Сучасні підходи до вибору методу стоматологічного лікування дефектів твердих тканин зубів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сучасні підходи до вибору методу стоматологічного лікування дефектів твердих тканин зубів

У статті представлений огляд даних літератури щодо сучасних поглядів на вибір методу відновлення анатомічної форми зуба та матеріалів, які будуть використовуватись. У сучасній клінічній практиці стоматологам для заміщення дефектів твердих тканин зуба запропоновано методики прямої, непрямої і напівпрямої реставрації.

На основі аналізу літератури зроблено висновок, що допомогу при виборі методу відновлення зруйнованої коронки зуба та постановці діагнозу може надати індекс руйнування оклюзійної поверхні зуба (ІРОПЗ). Цей індекс використовується і сьогодні в «країнах пострадянського простору».

Світова стоматологічна спільнота опирається на інші показники. Зокрема - «intercuspal distance» (міжгорбкову відстань) або класифікацію порожнин SI/STA (що пов'язує місце розташування та розмір порожнин), яка на основі стадії процесу та його локалізації визначає методику лікування.

Так як об'єктивно визначитись з методикою лікування жодна з доступних класифікацій не дозволяє, велика увага дослідників приділяється для удосконалення відомих методів оцінки стану зубів та розмірів дефектів для подальшого вірного вибору відновлюваль- ної конструкції та матеріалів для них.

Можна підсумувати, що сьогодні наочною є відсутність уніфікованого підходу щодо вибору методів лікування дефектів твердих тканин зубів. Таким чином, проблема вибору методу лікування дефектів твердих тканин зубів потребує досконалого вивчення.

Лікування дефектів твердих тканин зубів у більшості випадків пов'язане з вибором методик відновлення анатомічної форми зуба та матеріалів, які будуть використовуватись. Першочерговим та важливим завданням лікарів-стоматологів при лікуванні дефектів твердих тканин зубів є адекватний вибір методу лікування, який залежить від багатьох факторів: величини дефекту та етіології, естетичних, оклюзійних, ендодонтичних та пародонтальних аспектів; кількості уражених зубів, згоди пацієнта, його звичок та переваг; власних знань та «стереотипів» стоматолога щодо лікування таких патологій. [1, 2, 3].

Більшість сучасних класифікацій (ADS CCS, CCS, ICDAS, Caries Matrix) можливо використовувати тільки у терапевтичній чи дитячій стоматології, при проведенні профілактичних заходів та епідеміологічних досліджень, для проведення наукових досліджень, але вони не дозволяють об'єктивізувати процес вибору методу відновлення анатомічної форми зуба та матеріалів, які будуть використовуватись. Для жувальної групи зубів вирішальним чинником при виборі методу лікування є кількість втрачених твердих тканин. Адже є два фактори: стираність (мають властивість до стирання) композитних матеріалів та щільність краєвого прилягання, що впливають на якість проведеного лікування. Властивості композитних матеріалів покращились, але їх властивість до стирання ще є великою, особливо з контактної поверхні (потрібно врахувати гірший доступ світла фотополімерної лампи і відповідно гіршу якість полімеризації) [4, 5].

Щільність краєвого прилягання залежить від властивостей матеріалу, способу нанесення шарів, методики полімеризації, якості адгезивного матеріалу та досвіду лікаря [4]. Чим більший об'єм матеріалу, тим більша полімеризаційна усадка. Якщо композит має відповідну адгезію до тканин зуба, величина полімеризаційної усадки буде залежати від напруги всередині матеріалу. Якщо сили адгезії будуть більші за 200 мПа [4, 6], то вони «переборють» напругу усадки, в іншому випадку пройде відклеювання і виникне нещільне крайове прилягання, що призведе до підвищення чутливості зуба. Також треба відмітити інші фактори: старіння адгезивних систем, оклюзійні сили, що приводять до руйнування з'єднань між композитом і емаллю (особливо між композитом і дентином та між композитом і цементом кореня зуба) [7].

На думку Zarow M. (2013), від розміру та конфігурації каріозної порожнини, що впливає на величину усадки при полімеризації, буде залежати показання до прямої чи непрямої композитної реставрації [4].

