Особенности профилактики антибиотикоассоциированной диареи у пульмонологических пациентов

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Бактерии являются одной из наиболее частых причин развития большинства заболеваний современного мира. Успешному лечению патологических процессов, связанному с бактериальными инфекциями, способствовало создание антибактериальных препаратов. Однако, нерациональное и необоснованное применение антибиотиков достаточно часто приводит к появлению осложнений и побочных эффектов, чаще всего со стороны желудочно-кишечного тракта [1].

Ежегодно в мире у каждого третьего пациента среди 1,5 млн., принимавших антибиотики, выявляют изменения микробиоты или появление антибиотикоассоциированной диареи (ААД). В более чем половине случаев, антибактериальные препараты назначаются необоснованно. Наиболее часто необоснованное назначение наблюдается при лечении вирусных инфекций [2]. По литературным данным, возникновение ААД имеет различную частоту, и колеблется от 4,9% [3] до 37% [4], чаще встречается у больных нефрологического, хирургического и гериатрического профиля [5].

Говоря о ААД, мы подразумеваем появление жидкого стула (6-7 тип по Бристольской шкале форм кала) и учащенной дефекации на 2-й день и более от начала применения антибиотиков, до 4 8 недель после прекращения приема антибактериальных препаратов. В клинике пациентов с ААД превалирует учащенный жидкий стул (в среднем до 5-7 раз в сутки), умеренные боли в животе. При появлении более частой диареи, лихорадки, интоксикационного синдрома, выявлении крови в стуле, лейкоцитоза на фоне антибактериальной терапии, необходимо помнить о возможности развития наиболее тяжелого проявления ААД псевдомембранозного колита (ПМК).

Появление ААД обусловлено рядом причин, среди которых ведущие позиции занимают изменения микробиоты кишечника. Нарушения состава и функциональной активности облигатной микрофлоры кишечника на фоне применения антибиотиков приводят к снижению колонизационной резистентности микрофлоры [6]. Кроме этого, антибиотики могут способствовать увеличению содержания транзиторной микрофлоры, с наличием факторов патогенности. Доказано влияние антибиотиков на повышение проницаемости кишечной стенки и уменьшение внутреннего и внешнего слоев слизи [7], что в свою очередь может усугублять состояние больного и способствовать рецидивированию диареи. В развитии ПМК главные позиции занимает спорообразующая грамположительная анаэробная бактерия Clostridium difficile. Патологическое воздействие токсинов Clostridium difficile (энтеротоксина А и цитотоксина В), способствует появлению кровоизлияний, развитию воспалительного процесса и в дальнейшем некроза в слизистой толстой кишки [8].

Развитие ААД зависит также от назначаемого антибиотика. По данным ряда авторов, использование даже одной дозы антибиотика может изменить свойства и состав микробиоты [9]. Наиболее часто у пациентов появление диареи выявляется при назначении пенициллинов в комбинации с клаувоновой кислотой до 25% случаев, что некоторые авторы связывают с неинфекционной причиной возникновения ААД. Также как и макролиды (вызывающие в 2-3% случаев ААД), клаувоновая кислота обладает прокинетическим эффектом, стимулирует выработку мотилина, тем самым способствуя появлению диареи [10]. Цефалоспорины 3-го поколения и клиндомицин стимулируют рост энтеробактерий и клостридий, и по частоте появления ААД занимают второе место в 15-20% случаев. Кроме этого, у пациентов, принимавших цефалоспорины 3 го поколения, изменение стула может быть связано с нарушением реологических свойств желчи и метаболизма желчных кислот. Прямое воздействие на слизистую оболочку толстой кишки и индукцию мальабсорбции могут иметь антибиотики тетрациклинового ряда. А способность подавлять нормальную микрофлору толстой кишки может приводить к ААД у больных, принимавших фторхинолоны, хотя и в достаточно редких случаях (1-2%) [7].

На возникновение ААД могут также влиять ряд факторов, которые непосредственно связаны с пациентом. К факторам, способствующим развитию ААД, относят ранний возраст до 6 лет и возраст старше 65 лет, а также лица, пребывающие в домах престарелых, длительно находящиеся на стационарном лечении. Кроме этого, иммуносупрессивная и химиотерапия, тяжелые сопутствующие заболевания, оперативные вмешательства и эндоскопическое обследование на органах желудочно-кишечного тракта, недавно перенесенная инфекция Clostridium difficile у членов семьи, могут способствовать появлению ААД у пульмонологического больного.

Среди пациентов пульмонологического профиля, согласно протоколам МОЗ, антибактериальная терапия включает в себя антибиотики всех групп и поколений. При различных легочных заболеваниях наиболее часто рекомендуют назначать защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 го поколения, макролиды, фторхинолоны, которые достаточно часто могут провоцировать развитие ААД. Поэтому, профилактика возникновения ААД поможет своевременно предупредить появление осложнений антибиотикотерапии, будет способствовать более быстрому выздоровлению и полноценной реабилитации пациентов.

