое лечение», которое может быть стационарным и амбулаторным, однократным и многократным, длительным и кратковременным, разным по содержанию и по результатам. Нельзя исключить, что, независимо от всего этого, играет роль в качестве мотива, удерживающего от алкоголя, само по себе полученное в прошлом лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, изучение алкоголизма у лиц без определенного места жительства выявило целый ряд преморбидных и клинических особенностей у больных, среди которых на первом плане - сравнительно большая тяжесть заболевания, резко выраженная психическая деградация и разнообразная соматическая патология. При этом установлена ведущая роль клинического фактора в формировании бездомного образа жизни, что в свою очередь, препятствует реабилитации и ресоциализации больных. Результаты работы указывают пути и приоритеты в работе с такими больными, а также направления дальнейших исследований.

1. Алкоголизм среди бездомных лиц характеризуется большой распространенностью (70% в контингенте нашего исследования).

2. Бездомные больные алкоголизмом достоверно отличаются существенно большей семейной отягощенностью алкоголизмом матери и особенно - алкоголизмом обоих родителей, что может быть фактором тяжелого течения болезни и последующей бездомности.

3. Достоверным отличием бездомных больных алкоголизмом является преобладание среди них в преморбиде личностей с выраженной акцентуацией характера по возбудимому типу, близкой или равной психопатиям возбудимого круга (истерическая, эксплозивная, эпилептоидная). Она представляет собой психическую коморбидность, способствующую неблагоприятному течению алкоголизма и становлению бездомности.

4. Источниками бездомности у исследованных больных служат, во-первых, группа факторов преморбидного периода и, во-вторых, клинические проявления алкоголизма. При этом алкогольный фактор играет ведущую роль; в дальнейшем бездомность утяжеляет течение алкоголизма.

5. Бездомных больных алкоголизмом отличает более тяжелая алкогольная деградация с акцентом на слабости критики. При определении качества жизни по шкале SF-36 завышенные субъективные оценки больных своего психического состояния резко контрастируют с объективными данными, отражающими интеллектуально-мнестическое снижение, и говорят о беспечности и эйфории.

6. Психическое и - по ряду параметров - соматическое состояние бездомных больных алкоголизмом, в прошлом получавших специальное наркологическое лечение, существенно отличается в благоприятную сторону от состояния никогда не лечившихся бездомных больных, что повышает их реабилитационный потенциал .

7. Преобладание дефицитарной токсикогенной симптоматики в клинической картине алкоголизма у бездомных больных может служить основанием для построения лечебных программ с акцентом на активной и систематичной восстановительной терапии.

8. Выраженная алкогольная деградация у бездомных больных в виде волевого снижения, некритичности, паразитического образа жизни, утраты родственных связей, социальной беспомощности, нежелания лечиться - основание для разработки и внедрения программ «низкопороговой помощи» таким больным, доступной и приемлемой для них, включающей приют и лечебную поддержку.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кашин А.В. Клиника алкоголизма у бездомных лиц.// Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» -Москва.- 27-30 окт. 2009. С. 300.

2. Альтшулер В.Б., Кашин А.В., Кравченко С.Л. Клинико-психологические особенности бездомных лиц, больных алкоголизмом//Ж. Вопросы наркологии. - 2010. - №3. - С. 9-20.

3. Альтшулер В.Б., Кашин А.В., Кравченко С.Л. Алкоголизм у бездомных лиц: клинические и социально-демографические аспекты//Ж. Наркология. - 2010. - №2. - С. 55-63.

4. Кашин А.В., Кравченко С.Л., Альтшулер В.Б

Алкоголизм у бездомных лиц: протективная роль прежнего лечения. // Ж. Психическое здоровье. - 2011г. - №9. С. 37-41.

Размещено на Allbest.ru

...