Характеристика закономірностей змін показників протеїнового обміну у пацієнтів з морбідним ожирінням після оперативного лікування на тлі зниження маси тіла

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро

Характеристика закономірностей змін показників протеїнового обміну у пацієнтів з морбідним ожирінням після оперативного лікування на тлі зниження маси тіла

Р.В. Дука

Актуальність. У наш час ожиріння, особливо його вісцеральний тип, розглядається як ключовий компонент метаболічного синдрому (МС) [1-3]. Вісцелярна жирова тканина в порівнянні з підшкірним жиром має унікальні молекулярні властивості і високу ліполітичну активність [4-6]. Уже на ранній стадії появи надлишкової маси тіла у вісцеральних адіпоцитах запускаються патологічні процеси, що призводять до потрапляння в портальну венозну систему і периферичний кровоплин великої кількості токсичних вільних жирних кислот, що, в свою чергу, сприяє розвитку гіпертригліцеридемії та атерогенної дисліпідемії, інсулінорезистентності та гіперінсулінемії [1, 7, 8]. У міру збільшення ступеня накопичення жирових ресурсів названі патогенетичні механізми призводять до формування нозологічних компонентів МС.

Наявність абдомінального ожиріння і метаболічних порушень сприяє розвитку поєднаного ураження печінки, біліарного тракту, серця, а також підшлункової залози. Це дозволяє говорити про поліморбідності пацієнта, який страждає на ожиріння, що значно ускладнює терапію. У зв'язку з цим актуальною є розробка сучасних і безпечних підходів до терапії ожиріння з урахуванням індивідуальних особливостей метаболічних порушень [1, 7-9].

Ожиріння слід лікувати як будь-яку іншу комплексну хворобу, наприклад артеріальну гіпертонію або цукровий діабет 2-го типу. Ця, на перший погляд, проста теза потребує аргументації, оскільки значущість ожиріння як медико-соціальної проблеми досі недооцінено не тільки в Україні, але і за кордоном. Ожиріння, яке супроводжує цілий ряд хвороб, істотно знижує працездатність людини і якість її життя.

При морбідному ожирінні (МО) на сьогодні найбільш ефективними та надійними методами лікування є хірургічні баріатричні втручання (БВ), застосування яких дозволяє більш ефективно знизити масу тіла пацієнта та надалі тривало підтримувати досягнутий результат лікування. Це не тільки покращує якість життя та знижує ризики смертності, а й сприяє корекції метаболічних порушень, які супутні ожирінню [10, 12-15].

Саме тому метою дослідження було проаналізувати динаміку змін показників протеїнового обміну у хворих з МО до та після біліопанкреатичного шунтування (БПШ) у модифікації Hess-Marceau і поздовжньої резекції шлунка (ПРШ) залежно від змін маси тіла.

Мета дослідження - проаналізувати динаміку змін показників протеїнового обміну у хворих із МО до та після БПШ у модифікації Hess-Marceau і ПРШ залежно від змін маси тіла.

Теоретичне підґрунтя. У наш час у дослідників викликає зацікавленість особливий фенотип захворювання, який отримав назву «метаболічно здорове ожиріння» (МЗО). Як синоніми використовуються терміни «метаболічно нормальне» або «ожиріння без факторів серцево-судинного ризику» [16, 17]. До груп порівняння традиційно включені «метаболічно нездорові» хворі з ожирінням, а також «метаболічно нездорові» пацієнти з нормальною масою тіла [18]. Концепція МЗО вперше була сформульована E. Sims у 1982 році на підставі результатів проведених раніше епідеміологічних досліджень, які продемонстрували той факт, що надлишкова маса тіла та ожиріння не завжди асоційовані з підвищенням ризику серцево-судинних захворювань та смертності [19]. В останні роки проводиться ретельна деталізація цього фенотипу. Завдяки успіхам у галузі генетики, впровадженню нових технологій вивчення жирової тканини встановлений ряд механізмів, що визначають збереженість метаболічного здоров'я. Однак результати досліджень, які характеризують ризик цукрового діабету, серцево-судинних захворювань та смертності у пацієнтів із МЗО, вкрай суперечливі. Саме тому, на думку авторів, МЗО представляє собою тимчасовий, перехідний стан від норми до патології; для вивчення цього феномену необхідне проведення нових тривалих перспективних досліджень.

