Фактори ризику та профілактика неспроможності товстокишкових анастомозів у хворих на обтураційну непрохідність

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ національНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ФАКТОРИ РИЗИКУ І ПРОФІЛАКТИКА НЕСПРОМОЖНОСТІ ТОВСТОКИШКОВИХ АНАСТОМОЗІВ У ХВОРИХ З ОБТУРАЦІЙНОНОЮ НЕПРОХІДНІСТЮ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХАМЕД АКІЛ АЛІ ІБРАХІМ АББАС

Харків 2015

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Медичному інституті Сумського державного університету МОН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Леонов Василь Васильович

Медичний інститут Сумського державного університету МОН України завідувач кафедри хірургії з дитячою хірургією з курсом урології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупіка МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології;

доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович, Харьковський національний університет ім. В.Н.Каразіна, завідувач кафедри хірургічних хвороб.

Захист відбудеться « » _____2015 р. о год. на засіданні спеціалізованої вченої ради при Харківському національному медичному університеті за адресою: 61022, Харків, проспект Леніна, 4, т. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, Харків, проспект Леніна,4).

Автореферат розісланий «_______» _______________ 2015 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради,

д.мед.н., проф. О.В. Мерцалова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Надійність накладення кишкових швів при формуванні анастомозів, а також попередження виникаючих ускладнень, є одним з напрямів, що вивчаються, в хірургії, що обумовлено виконанням великого числа операцій на органах черевної порожнини за наявності обтяжливих чинників, наявних або виникаючих у момент накладення анастомозів, що підвищує вірогідність розвитку неспроможності швів і подальшого післяопераційного перитоніту, що призводить до високий летальність сягає 20% (Бойко В.В. та співавт., 2010; Бондар Г.В. та співавт., 2010; Котельникова Л.П. та співавт., 2011; Nasirkhan M.U. et al., 2006; Patriti A. et al., 2005).

Серед головних причин, сприяючих неспроможності кишкових швів, прийнято виділяти внутрішньокишкову гіпертензію, найбільш агресивну інфекцію, особливості анатомічної будови товстокишкової стінки, її кровопостачання і інші (Абдуллажанов Б.Р. та співавт., 2008; Алієв Ф.Ш. таі співавт., 2003; Котельникова Л.П. та співавт., 2011; Шальков Ю.Л., Леонов В.В., 2008). Проте, усунення тільки однієї з причин не завжди позитивно відбивається на зниженні частоти неспроможності.

Тому, в дослідженні цієї проблеми важливий комплексний підхід до вивчення причин ускладнення, передусім у виявленні пріоритетності чинників, які згубно впливають на загоєння товстокишкових анастомозів (Kypбонов K. M. та співавт., 2010; Шестопалов С. С. та співавт., 2009).

До теперішнього часу все ще не вирішена технічна, тобто хірургічна складова проблеми, пов'язана з вибором найбільш оптимального способу формування анастомозу і обліком міри ризику неспроможності, а також вибору раціонального з'єднання тканин, що дозволило б понизити частоту ускладнень і поліпшити безпосередні результати (Царьков П.В. та співавт., 2010; Шальков Ю.Л. та співавт., 2011; Villar J.M. et.al., 2005).

Висока смертність після неспроможності швів анастомозів є причиною відмови від первинних анастомозів при перитоніті і кишковій непрохідності, що значною мірою знижує якість життя хворих, вимагає складних повторних втручань, відсоток ускладнень і летальності при яких також залишається досить високими, досягаючи 25% (Афендулов С. А. та співавт., 2009; Воленко А.В. та співавт., 2011).

Аналіз даних, що стосуються чинників ризику, які впливають на розвиток неспроможності, показав, що важливу роль грає вибір способу формування анастомозів. Вибір оптимального, досконалого, і клінічно обгрунтованого способу формування міжкишкового співустя в таких умовах є одним з шляхів профілактики післяопераційних ускладнень, зокрема неспроможності.

В якості методів місцевого зміцнення швів товстокишкового анастомозу існують різні механічні і фізичні способи (Дробязгин И. Г. та співавт., 2009). Проте ці способи не завжди досить надійні і нерідко супроводжуються небажаними побічними ефектами (Бондар Г. В. та співавт., 2010). В зв'язку з цим все більшу увагу привертають місцеві фармакологічні засоби, такі як гемостатичні губки, клеї, плівки, тампони з лікарським засобом (Попов В.А., 2008).

Клеї в цьому ряду, завдяки зручності їх використання і швидкості досягнення бажаного ефекту, є найбільш оптимальними.

Виходячи з існування закономірностей розвитку неспроможності кишкових швів і товстокишкових анастомозів виправдана розробка системи прогнозування виникнень ускладнень, яка могла б бути покладена в основу розробки профілактичних заходів спрямованих на збереження морфологічної і функціональної цілісності тканин товстої кишки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційне дослідження виконане згідно плану науково-дослідних робіт СумДУ в медичному інституті і є фрагментом науково дослідницької роботи "Особливості тактики хірургічного лікування хворих з гострим панкреатитом" Державний реєстраційний номер № 0110u007571.

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих оперованих на товстій кишці, на підставі розробки алгоритму профілактики ускладнень з урахуванням прогностичних чинників ризику розвитку неспроможності товстокишкових анастомозів і застосування композиції на основі етилового ефіру б-ціанокрилатної кислоти.

Для досягнення поставленої мети визначені наступні задачі:

1.Визначити в експерименті на тваринах морфологічні зміни в зоні товстокишкових анастомозів із застосуванням і без застосування етилового ефіру б-ціанокрилатної кислоти.

