Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Учебно-исследовательская работа

по теме: Ишемическая болезнь сердца

Оздоева Танзила Исламовна

5 курс 1 п/г Лечебное Дело

Научный руководитель: Камбачокова З.А

г. Нальчик 2018 г.

Актуальность темы

Среди различных заболеваний сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое «почетное печальное» место. Актуальность проблемы ИБС обусловлена тем, что данное заболевание весьма широко распространено и является основной причиной смертности, а также хронической сердечной недостаточности (ХСН). ИБС является многофакторным заболеванием, а сложность его диагностики на ранних стадиях развития общеизвестна. Одним из наиболее частых проявлений ИБС является стабильная стенокардия (СС). Наиболее типичное ее проявление - загрудинная боль сжимающего характера, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приема пищи. Этот тип стенокардии называется «стабильной стенокардией напряжения».

В год стенокардию напряжения фиксируют у 0,2-0,6% населения с преобладанием её у мужчин в возрасте 55-64 лет (0,8% случаев). Она возникает у 30 000-40 000 взрослых на 1 млн населения в год, причём распространённость её зависит от пола и возраста.

* В возрастной группе населения 45-54 года стенокардию напряжения наблюдают у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, в группе 65-74 года - у 11-20% мужчин и 10-14% женщин (в связи с уменьшением защитного действия эстрогенов в менопаузе).

* До инфаркта миокарда стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после инфаркта миокарда - у 50% больных.

Литературный обзор

В качестве рабочей классификации, по рекомендации ВОЗ (1979 г.) и ВКНЦ АМН СССР (1984 г.), кардиологами-клиницистами используется следующая систематизация форм ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть (или первичная остановка сердца) - внезапно развившееся, непредвиденное состояние, в основе которого предположительно лежит электрическая нестабильность миокарда. Под внезапной коронарной смертью понимается мгновенная или наступившая не позднее 6 часов после сердечного приступа смерть в присутствии свидетелей. Выделяют внезапную коронарную смерть с успешной реанимацией и с летальным исходом.

2. Стенокардия

· стенокардия напряжения (нагрузки):

1. стабильная (с определением функционального класса I, II, III или IV);

2. нестабильная: впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя послеоперационная или постинфарктная стенокардия;

· спонтанная стенокардия (син: особая, вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала)

3. Безболевая форма ишемии миокарда.

4. Инфаркт миокарда:

· крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);

· мелкоочаговый (не Q-инфаркт);

5. Постинфарктный кардиосклероз.

6. Нарушения сердечной проводимости и ритма (форма).

7. Сердечная недостаточность (форма и стадии).

В кардиологии существует понятие «острого коронарного синдрома», объединяющего различные формы ишемической болезни сердца: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (с Q-зубцом и без Q-зубца). Иногда в эту же группу включают и внезапную коронарную смерть, вызванную ИБС.

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) - одно из основных проявлений ИБС. Стенокардия может выражаться несколькими клиническими формами:

1) стабильной стенокардией напряжения;

2) нестабильной стенокардией;

3) вариантной стенокардией (стенокардией Принцметала);

4) безболевой ишемией миокарда.

Этиология

В большинстве случаев стенокардия возникает из-за атеросклероза венечных (коронарных) артерий, в связи с чем в англоязычной литературе появилось альтернативное название заболевания - "коронарная болезнь сердца". В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникает ишемия миокарда, которая клинически проявляется болью за грудиной.

Хотя между степенью атеросклеротического сужения, его протяжённостью и выраженностью клинических проявлений стенокардии корреляция незначительна, считают, что венечные артерии должны быть сужены не менее чем на 50-75%, прежде чем проявится несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой и возникнет клиническая картина заболевания.

Классификация

Одна из наиболее часто применяемых на сегодняшний день классификаций стенокардии - классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (1976; табл. 2-2), подразделяющая стенокардию напряжения на функциональные классы в зависимости от переносимости физической нагрузки.

Функциональный класс I - "обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии". Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе

Функциональный класс II - "лёгкое ограничение обычной активности". Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100-200 м по ровной местности или подъём более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях вызывают развитие болей

Функциональный класс III - "значительное ограничение обычной физической активности". Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии

Функциональный класс IV - "невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта". Возникновение приступов возможно в покое

Клиническая картина

Жалобы. Болевой синдром при стабильной стенокардии напряжения характеризуется рядом признаков. К имеющим наибольшее клиническое значение относят следующие.