У дослідженні San Antonio Heart Study [20] було доведено, що в середньому через 7,5 року наявність ожиріння незалежно від його вихідних метаболічних характеристик до кінця періоду спостереження було асоційоване з підвищенням ризику розвитку захворювань, які вивчалися. При періоді спостереження не менше 10 років відносний ризик загальної та серцево-судинної смертності у пацієнтів з ожирінням навіть у випадках відсутності метаболічних порушень був статистично значно вищим, ніж у здорових учасників із нормальною масою тіла [21-23].

Такі дані підкреслюють актуальність та своєчасність проведення комплексного біохімічного дослідження у пацієнтів із різним індексом маси тіла (ІМТ) та застосованим у них БВ як основним етапом терапії.

Методи дослідження. Групу тематичних хворих склали 82 пацієнти з МО та супутнім МС віком від 21 до 62 років (середній вік 40,6 ± 1,09 року), які були прооперовані та перебували у післяопераційному періоді під спостереженням на кафедрі хірургії ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» протягом трьох та більше років після операції. Розподіл пацієнтів за статтю виглядав таким чином: 50 (61%) жінок і 32 (39%) чоловіки.

Ступінь ожиріння встановлювався згідно з класифікацією ВООЗ (1997 р.). ІМТ визначався за формулою: ІМТ (кг/м²) = маса тіла (кг) / зріст (м2); ідеальна маса тіла - за міжнародною таблицею Metropolitan Height and Weight Tables, Converted to Metric System (1983 р.); відсоток втрати надлишкової маси тіла (% EWL) - за формулою: % EWL = втрачена маса тіла (кг) / надлишкова маса тіла (кг) х 100%.

Із загальної кількості хворих, що спостерігалися, сформовано дві клінічні групи спостереження залежно від методу хірургічного лікування, який був застосований залежно від показників маси тіла напередодні оперативного лікування. Пацієнтам з більш високою масою була рекомендована комбінована методика оперативного лікування - БПШ у модифікації Hess-Marceau - І клінічна група дослідження (30 (36,6%) хворих). Для пацієнтів з меншим ІМТ була відібрана методика рестриктивного типу - ПРШ - ІІ клінічна група дослідження (52 (63,4%) пацієнти). Причиною такого розподілу на групи стало прагнення порівняти у післяопераційному періоді ступінь впливу різних хірургічних методів лікування на процес зниження маси тіла та лабораторні прояви МС у цих пацієнтів.

У І групі було 9 (30%) чоловіків і 21 (70%) жінка, в ІІ групі - 23 (44,2%) і 29 (55,8%), відповідно (р = 0,203 між групами за критерієм х²). Середній вік пацієнтів І групи становив 37,9 ± 1,79 року, в ІІ групі - 42,2 ± 1,34 року (р = 0,056 за t-критерієм). Тобто обидві клінічні групи були статистично порівняними (р > 0,05) за статтю і віком пацієнтів, що доводило їх однорідність за цими характеристиками.

Обстеження хворих проводилося за умови отримання усного поінформованого погодження пацієнтів на базі мережі лабораторій «ДІЛА» (сертифікована згідно з вимогами міжнародних стандартів ISO 9001:2008 та ISO 15189:2007; ліцензія МОЗ України АВ № 447607 від 12.02.2009 р. та АД № 063597 від 02.08.2012 р.; свідоцтво про атестацію № ПТ- 0275/06 від 28.07.2006 р. та № ПТ-274/11 від 01.08.2011 р.).

При вивченні білкового спектру крові як уніфікованого методу використовували зональний електрофорез із підтримуючим середовищем-носієм. Під впливом постійного електричного поля білки сироватки, що мають негативний заряд, рухаються по змоченому буферним розчином паперу у напрямку до позитивного електрода зі швидкістю, яка залежить від величини заряду і молекулярної маси частинок. Внаслідок цього білки сироватки крові розділяються на п'ять фракцій: альбуміни, а₁-, а₂-, Р-, у-глобуліни. Вимірювання і розрахунок вмісту білкових фракцій проводили при денситометричному скануванні електрофореграм (забарвлені плями білкових фракцій, отримані методом електрофорезу на папері або інших носіях). Отримані денситограми представляли собою графіки залежності оптичної щільності і рухливості кожної фракції. Площа піку була пропорційна кількості білків, що знаходяться у відповідній фракції.