2.Розробити систему прогнозування розвитку неспроможності швів товстокишкових анастомозів з урахуванням інформаційної цінності чинників ризику.

3.Визначити показання до хірургічного втручання і запропонувати вид формування товстокишкового анастомозу з урахуванням ризику розвитку неспроможності використанням композиції на основі етилового ефіру б-цианокрилатної кислоти.

4.Уточнити значення інвагінаційних товстокишкових анастомозів у профілактиці неспроможності швів.

5.Оцінити клінічну ефективність розроблених методів профілактики неспроможності швів товстокишкових анастомозів.

Об'єкт дослідження - товстокишкові анастомози.

Предмет дослідження - морфологічні особливості загоєння товстокишкових анастомозів при застосуванні клеєвого захисту, прогнозування розвитку неспроможності анастомозів товстої кишки.

Методи дослідження - загальноклінічні; в експерименті використовували морфологічні, методи дослідження; рентгенографічні методи дослідження; математичні методи аналізу і опрацювання цифрового матеріалу отриманих результатів; фото супровід оперативного лікування і його результатів. шов товстокишковий анастомоз неспроможність

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в експерименті на моделі товстокишкової непрохідності у тварин з використанням композиції б-ціанокрілатної кислоти для профілактики неспроможності швів анастомозу виявлені позитивні морфологічні зміни в тканинах анастомозу, які сприяють швидшому загоєнню.

Доповнені наукові дані про цінності основних факторів ризику неспроможності товсто кишкових анастомозів, визначені зони сприятливого і несприятливого прогнозу на підставі значень питомої ваги прогностичних коефіцієнтів.

Уточнено наукові дані по факторам ризику розвиток неспроможності товстокишкових анастомозів, об'єктивізовано обсяг лікувальних заходів та оцінено профілактичне значення товстокишкових інвагінаціоних анастомозів.

Теоретично обгрунтований, розроблений і впроваджений у практику алгоритм профілактики неспроможності товстокишкових швів і анастомозів.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі отриманих результатів розширена шкала ступеня ризику чинників неспроможності товстокишкових швів і анастомозів. Для практичної охорони здоров'я запропоновано алгоритм профілактики ускладнень з використанням обробки анастомозу композицією на основі етилового ефіру б-ціанокрілатної кислоти і впровадження в хірургічну практику заглибних товстокишкових анастомозів. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну роботу хірургічних відділень Сумського обласного клінічного онкологічного диспансеру, Сумської міської клінічної лікарні №5, Сумської міської клінічної лікарні №1. Отримані теоретичні та практичні дані застосовуються в педагогічному процесі кафедр хірургії СумДУ.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел. Спільно з науковим керівником визначив тему дисертаційної роботи, сформулював мету і завдання дослідження, обрав матеріали і методи дослідження.

Дисертант самостійно зібрав і обробив історії хвороби пацієнтів, прооперованих з приводу обтураційної товстокишкової непрохідності. Спільно з науковим керівником сформував прогностичні критерії оцінки неспроможності швів анастомозу. Самостійно провів клінічне обстеження хворих, асистував при операціях і активно брав участь у лікуванні хворих у ранньому післяопераційному періоді.

Автор самостійно проаналізував і узагальнив результати обстежень, сформулював основні теоретичні та практичні положення клінічних розділів роботи. Провів статистичну обробку отриманих результатів. Дисертантом самостійно написані усі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження доповіли і обговорені: науково-практичній конференції молодих учених в СумДУ (Суми, 5-6 листопада 2012), Всеукраїнської науково-практичної конференції молодих учених (Суми, Медична наука - 2012), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми сучасної медицини" (Харків, 4-5 квітня 2013), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2-3 квітня 2015).

Публікації. За темою дисертації опубліковано - 9 робіт, із них статей у фахових виданнях - 8; збірках наукових праць - 1.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках машинописного тексту, включає 18 таблиць, 26 малюнків і складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і списку використаних джерел, який включає 161 джерело, зокрема. кирилицею - 95, латиницею - 66.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота має клініко-експериментальний характер. Експериментальні дослідження проведені на статевозрілих 32 кролях породи Шиншила масою тіла7,8 ± 0,7 кг які утримувались у віварії відповідно до загальноприйнятих норм відповідно до Гельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації, Конвенції Ради Європи, що відповідає положенням ВООЗ, Міжнародної ради медичних наукових товариств, законів України й типових положень із питань етики МОЗ України і комісії з біотеки Сумського державного університету.

Тварини були розділені на дві групи по 16 особин у кожній. У першій групі (група контролю) використовувалися стандартні методики зіставлення тканин товстого кишечника. У другій групі використовувалася методика накладення погружного анастомозу з використанням композиції на основі етилового ефіру б-цианокрилатної кислоти.

Для моделювання непрохідності тварини були розподілені на три підгрупи з метою створення найбільш частих варіантів механічної непрохідності. У підгрупі "а" (11) моделювалася механічна кишкова непрохідність по методу А.А. Шалімова, перев'язка марлевою серветкою кола товстої кишки через вікно у брижі товстої кишки. У підгрупі "в" (10) моделювався заворот товстої кишки з подальшим некрозом частини кишки.

