Первично-отсроченные межкишечные анастомозы в лечении рака ободочной кишки, осложненного перфорацией

Исследование схемы первично-отсроченного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза. Развитие осложнений злокачественного поражения толстой кишки - фактор, который исключает возможность проведения неадъювантного лечения колоректального рака.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык русский
Дата добавления 05.10.2018
Размер файла 93,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

В последние десятилетия во всем мире отмечен рост заболеваемости колоректальным раком, приносящего обществу значимые материальные потери, при этом неуклонно растет число больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу острых осложнений рака толстой кишки [1-4].

При хирургическом лечении осложненного колоректального рака отдаленные результаты остаются малоутешительными. По сравнению с комбинированными методами лечения колоректального рака (в первую очередь, с применением предоперационной лучевой терапии и/или адъювантной цитостатической терапией), при чисто хирургическом вмешательстве (несмотря на высокую степень радикальности вмешательств), отмечается увеличение количества местных и региональных рецидивов со снижение показателей общей и безрецидивной выживаемости. Развитие ряда серьезных осложнений злокачественного поражения толстой кишки практически исключает возможность проведения неадъювантного лечения. Более того, при выполнении одномоментного хирургического вмешательства по поводу осложненного колоректального рака значительно ухудшаются непосредственные результаты лечения, что выражается в увеличении вероятности выполнения обструктивных вариантов оперативного удаления опухолей толстой кишки, возрастании уровня послеоперационной летальности и числа осложнений, отмечающихся в 25-54,5% случаях [2, 4 7].

Таким образом, перспективы улучшения результатов лечения осложненного колоректального рака настоятельно требуют определения условий, разработки чётких показаний и создания оптимального алгоритма хирургических методик восстановления кишечного пассажа в сочетании с комплексным патогенетическим подходом, восстановлением нарушенного гомеостаза и функционального состояния органов и систем больного с последующей радикальной операцией, а также объективной оценки непосредственных и отдаленных результатов их совместного применения.

Цель исследования.

Разработка и внедрение эффективных и безопасных отсроченных межкишечных анастомов у пациентов с повышенным риском несостоятельности анастомоза в ситуациях, предполагающих выведение кишечной стомы.

Материалы и методы исследования.

Разработаны способы формирования отсроченных межкишечных тонко-толстокишечных и толсто-толстокишечных анастомозов, применяемых в случаях рака ободочной кишки, осложненного перфорацией у пациентов с высоким риском развития несостоятельности анастомозов.

Группу исследования составили 19 пациентов в возрасте от 65 до 78 лет. Критерии включения в группу исследования: перфорация опухоли ободочной кишки с развитием перитонита; критерии исключения из группы исследования: полиорганная недостаточность, распространяющаяся более чем на три органа; синдром приобретенного иммунодефицита.

Первично-отсроченные анастомозы при раке ободочной кишки, осложненном перфорацией, выполнены в 10 наблюдениях при раке слепой и восходящей кишки; в 5 наблюдениях при раке сигмовидной кишки, в 4 наблюдениях при раке нисходящей ободочной кишки. В том числе, разработанные методики были выполнены 4 пациентам с карциноматозом брюшины и множественными метастазами в печени и у 6 пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.

При локализации перфоративной опухоли в правой половине ободочной кишки выполнялась правосторонняя гемиколэктомия по разработанной нами методике формирования «отсроченного» тонко-толстокишечного анастомоза, которая заключалась в следующем. После лапаротомии, ревизии органов брюшной полости выполняли правостороннюю гемиколэктомию, после чего в осложненных условиях, применяли первичноотсроченный поперечный инвагинационный аппаратный тонко-толстокишечный анастомоз по типу «бок в бок». Суть формирования анастомоза: первичной проходимости на первом этапе не создавали. Культи тонкой и толстой кишок в поперечном направлении соединяли сшивающим аппаратом, ушивали раны внедрения. Инвагинировали зону анастомоза в культю толстой кишки треугольными швами и укрепляли редкими серозномышечными швами. Из культи подвздошной кишки формировали илеостому (рис. 1).

Рис. 1. Схема первично-отсроченного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза

колоректальный инвагинационный рак анастомоз

При локализации перфоративной опухоли в левой половине ободочной кишки у пациентов с высоким риском развития несостоятельности анастомозов нами применена методика резекции кишки с опухолью и формированием «отсроченного» толсто-толстокишечного анастомоза. Суть методики заключалась в следующем. После выполнения резекции кишки с опухолью формировали толсто-толстокишечный анастомоз по типу «бок-в-бок» аппаратным швом, анастомоз перемещали забрюшинно, двухствольная колостома фиксировалась к передней брюшной стенке, а трансанально за зону анастомоза проводился зонд для декомпрессии (рис.2).