Оцінку результатів зниження маси тіла проводили в динаміці спостереження - при першому візиті на етапі передопераційної підготовки, через 3, 6, 12, 18, 24 і 36 місяців після оперативного втручання. Дослідження показників протеїнового обміну (рівень загального білка, альбумінів, глобулінів (їх відсотковий вміст: а₁-, а₂-, Р-, у-глобуліни), розрахунок індексу альбумін/глобулін проводили з різним інтервалом: рівень загального білка - через 3, 6, 12, 18, 24 місяці після оперативного втручання; альбумінів, глобулінів та розрахунок індексу альбумін/ глобулін - через 6, 12 та 24 місяці.

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатистики [24], реалізованих у ліцензованому пакеті програм STATISTICA v.6.1® (StatSoft Inc., США). Враховуючи відповідність розподілу більшості кількісних показників, що вивчалися, нормальному закону (критерій Колмогорова-Смірнова з поправкою Лілієфорса), використовувалися параметричні статистичні характеристики і методи порівняння: середня арифметична (М), стандартна похибка середньої (±m), 95% довірчий інтервал для середньої величини (95% ДІ), коефіцієнт варіації (С), критерій Фішера (F) для оцінки рівності дисперсій, критерії Стьюдента для незв'язаних (t) і зв'язаних (Т) вибірок - для оцінки вірогідності відмінностей середніх. Порівняння відносних показників проводилося за критерієм Хі-квадрат Пірсона (х²) і двостороннім точним критерієм Фішера (ТКФ). Взаємозв'язок між ознаками оцінювався за коефіцієнтами рангової кореляції Спірмена (г,). Критичне значення рівня значущості (р) приймалося < 0,05, тенденцію визначали при р < 0,1.

Результати та обговорення. Напередодні лікування всі тематичні хворі в обох групах не мали вірогідних розбіжностей у показниках протеїнограми, які характеризувалися диспротеїнемією. Найбільші зміни в межах однієї групи порівняно з початковими значеннями до лікування визначено у фракціях а₂- і Р-глобулінів. Через 6 місяців спостереження встановлено збільшення кількості пацієнтів з дефіцитом продукції а₂-глобуліну (р < 0,001) і підвищенням концентрації Р-глобуліну (р < 0,001). В наступні терміни спостереження відзначалася поступова нормалізація показників протеїнограми.

На початку дослідження 42 пацієнти (51,2%) мали ІМТ понад 45 кг/м² : 21 (65,6%) чоловік та 21 (42%) жінка (р = 0,037 за критерієм х²). Показник ІМТ у чоловіків коливався від 35,5 кг/ м² до 85,9 кг/м² і в середньому становив 51,4 ± 1,97 кг/м², у той час як у жінок ІМТ змінювався від 30,7 кг/м² до 62,1 кг/м² і в середньому був 44,2 ± 0,99 кг/м² (р = 0,002 за /-критерієм). При цьому сформовані за видом операції клінічні групи здебільшого вірогідно відрізнялися за показниками МО (від р < 0,05 до р < 0,01) (табл. 1).

Таблиця 1. Середні показники морбідного ожиріння у пацієнтів клінічних груп на початку дослідження, M ± m (95% ДІ)

Примітки: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 порівняно з відповідними показниками у чоловіків; * - достовірні розбіжності між клінічними групами (/-критерій Стьюдента).

Враховуючи особливості перебудови шлунково-кишкового тракту та швидкість зниження маси тіла, баріатричні пацієнти потребують більшого надходження білка, ніж особи з МО, які знижують вагу консервативним шляхом, або здорові люди [25-29].

Саме тому напередодні проведення оперативного лікування у хворих - кандидатів на БВ - визначали стан протеїнового обміну (табл. 2).

Таблиця 2. Характеристика показників обміну протеїнів у пацієнтів клінічних груп до оперативного лікування, M ± m (95% ДІ)

Отримані при аналізі дані дозволили зробити висновок про те, що всі тематичні хворі в обох групах не мали вірогідних розбіжностей у показниках обміну протеїнів до початку проведення оперативного лікування. Водночас, як видно з табл. 2, від 22,4 до 58,2% пацієнтів мали порушення співвідношень білкових фракцій плазми крові (диспротеїнемії). Найчастіше відзначалося зниження концентрації альбумінів (27 пацієнтів - 40,3%) і а₂-глобулінів (14-20,9%) з одночасним збільшенням продукції Р-глобулінів (35-52,2%) і у-глобулінів (18-26,9%).