* Локализация боли - загрудинная.

* Условия возникновения боли - физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. Следует отметить, что у молодых людей нередко имеется так называемый "феномен прохождения через боль" ("феномен разминки") - уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей.

* Продолжительность боли составляет от 1 до 15 мин, причём она имеет нарастающий характер ("крещендо"). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие инфаркта миокарда.

* Условия прекращения боли - прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина.

* Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента.

* Иррадиация боли. Определённое клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация (распространение) боли как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация - в левую руку, нижнюю челюсть.

Сопутствующие симптомы - тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение, повышение (иногда снижение) артериального давления (АД).

Эквиваленты стенокардии. Кроме болевого синдрома, признаками стабильной стенокардии могут быть так называемые эквиваленты стенокардии. К ним относят одышку и резкую утомляемость при нагрузке. Эти симптомы в любом случае должны соотноситься с условиями прекращения данных патологических проявлений, т.е. должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или после приёма нитроглицерина. Эквиваленты стенокардии возникают из-за нарушения диастолического расслабления (одышка) или из-за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда (утомляемость вследствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом).

Физические данные

Во время приступа стенокардии у больных обнаруживают бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты замирают в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардию (реже брадикардию), повышение АД (реже его снижение). Могут выслушиваться экстрасистолы, "ритм галопа", систолический шум, возникающий из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца T и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.

Лабораторные данные. Лабораторные данные в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, обнаружить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (сахарный диабет) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

Инструментальные исследования

К методам объективизации наличия ИБС относят:

* ЭКГ, записанную во время приступа;

* суточное мониторирование ЭКГ;

* нагрузочные пробы - велоэргометрию, тредмил-тест;

* стресс-эхокардиографию (ЭхоКГ) - нагрузочную, с добутамином, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЭКС);

* коронарную артериографию;

* сцинтиграфию миокарда с таллием 201Tl в покое и при физической нагрузке.

Суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток с последующим анализом с помощью компьютерных программ) позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

ЭКГ

Нагрузочные пробы. Основные показания к проведению нагрузочных проб таковы:

* дифференциальная диагностика ИБС;

* определение индивидуальной переносимости физической нагрузки;

* оценка эффективности лечебных мероприятий;

* экспертиза трудоспособности больных;

* оценка прогноза;

* оценка эффективности проводимой лекарственной терапии.

Абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочных проб выступают инфаркт миокарда давностью менее 7 сут, нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV функционального класса, выраженная лёгочная недостаточность, лихорадка.

Суть метода состоит в ступенчатом дозированном увеличении физической нагрузки с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде увеличивается вследствие учащения ритма сердца, однако из-за сужения сосуда увеличение кровотока невозможно, поэтому возникают сначала характерные изменения на ЭКГ, а затем и типичный болевой приступ. Чувствительность велоэргометрии составляет 50-80%, специфичность - 80-95%.

Критерии прекращения пробы:

* приступ стенокардии;

* признаки ишемии миокарда на ЭКГ;

* достижение целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС);

* выраженное утомление;

* отказ пациента.

Для того чтобы сделать заключение о положительной нагрузочной пробе (при велоэргометрии), т.е. подтвердить наличие ИБС, применяют следующие критерии [рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), 2004].

1. Воспроизведение типичной для приступа боли без изменения сегмента ST.

2. ЭКГ: смещение сегмента ST более 1 мм в любом отведении (кроме V1-V2 - там более 2 мм) или депрессия более 1 мм, длящаяся 80 мсек от точки J*, медленная косовосходящая депрессия сегмента ST в точке J + 80 мсек более 2 мм.

* Точка J - место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST.

3. Комбинация этих признаков.

Кроме того, при нагрузочных пробах обнаруживают признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения. К ним относят следующие.

* Типичный болевой синдром.

* Депрессия сегмента ST более 2 мм.

* Сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки.

* Появление депрессии сегмента ST при ЧСС менее 120 в минуту.

* Наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR.

* Отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку.

* Возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

ЭхоКГ в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома: пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при АГ.

Стресс-ЭхоКГ - более точный метод обнаружения недостаточности венечных артерий. Суть его заключается в эхокардиографической оценке подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки.

При учащении сердечного ритма повышается потребность миокарда в кислороде и возникает дисбаланс между доставкой кислорода по суженным венечным артериям и потребностью в нём определённого участка миокарда. Вследствие этого дисбаланса возникают локальные нарушения сократимости миокарда. Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода стресс-ЭхоКГ составляет 65-90%, специфичность - 90-95%.

В отличие от нагрузочных проб стресс-ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс-ЭхоКГ выступают следующие состояния.

1. Атипичная стенокардия напряжения: наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома.

2. Трудность или невозможность выполнения нагрузочных проб.

3. Неинформативность нагрузочных проб при типичной клинике стенокардии.

4. Отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из-за блокады ножек пучка Гиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольффа-Паркинсона-Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения.

5. Положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (так как вероятность ИБС низка).

Коронарная ангиография. Данный метод считают "золотым стандартом" в диагностике ИБС, поскольку он позволяет определить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Проведение коронарной ангиографии показано в следующих случаях (рекомендации ВНОК, 2004).

1. Тяжёлая стенокардия (III-IV функционального класса), сохраняющаяся на фоне проведения адекватной антиангинальной терапии.

2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов.

3. Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма.

4. Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.

5. Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Относительные противопоказания к коронарной ангиографии - хроническая почечная недостаточность (ХПН), аллергия на контрастное вещество и непереносимость йода, выраженные коагулопатии, тяжёлая анемия, неконтролируемая АГ, интоксикация сердечными гликозидами, гипокалиемия, лихорадка и острые инфекции, инфекционный эндокардит, тяжёлое основное некардиологическое заболевание, декомпенсированная ХСН и отёк лёгких.

Сцинтиграфия миокарда - метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Гиса.

Диагностика и дифференциальная диагностика

С диагностической точки зрения удобна классификация болей в грудной клетке Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (2003).

* Типичная стенокардия:

* загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности;

* боль возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;

* боль проходит в покое или после приёма нитроглицерина.

* Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков.

* Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

В типичных случаях стабильную стенокардию напряжения диагностируют на основании детального сбора анамнеза, подробного физического обследования пациента, записи ЭКГ в состоянии покоя и последующего критического анализа полученных данных. Считают, что эти виды обследования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ) достаточны для диагностики стенокардии напряжения при её классическом проявлении в 75% случаев.

При сомнениях в диагнозе последовательно проводят суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы, стресс-ЭхоКГ, при наличии соответствующих условий - сцинтиграфию миокарда. На заключительном этапе диагностики необходима коронарная ангиография. Следует отметить, что наряду с диагностикой стенокардии нужно выявлять факторы риска ИБС (см. главу 3 "Профилактика ишемической болезни сердца").

Следует учитывать, что синдром боли в грудной клетке может быть проявлением ряда заболеваний. Не следует забывать, что одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Прочие причины

Возможно ишемического происхождения: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, АГ, лёгочная гипертензия, выраженная анемия

Неишемические: расслоение аорты, перикардиты, пролапс митрального клапана

Заболевания ЖКТ

· Болезни пищевода - спазм пищевода, пищеводный рефлюкс, разрыв пищевода

· Болезни желудка - язвенная болезнь

Заболевания грудной стенки и позвоночника

· Синдром передней грудной стенки

· Cиндром передней лестничной мышцы

· Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника

· Костохондрит (синдром Титце)

· Повреждения рёбер

· Опоясывающий лишай

Заболевания лёгких

· Пневмоторакс

· Пневмония с вовлечением плевры

· ТЭЛА с наличием инфаркта лёгкого или без него

· Заболевания плевры

Лечение

Цели лечения стабильной стенокардии напряжения:

* улучшение прогноза - профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти;

* уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания.

Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения.

Немедикаментозное лечение. Немедикаментозное лечение подразумевает воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. Кроме того, необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена. Важная составляющая лечения стенокардии напряжения - информирование и обучение пациента. Подробнее о немедикаментозном лечении ИБС см. главу 3 "Профилактика ишемической болезни сердца".

