Клінічний випадок неврилеммоми плеча

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава

Клінічний випадок неврилеммоми плеча

Іваницька Т.А.

Капустянський Д.В.

Іваницький І.В.

Пухлини м'яких тканин є досить розповсюдженою патологією. Найбільш розповсюдженими серед них є фіброми та ліпоми, які зазвичай не викликають неприємних відчуттів, мають різноманітну локалізацію, повільно ростуть, рідко набувають характеру злоякісних. [1] Зважаючи на широке розповсюдження цих пухлин, досить часто при виявленні утворень м'яких тканин лікарі встановлюють діагноз ліпоми або фіброми, навіть не проводячи додаткових обстежень, що призводить до помилкових діагнозів.

Однією із можливих варіантів доброякісного утворення м'яких тканин є неврилеммома.

Неврилеммома - це доброякісна пухлина, що пов'язана зі шванівською оболонкою нервів. Утворюється в м'яких тканинах за ходом нервових стовбурів та черепних нервів, зрідка у внутрішніх органах. Шваннома або неврилеммома проявляється як безболісне або малоболюче інкапсульоване утворення (поодиноке або множинне), що спостерігається переважно у віці від 20 до 50 років, зустрічається з однаковою частотою у чоловіків і жінок. Переважно розташовується на дрібних і середнього розміру нервах голови, шиї, флексорної поверхні кінцівок. В більшості випадків неврилеммома є солітарною пухлиною, множинні шваноми спостерігаються при хворобі Реклінггаузена або шванноматозі. [2]

Рідкісні доброякісні неврилеммоми являються найрозповсюдженішими пухлинами периферичних нервів, але відрізнити їх від нейрофібром в доопераційний період доволі важко. Ультразвукова діагностика та МРТ не дозволяють повністю диференціювати пухлину, але допомагають обрати правильну тактику ведення пацієнта. Лікування полягає у видаленні пухлини і включає в себе прицезійну диссекцію та вилучення її з нервового пучка, з використанням збільшення.[3]

Мета дослідження: висвітлити клінічний випадок неврилеммоми плеча та окреслити найкращі методи диференційної діагностики даної пухлини для надання якісної медичної допомоги пацієнтам з вищезазначеним захворюванням.

Зважаючи на відносно велику розповсюдженість неврилеммоми та необхідність великої обережності при її хірургічному лікуванні, ми вважаємо за потрібне привести клінічний випадок з власного досвіду.

Клінічний випадок

Хвора А., 22 років, звернулася зі скаргами на появу болючого утворення в ділянці ліктьової ямки справа. Біль значно посилювався при натисканні на утворення, іррадіював в плече та передпліччя, обмежував рухи пацієнтки. Вважає себе хворою протягом 5-6 місяців, коли вперше після вираженого фізичного навантаження у спортивному залі помітила незначну болючість, при пальпації виявила невелике болюче утворення, виникнення якого пов'язує із виконанням вправ із віджиманнями від підлоги. При огляді на задній поверхні посередині плеча на 2 см вище від ліктьового суглобу відмічалось утворення діаметром пальпаторно близько 7 мм, яке було різко болючим при дотику, при чому біль ірадіював у плече та кінчики пальців. При ультразвуковому обстеженні в підшкірно - жировій клітковині було виявлене гіпоехогенне утворення округлої форми з чіткими, рівними контурами, однорідною структурою, гіперехогенною капсулою, не пов'язане з навколишніми м'якими тканинами, які знаходилось поряд із сухожилком тріцепсу та під час активних та пасивних рухів зміщувалось разом із сухожилком. Між сухожилком та утворенням візуалізувалась тонка (діаметр менше 1 мм) гіперехогенна структура, яка мала зв'язок із утворенням і була розцінена нами як nervus cutaneus brachii posterior (мал. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 1. УЗД неврилеммоми плеча - гіпоехогенне інкапсульоване утворення

При проведенні енергетичного допплерівського картування утворення не мало кровоносних судин, при проведенні компресійної еластометрії, strain ratio склав 4,8 при порівнянні із жировою тканиною, та 3,9 при порівнянні із м'язовою тканиною, що свідчило про підвищену жорсткість тканини пухлини.