Білково-енергетична недостатність - одне з найбільш серйозних ускладнень хірургічної корекції ваги. Низьке потрапляння білка протягом невеликого часового періоду нормально переноситься організмом завдяки адаптаційним катаболічним реакціям. Однак якщо недостатнє вживання протеїну зберігається, це призводить до його дефіциту, що запускає каскад метаболічних реакцій, призводячи до зниження синтезу білків у печінці, формування негативного азотистого балансу та розвитку гіпопротеїнемії [4, 10, 14, 15, 30].

Початково невелике вживання білка з їжею такими пацієнтами (через обмеження обсягу шлунка, а також іноді формування відрази до білкових продуктів) посилюється набутою внаслідок баріатричних процедур зниженою продукцією соляної кислоти та пепсіногена, що сприяє подальшому неефективному травленню та всмоктуванню протеїнів. Діарея, яка спостерігається після виконання шунтуючих втручань, також здійснює негативний вплив на білковий баланс, замикаючи зачароване коло. Однак подібних побічних явищ у хворих, яких ми спостерігали, виявлено не було.

Розвиток протеїнового дефіциту частіше асоційований із шунтуючими втручаннями. Після рестриктивних процедур формування білкової недостатності також можливе [30-32]. Зокрема, дефіцит загального білка відзначено у (4%) хворих через 3 місяці після ПРШ.

Аналіз динаміки показників МО протягом

років після оперативного лікування показав загальні тенденції до вірогідного (від p < 0,01 до p < 0,001) зменшення показників маси тіла та ІМТ у пацієнтів усіх клінічних груп уже через 3 місяці від початку лікування. В цілому втрати надлишкової маси тіла у пацієнтів з МО зросли з 29,5% через 3 місяці після операції до 66,9% упродовж 3 років спостереження з найбільшими показниками у пацієнтів з комбінованою методикою БПШ (до 74,3%).

Динаміку змін з боку обміну загального білка відображено у табл. 3, зміни альбуміну та глобуліну - в табл. 4.

Таблиця 3. Характеристика змін показників загального білка у пацієнтів клінічних груп у післяопераційному періоді, M ± m (95% ДІ)

Примітки:*-/» < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001 порівняно з відповідними показниками до лікування (/-критерій Стьюдента); * - достовірні розбіжності між клінічними групами (/-критерій Стьюдента).

Таблиця 4. Характеристика змін показників альбумінів та глобулінів у пацієнтів клінічних груп у післяопераційному періоді, M ± m (95% ДІ)

Примітки:* -р < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001 порівняно з відповідними показниками до лікування (/-критерій Стьюдента).

Встановлено вірогідне зниження рівня загального білка у пацієнтів І клінічної групи порівняно з вихідним показником вже через 3 місяці після оперативного лікування (на 6,2%, р < 0,01) і збереження початкових рівнів білка у пацієнтів ІІ клінічної групи - 68,3 ± 1,24 (95% ДІ: 65,7-70,8 г/л) у І групі порівняно з 72,3 ± 1,13 (95% ДІ: 69,9-74,6 г/л) у ІІ групі (між групами р = 0,021 за /-критерієм). У подальші строки динамічного спостереження рівень загального білка в обох групах коливався в межах норми, залишаючись вірогідно зниженим відносно початкового рівня, без достовірних розбіжностей між групами.

Враховуючи дані про те, що при багатьох захворюваннях диспротеїнемії відзначаються частіше, ніж зміна загальної кількості білка, і при спостереженні в динаміці вони можуть характеризувати стадію захворювання, його тривалість, ефективність проведених лікувальних заходів, ми вважали за необхідне проаналізувати зміни з боку фракцій протеїнів протягом післяопераційного періоду [4, 30-34].

Встановлено, що показники рівнів альбумінів, глобулінів (а₁-, а₂-, Р-, у-глобуліни) та індекс альбумін / глобулін між групами вірогідно не відрізнялися протягом усього терміну спостереження після проведення оперативного лікування. Найбільші зміни в межах однієї групи порівняно з початковими значеннями до лікування визначено у фракціях а₂- і Р-глобулінів (табл. 5).

