Використання препарату "Емоксипін" при променевих циститах

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Дистанційна променева терапія (ДПТ) є ефективним методом лікування для багатьох видів новоутворень. До того ж забезпечує тривалу виживаність без рецидивів та інших проявів хвороби. Метою проведення променевого лікування є донесення до пухлинного осередку дози, що несе руйнівний ефект. При цьому потрібно забезпечити захист здорових тканин, наскільки це можливо, згідно законів радіобіології та радіаційної фізики. Важкі наслідки опромінення, віддалені променеві ураження є, на жаль, частиною ДПЛ. Ефективне лікування може бути отримано завдяки майстерності та використанню сучасних технологій і наполегливій профілактиці променевих реакцій.

Будь який вплив на тканини органів малого тазу (сечового міхура, прямої кишки, внутрішньотазової клітковини), будь то хімічне, механічне або фізичне (в даному випадку променеве) ураження приводить до променевих уражень та утворення рубцевої тканини.

Аналіз сучасної літератури показав, що робіт, присвячених даній патології у вітчизняних та зарубіжних виданнях незначне і, як правило, вони носять описовий характер. Крім того, недостатньо вивчені методи профілактики променевих уражень, питання реабілітації та якості життя таких хворих у віддалені періоди після лікування. Даючи оцінку існуючим методам лікування променевих уражень органів малого тазу, що представлені в періодичних виданнях, можна констатувати, що результати діагностики та лікування таких променевих уражень є незадовільними, вони проявляються частими рецидивами циститу і в результаті виникає деформація сечового міхура; внутрішньотазовим променевим фіброзом, та розвитком хронічної ниркової недостатності.

Регуляція цього процесу залежить від багатьох факторів, які зумовлені масштабами ушкодження, терміном перебігу раньового процесу. Також присутність соматичних чинників, а саме: знижений імунітет, ендокринопатії, анемічні ускладнення, присутність мікрофлори, порушення мікроциркуляції, тощо, веде до послаблення процесів репарації та подовження термінів загоєння та, відповідно, деформації органу, зниження його фізіологічних функцій.

Одним з пріоритетних питань в лікуванні раку сечового міхура є ДПТ, яка може мати різні цілі одна з яких радикальне лікування, що проводиться при неможливості хірургічного втручання.

В країнах Європи променева терапія при пухлинах сечового міхура виконується достатньо часто. Наприклад, у Великобританії при конвенційному опроміненні підводять сумарну вогнищеву дозу (СВД) 50 60Гр з разовою вогнищевою дозою (РВД) 1,8 2,0Гр [5,12]. Однак, співробітники Гарвардської медичної школи (Massachusetts General Hospital, Boston) вважають, що у випадку раку сечового міхура необхідно підвести СВД 55-65 Гр.

Загалом, променеву терапію при раку сечового міхура проводять в два етапи: перший СВД 45-50 Гр з РВД 1,8-2,0 Гр на весь міхур; другим етапом проводять опромінення безпосередньо первинної пухлини [9;14].

Променеві реакції з'являються переважно вже на початку променевого лікування та приносять значні страждання хворим. M.K. Storey і соавт. [7;8] спостерігали променеве ураження сечового міхура у 20% пацієнтів, що отримали 70 Гр або більше на 30% міхура, або ж в зоні опромінення 15% міхура 5% гострих уражень.

J.M. Michalski та співавт. [10;11;13] наголошують про різке збільшення гострих радіаційних уражень, якщо СВД 65 Гр підводиться на третину сечового міхура. Гострі симптоми, зазвичай, виникають через 1 міс. після завершення опромінення. При чому, необхідно мати на увазі, що стійка гематурія в більшості випадків добре піддається лікуванню за допомогою антиоксидантів та антигіпоксантів [4;8;9].

За даними B. Emami та співавт. [12] СВД 65 Гр та РВД 1,8-2,0 Гр на весь міхур дає практично 7% пізніх уражень. Вони встановили, що СВД 80Гр також толерантна, якщо опромінювати третину міхура.

Але, L.B. Marcs и співавт. [3;4;7] на даних аналізу літературних джерел встановили, що з точки зору пізніх уражень доза весь міхур має бути 45Гр.

Враховуючи напрацювання у сфері променевій терапії раку сечового міхура, співробітники Університету Торонто (Princess Margaret Hospital) вважають, що СВД 50 60 Гр при РВД 1,8-2,0 Гр на весь міхур є дозою, толерантною для більшості хворих, а СВД 65-70 Гр толерантна тільки для частини міхура.

В той же час, думкою співробітників відділення онкоурології та радіаційної онкології Гарвардської медичної школи (Massachusetts General Hospital, Boston) є те, що при звичайному фракціюванні доза толерантна для всього міхура СВД 40-45 Гр.

СВД 50 Гр дає важкі пізні ураження у 5-10%, СВД 50 60 Гр у 9-42% хворих. СВД 50-60 Г р на третину міхура викликає ураження у 5-10% хворих, СОД 65-75 Гр менше чим на 22% міхура 5-12% пізніх уражень. Середній інтервал між завершенням променевої терапії та появою пізніх радіаційних уражень рік півтора.