З цією метою товста кишка перекручувалася на 180 градусів і фіксувалася капроновими лігатурами в такому положенні, також частково лігували судини брижі. У підгрупі "с" (11) в черевну порожнину засипався тальк з метою створення міжкишкової адгезії і моделювання спайкової хвороби. Для формування моделей непрохідності в усіх тварин лапаротомія виконувалася під загальним знеболенням у вигляді кетамінового наркозу. З цією метою напередодні, за 12 годин до початку експерименту тварини переводили на рідку дієту і звичайну воду.

Операція проводилася в чистих, без дотримання стерильності, умовах. Тваринам внутрішньом'язово уводили каліпсол (кетамін) із розрахунку 20 мг/кг (250мг на одну ін'єкцію). Наркоз наставав через 7-10 хвилин, ін'єкція каліпсола повторювалася через 15 хвилин.

Через 4,5-6 годин (залежно від виду непрохідності) під кетаміновим наркозом проводилася релапаротомія, резекція товстої кишки і накладання анастомозу.

Тварин, що вижили через 24 години після формування анастомозів (17) виводили з експерименту передозуванням кетамінового наркозу через 3, 7, 14 і 21день. Із метою оцінки сформованого анастомозу виконувався розтин, під час якого виконували ревізію черевної порожнини. Сегмент кишки, що несе анастомоз, резектували, відступивши від лінії шва на 3-4 см, для подальшого візуального і гістологічного дослідження характеру загоєння. Для патоморфологічних досліджень вилучали множинні зразки, які фіксували в 10 розчині формаліну, при температурі 4° С. Ділянки вилучених тканин заливали в парафін за звичайною методикою, частину зрізів для гістохімічного дослідження виготовляли в кріостаті. Препарати забарвлювали гематоксилін - еозином. Еластичні волокна забарвлювали резорцин - фуксином, ретикулярні - імпрегнували нітратом срібла. З очеревини готувалися плівчасті препарати.

Мікроскопічні препарати досліджувалися в мікроскопі для морфологічних досліджень "Granum" L3003. Збільшення підбиралося відповідно до поставленої мети дослідження. Електронно-мікроскопічні дослідження вивчали під електронним мікроскопом ЕВ- 100.

Показники гемоглобіну крові, білка плазми, глюкози крові визначали за стандартними методиками. Інструментальну оцінку загоєння анастомозів (ректоскопія, колоноскопія) здійснювали апаратом фірми «Olimpus» (Japan). Пасаж барієвої суміші по ШКТ вивчали рентгенологічним методом за Шварцом і пасаж контрастних міток за Ю.Л. Шальковим на апараті NEO-DIAGNOMAX.

Для статистичної обробки отриманих даних всі показники вносилися у спеціально розроблену базу даних з використанням стандартного пакета Microsoft Office з обчисленням показників описової статистики.

Клінічна частина дослідження включає аналіз результатів лікування 243 пацієнтів, що оперовані на товстій кишці. Група порівняння включала 124 хворих, що були оперовані на товстій кишці з відновленням безперервності кишкового тракту накладанням дворядного ручного анастомозу. Основна - 119 хворих у яких застосовувалася оптимізована лікувальна тактика з використанням занурюваних товстокишкових анастомозів в комбінації з композицією на основі етилового ефіру б-цианокрилатної кислоти.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Експериментальний розділ. Результати застосування композиції на основі етилового ефіру б-цианокрилатної кислоти у групі тварин при накладенні товстокишкових анастомозів через 10-12 годин загальним для усіх досліджуваних зразків дало потовщення серозної оболонки, розташування волокон фібрину в подовжній осі кишки, з утворенням тонких колагенових містків з невеликою кількістю гістоїдних клітин, зближення фрагментів кишки.

Не визначається геморагічної імбібіції тканин, спостерігається потовщення тканинних структур навколо шовного матеріалу, збереження осередкової гістіолімфоцитарної інфільтрації між шарами кишки і навколо шовного матеріалу, а на 10 діб уже відсутні ознаки ушкодження кишкової стінки, простежується диференціація усіх шарів кишки.

Експеримент показав, що найменшу кількість неспроможності анастомозу спостерігали при формуванні занурюваного анастомозу "кінець у кінець" з використанням композиції на основі етилового ефіру б-цианокрилатної кислоти. Висока достовірність показників спроможності анастомозу спостерігали і в групі з формуванням однорядного анастомозу "кінець у кінець" з використанням клейової плівки.

Гістологічна картина свідчила про більшу міцність варіантів товстокишкового анастомозу з використанням композиції на основі етилового ефіру б-ціанокрилової кислоти, що дало підґрунтя до застосування цієї методики в клінічній практиці.

Клінічний розділ. Клінічний розділ дослідження базувався на ретроспективному та проспективному аналізі результатів хірургічного лікування хворим, яким накладався товстокишковий анастомоз.

Постановка алгоритму прогнозування - завдання досить складне і в той же час, саме по собі, не позбавлене деяких недоліків, а тому воно, прогнозування, часом має суб'єктивний характер.

Тому в даному дослідженні, ми вважали за можливе обмежитися лише найбільш наочними факторами, які мають перед усім клінічне та лабораторне значення додавши в цю програму кількісну оцінку показників

До факторів були віднесені диференціація хворих за статтю та віком, наявність хірургічних планових чи ургентних втручань, фактор суто хірургічної чи онкологічної патології, характер захворювання за локалізацією патологічного процесу, виду та об'єму (тяжкості) хірургічного втручання, виконання звичайного чи комбінованого втручання, спосіб формування міжкишкового анастомозу, тощо. Таким чином, для аналізу використано 10 факторів, які включають 19 показників.