Рис. 2. Двухствольная толстокишечная стома (1) с межкишечным соустьем «бок-в-бок» (2), выведенным забрюшинно (3), фиксированным на уровне брюшной стенки (4) или в брюшной полости (5) декомпрессии зоны анастомоза зондом (6)

Тяжесть состояния пациентов перед оперативным вмешательством оценивали по шкале SAPS II, по этому показателю больные распределились следующим образом: пациенты с суммой баллов 10-29 9; 30-49 баллов 6, 5069 баллов 4.

Объем оперативного вмешательства и вид формируемого анастомоза определяли в соответствии с общепринятыми показаниями в зависимости от природы и локализации патологического процесса, осложнений основного заболевания [4].

В послеоперационном периоде проводили инфузионно-детоксикационную, антибактериальную, противовоспалительную терапию, коррекцию выявленных метаболических нарушений, органотропную терапию, объем которой зависел от степени выраженности опухолевого и воспалительного процессов.

Клиническую эффективность и безопасность способа оценивали по следующим критериям: количество несостоятельных анастомозов, частота ранних послеоперационных осложнений, летальность, обусловленная интраабдоминальными осложнениями формирования анастомозов.

Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу Stat Soft STATISTICA 6.1.478.

Результаты и их обсуждение.

Уже в раннем послеоперационном периоде (к 3-м суткам) у большинства больных (11 наблюдений) тяжесть состояния по шкале SAPS II не превышала 25 баллов, нормализация общего состояния отмечена уже к 5-7 суткам послеоперационного периода.

В результате проведенного клинического исследования установлено, что в раннем послеоперационном периоде несостоятельности сформированных «отсроченных» анастомозов не наблюдали. В 2 случаях (10,5%) в послеоперационном периоде развились гнойные осложнения со стороны лапаротомной раны, которые были купированы консервативно. Все эти больные страдали сахарным диабетом и ожирением. По-видимому, причиной нагноения явилось инфицирование тканей во время операции.

В 1 случае (5,3%) пациент погиб на фоне нарастания явлений интоксикации и полиорганной недостаточности.

В 14 наблюдениях (73,7%) выполнено закрытие илеоили колостомы при первичной госпитализации без выписки из стационара (на 8-14 сутки).

В 4 наблюдениях (21,1%) закрытие колостомы было выполнено при повторной госпитализации через 25-30 суток после первичной госпитализации, что было обусловлено тяжелым состоянием пациентов и сохраняющимися явлениями эндогенной интоксикации.

Ранний послеоперационный период после восстановительных операций протекал с осложнениями (нагноение раны) у 1 пациента (5,3%). Данное осложнение было купировано консервативно.

Ранняя хирургическая реабилитация пациентов исследуемой группы позволила в кратчайшие сроки после первичной операции начать химиотерапию в 13 случаях, остальные 5 пациентов от ее проведения отказались.

Обобщая наш опыт хирургического лечения рака ободочной кишки, осложненного перфорацией, мы можем утверждать, что радикальная или паллиативная одномоментная операция имеет неоспоримые преимущества перед многомоментной. Результаты наших исследований позволяют считать, что в случаях, когда одномоментное вмешательство невыполнимо, при опухолях левой половины толстой кишки показано формирование резекции кишки с опухолью и формированием первично-отсроченных тонкотолстокишечных и толсто-толстокишечных анастомозов, формирование которых становится возможным даже при декомпенсированной обтурационной непроходимости кишечника и перитоните на фоне тяжелого общего состояния.

Разработанная технология хирургического лечения перфоративного рака ободочной кишки показала высокую клиническую эффективность и является безопасной для пациента. Несмотря на тяжелое исходное состояние исследуемых пациентов (свыше 29 баллов по шкале SAPS II), ни в одном наблюдении несостоятельностей первично-отсроченных анастомозов выявлено не было, общее число послеоперационных гнойных осложнений составило 10,5%, все они были купированы консервативно. В ранние сроки отмечена нормализация общего состояния и купирование явлений эндогенной интоксикации.

Послеоперационная летальность составила 5,3%.