Таблиця 5. Характеристика змін показників фракцій глобулінів у пацієнтів клінічних груп у післяопераційному періоді, M ± m (95% ДІ)

Примітки: * -p < 0,05; ** - р < 0,01; *** - p < 0,001 порівняно з відповідними показниками до лікування (/-критерій Стьюдента).

Зокрема, через 6 місяців спостереження встановлено збільшення кількості пацієнтів з дефіцитом продукції а₂-глобуліну (з 20,9 до 85,7%; p < 0,001) і підвищенням концентрації Р-глобуліну у сироватці крові (з 52,2 до 87,5%; p < 0,001). Середній рівень а₂-глобуліну зменшився на 33,8% в І групі і на 27,6% в ІІ групі (р < 0,001). Концентрація Р-глобуліну в сироватці крові пацієнтів ІІ групи в цей період залишалася високою (16,52 ± 0,23%), а в І групі збільшилася на 12,8% порівняно з вихідними значеннями (р < 0,001).

У наступні терміни спостереження (через 1, 1,5 і 2 роки) відзначалася поступова нормалізація показників зазначених білкових фракцій. Через 2 роки після проведення оперативного лікування диспротеїнемії відзначено лише у 2 пацієнтів (3,8%). З боку а₁- та у-глобулінів подібні тенденції не спостерігалися.

Визначені зміни підлягали ретельному аналізу та вимагали уваги. Це було зумовлено властивостями змінених фракцій глобулінів. Фракція а₂-глобулінів переважно включає білки гострої фази - а₂-макроглобулін, гаптоглобін, церулоплазмін, а також аполіпопротеїн В. Альфа-ліпопротеїни беруть участь у транспорті ліпідів.

Фракція Р-глобулінів містить трансферин (білок - переносник заліза), гемопексин (пов'язує гем, що запобігає його виведенню нирками і втраті заліза), компоненти комплементу (беруть участь у реакціях імунітету), Р-ліпопротеїни (беруть участь у транспорті холестерину і фосфоліпідів) і частину імуноглобулінів.

Саме тому ми вважали за необхідне вивчити кореляційні зв'язки між показниками протеїнограми, ліпідограми, змінами ІМТ та рівнем заліза в динаміці, які також вивчалися в межах нашого дослідження. За результатами кореляційного аналізу встановлено вірогідні взаємозв'язки між фракцією а₁-глобуліну у сироватці крові тематичних хворих та дисліпідемічними порушеннями на різних етапах спостереження. Зокрема, в терміни 1,5 і 2 роки після проведення оперативного лікування коефіцієнти кореляції дорівнювали: для тригліцеридів - r = 0,443 (р < 0,001) і r_s = 0,329 (р < 0,05); для холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) - r_s = 0,307 (р < 0,05) і r_s = 0,318 (р < 0,05); для аполіпопротеїну В - r_s = -0,273 (р < 0,05) і r_s = -0,344 (р < 0,05).

Зміни концентрації Р-глобулінів у сироватці крові були односпрямованими зі змінами рівнів ХС ЛПДНЩ - r_s = 0,288 (р < 0,05), аполіпопротеїнів А і В - r_s = 0,27 (р < 0,05) і r_s = 0,351 (р < 0,01), а також з відсотком втрати надлишкової маси тіла - r_s = 0,308 (р < 0,05). Прямі взаємозв'язки між фракцією Р-глобуліну і вмістом сироваткового заліза встановлено лише на передопераційному етапі дослідження (r_s = 0,286; р < 0,05), що можна пояснити ефективністю розробленого алгоритму ведення у післяопераційному періоді, який враховував особливості перебудови системи травлення при проведенні БВ.

Аналіз обміну протеїнів напередодні БВ не виявив вірогідних розбіжностей у показниках протеїнограми у всіх тематичних хворих.

Водночас, від 22,4 до 58,2% пацієнтів мали порушення співвідношень білкових фракцій плазми крові (диспротеїнемії) в обох групах відповідно. Найчастіше відзначалося зниження концентрації альбумінів (27 пацієнтів - 40,3%) і а₂-глобулінів (14-20,9%) з одночасним збільшенням продукції Р-глобулінів (35-52,2%) і у-глобулінів (18-26,9%).