Нашей целью было изучить частоту встречаемости и течение ААД у стационарных пациентов с заболеваниями легких в Полтавском регионе, оценить эффективность использования пробиотиков в профилактике ААД у данных больных. антибиотикоассоциированный диарея кишечный

Материалы и методы.

Для достижения поставленной цели проведен анализ 1191 стационарно пролеченного пациента в Полтавской областной клинической больнице, пульмонологическом отделении за 2016 год. Среди пульмонологических больных наиболее часто встречались пациенты с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) различной тяжести течения 589 (49,5%) больных, бронхиальной астмой (БА) 341 (28,6%) больной и пневмониями 203 (17,1%) пациента. Другие заболевания (бронхоэктатическая болезнь, плевриты, диссеминированные заболевания легких и др.) встречались достоверно реже 58 (4,8%) больных (р<0,05). Возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет. Достоверного различия по полу и возрасту среди нозологических форм не определялось.

Антибактериальная терапия проводилась 850 (71,4%) пролеченным стационарным пациентам. Среди данных больных антибиотики в лечении использовались у всех пациентов с пневмонией, при ХОЗЛ антибактериальная терапия назначалась 417 (70,8%) больным, при БА 198 (58,1%) пациентам. У стационарных пациентов антибиотики использовались для лечения как в монотерапии, так и комбинированной терапии. Среди антибиотиков наиболее часто назначались защищенные аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды.

Полученные данные были обработаны статистически, использован метод вариационностатистического анализа Стьюдента Фишера, статистически значимые отличия определялись при р<0,05.

Результаты и их обсуждение.

Среди всех пациентов, получавших антибиотики, проявления ААД имели место у 211 (24,8%) больных. ААД не была выявлена у 639 (75,2%) пациентов, среди которых у 418 (65,4%) больных использовали различные пробиотики параллельно с назначением антибактериальной терапии. Необходимо отметить, что 8 (3,8%) пациентов, получавших параллельно пробиотическую терапию с антибиотиками, имели проявления ААД. При более глубоком анализе ведения данных больных, было выявлено несоблюдение пациентами кратности приема пробиотических средств и длительности терапии, что привело к неэффективности профилактического использования пробиотиков. Кроме этого, у 1(0,5%) пациента установлен диагноз ПМК, подтвержденный исследованием кала методом ИФА. После проведения соответствующей коррекции терапии, получен положительный эффект в лечении.

Нами проанализирована частота возникновения ААД в зависимости от вида антибактериальной терапии. Среди 116 (54,9%) пациентов, получавших антибиотики в монотерапии, ААД наиболее часто встречалась при использовании защищенных аминопенициллинов 33 (28,5%) больных, макролидов 31 (26,7%) больного, и при использовании цефалоспоринов (преимущественно 3-го поколения) 29 (25,0%) пациентов. Достоверно реже ААД встречалась при назначении аминогликозидов 8 (6,9%) больных и фторхинолонов 6 (5,2%) пациентов, а также других групп антибиотиков в 9 (7,7%) случаях (р<0,05). В комбинированном назначении антибактериальных средств у 95 (45,1%) больных, ААД достоверно чаще выявляли при использовании макролидов в комбинации с другими антибиотиками. У 27 (28,4)% больных ААД выявлялась при использовании макролидов и защищенных пенициллинов, и в 32 (33,7)% случаев макролидов в комбинации с цефалоспоринами (р<0,05), что соответствует данным других исследователей. Возникновение ААД при использовании других комбинаций антибиотиков выявлено у 36 (37,9%) больных без достоверной разницы среди различных сочетаний антибиотиков.

При анализе выявленных дисбиотических нарушений у пульмонологических пациентов с ААД наиболее часто выявляли уменьшение содержания лакто и бифидобактерий 22,3% случаев, а также снижение лакто и/или бифидобактерий в комбинации с увеличением содержания условнопатогенной микрофлоры 34,4% случаев.