Разработанная технология хирургического лечения перфоративного рака ободочной кишки приводят к снижению уровня как ранних послеоперационных осложнений, так и послеоперационной летальности и может быть широко использована у данной категории больных.

Предлагаемая технология лечения позволила сократить сроки выполнения восстановительных операции до7-14 суток, что обусловлено их меньшей травматичность и не сопровождается развитием жизнеугрожающих послеоперационных осложнений (несостоятельностью швов анастомозов и перитонитом) в сравнении с операциями по ликвидации одноствольной колостомы после обструктивной резекции.

В лечении рака ободочной кишки, осложненного перфорацией, радикальные или паллиативные одномоментные операции имеет неоспоримые преимущества перед многомоментными еще и потому, что такая тактика лечения позволяет сократить сроки хирургической реабилитации и в кратчайшие сроки приступить к адъювантному лечению, что способствует повышению медианы выживаемости данной категории пациентов.

Таким образом, в клинических ситуациях, угрожающих развитием несостоятельности межкишечного соустья, у больных с перфоративным раком ободочной кишки целесообразно формирование отсроченных анастомозов по разработанным методикам с выведением проксимального участка кишки в виде стомы, что исключает в последующем выполнение сложной реконструктивно-восстановительной операции. Разработанная хирургическая тактика позволяет выполнить раннее внебрюшинное закрытие кишечной стомы в любые сроки по нормализации состояния пациента и в ранние сроки перейти к проведению адьювантной химиотерапии.

Литература

1. Myrhoy Т. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: clinical features and survival / Т. Myrhoy // Progr. Colorect. Cane. 2008. Vol. 2. P. 1 12.

2. Edge S.B. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th ed. / S.B. Edge [et al.] (eds). New York: Springer, 2010. 143 р.

3. Vinas-Salas J. Complications of colonic diverticular disease. Comparative study of two series / J. Vinas-Salas, J. VillalbaAcosta, M. Scaramucci [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2011. Vol. 93, № 10. P. 649 658.

4. Севостьянов, В. В. Неотложная онкохирургия рака толстой кишки / В.В. Севостьянов, В.В. Кутуков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. 2008. № 4 (24). С. 151.

5. Сидоренко Ю.С. К вопросу о тактике лечения больных с осложненными формами рака толстой кишки на современном этапе / Ю.С. Сидоренко [и др.] // Проблемы колопроктологии. 2002. Вып. 18. С. 432 438.

6. Рябков М.Г. Критический уровень гипертензии в толстой кишке как фактор декомпенсации микроциркуляторных и трофических нарушений / М.Г. Рябков, С.Н. Богданов // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград, 2011. С.551.

7. Яицкий, Н.А. Рак толстой кишки, осложненный воспалительным процессом и перфорацией / Н.А. Яицкий, Т.А. Мошкова // Вестник хирургии. 2001. № 1. С. 92-96.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

  • Злокачественный процесс в толстой кишке. Оперативная анатомия толстой кишки. Этиологические факторы и предраковые заболевания. Локализация и патологическая анатомия РТК, факторы риска. Семейный раковый синдром. Лечение рака ободочной и прямой кишки.

    курсовая работа [44,6 K], добавлен 09.07.2009

  • Классификация рака прямой кишки: по характеру роста, локализации, гистологической структуре. Стадии рака прямой кишки. Международная классификация TNM. Диагностика. Клиническая картина. Хирургическое лечение. Комбинированное лечение рака прямой кишки.

    презентация [1,2 M], добавлен 17.01.2017

  • Анатомия толстой кишки человека, ее положение и синтопия, особенности кровоснабжения и оттока лимфы. Диагностика и клиническая картина рака; международная классификация и группировка болезни по стадиям. Рассмотрение хирургического метода лечения.

    презентация [28,6 M], добавлен 26.03.2014

  • Проблема распространения рака толстой кишки, его эпидемиология, диагностирование с помощью УЗИ, факторы риска. Метастазы заболевания в мочеполовую и лимфатическую системы, выявление перифокального воспаления. Внутриполостное исследование толстой кишки.

    реферат [244,3 K], добавлен 24.05.2009

  • Общая характеристика и клиническая картина рака ободочной кишки, его локализация и факторы риска развития. Этиология и патогенез данного заболевания, международная классификация, макроскопические формы. Подходы к диагностике, лечение и профилактика.