Серед випадків неспроможності швів товстокишкових анастомозів пацієнти чоловічої статі склали більшу частину - 7, а це 58,3%. При цьому прогностичний коефіцієнт фактора статі виявився несприятливим для осіб чоловічої статі та набував від'ємного значення - J= - 0,222, в той час як у хворих жіночої статі він був позитивним і дорівнював - J = +0,266. Фактор віку виявився досить демонстративним в його впливі на появу ускладнень. У віці від 30 до 59 років прогностичний коефіцієнт виявився позитивним, а у віці 60 та більше - негативним. По мірі переходу хворих у наступну вікову групу кількість неспроможності швів анастомозів збільшувалась: з 0 випадків у хворих віком 39 років, до, згідно наступних десятиліть: 1,2,4 та 5 випадків у хворих найбільш старшої вікової групи.

Фактор характеру патології передбачав виділення окремих груп пацієнтів з хірургічними та онкологічними захворюваннями. У процентному співвідношенні частота неспроможності швів анастомозів у хворих із хірургічними процесами склала - 8,8±4,8%, а у хворих із онкологічними захворюваннями (рак товстої кишки) вище - 10,3±1,5%. Однак, прогностичний коефіцієнт мав позитивне /плюсове/ значення у хворих із хірургічною патологією J = + 0,158, та від'ємне J = -0,015 - у онкологічних хворих., хоча ця різниця коефіцієнтів досить незначна.

Враховуючи фактор характеру оперативного втручання частота неспроможності швів анастомозів у процентному співвідношенні була такою: при виконанні лівобічної геміколонектомії - 13,3%; при передній резекції прямої кишки - 12,9%; при накладанні ілеотрансверзоанастомозу - 9,6%, при резекції сигмоподібної кишки - 7,6%; а при резекції поперечно-ободової кишки, та обхідних анастомозах - 0%.

Інтерпретація результатів стає більш демонстративною при визначенні питомої ваги прогностичного коефіцієнта. Він виявився позитивним при правосторонній геміколонектомії (J = +0,292), при виконанні резекції поперечно-ободової кишки та накладанні обхідних анастомозів (J = +1,0) і резекції сигмоподібної кишки (J = +0,394).. В той же час мав негативне значення при виконанні лівобічної геміколонектомії (J = -0,160) та, особливо, передньої резекції (J = -0,552). На 124 випадки накладення товстокишкових анастомозів у 9 спостереженнях (7%) виконувалась релапаротомія. При цьому негативне значення прогностичного коефіцієнта збільшувалося до J = -2,372, в порівнянні зі звичайним неускладненим протіканням післяопераційного періоду (J = + 0,465).

Серед 119 спостережень, з урахуванням фактора способу накладання анастомозу, найбільш часте застосування мав анастомоз за способом «кінець у кінець» - у 76 хворих (64%). Найчастіше такий вид анастомозу накладали при лівобічній геміколонектомії, резекції сигмоподібної кишки та в усіх випадках відновлювального етапу при втручанні на прямій кишці. В 5 випадках (2,6%) при цьому констатована неспроможність швів.

Бокові анастомози накладені у 33 хворих (27,7%) і найбільш часто під час виконання правобічної геміколонектомії та формуванні обхідних анастомозів, при цьому неспроможність швів виявлена у 2 хворих (6%). У 10 випадках правобічної геміколонектомії, застосований анастомоз «кінець у бік», а в одному із них виникло аналогічне ускладнення.

За нашими даними, величина прогностичного коефіцієнта однакова при накладенні бокового співустя, відповідно J = +0,681, стаючи від'ємною при аналізі кінцевих та кінцевобокових анастомозів (J = -0,294) та (J = -0,452) відповідно. Процентне співвідношення частоти неспроможності швів, залежно від способів формування анастомозів, також відповідало даним величинам коефіцієнта: 6,1% випадків при накладенні бічного, 10,4% при формуванні анастомозу за способом «кінець у кінець» та 20,0% при накладенні анастомозу «кінець-у-бік».

Вивчаючи 124 оперативних втручання, вдалося виявити значення частоти ускладнень відносно досвіду хірурга. В даному випадку хірурги за професійним досвідом умовно поділені на дві групи: середнього та високого рівня. За критерій досвіду взята кількість резекцій товстої кишки виконаних окремим хірургом за рік. Досвід хірурга вважається високим у випадку виконання подібних операцій не менше 50 за рік. У процентному співвідношенні виявляється, що частота неспроможності анастомозів у два з половиною рази вища при недостатньому досвіді хірургів (15,2%) ніж у практиці досвідченого хірурга (6,4%).

Оцінені показники гомеостазу, які, ймовірно, могли впливати на загоювання анастомозу: рівень білка плазми, вихідний рівень гемоглобіну і глюкози крові.

Із отриманих даних видно, що лише досить низькі цифри гемоглобіну відображаються на зростаючій частоті неспроможності швів анастомозів про що свідчать і показники ускладнення, виражені у процентах, відповідно: 3,4% при нормальних показниках гемоглобіну, 5,4% при його середніх значеннях і збільшення до 20 % при досить низьких його цифрах.

Аналогічна ситуація виявляєтьсь і при урахуванні показників білка плазми та рівня глюкози в крові. Тільки низькі їх показники відображаються на високій частоті неспроможності швів анастомозів і то несуттєво: питома вага прогностичного коефіцієнта залишається досить низьким - J = -0,072 при гіпопротеінемії та J = -0,051 при помірній гіперглікемії.