Існують і інші схеми лікування, що включають в себе велику кількість фракцій при більш високій сумарній дозі (гіперфракціювання) і менша кількість фракцій, але з більш високими разовими дозами при меншій сумарній дозі (гіпофракціювання).

При плануванні променевого лікування необхідно враховувати особливості співвідношення сечового міхура з навколишніми тканинами. Опроміненню повинна підлягати не тільки пухлина, а і зони регіонарного метастазування. До останніх відносяться лімфатичні вузли, що розташовані нижче біфуркації: гіпогастральні, обтураторні, внутрішні та наружні підвздошні, перивезикальні, тазові, пресакральні.

При виборі полів для опромінення сечового міхура доцільно використовувати рекомендації [3;13] Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). Використовують переднє та заднє протилежачі поля, а також ліве та праве латеральне. Верхня межа для протилежачих переднезадніх полів з'єднання L5з S1, нижня нижній край запиральних отворів, бокова на 1 см в сторону від тазового кільця. Латеральні поля передня межа на 2 см вперед від стінки сечового міхура чи на 1 см вперед від лобкової кістки, задня на 2 см назад від стінки сечового міхура чи між середньою та задньою третинами прямої кишки.

З викладеного видно, що при різних підходах, полях та комбінаціях доз променеві ураження сечового міхура неминучі. Тому одним з пріоритетних невирішених питань у сучасній радіології є питання попередження та боротьби з променевими реакціями та ушкодженнями. Актуальність обумовлена відсутністю єдиного алгоритму застосування препаратів, що активно та ефективно запобігають цьому процесу.

Робота є фрагментом ініціативно-пошукової науково-дослідної роботи ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія»: «Розробка методів та профілактики лікування медикаментозно-індукованих уражень внутрішніх органів» № державної реєстрації 0115U001087). Термін виконання роботи: від 02/2015 до 02/2020.

Новизною роботи є акцентуація інтересу до прямого синтетичного антиоксиданту «Емоксипін», який прогнозовано призупиняє реакції вільно-радикального перикисного окислення (ВРПО).

Мета роботи.

Розробка способу профілактики та лікування променевих реакцій при лікуванні хворих на рак сечового міхура, що отримують дистанційну гамма-терапію (ДГТ) та обґрунтування антиоксидантної і репараційної ролі препарату «Емоксипін» при даній патології. Також профілактика рецидування за рахунок відтворення відновлення місцевої гемодинаміки.

Матеріали та методи.

Відомі на сьогодні стандартні схеми консервативного лікування променевих реакцій сечового міхура (Димексид, «Палін», «Канефрон», «Свічки метилурацилові» та інші) не враховують загальний принцип впливу препаратів на місцеву гіпоксію, що викликана опроміненням, що, вочевидь, і є основною ланкою патогенезу. Також шкідливим моментом є токсичність препаратів і список побічних дій, що не дає можливості їх застосування.

Ключова роль в патогенезі гіпоксичних станів є активація перекисного окислення ліпідів та мембраноушкоджуючого ефекту вільних радикалів. Тому стабілізація клітинних мембран, що ушкоджені в умовах гіпоксії, є основним фактором інтересу до цього препарату. Те припущення, що ефективно застосовувати антиоксиданти в різних патологічних станах, які супроводжуються гіпоксією, знайшло експериментальне підтвердження у багатьох учених.

Так, враховуючи вищевикладене, використання препарату «Емоксипін» викликане тим, що він є інгібітором вільнорадикальних процесів, антигіпоксантом, антиоксидантом. Зменшує в'язкість крові та агрегацію тромбоцитів, підвищує склад циклічних нуклеотидів в тканинах та тромбоцитах, має фібринолітичну активність, зменшує проникність судинної стінки та ступінь ризику розвитку крововиливів.

Препаратом контролю було вибрано 5% розчин димексиду, який класично використовується для попередження та лікування променевих реакцій. Диметилсульфоксид має особливість проникати крізь біологічні мембрани, реалізуючи таким чином свої специфічні ефекти, до яких належать протизапальний, антипіретичний, аналгетичний, антисептичний, помірний фібринолітичний. Препарат підсилює проникнення крізь слизову оболонку лікарських засобів (здатність до транспортування).

Вивчалась вираженість променевих реакцій у хворих, які отримували променеве лікування в режимі звичайного фракціонування та при мультифракціюванні дози.

Оцінювались як ранні, так і пізні реакції при кожному із зазначених методів лікування з боку проявів слизової сечового міхура, а саме прояви променевого циститу. Променевий цистит це характерний симптомокомплекс, що зумовлений ураженням стінок сечового міхура (в першу чергу його слизової оболонки) при дії іонізуючого випромінювання в дозах від 60 Гр та вище при класичному фракціюванні.