На сьогоднішній день визначення величини руйнування твердих тканин зуба є одним із вирішальних моментів при виборі методу лікування (пломба, вкладка чи штучна коронка), так як в його основі лежить диференційний підхід в комплексі з ортопедичними засобами як мірою профілактики руйнування коронок зубів, що є пусковим механізмом розвитку деформацій зубо-щелепової системи та втрати зубів. Світова стоматологічна спільнота опирається на певні показники. Зокрема - «intercuspal distance» (міжгорбкову відстань). Деякі автори рекомендують використовувати для лікування прямі реставрації при розмірах порожнини від 1/3 до 1/2 міжгорбкової відстані. У великих порожнинах МОД 2 класу з відсутніми горбами коронки зуба рекомендують використовувати непрямі реставрації [4, 8-10]. Хоча, на думку Zarow M. (2013), такий підхід є застарілим і краще використовувати класифікацію SI/STA) [4].

G.J. Mount і W.R. Hume в 1998 розробили систему класифікації порожнин SI/STA (site/stage: зв'язавши місце розташування та розмір порожнин) [11], а J.-J. Lasfargues і співавтори (2001) модифікували її. Ця класифікація дає змогу описати ураження карієсом двома цифрами, де перша відповідає локалізації порожнини, а друга - розміру ураження. На основі стадії процесу та його локалізації можна вибрати методику лікування. За локалізацією розрізняють 3 ділянки: 1 - локалізація ураження в ділянці фісур і ямок; 2 - локалізація ураження на контактних поверхнях; 3 - локалізація ураження в пришийковій ділянці, включаючи відкриті поверхні кореня. Розмір дозволяє диференціювати 5 рівнів: 0 - порожнина не визначається (демінералізація); 1 - порожнина малих розмірів, що вимагає оперативного втручання (початкове ураження дентину (зовнішня третина дентину) з емаллю); 2 - помірне ураження дентину (середня третина дентину) з локалізованою порожниною емалі; 3 - велике ураження дентину (внутрішня третина дентину) з поширеною порожниною (ослаблені горби); 4 - глибоке пошкодження дентину (близько до пульпи), порожнина великих розмірів із втратою опорних структур зуба (одного чи більше горбів бічних зубів). Відповідно до кожної стадії розроблено рекомендації щодо вибору методу лікування. Зокрема при дефектах 1.2 та 2.2 рекомендують використовувати прямі реставрації, а при дефектах 2.3, 2.4 доцільніше використовувати непрямі реставрації [4, 12-14].

Запропонована класифікація завдяки своїй простоті і багатогранності більш прийнятна при використанні сучасних пломбувальних матеріалів. Саме тому ця концепція прийнята Всесвітньою федерацією стоматологів (FDI) і використовується в декількох країнах світу. Однак, в системі класифікацій немає строгого розмежування на ізольовані каріозні порожнини, розташовані на одній поверхні зуба, і комбіновані ураження, що захоплюють декілька поверхонь. Недоліками класифікації G.J.Mount і W.R. Hume є характеристика в основному жувальних груп зубів, практично не береться до уваги передня група. Класифікація була розроблена під каріозні порожнини, виділено лише каріозну етіологію, що не відображає всіх видів дефектів коронкової частини у фронтальній групі зубів [15].

J. Smitson at al (2011) поділили пацієнтів на три категорії. Категорія А: І, ІІІ, IV, V класи за Блеком, і більшість II класу, якщо немає інших ускладнюючих факторів. У таких пацієнтів є чіткі показання до лікування дефектів твердих тканин зубів за допомогою прямої реставрації. Категорія С: великі порожнини з (або) втраченими прямими реставраціями, з втратою опорних горбів, на фронтальних зубах з великими апроксимальними повздовжніми порожнинами (одно чи двохсторонніми) з ураженням різального краю зуба; порожнини, що вимагають відновлення втрачених коронок; великі реставрації, що потребують відновлення кількох оклюзійних поверхонь. У таких пацієнтів є чіткі показання до лікування дефектів твердих тканин зубів за допомогою непрямої реставрації

Категорія В: невизначені щодо найкращого підходу до лікування. До них відносять:

1) Ендодонтично ліковані зуби (частіше піддаються переломам через втрату дентином еластичності, зневоднення, глибокі порожнини).