Медикаментозная терапия. Основными классами ЛС для лечения стабильной стенокардии напряжения выступают следующие (рекомендации ВНОК, 2004).

1. Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота, клопидогрел.

2. в-Адреноблокаторы.

3. Нитраты; молсидомин.

4. Блокаторы медленных кальциевых каналов.

5. Цитопротекторы - триметазидин.

6. Антигиперлипидемические средства.

7. Ингибиторы АПФ.

Всем больным со стенокардией напряжения при отсутствии противопоказаний для улучшения прогноза (т.е. увеличения продолжительности жизни) следует назначать: антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту и/или клопидогрел), антигиперлипидемические средства (статины) и ингибиторы АПФ.

Комбинированное лечение

При неэффективности монотерапии в-адреноблокаторами, нитратами, блокаторами кальциевых каналов необходимо их комбинированное применение: нитраты с в-адреноблокаторами, нитраты с блокаторами медленных кальциевых каналов, в-адреноблокаторы с блокаторами медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (нифедипин) и нитратами. Ко всем комбинациям можно добавить триметазидин. Тем не менее следует помнить, что назначение препаратов 3-4 разных групп не всегда приводит к усилению антиангинального эффекта.

Хирургические методы лечения. При определении тактики хирургического лечения стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать ряд факторов: количество поражённых венечных артерий, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующего сахарного диабета. Так, при одно-двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно реваскуляризацию миокарда начинают с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. При наличии двух-трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего сахарного диабета целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование.

Профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти

ишемический болезнь сердце стенокардия

В плане их предотвращения наибольшую эффективность, по результатам клинических испытаний, продемонстрировали ацетилсалициловая кислота и статины.

Прогноз. Прогноз стабильной стенокардии напряжения при адекватной терапии и наблюдении за больными относительно благоприятный: смертность составляет 2-3% в год, фатальный инфаркт миокарда развивается у 2-3% больных. Менее благоприятный прогноз имеют пациенты со снижением фракции выброса левого желудочка, с высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения, пожилые больные, пациенты с многососудистым поражением венечных артерий, со стенозом основного ствола левой венечной артерии, с проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Цель исследования. Выявить частоту встречаемости и особенности проявления ИБС с учетом половых, возрастных и территориальных различий.

Материалы и методы:

Проведен ретроспективный анализ 3255 историй болезни, находящихся в архиве на базе первой поликлиники

Результаты исследования. Из 3255 историй , с ИБС 1562 истории

	Пациенты
Мужчины	1081
Женщины	481
Возраст
45-54	334- мужчины 241- женщины
65-74	559- мужчины 428-женщины
Виды ИБС
Постинфарктная	830
Стенокардия напряжения	Стабильная 618 Нестабильная 113
Функциональный класс
1	206
2	534
3	822
4	0
Осложнения
ХСН	1520
Хроническая ишемия головного мозга	1296
Нарушение ритма	1546
Сопутствующие
Атеросклероз коронарных и Мозговых артерий	1456
Сахарный диабет	73%
АГ	1527
Жалобы
Загрудинные боли давящего характера, купирующиеся после принятия таблетки нитроглицерина, возникающие после физической нагрузки, переохлаждения, сильных эмоций	1562
тошнота	987
рвота	351
Быстрая утомляемость	1562
Одышка	1012
Сердцебиение	1246
Психоэмоциональная лабильность	300
Физикальное обследование
Бледность кожных покровов	800
Тахикардия	1521
Экстрасистолия	1056
Аритмия	1024

Вывод

В ходе исследования я выяснила, что ИБС чаще встречается у мужчин в пожилом возрасте

У большинства людей развивается из-за атеросклероза и сопровождается характерным болевым синдромом

Чаще диагностируют постинфарктную ИБС

Чаще встречается стабильная стенокардия напряжения, чем нестабильная

Литература

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.1,2. - 53-60 с.: ил.

2. Гогин Е. Е. Гипертоническая болезнь.- М.: Известие, 1997.- 400 с.

3. Ильинский Б. В. -- ИБС и наследственность. -- Л.: Медицина, 1985. -- 176 с.

4. http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/ischemic_heart

Размещено на Allbest.ru

...