Найбільші зміни в межах однієї групи порівняно з початковими значеннями до лікування визначено у фракціях а₂- і Р-глобулінів. Через 6 місяців спостереження встановлено збільшення кількості пацієнтів з дефіцитом продукції а₂-глобуліну (з 20,9 до 85,7%; p < 0,001) і підвищенням концентрації Р-глобуліну у сироватці крові (з 52,2 до 87,5%; p < 0,001). Середній рівень а₂-глобуліну зменшився на 33,8% в І групі і на 27,6% в ІІ групі (р < 0,001). Концентрація Р-глобуліну в сироватці крові пацієнтів ІІ групи в цей період залишалася високою (16,52 ± 0,23%), а в І групі збільшилася на 12,8% порівняно з вихідними значеннями (р < 0,001). Надалі протягом 2 років відзначалася поступова нормалізація показників зазначених білкових фракцій. З боку а₁- та у-глобулінів подібні тенденції не спостерігалися. У терміни 1,5 і 2 роки після проведення оперативного лікування виявлено пряму кореляційну залежність між фракцією а₁-глобуліну та тригліцеридами r_s = 0,443 (р < 0,001) і r_s = 0,329 (р < 0,05) відповідно за групами; із ХС ЛПДНЩ - r_s = 0,307 (р < 0,05) і r_s = 0,318 (р < 0,05); зворотну з аполіпопротеїном В - r_s = -0,273 (р < 0,05) і r_s = -0,344 (р < 0,05). Зміни концентрації Р-глобулінів у сироватці крові були односпрямованими зі змінами рівнів ХС ЛПДНЩ - r_s = 0,288 (р < 0,05), аполіпопротеїнів А і В - r_s = 0,270 (р < 0,05) і r_s = 0,351 (р < 0,01), а також з відсотком втрати надлишкової маси тіла - r_s = 0,308 (р < 0,05). Прямі взаємозв'язки між фракцією Р-глобулі- ну і вмістом сироваткового заліза встановлено лише на передопераційному етапі дослідження (r_s = 0,286; р < 0,05), що свідчило про ефективність післяопераційного спостереження.

Список використаних джерел

баріатичний морбідний ожиріння

1. Гриневич В.Б. Ожирение: взгляд гастроэнтеролога и варианты медикаментозного лечения / В.Б. Гриневич, Е.И. Сас, Ю.А. Кравчук и др. // Альманах клинической медицины. Спецвыпуск 1. - 2015. - С. 24-29.

2. Гусова З.Р. Иммунологические аспекты ожирения / З.Р. Гусова, Е.О. Дзантиева, И.А. Хрипун // Альманах клинической медицины. Спецвыпуск 1. - 2015. - С. 30-35.

3. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии // А.С. Аметов. - М.: МИА, 2012. - 543 с.

4. Дедов И.И. Морбидное ожирение / Под ред. И.И. Дедова. - М.: МИА, 2014. - 608 с.

5. Bray G. A guide to obesity and the metabolic syndrome. Origins and treatment. / G. Bray // New York: CRC Press: Taylor and Francis Group. - 2011. - 375 p.

6. Canoy D. Distribution of body fat and risk of coronary heart disease in men and women / D. Canoy // Curr Opin Cardiol. - 2008. - N 23 (6). - P. 591-598.

7. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort / D. Freedman, E. Ron, R. Ballard-Barbash et al. // Int. J. Obes (Lond.). - 2006. - N 30. - P. 822-829.

8. Lenz M. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review / M. Lenz, T. Richter, I. Muhlhauser // Dtsch. Arztebl. Int. - 2009. - Vol. 106. - P. 641-648.

9. Маколкин В.И. Метаболический синдром / В.И. Маколкин. - М.: Мед. информ. агенство, 2010. - 142 с.

10. Возможности хирургической коррекции метаболического синдрома у больных ожирением / А.С. Лаврик, А.С. Тывончук, Н.В. Манойло и [др.] // Сучасні медичні технології. - 2013. - № 3. - С. 98-101.

11. Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения. Руководство для врачей / Ю.И. Седлецкий. - СПб.: Элби-СПб, 2007. - 416 с.

12. Ершова Е.В. Применение бариатрических операций при сахарном диабете 2 типа: в помощь практическому врачу / Е.В. Ершова, Е.А. Трошина // Ожирение и метаболизм. - 2016. - Т. 13, № 1. - С. 50-56.

13. Грубник В.В. Изменение липидного и углеводного обмена после лапароскопической рукавной резекции желудка / В.В. Грубник, В.П. Голляк, Р.С. Парфентьев и др. // Одеський медичний журнал. - 2014. - № 4 (144). - С. 32-36.