Променеві цистити (катаральні, ерозивнодесквамативні та виразкові) проявляються частими позивами на сечовипускання, макрогематурією, різкими болями по ходу уретри, болями в ділянці сечового міхура. Клінічна картина променевих циститів оцінюється ураженням стінки сечового міхура з розвитком ерозивнодеструктивних процесів в слизовій, приєднанням інфекції та виникненням кровотеч.

Ступінь тяжкості променевих циститів оцінюється по інтенсивності порушень сечовидільної функції спираючись на дані УЗД та цистоскопії.

Натепер безперечним є той факт, що частота променевих уражень залежить від якості планування та проведення променевої терапії, сумарної вогнищевої дози та режиму фракціювання. Важливим елементом є забезпечення найбільш безпечного режиму на час проведення опромінення для навколишніх тканин, що забезпечується за допомогою прецизійної індивідуальної топометрії з точною установкою синтопії органів. Використання стимуляторів та інших спец пристроїв для точної візуалізації органів, що потрапляють в зону опромінення, виконується комп'ютерна та УЗД топометрія, що дозволяє значно знизити навантаження на здорові тканини.

В патогенезі променевих циститів провідну роль мають променеві ураження стінки сечового міхура, ступінь яких прямо залежить від величини поглиненої сумарної дози, що перевищує толерантність тканин сечового міхура. Не менш важливим є виникаючий при цьому запальний процес, тому і лікування променевих уражень сечового міхура повинно включати терапевтичні заходи, націлені на вказані ділянки патогенетичного ланцюга.

Тому всі хворі отримували, окрім місцевого лікування, і однотипне загальне лікування, що включало антибактеріальну, антикоагулянтну, вазоактивну, імуностимулюючу та симптоматичну терапію.

У спостереженні приймало участь 27 хворих з діагнозом рак сечового міхура і яким проводили ДПТ по радикальній програмі. Хворі вірогідно не різнились за віком, скаргами, клінічними показниками, стадією, тощо.

Для виконання поставленої задачі (підвищення ефективності лікування хворих променевими ураженнями сечового міхура) пацієнти сліпим методом були розподілені на дві групи:

І група (гр.) (n=13) (контрольна) хворі отримували ДПТ по радикальній програмі класичним фракціюванням РВД 2,2Гр до СВД 60 65Гр в 2 етапи з тритижневою перервою. Для попередження та лікування променевих реакцій проводились заливки 10% розчину димексиду в сечовий міхур після сеансу променевої терапії 2 рази на день протягом 12-15 днів.

ІІ гр. (n=14) (дослідна) хворі отримували ДПТ по радикальній програмі з фракціюванням денної дози РВД 1,1 Г р+1, 1Г р=2,2Г р до СВД 60 65Гр в 2 етапи з тритижневою перервою. Для попередження та лікування променевих реакцій проводились заливки в сечовий міхур після сеансу променевої терапії розчину емоксипіну: препарат вводили 2 рази на день в сечовий міхур протягом 12-15 днів по 150мг.

Результати досліджень та їх обговорення.

Ефект оцінювали протягом терміну лікування та безпосередній ефекту (через 3 тижні) після закінчення ДПТ. Враховували скарги хворих на болі при сечовипусканні, домішки крові. Дані загального аналізу сечі: гематурія та лейкоцитоз, домішки білка. Контроль проводили за даними цистоскопії та УЗД.

У хворих обох груп з катаральними циститами після лікування нормальні показники сечі збільшились на 36%, бактеріурія зникла повністю у 30% пацієнтів. Стосовно гематурії, позитивна динаміка була у всіх хворих. За даними УЗД більше 62% покращився стан сечового міхура. Значні результати спостерігались у хворих в тій самій групі з ускладненими формами циститу: збільшилась ємність сечового міхура, зменшилась частота позивів на сечовипускання, суб'єктивне покращення відмітили всі пацієнти. Позитивна динаміка була підтверджена на УЗД та цистоскопії більше ніж у 42% хворих даної групи.

У хворих з ерозивно-десквамативними та виразковими циститами, в результаті лікування, аналіз терапевтичної ефективності показав його значний вплив на частоту сечовипускання. В усіх хворих знизилась запальна реакція, а у 58% хворих з ускладненими формами циститу лейкоцитурія добігла нормальних показників, у 87% хворих повністю пропала бактеріурія і у 70% пацієнтів макрогематурія. За даними цистоскопіі, до кінця лікування зменшилась гіперемія слизової сечового міхура (82,5%) та набряки (85%).

Виразкових реакції в І гр. було виявлено у 8 (61,54%) хворих проти 2 (14,28%) ІІ гр. сечовидільний променевий цистит

Ерозивно-десквамативні реакції вірогідно не різнились і відмічені у 3 (23,07%) хворого І гр. проти 4 (28,57%) хворих ІІ гр.

Катаральні реакції, відмічені в групах, проявились так: в І гр. було виявлено у 2 (15,38%) хворих проти 8 (57,14%) ІІ гр. Результати представлені в таб. 1.

Таблиця 1. Частота поширеності променевих реакцій слизової оболонки сечового міхура в залежності від виду лікування