    реферат [65,5 K], добавлен 17.11.2016

  • Классификация рака прямой кишки по характеру роста, локализации и гистологической структуре. Факторы риска и стадии рака прямой кишки. Клиническая картина заболевания, дифференциальная диагностика и лечение. Предоперационная лучевая и химиотерапия.

    презентация [1,2 M], добавлен 02.10.2013

  • Этиология и патогенез неспецифического язвенного колита, симптомы его острой и хронической форм. Методы диагностики и лечения болезни. Определение рака толстой кишки методами ирриго- и ректороманоскопии. Дезинтоксикационная терапия при остром гепатите.

    реферат [1,1 M], добавлен 09.09.2010

  • Анатомия и топография прямой кишки. Классификация опухолей. Метастазирование, этиология, способствующие факторы. Клиническая картина и диагностика рака прямой кишки. Масштаб помощи при оперативном лечении в предоперационный и послеоперационный период.

    курсовая работа [674,6 K], добавлен 10.06.2014

  • Эпидемиология рака прямой кишки. Диагностические исследования заболевания. Применения предоперационной термолучевой терапии (гипертермии) в плане комбинированного лечения. Виды оперативных вмешательств. Динамика безрецидивной выживаемости у больных.

    презентация [682,1 K], добавлен 04.06.2014

  • Этиология, пато- и морфогенез рака прямой кишки. Маркеры онкогенеза, их прогностическая значимость. Основные критерии оценки результатов иммуногистихимического исследования и результаты состояния РПК у пациентов после радикального хирургического лечения.

    дипломная работа [4,1 M], добавлен 19.05.2013

  • Факторы риска и предшествующие заболевания колоректального рака. Первичная и вторичная профилактика данного заболевания. Идеальная модель скрининга колоректального рака. Анализ кала на скрытую кровь. Рекомендации для врачей по проведению скрининга.

    презентация [1,3 M], добавлен 24.05.2016

  • Причины и этапы возникновения рака, его клиническая диагностика. Традиционные и нетрадиционные подходы к лечению онкологических заболеваний. Классификация осложнений химиотерапии злокачественных опухолей. Представления населения о методах лечения рака.

    курсовая работа [53,7 K], добавлен 11.12.2010

  • Понятие и клинические проявления, а также предпосылки формирования и развития рака прямой кишки как злокачественной опухоли, развивающейся из клеток эпителия прямой кишки. Особенности ее расположения, диагностирования и эффективная схема лечения.

    презентация [242,3 K], добавлен 08.12.2015

  • Проблема ранней диагностики рака почки. Основные методы обследования больных. Хирургические аспекты лечения рака почки с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Госпитальная летальность и частота осложнений. Статистическая обработка материала.

    статья [30,5 K], добавлен 27.05.2012

  • Анатомия прямой кишки. Расположение лимфатических сосудов и узлов по направлению прямокишечных артерий. Эпидемиология рака прямой кишки. Способствующие заболеванию факторы. Гистологическая структура опухолей прямой кишки. Диагностика, стадии заболевания.

    презентация [217,6 K], добавлен 19.01.2016

  • Характеристика и особенности течения рака прямой кишки, его клиническая классификация и отличительные признаки. Описание опухоли при раке прямой кишки и ее расположение, возможные метастазы. Техника проведения биопсии и порядок формирования диагноза.

    реферат [17,2 K], добавлен 15.05.2010

  • Изучение этиологии, патогенеза и клинической картины хронического неязвенного колита. Дифференциальная диагностика хронического неязвенного колита и рака толстой кишки. Принципы терапии заболевания. Лечение моторных расстройств и дискинезии толстой кишки.

    реферат [30,3 K], добавлен 17.03.2016

  • Значительный рост заболеваемости рака прямой кишки в США и странах Западной Европы. Предраковые заболевания прямой кишки. Кишечная непроходимость. Свищи - ректовагинальный, ректовезикальный, параректальный. Комплекс исследований для уточнения стадии.

    презентация [1,4 M], добавлен 22.10.2013

  • Жалобы пациента при поступлении, диагноз сопутствующих заболеваний. Состояние больного на момент осмотра. Особенности диагностики рака прямой кишки. План обследования, данные лабораторно-инструментальных исследований. Назначение оперативного лечения.

    история болезни [40,1 K], добавлен 21.02.2014

  • Общее состояние больной. Результат осмотра систем организма. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Особенности диагностирования рака прямой кишки. Назначение оперативного лечения в плановом порядке, послеоперационные назначения.

    история болезни [23,8 K], добавлен 04.11.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.