Таким чином, надавши кожному із факторів відповідну цифрову величину, стало можливим поставити ці фактори в ранг за їх значенням у розвитку неспроможності швів анастомозів, тобто виявити градацію та роль у виникненні ускладнення. Отже превентивна оцінка факторів ризику, дозволяє прогнозувати ймовірність неспроможності швів анастомозів.

Із 10 відібраних факторів прогнозу за 35 параметрами, позитивне значення мали 19, а негативне - 16.

Згідно отриманих даних, найбільший ризик виникнення ускладнення був при накладанні анастомозу у хворих, яким виконували релапаротомію (J = -1,801), бо це інтегрувало комплекс інших негативних факторів: порушений гомеостаз, тяжкість оперативного втручання, запальні зміни стінки кишки. Не менш небезпечна була резекція кишки з наступним відновленням цілісності при розкритому абсцесі. Як правило, це було на місці пухлинного конгломерату (J = -0,992). Висока імовірність (J = -0,552) неспроможності швів анастомозів при передній резекції, як доволі травматичному хірургічному втручанні. Недостатній досвід хірурга мав також високий негативний прогностичний коефіцієнт (J = -0,448). Серед проаналізованих факторів ризику 7-ме місце за значенням займав показник віку хворих: питома вага ознаки у оперованих хворих у віці 60-ти років і старше склала J = -0,378. Особливо це стосувалось хворих чоловічої статі J = -0,226. Менше значення, як виявилось, мали фактори, які відображають суто хірургічні аспекти проблеми: накладання анастомозу за способом «кінець у кінець" і виконання лівобічної геміколонектомії J = -0,160, виконання оперативного втручання, яке було розцінене як досить травматичне J = - 0,138. Звертало на себе увагу не досить виражене значення деяких показників гомеостазу: зменшення концентрації білка плазми менше 65 г/л - відповідало питомій вазі прогностичного коефіцієнта лише J = -0,072, помірна гіперглікемія також мало відображалась на виникненні ускладнення - всього J = -0,051. У той же час низькі показники вихідного гемоглобіну несли в собі високий ризик неспроможності швів анастомозів, питома вага коефіцієнта збільшувалася до J = -0,330. Сума інформативності факторів дозволила орієнтуватися в прогнозі загоєння анастомозу. Їх рангове значення та зони прогнозу розподілялись наступним чином: зона сприятливого прогнозу визначилась по ?_пк = від +0,020 та більше +1; зона підвищеної уваги ?_пк= от +0,154 до -0,378; зона несприятливого прогнозу ?_пк = від -0,448 до -1,801.

Визначена питома вага фактора лише частково характеризує його значення у виникненні неспроможності швів анастомозів і не відображає існуючий розподіл причин ускладнення, оскільки в цьому випадку необхідно враховувати і частоту наявності самого фактора.

Отримана інформація про роль тих чи інших факторів у виникненні ускладнення, виявилась відправним моментом у формуванні груп хворих за ступенем ризику неспроможності швів анастомозів. Ми вважали за потрібне розподілити хворих, яким було необхідне оперативне втручання з резекцією кишки та накладанням анастомозу, на три групи - малого, середнього та високого ризику неспроможності швів анастомозів з урахуванням наявності у цих хворих негативних факторів. У нашому розумінні малий ризик ускладнення відповідав 0-30% суми приведених 15 факторів (?фр), що склало - 0-40,4 од., середній ризик відповідав -30,1-70% факторів, тобто ?фр - 40,5 - 94,2 од. і високий ризик розвитку неспроможності швів анастомозів ми очікували при більшій сумі факторів, тобто 70,1-100% та ?фр - 94,3-134,5 од.

На підставі отриманих даних, з'явилася можливість прогнозувати розвиток ускладнення, а саме через цілеспрямовану корекцію при формуванні лікувальної тактики, виборі характеру та особливо об'єму оперативного втручання намагаючись усунути чи хоча б знизити вплив негативних факторів.

Можливість прогнозувати неспроможність швів анастомозів за факторами ризику в кожному конкретному випадку дозволяє до певної міри керувати лікувальним процесом, зокрема вибирати характер оперативного втручання. Принципово, це «керування» складається із розробленого алгоритму дій: виявлення у конкретного хворого перед запланованим оперативним втручанням перелічених факторів ризику, зокрема позитивного чи негативного значення; розгляд можливості виконати певний об'єм операції, усунувши чи зменшивши кількість негативних факторів. Важливо відмітити те, що функціональне значення прогностичних факторів не є однозначним: деякі з них зумовлені характером патології і не можуть бути керовані в процесі лікування, інші, навпаки, можуть бути змінені (керовані) шляхом зміни алгоритму лікування.

До першої (стабільної) групи віднесені наступні (некеровані) фактори: вік, необхідність релапаротомії, перфорація пухлини, чоловіча стать хворих, онкологічна патологія, необхідність виконання лівобічної геміколонектомії чи накладанні обхідного анастомозу.

До другої групи (лабільної) - віднесли інші (керовані) фактори, які допускають цілеспрямовану зміну, тобто можлива їх корекція. Це спосіб формування анастомозу, вид анастомозу, зокрема, при виконанні передньої резекції товстої кишки, досвід хірурга, супутній колостаз, травматичність операції, наявність анемії, гіпопротеїнемії, гиперглікемії тощо.

Перша група факторів у сумі 58,0 од. відрізнялася достовірно меншою величиною (р <0,02) - 43,1 ± 4,2%- від другої, яка складалася з 9 факторів загальною сумою на рівні 76,5 од. (56,9 ± 4,1%). Відповідно, в оптимальному випадку несприятливі фактори можуть бути усунені не більше, ніж у 60% спостережень. Це перед усім відноситься до формування анастомозу за способом «кінець у кінець», важливість якого підкреслюється значною кількістю неспроможності швів анастомозів при передній резекції, де практично завжди формується кінцевий анастомоз.