2) При відновленні жувальних горбів у випадку їх втрати у сучасній стоматології можуть використовуватись різні методи, залежно від власних поглядів лікаря. Але схиляються до думки, що прямою реставрацією можна відновити тільки один горб, а у інших випадках - пряма чи напівпряма реставрація.

3) Глибокі апроксимальні порожнини. Складність пломбування пов'язана із відновленням контактного пункту, особливо у глибоких порожнинах. Чим глибша порожнина, тим кращим вибором буде непряма реставрація.

4) Дисколорит зуба. Тактика ведення таких хворих залежить від етіології та глибини зміни кольору зуба. У цей час такі зуби лікуються шляхом зовнішнього або внутрішнього відбілювання чи менш консервативними методами: виготовлення вінірів або навіть коронок при «тетрациклінових зубах» [16, 17].

5) При патологічній стертості традиційно рекомендують відновлювати зуби непрямими реставраціями, хоча дослідження останніх років показали ефективність прямих реставрацій, особливо у фронтальній ділянці.

6) При великих порожнинах виникає проблема, що реставрація буде з'єднуватися із дентином (або навіть цементом), а з ними зв'язок композиту слабший, ніж з емаллю. Є думки про використання непрямих реставрацій для зменшення впливу полімеризаційної усадки [18]. Хоча сучасні матеріли нейтралізують цю проблему [16].

Безумовно, також існує проблема вибору: коли можна використовувати вкладку чи коронку. Море інформації може вразити клініциста. Перед стоматологом залишається питання: які критерії слід використовувати для того, щоб відрізняти показання до виготовлення вкладки від коронки. У клініці необхідно враховувати деякі чинники при вирішенні питання про покриття горбиків зубів вкладкою. Багато причин існує для відмови від керамічних вкладок. Основні проблеми цих конструкцій пов'язані з підготовкою порожнини, оклюзією пацієнта, фіксуючими агентами, недостатньою товщиною і внутрішніми дефектами кераміки. Якщо розмір порожнини становить менше однієї третини міжгорбкової відстані, то перевагу віддають прямій реставрації [19]. Відомо, що 18-22% коронок, які виготовляються, є повністю керамічними. Ці коронки вимагають препарування, яке передбачає значне зменшення розмірів зубів. Якщо це препарування виконуються у молодої людини з великою пульповою камерою або у людини з чутливими зубами, результат є прогнозованим. Такі пацієнти потребують ендодонтичної терапії. Зуби, описані вище, можуть бути відновлені з використанням менш «агресивних» конструкцій для зубів. У цьому випадку більш консервативні та потенційно довготривалі реставрації можуть бути виконані шляхом підготовки зуба до виготовлення вкладок, таким чином, зберігаючи оральну та вестибулярну поверхні зубів [20-22]. Експериментальне дослідження показує, що при підготовці порожнини для вкладки, ширшої за половину відстані між горбками, збільшується ризик переломів або тріщин зуба [22, 23].

Коли важлива частина вестибулярної або оральної поверхні зуба була зруйнована, слід обрати альтернативну реставрацію - виготовлення естетичних коронок. Немає сумніву щодо їх прийнятності та стійкості до руйнування та абразивного зносу; це основні переваги коронок («реставрацій повного покриття»). Незважаючи на те, що коронка є міцною та естетичною реставрацією, пацієнти занадто часто отримують цей вид реставрації для незначних руйнувань, які могли б бути краще ліковані більш консервативним лікуванням.

Довговічність вкладки або коронки залежить від багатьох різних факторів, включаючи матеріал, пацієнта і стоматолога. Малоінвазивна стоматологія, у випадках, коли це доречно, зберігає зубні ряди, підтримує структуру зуба і передбачає недорогу терапію. У відповідній літературі мало інформації про рішення про те, коли лікувати пацієнта вкладкою, а коли коронкою. Навіть сьогодні потрібно більше досліджень з цього питання для кращого клінічного лікування пацієнтів [23].

Допомогу при виборі методу відновлення зруйнованої коронки зуба та постановці діагнозу може надати запропонований В.Ю. Мілікевічем (1984) індекс руйнування оклюзійної поверхні зуба (ІРОПЗ) для І та ІІ класу, за Блеком.