14. Хатьков И.Е. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения / И.Е. Хатьков, Е.Ю. Гурченкова. - М.: Вита-Пресс, 2013. - 141 с.

15. Яшков Ю.И. О хирургических методах лечения ожирения / Ю.И. Яшков. - М.: АирАрт, 2010. - 47 с.

16. Романцова Т.И. Метаболически здоровое ожирение: дефиниции, протективные факторы, клиническая значимость / Т.И. Романцова, Е.В. Островская // Альманах клинической медицины. Спецвыпуск 1. - 2015. - С. 75-86.

17. Alam I. Does inflammation determine whether obesity is metabolically healthy or unhealthy? The aging perspective / I. Alam, T.P. Ng, A. Larbi // Mediators Inflamm. - 2012.

18. Wildman R.P. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometa- bolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004) / R.P. Wildman, P. Muntner, K. Reynolds et al. // Arch. Intern. Med. - 2008. - N 168 (15). - P. 1617-1624.

19. BrodoffB.N. Sims EAH. Characterization of the syndromes of obesity / B.N. Brodoff, S.J. Bleicher // Diabetes Mellitus and Obesity. Baltimore: Williams and Wilkins. - 1982. - P. 219-226.

20. Aung K. Risk of developing diabetes and cardiovascular disease in metabolically unhealthy normal weight and metabolically healthy obese individuals / K. Aung, C. Lorenzo, M.A. Hinojosa et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2014. - N 99 (2). - P. 462-468.

21. Kramer C.K. Are metabolically healthy overweight and obesity benign conditions? A systematic review and meta-analysis / C.K. Kramer, B. Zinman, R. Retnakaran // Ann. Intern. Med. - 2013. - N 159 (11). - P. 758-769.

22. Roberson L.L. Beyond BMI: The “Metabolically healthy obese” phenotype & its association with clinical/subclinical cardiovascular disease and all-cause mortality - a systematic review / L.L. Roberson, E.C. Aneni, W. Maziak et al. // BMC Public Health. - 2014. - N 14. - P. 14.

23. Brown R.E. Consequences of obesity and weight loss: a devil's advocate position / R.E. Brown, J.L. Kuk // Obes Rev. - 2015. - N 16 (1). - P. 77-87.

24. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.

25. Long-Term Metabolic Outcomes 5 to 20 Years After Biliopancreatic Diversion / P. Marceau, S. Biron, S. Marceau [et al.] // OBES SURG. - 2015. - Vol. 25. - P. 1584-1593.

26. Wolf A.M. The effect of loss of excess weight on the metabolic risk factors after bariatric surgery in morbidly and super-obese patients / A.M. Wolf, U. Beisiegel // Obes Surg. - 2007. - Vol. 17. - N 7. - P. 910-919.

27. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis / H. Buchwald, Y. Avidor, E. Braunwald et al. // JAMA. - 2004. - Vol. 292. - P. 1724-1737.

28. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects / L. Sjostrom, K. Narbo, D. Sjostrom [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 741-752.

29. Tucker O.N. Indications for sleeve gastrectomy as a primary procedure for weight loss in the morbidly obese / O.N. Tucker, S. Szomstein, R.J. Rosenthal // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2008. - Vol. 12. - N 4. - P. 662-667.

30. “Mini” Gastric Bypass: Systematic Review of a Controversial Procedure / K.K. Mahawar, N. Jennings, J. Brown et al. // OBES SURG. - 2013. - Vol. 23. - P. 1890-1898.

31. Gagner M. Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch / M. Gagner, R. Matteotti // Surg Clin North Am. - 2005. - Vol. 85. - N 1. - P. 141-149.

32. Hess D.S. The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years / D.S. Hess, D.W. Hess, R.S. Oakley // Obes Surg. - 2005. - Vol. 15. - N 3. - P. 408-416.

33. Twenty years of biliopancreatic diversion: what is the goal of the surgery? / S. Biron, F.S. Hould, S. Lebel et al. // Obes Surg. - 2004. - Vol. 14. - N 2. - P. 160-164.

34. A comparison of laparoscopic adjustable gastric banding and biliopancreatic diversion in superobesity / K. Dolan, M. Hatzifotis, L. Newbury, G. Fielding // Obes Surg. - 2004. - Vol. 14. - N 2. - P. 165-169.