До групи факторів, на які можливо впливати були віднесені: досвід хірурга, супутній колостаз, лабораторні показники гомеостазу (гіпопротеїнемія, гіперглікемія та ін.). Таким чином, виходячи з отриманих результатів був розроблений алгоритм реалізації об'єму оперативного втручання (рис.1).

Рис. 1 Лікувально-діагностичний алгоритм при резекції товстої кишки

При помірному ризику виникнення неспроможності швів анастомозів ((?пк = +0,020 до 1; ?фр 0-40,4 од.) вібір способу накладення анастомозу не обмежувався; при середньому ступені ризику (?пк = +0,154 до -0,378; ?фр 40,4 - 94,2 од.) проводили корекцію лабільних факторів і, залежно від її ефективності проводився вибір способу накладання анастомозу; при восокому ризику виникнення ускладнень (?пк= -0,448 до -1,801; ?фр 94,3-134,5 од) методом вибору було накладання анастомозу з профілактикою можливої неспроможності швів анастомозів (занурюваного з клеєвим захистом).

Упровадження лікувально-діагностичного алгоритму призвело до того, що при помірному ступені виникнення ризику неспроможності швів анастомозів (?пк = +0,020 до 1; ?фр 0-40,4 од.) практично з однаковою частотою накладались анастомози «бік-у-бік» (у 18 хворих) і «кінець-у-кінець» (у 23-х) за загальноприйнятими методиками. При середньому ступені ризику (?пк = +0,154 до -0,378; ?фр 40,4 - 94,2 од.) лише в 5 випадках був накладений ілео-трансверзоанастомоз «бік-у-бік», в інших 29 накладались занурювані анастомози з клеєвим захистом. При високому ступені ризику (?пк= -0,448 до -1,801; ?фр 94,3-134,5 од) у 44 хворих методом вибору було накладання занурюваних анастомозів із додатковою клеєвою фіксацією.

Цілеспрямовано був досліджений характер порушення моторно-евакуаторної функції ШКТ у 48 хворих, яким був накладений телескопічний інвагінаційний анастомоз (31 хворий), або занурюваний колоректальний (17) із застосуванням композиції на основі етилового ефіру б-цианокрилатної кислоти. При цьому був урахований час появи кишкової перистальтики і термін від початку відходження газів і відновлення дефекації.

Перші ознаки кишкової перистальтики були виявлені в першу післяопераційну добу в 4 хворих (8,3±3,9%), на другу - в 32 хворих (66,71±6,8%) і на третю добу в інших 12 хворих (25,0±6,3%). Було виявлено, що час відновлення перистальтики залежить від тяжкості оперативного втручання: усі випадки лапаратомії з лімфодисекцією, як і випадки резекції поперечно-ободової кишки в її середній третині, супроводжувались більш вираженим і довготривалим післяопераційним парезом. Цьому сприяла травма кореня брижі та заочеревинного простору.

Окремої оцінки заслуговував стан моторики в 17 спостереженнях колоректального анастомозу: випадків метеоризму чи вираженого переймоподібного болю в цій групі хворих не спостерігалось. Цьому сприяла декомпресія товстої кишки введеним зондом у ліву половину товстої кишки трансанально, що забезпечувало її постійне розвантаження від вмісту.

Самостійна дефекація відновлювалася у хворих з накладеними телескопічними інвагінаційними анастомозами до 4-ї (35,5%) та 5-ї (64,5%) доби.

Із 119 хворих основної групи в 5(4,2%) виникали ускладнення які вимагали релапаротомії та реконструкції анастомозу: в одному випадку - стеноз ілеотрансверзоанастомозу, в інших - неспроможність швів анастомозів, результат лікування яких закінчився трагічно. В одному випадку в окремому періоді (понад 6 місяців) потрібна була реконструкція інвагінаційного ілео-трансверзоанастомозу в зв'язку з флотацією функціонального короткого інвагінату, який викликав прояви часткової непрохідності кишки У 3 випадках мала місце неспроможність швів колоректального анастомозу, яка потребувала в двох випадках резекції анастомозу за типом Гартмана, а в одному - сформувалась нориця, яка вилікувана консервативними заходами. Середній ліжко-день склав 15,5±3,2.

У групі порівняння з 124 пацієнтів у 12(9,6%) розвинулась неспроможність швів анастомозів, яка потребувала в 6 випадках релапаротомії, 4(3,2%) з яких закінчились смертельними випадками. Ліжко-день у цій групі, обумовлений більш довготривалим лікуванням ускладнень, був 20,0±3,4.

Таким чином упровадження в практику лікувально-діагностичного алгоритму із застосуванням занурюваних анастомозів із клейовим захистом дозволило знизити число післяопераційних ускладнень з 9,6% до 4,2%, летальність з 3,2% до 0,85% (p<0,05), а також скоротити лікування в стаціонарі з 20,0±3,4 до 15,5±3,2. ліжко-днів.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено наукове обґрунтування і нове практичне вирішення актуальної задачі - поліпшення результатів лікування хворих оперованих на товстій кишці на основі оцінки прогностичних факторів ризику і розробці алгоритму профілактики ускладнень.

1. В експерименті на тварин при накладанні товстокишкових анастомозів з використанням композиції етилового ефіру б-ціанокрілатної кислоти загальним для всіх досліджуваних морфологічних зразків була відсутність ознак пошкодження фрагментів кишки.