Нами було зроблено висновок про походження пухлини із нерву cutaneus brachii posterior та необхідність її оперативного видалення.

Після визначення топографо-анатомічних особливостей розташування пухлини нами було проведене її видалення. Для цього під місцевою інфільтративною анестезією 2% розчином лідокаїну був проведений розтин шкіри над пухлиною, під візуальним контролем за допомогою операційної лупи пухлина була виділена та видалена, поміщена у консервант та направлена на гістологічне дослідження, за результатами якого було отримане заключення «Неврилем- мома». Вже в ранньому післяопераційному періоді хвора відмітила відсутність клінічної симптоматики, що змусила її звернутися за медичною допомогою. Післяопераційна рана загоїлася первинним натягом. Чутливість в зоні іннервації nervus cutaneus brachii posterior не порушилася. Через 1 місяць при повторному зверненні пацієнтки жодних особливостей чи змін в перебігу післяопераційного періоду виявлено не було.

Результати дослідження та їх обговорення

Неврилеммома або шваннома - доброякісна пухлина периферичної нервової системи, що гістогенетично пов'язана з леммоцитами оболонки периферичного нерва. Шванноми - рідкісні пухлини. Вони найчастіше є поодинокими і доброякісними утвореннями, але можуть бути і множинними та пов'язаними з нейрофіброматозом 1 типу і шванноматозом [4]. Неврилеммоми найчастіше зустрічаються в голові, шиї, включаючи плечове сплетіння та спинномозкові нерви. Рідше вражаються кінцівки. У цьому випадку пухлини переважно виявляють на згинальних поверхнях кінцівок. На верхніх кінцівках неврилеммоми виявляють вдвічі частіше, ніж на нижніх [5].

Діагностика неврилеммоми на доопераційному етапі є досить складною задачею, оскільки пухлина росте досить повільно і в більшості випадків має обмаль клінічних проявів. Правильна діагностика є вкрай необхідною для відповідного планування оперативного втручання, метою якого є не тільки видалення пухлини, але й збереження цілісності ураженого нерва. Навіть якщо шваннома немає клінічних симптомів, в більшості випадків визначається позитивний симптом Тінеля та парестезії в ділянці іннервації ураженого нерву. Неврилеммоми мають багато спільних рис з пухлинами м'яких тканин, що є причиною помилкової діагностики, і відповідно тактики лікування. Диференціальну діагностику нев- рилеммом слід проводити з нейрофібромами, гангліозними кістами, ліпомами, ксантомами, злоякісними пухлинами [6]. Наприклад, нейрофіброму неможливо відрізнити від шванноми при об'єктивному обстеженні. Немає специфічних симптомів, що дозволяють відрізнити ці пухлини. Повільний ріст доброякісних пухлин нервової тканини дозволяє їй адаптуватися до перебування під тиском без значущого порушення функції. Виникнення перших симптомів пов'язане більше з локалізацією, ніж з розміром пухлини, оскільки симптоми нейронного стиснення виникають зі збільшенням маси пухлини, а цей процес може тривати кілька років. Клінічно неврилеммома має різноманітні прояви: появу майже безболісного утворення, що доступне пальпації, симптом Тінеля, парестезії, місцеве підвищення чутливості, виникнення спонтанного болю, випадкове виявлення утворення, слабкість у кінцівці. Отже, неврилеммома рідко призводить до порушення рухової активності [7]. Порушення рухів у кінцівках часто викликають злоякісні пухлини. Наявність утворення, що викликає біль при натисканні, зміщується в поперечному напрямку відносно осі кінцівки і майже нерухома при повздовжньому її зміщенні, перкусія утворення викликає парестезії вздовж ураженого нерва, що є аналогом симптому Тінеля - ось найбільш характерні підказки для лікаря у встановленні попереднього діагнозу неврилеммома [8]. В клінічній практиці неврилеммоми часто неправильно діагностуються, оскільки мають м'яку консистенцію, рухомі, повільно ростуть, інколи є абсолютно безболісними. Їх часто діагностують як ліпоми, фіброми або ксантоми, що є причиною некоректного їх ведення.