Суть запропонованої Мілікевичем методики зводиться до визначення так званого «індексу руйнування оклюзійної поверхні зуба» (ІРОПЗ) з подальшою рекомендацією до застосування одного з чотирьох основних видів конструкцій (пломба, зубна вкладка, штучна коронка, штифтова конструкція), призначених для клінічного відновлення зруйнованої коронки зуба, залежно від діагностичної шкали 0-0.55-0.6-0.8-1 можливих значень ІРОПЗ. В якості ІРОПЗ вибране відношення площі каріозної порожнини, що належить до І-ІІ класу, за Блеком (G.V. Black), до площі оклюзійної поверхні зуба. Практичні рекомендації щодо вибору методу відновлення отримані на основі побудови механіко-математичної моделі зуба з дефектом і встановлення залежності величини напружень в коронці зуба з пломбою від ІРОПЗ. З метою визначення площі порожнини (пломби) та площі збережених твердих тканин оклюзійної поверхні зуба Мілікевич використовував стандартну прозору пластинку з нанесеною на нього міліметровою сіткою. Виміри проводились на діагностичній моделі, приклавши пластинку паралельно до оклюзій- ної поверхні зуба, при можливості фіксуючи її воском. Процентне співвідношення двох площ - «порожнина-пломба» до розмірів жувальної поверхні зуба і є «індексом руйнування оклюзійної поверхні зубів» (ІРОПЗ). Варто зазначити, що точність визначення ІРОПЗ цим методом становить коливання результатів до 0,5 мм². Вчений досліджував розподіл напруги і міцність коронок жувальних зубів під дією тиску при різних величинах індексу руйнування оклюзійної поверхні зубів та в залежності від виду пломбувального матеріалу, так як механізм руйнування лікованих зубів є важливим [27-29]. Було доведено, що при збільшенні показника ІРОПЗ зростає кількість відломів та розколів коронок зубів. Пломбувальні матеріали при високих показниках ІРОПЗ не забезпечують стійкості твердих тканин зубів до жувального навантаження, яке викликає стан «стиснення і розтягу».

Проаналізувавши результати клінічного матеріалу та теоретичних розрахунків, зроблено висновок, що при ІРОПЗ до 0,3 показано пломбування; від 0,3 до 0,6 - лікування вкладками; від 0,6 до 0,8 - лікування коронками; більше 0,8 показано застосування штифтових конструкцій [24]. Визначення ступеня руйнування оклюзійної поверхні зуба є одним із вирішальних моментів при виборі методу лікування (пломба, вкладка чи штучна коронка), так як в його основі лежить диференційний підхід в комплексі з ортопедичними засобами як мірою профілактики руйнування коронок зубів, що є пусковим механізмом розвитку деформацій зубо-щелепової системи та втрати зубів. Цей

Література

стоматологічний композитний зуб

1.Zotov P.P. Metodicheskie podkhody k vyboru tekhnolohiy vosstanovlenia razrushennykh zubov: avtoref. dis. na zdobuttia nauch. st. kand. med. nauk: 14.01.14 « Stomatolohia» / P.P. Zotov. - Moskva, 2012. - 24 s.

2.Bulbuk О.І. Obstezhennia khvorykh v klinitsi ortopedychnoi stomatolohii: navchalnyi posibnyk [dlia stud. vyschykh navch. zakl] / O.I.Bulbuk, M.M. Rozhko. - Ivano-Frankivsk: Vydavnytstvo «Lileia-NV», 2009. - 148 с.

3.Zarow M., D'arcangelo C., Paolone G., Felipe

4., Paniz G.; Endoprosthodontics - Clinical Guide for Dental Practitioners; Quintessence Int, War¬saw, 2013.

5.ELIADES G, ELIADES T, BRANTLEY W, WATTS DC. Dental Materials in Vivo: Aging and Related Phenomena, Quintessence, Chicago 2003, p. 283.

6.Christensen GJ. Restoration or crown? J Am Dent Assoc. 1997 Jun;128(6):771-2.

7.Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro

8.M, Di Lenarda R, De Stefano Dorigo E. Dental adhesion review: aging and stability of the bonded interface. Dent Mater. 2008 Jan;24(1):90-101. Epub 2007 Apr 17. Review.

Размещено на Allbest.ru