2. Прогноз розвитку неспроможності товстокишкових анастомозів з урахуванням факторів ризику і питомої ваги прогностичного коефіцієнта розподілився наступним чином: зона сприятливого прогнозу ?_пк = +0,020 до і більше 1; ?фр 0-40,4 од.; зона підвищеної уваги ?_пк = +0,154 до -0,378; ?фр 40,4 - 94,2 од.; зона несприятливого прогнозу ?_пк = от -0,448 до -1,801; ?фр 94,3-134,5 од.

3. Вибір способу накладання товстокишкових анастомозів не обмежений у зоні сприятливого прогнозу, у зоні підвищеної уваги потрібна корекція лабільних факторів. При високому ризику розвитку неспроможності в зоні несприятливого прогнозу вибір способу накладання анастомозу повинен обов'язково здійснюватися з застосуванням композиції етилового ефіру б-ціанокрілатної кислоти.

4. Впровадження профілактики ускладнень у клінічну практику дозволило встановити, що при накладанні занурюваних анастомозів ускладнення виникали в 1,2% у зв'язку з технічними дефектами оперативного втручання, а при формуванні занурюваного колоректального анастомозу були пов'язані з ішемічними порушеннями.

5. Застосування на практиці лікувально-діагностичного алгоритму із застосуванням занурюваних анастомозів із захистом композиції на основі етилового ефіру б-цианокрилатної кислоти дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень з 9,6% до 4,2%, летальність з 3,2% до 0,85% (p<0,05), а також скоротити тривалість лікування в стаціонарі с 20,0±3,4 до 15,5±3,2 ліжко-днів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Застосування лікувально-діагностичного алгоритму з визначенням факторів ризику накладення товстокишкових анастомозів дозволяє полегшити вибір способу накладення анастомозів та покращити кінцеві результати лікування.

Накладення інвагінаційних та занурюваних анастомозів із використанням захисту композиції на основі етилового ефіру б-цианокрилатної кислоти) сприяє підвищенню міцності анастомозів і профілактиці їх неспроможності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Хамед Аббас Оценка заживления погружных анастомозов / Хамед Аббас, В.В. Леонов // Вісник Сумського державного університету. Серія Медицина. 2012. №2. С. 126-128.Особистий внесок здобувача у цій роботі полягає у опрацюванні та аналізі результатів дослідження, брав участь у оформленні статті.

Hamed Abbas Evaluation of colonanastomosis healing performedby «manualtechnique» / Hamed Abbas,V.V. Leonov // Вісник Сумського державного університету. Серія Медицина. 2012. №2. С. 132-138. Особистий внесок здобувача у цій роботі полягає у опрацюванні та аналізі результатів дослідження.

Хамед Аббас Оценка заживления погружных анастомозов в хирургическом стационаре городской больницы / Хамед Аббас,

В.В. Леонов // Харківська хірургічна школа. 2013. №1. С. 137-138. Особистий внесок здобувача у цій роботі полягає у опрацюванні та аналізі результатів дослідження.

Хамед Аббас Восстановительное оперативное лечение у пациентов с обтурационной кишечной непроходимостью/ «Профілактика внутрішньоочеревинних гнійно-запальних ускладнень після операцій на кишечнику»/ Хамед Аббас,В.В. Леонов// Хірургічна перспектива. 2013. №1. С. 46-48. Особистий внесок здобувача у цій роботі полягає у пропозиції та впровадженню ідеї роботи, оформленню матеріалів та методів, статистичній обробці результатів.

Xамед Aкіл Aлі Iбрахім Aббас. Mорфологічні аспекти та профілактика неспроможності швів кишкового анастомозу при моделюванні гострих порушень брижового кровобігу/ Xамед Aкіл Aлі Iбрахім Aббас, Жданов с.м // Вісник проблем біології і медицини -2014 - випуск 4, том 2 (114) - с. 209-212. Особистий внесок здобувача у цій роботі полягає у опрацюванні та аналізі матеріалів, у написанні статті.

Хамед Аббас Опыт оценки заживления погружных толстокишечных анастомозов в хирургическом стационаре /Хамед Аббас, В.В. Леонов, Ю.Л. Шальков, А.В. Леонов / Кубанский научный медицинский вестник. 2014. №1 (142). С. 117-119. Особистий внесок здобувача у цій роботі полягає у опрацюванні та аналізі результатів дослідження, брав участь у оформленні статті.

Хамед Аббас Фактори загоєння інвагінаційних анастомозів/ Хамед Акіл Алі Ібрахім Аббас,В.В. Леонов// Украинский журнал хирургии. 2014. №1(24). С. 56-57. Особистий внесок здобувача у цій роботі полягає у опрацюванні та аналізі результатів дослідження.

Xамед Aкіл Aлі Iбрахім Aббас Профілактика неспроможності товсто кишкових анастомозів/ Xамед Aкіл Aлі Iбрахім Aббас, Леонов В.В., Леонов А.В., Пак В.Я. // Харківська хірургічна школа. 2015. №3. С.126-130. Особистий внесок здобувача у цій роботі полягає у опрацюванні та аналізі результатів дослідження.

АНОТАЦІЯ

Хамед Акіл Алі Ібрахім Аббас «Фактори ризику та профілактика неспроможності товстокишкових анастомозів у хворих на обтураційну непрохідність» - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський національний медичний університет, МОЗ України, Харків, 2014 р.