МРТ - найкращий метод діагностики нейроле- ммоми. На МРТ невриноми можуть варіювати у своїх проявах але, як правило, більшість із них ізоінтенсивні в ТІ-зважених режимах і гіперінтенсивні в Т2-зважених режимах. Варіації можуть бути обумовлені вмістом жиру та меланіну в деяких невриномах. Близько 40% шванном містять кістозний компонент. Всі невриноми накопичують контраст.

Хоча УЗД діагностика не дає 100% точності в диференційній діагностиці нейронних пухлин від інших видів пухлин, але її доступність і швидкість виконання робить ультрасонографію найкращим методом першочергової візуалізації утворення [9].

При ультрасонографії неврилеммома має вигляд чітко окресленої гіпоехогенної та гомогенної маси з наявним акустичним посиленням.

Неврилеммоми мають низьку вірогідність рецидиву чи малігнізації, тому рекомендується просте видалення пухлини після ретельного розкриття з використанням збільшення. Після правильно виконаного оперативного втручання наявність неврологічних дефектів зводиться до мінімуму [10].

Таким чином, ми робимо висновок про необхідність тісної співпраці між лікарем сімейної медицини, ультразвукової діагностики та хірургом, що дозволить якісно підвищити можливості ранньої діагностики нетипових захворювань м'яких тканин.

Література

неврилеммома діагностика захворювання пухлина

1. Онкологія: підручник / [Г.В. Бондар, Ю.В. Думанський, В.П. Баштан та ін.] - К.: ВСВ «Медицина», 2013. - 542 с.

2. Ramakrishnan K. Peripheral and Cranial Nerve Sheath / K. Ramakrishnan, S. Rao. // Tumors Indian J. Surg. - 2012 - № 74 (5). - Р. 371-375.

3. Rammohan R. Neurilemmoma of median nerve. / R. Rammohan, P. Gupta [et al. ] // J ClinOrthopTrauma. - 2014. - № 5 (1). - P. 33-37.

4. Gonzalvo A. Schwannomatosis, sporadicschwannomatosis, and familial schwannomatosis: A surgical series with long-term followup. / A. Gonzalvo, A. Fowler, R.J. Cook, [et al.] // J Neurosurg. - 2011 - № 114 - P. 56-62.

5. Ozdemir O. Schwannomas of the hand and wrist: long-term results and review of the literature. / O. Ozdemir, C. Kurt, E. Coskunol, I. Calli // J Orthop Surg. - 2005 - № 13 (3) - P. 267-272.

6. Praveen S. Median nerve schwannoma: A case and review of lit¬erature / S. Praveen, V. Padasali, S. Shankaregowda, D. Shriram // Asian J Neurosurg. - 2015. - № 10 (3) - P. 212-215.

7. Adani R. Schwannomas of the upper extremity: Diagnosis and treatment. / R. Adani, A. Baccarani, E. Guidi, L. Tarallo // ChirOrgani Mov. -2008. - № 92 - P. 85-88.

8. Sang-Min Kim Surgical outcome of schwannomas arising from major peripheral nerves in the lower limb. / Kim Sang-Min, Seo Sung-Wook, Lee Jun-Young, [et al] // IntOrthop (SICOT). - 2012. - № 36 - P. 1721-1725.

9. Фесенко М.Є. Випадок нейробластоми у новонародженої дитини / М.Є. Фесенко, В.І. Похилько, О.А. Щербань [та ін.] // Вісник проблем біології і медицини. - 2017. - Вип. 1. - P. 211-214.

10. Chen K.H. The role of high-resolution ultrasound in the diagnosis of a traumatic neuroma in an injured median nerve. / K.H. Chen, K.F. Lee, H.C. Hsu // Am J Phys Med Rehabil. - 2009. - № 88 (9). - P. 71-74.

Размещено на Allbest.ru