Для оценки эффективности назначения различных пробиотиков с профилактикой ААД, мы проанализировали возможность назначения молочнокислых бактерий Lactobacillus rhamnosus R0011 и Lactobacillus helveticus R0052 в сравнении с другими пробиотиками. Были выделены 2 группы больных с различными легочными заболеваниями, идентичные по полу, возрасту, сопутствующей патологии, у которых на фоне антибактериальной терапии на 2 4 й день антибактериальной терапии появились признаки ААД. 34 больным первой группы был назначен препарат, содержащий Lactobacillus rhamnosus R0011 и Lactobacillus helveticus R0052, вторая группа 48 пациентов, принимали различные моно-, полипробиотики, симбиотики. На 5 й день лечения в обеих группах отмечалась положительная динамика. В клинических проявлениях ААД в 1-й группе кишечные колики уменьшились с 31 (91,2%) больного до 2 (5,8%) пациентов, во 2 -й группе также достоверно уменьшились боли в кишечнике с 39 (81,3%) больного, до 4 (8,3%) пациентов (р<0,05). Такая же тенденция наблюдалась и в выявлении вздутия живота. В первой группе до лечения на вздутие жаловались 33 (97,1%) больных, на 5-й день лечения только 4 (11,8%) пациента предъявляли данные жалобы. Во 2-й группе, до лечения вздутие наблюдалось у 41 (85,4%) больного, на 5 й день наблюдалось у 6 (12,5%) больных (р<0,05). Частота стула также значительно уменьшилась в обеих группах. В 1-й группе до применения пробиотиков в среднем частота стула составляла 4,9±1,7, на 5-й день 1,3±0,7. Во 2-й группе до лечения также в среднем частота стула составила 5,4±1,8, на 5-й день лечения уменьшилась так же, как и в 1-й группе до 1,4±0,8. На 14 й день лечения пробиотическими препаратами в обеих группах клинические проявления ААД отсутствовали.

При анализе дисбиотических нарушений у пациентов на 5-й день лечения достоверной разницы не выявлялось. В 1-й группе, получавшей Lactobacillus rhamnosus R0011 и Lactobacillus helveticus R0052, снижение лакто и бифидобактерий выявляли только у 11 (32,4%) больных, во 2-й группе у 13 (27,1%) пациентов. Так же, как и увеличение содержания условнопатогенной микрофлоры в 1-й группе выявлено у 4 (11,8%) больных, во 2-й группе у 8(16,7%) пациентов. На 14 й день терапии отклонения в микробиоте у пациентов обеих групп принимавших пробиотики не выявлялось.

Таким образом, в 80,2% случаев при использовании АБ в монотерапии у пульмонологических пациентов причиной возникновения ААД являлись защищенные пенициллины, макролиды и цефалоспорины. При использовании 2-х и более АБ наиболее часто возникновению ААД способствовала комбинация макролидов с защищенными пенициллинами и цефалоспоринами. Наиболее часто при ААД наблюдали снижение содержания лактои бифидобактерий на фоне увеличения количества условнопатогенной микрофлоры. Назначение пробиотиков являлось эффективным способом предупреждения развития ААД и позволяло быстро купировать возникшие симптомы заболевания.

Литература

1. Дуда А.К. Пседомембранозный колит и антибиотикоассоциированная диарея: принципы диагностики и лечения / А.К. Дуда, Н.В. Окружнов // Укр.мед.часопис. 2012. № 5 (91), (ІХ/Х). С. 44-48.

2. Косюра С.Д. Антибиотик-ассоциированная диарея / С.Д. Косюра, Л.Ю. Ильченко, Е.И. Пожарицкая [и др.] // Лечебное дело. 2015. №1. С.131 134.

3. McFarland L.V. Diarrhea acquired in the hospital / L.V. McFarland // Gastroenterol Clin North Am. 1993. №22. P.563 577.

4. Осадчук М.А. Антибиотикоассоциированная диарея в клинической практике / М. А. Осадчук, А.А.Свистунов // Вопросы современной педиатрии. 2014. № 1, Том 13. С.102 108.

5. Дуда А.К. Антибиотикоаасоциированная диарея: принципы диагностики и лечения / А.К. Дуда // Мистецтво лікування. 2016. № 5-6 (131-132). С. 3 7.

6. Seekatz A.M. Clostridium difficile and the microbiota / A.M. Seekatz, V.B. Young // J. Clin. Invest. -- 2014. -- Jul. 18. -- P. 18.

7. Ткач С.М. Эффективность мультикомпонентного пробиотика в лечении синдрома раздраженного кишечника и антибиотикоаасоциированной диареи / С.М. Ткач // Сучасна гастроентерологія. 2015. № 1 (81). С. 66 72.

8. Дорофеев А.Э. Заболевания кишечника / А.Э. Дорофеев, Т.Д. Звягинцева, Н.В. Харченко. Горлівка: ПП «Видавництво Ліхтар», 2010. 532 с.

9. Debast S.B. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI) / S.B. Debast, M.P. Bauer // Clinical Microbiology and Infection. -- 2014. --Vol. 20 (2). -- P.

45-48.

10. Захарова Н.В. Антибиотикоаасоциированная диарея: патогенез, лечение / Н.В. Захарова // Врач. 2013. Т.1. С. 35 40.

Размещено на Allbest.ru