Дисертаційна робота присвячена вивченню причини неспроможності товстокишкових анастомозів і розробці превентивної профілактики і лікування найбільш ефективних методів профілактики і лікування спрямованих на збереження морфологічної та функціональної цілісності тканин товстої кишки.

Дисертаційна робота є комплексним клініко-експерементальним дослідженням. В експерименті на кролях проведена морфологічна оцінка загоєння заглиблених товстокишкових анастомозів. В дослідженні виконано ретроспективний та проспективний аналіз 252 історій хвороб хворих оперованих з обтураційною товстокишковою непрохідністю з накладанням товстокишкових анастомозів. В результаті дослідження запропоновано новий клініко-анатомічний обґрунтований підхід до вибору хірургічної тактики базуючись на визначенні факторів ризику, їх питомої ваги, що дало змогу визначити зони сприятливого прогнозу, зону підвищеної уваги та зону несприятливого прогнозу. Також, визначені і оцінені профілактичні значення товстокишкового інвагінаційного анастомоза від суми наведених 16 факторів ризику, що дало змогу на підставі отриманих клінічних результатів розширити шкалу ступеня ризику факторів неспроможності, запропонувати алгоритм профілактики шляхом широкого впровадження в хірургічну практику інвагінацій них товсто кишкових анастомозів для скорочення кількості ускладнень і ліжко-доби післяопераційного періоду.

Ключові слова: фактори ризику, профілактики неспроможності товсто кишкових анастомозів, обтураційна непрохідність.

АННОТАЦИЯ

Хамед Акил Али Ибрахим Аббас «Факторы риска и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов у больных с обтурационной непроходимостью».- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет, МЗ Украины, Харьков, 2014 г.

Диссертация посвящена изучению причин несостоятельности толстокишечных анастомозов у больных с обтурационной непроходимостью и разработке эффективных методов профилактики при хирургическом лечении направленных на сохранение морфологической и функциональной целостности тканей толстой кишки.

Диссертационная работа является комплексным клинико-эксперементальным исследованием. В эксперименте на кролях проведена морфологическая оценка заживления погружных толстокишечных анастомозов. На клиническом материале проведено научное исследование с ретроспективным и проспективным анализом 252 историй болезни больных оперированных с обтурационной толстокишечной непроходимостью с наложением толстокишечных анастомозов различных модификаций.

Первая группа - контрольная, или группа сравнения, включала 124 больных и характеризовалась благоприятным послеоперационные течением после различных оперативных вмешательств на толстой и прямой кишке с наложением толстокишечных или колоректальных анастомозов. Группа служила объектом формирования и изучения факторов риска, характеризующих или отражающих заживление указанных соустий. Вторая группа состояла из 9 больных, послеоперационный период которых осложнился несостоятельностью анастомозов, в этой группе, также, определялись факторы заживления анастомозов и соотношению их частоты, в группах (первой и второй) находился удельный вес фактора в возникновении осложнения. Указанные группы больных позволяли дать количественную оценку каждому из изученных факторов в развитии несостоятельности. Третья группа - (основная) состояла из 119 больных и служила базой для внедрения оптимизированной лечебной тактики, а также оценки целесообразности расширения показаний к использованию погружных толстокишечных анастомозов.

В результате проведенного исследования выявлена удельный вес основных факторов риска при наложении толстокишечных анастомозов, определены зоны благоприятного и неблагоприятного прогноза, а также границы зоны повышенного внимания по сумме удельного веса 16 факторов риска возможной несостоятельности анастомозов при острой толстокишечной непроходимости. На основании полученных положительных результатов хирургического лечения расширена шкала степени риска возможных осложнений, доказана целесообразность активного внедрения в хирургическую практику погружных (инвагинационных) толстокишечных анастомозов с целью профилактики и уменьшения количества возможных осложнений и их несостоятельности, что дало возможность значительно сократить койко-день послеоперационного периода.

Ключевые слова: факторы риска, профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов, обтурационная непроходимость.

ANNOTATION

Hamed Aqeel Ali Ibrahim Abbas "Risk Factors and Prevention of colonic anastomotic failure in patients with obstructive obstruction." - Manuscript

Thesis for the degree of candidate of medical sciences, specialty 14.01.03 - Surgery. -Kharkov National Medical University, Kharkov, 2014.

Dissertational work is devoted to studying a causes of colonic anastomoses insolvency and development of prevention and treatment of the most effective methods of prevention and treatment aimed at the preservation of morphological and functional tissues maintain the integrity of of the colon.

Dissertational work is a comprehensive clinical and experimental study. In experiments on rabbits conducted morphological evaluation of colonic anastomosis healing submersible. The study used a retrospective and prospective analysis of 252 case histories of patients with colonic obstruction operated with the formation of colonic anastomoses. As a result, a study proposed a new clinical and anatomically-based approach to the choice of surgical approach is based on certain risk factors, their relative importance, it gave opportunity identify areas favorable prognosis, areas of increased attention and regions are not favorable prognosis. Also identified and evaluated preventive value of colonic anastomosis invaginated from the amount listed 16 risk factors, it gave the opportunity, based on the clinical results to expand the scale of the risk factors and propose an algorithm for insolvency prevention by surgical practice of colonic anastomoses invaginated numbers to reduce complications.

Keywords: risk factors, prevention of colonic anastomotic failure, obstructive.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГКН - гостра кишкова непрохідність

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

ПК - прогностичний коефіцієнт

ФР - фактор ризику накладання анастомозу

?пк - сума прогностичного коефіцієнту

?фр - сума факторів ризику

Размещено на Allbest.ru

...