Оцінка ефективності надання хірургічної допомоги пацієнтам з больовим тазовим синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оцінка ефективності надання хірургічної допомоги пацієнтам з больовим тазовим синдромом

Прийняття рішень у хірургічній практиці у більшості випадків відбувається за умов дефіциту часу, що ускладнює пошук оптимального підходу як при діагностиці, так і обранні лікувальних заходів [1; 2; 4; 7; 9]. Тому визначення ефективності надання хірургічної допомоги з ідентифікацією моментів прийняття рішень лікарем- хірургом дозволяє зосередити увагу та застосувати відповідні технології -- автоматизовані системи підтримки рішень хірурга на ключових етапах надання медичної допомоги пацієнтам хірургічного профілю [1; 2].

Приклад нечітко ідентифікованого захворювання, яке потребує застосування спеціалізованих діагностичних процедур, зокрема діагностичної лапаро- скопії, -- больовий синдром тазового походження, що також локалізується в нижніх відділах живота пацієнта [5]. Зважаючи на значну кількість помилок при наданні хірургічної допомоги, а у пацієнтів із синдромом хронічного тазового болю вона може сягати половини обстежень [5; 7], розробка системи підтримки прийняття рішень є актуальним науково-практичним завданням [3; 6; 8].

Враховуючи високу поширеність хронічного больового синдрому у нижніх відділах живота невизначеної етіології, на який скаржаться від 13 до 25 % жінок репродуктивного віку, а також той факт, що у розвинених країнах від 10 до 35 % діагностичних лапароскопій та 12 % гістеректомій проводять з приводу хронічного тазового болю [5], проблема розробки методів діагностики та лікування захворювань, які спричинюють больові відчуття, набуває особливої актуальності.

Мета дослідження -- визначення ефективності лікування у хворих зі скаргами на больовий тазовий синдром і біль у нижніх відділах живота за результатами ретроспективного аналізу історій хвороб, а також за результатами виконання хірургічних втручань із використанням різних технологій лапаро- скопічних операцій.

Матеріали та методи дослідження

Досліджено відповідні клінічні випадки за даними історій хвороб 722 пацієнток, які отримали медичну допомогу в Одеській обласній клінічній лікарні в період з 2014 по 2017 рр. До подальшого вивчення було включено жінок віком від 17 до 45 років.

Критеріями включення пацієнток до спостереження були:

— репродуктивний вік жінок;

— наявність в анамнезі хворої больового синдрому тазового походження / больового синдрому в нижніх відділах живота;

— проведення лапароско- пічного діагностичного втручання та виконання втручання за допомогою лапароскопічних технологій;

-- можливість експертної оцінки ефективності застосованої діагностичної процедури, лікування і хірургічного втручання за показниками виникнення ускладнень, тривалості перебування в клініці та кількості повторних звернень по медичну допомогу.

Розрахунок ефективності проводили за показниками ймовірності та тривалості одужання, а також терміну повторного звернення, які вимірювали в добах. Повторним вважали звернення по медичну допомогу зі скаргами на больові відчуття в зоні нижніх відділів живота і таза, які виникли після завершення лікування й усунення відповідних скарг. Термін повторного звернення визначали як кількість діб з моменту припинення попереднього лікування до моменту відновлення проявів захворювання за період 6 міс. з моменту звернення пацієнта по медичну допомогу. Відповідно, відсутність повторного звернення з моменту припинення лікування, у тому числі повторного лікування за вказаний піврічний період, визначали як одужання пацієнта.

Відповідно до методики кількісної оцінки прийняття рішень [3; 8], оцінку результатів лікування проводили за показником ефективного періоду лікування (ЕПЛ), який включав суму тривалості лікування з одужанням, помножену на ймовірність одужання, та показник повторного звернення, помножений на ймовірність повторного звернення. Зважаючи на те, що тривалість періоду до повторного звернення знаходиться в оберненій залежності від ефективності лікування, для оцінки впливу даного фактора використовували обернену величину середньої тривалості періоду повторного звернення в групах пацієнтів, яку помножували на 100 та на ваговий коефіцієнт (10), що було необхідно для його урівноваження (порівняння) з показником тривалості періоду лікування та подальшим одужанням пацієнта.

В окремій групі пацієнтів (104 жінки) проводили оцінку безпосередньої ефективності застосування лапароскопічної діагностики та лікування.

З цією метою було запропоновано критерії клінічного результату:

— «відмінний» -- виписування пацієнта не пізніше третьої доби з моменту виконання оперативного втручання, відсутність періопераційних ускладнень;

— «добрий» -- виписування пацієнта не пізніше сьомої доби з моменту виконання втручання, слабкий або помірний больовий синдром з призначенням нестероїдних аналгетиків протягом не більше двох діб з моменту втручання;

— «задовільний» -- виписування пацієнта в термін до двох тижнів з моменту операції, наявність больового синдрому, який потребує застосування нестероїдних аналгетиків, наявність періопераційних ускладнень, які не потребують повторного втручання;

— «незадовільний» -- пізнє виписування, наявність пері- операційних ускладнень і застосування додаткових хірургічних засобів (повторні оперативні втручання).

Результати обробляли за допомогою прийнятих у медико- біологічних дослідженнях методів описової та аналітичної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення

Характеристика результатів хірургічного лікування за ретроспективними показниками . Величина ЕПЛ у пацієнтів з наявністю післяопераційних ускладнень, а також за умови відсутності внутрішньоопера- ційних ускладнень у 2,85 разу перевищувала таку, яка реєструвалась у пацієнтів без внутрішньо- та післяопераційних ускладнень (рис. 1). Подібне співвідношення, величина якого становила 1,63 разу, спостерігалось і у пацієнтів, яким спочатку проводили медикаментозне лікування, а після повторного звертання здійснювали хірургічне втручання. Також важливо зазначити, що величина ЕПЛ була вищою в усіх групах пацієнтів, яким спочатку проводили медикаментозне лікування, ніж у відповідних групах пацієнтів, яким надавали хірургічну допомогу без медикаментозного лікування (див. рис. 1).

Порівняльна ефективність безпосереднього хірургічного втручання. У групах пацієнтів з окремим виконанням апендек- томії сумарна кількість відмінних і добрих результатів сягала 74,0 % при застосуванні традиційної мінілапароскопічної технології хірургічного втручання і 85,0 % при використанні УЗ-скальпеля (р>0,05; табл. 1). Відповідні співвідношення в групі жінок із втручаннями на придатках матки становили 64,7 та 93,3 % (р>0,05). При проведенні симультанних втручань кількість пацієнтів із відмінними та добрими результатами в групі з традиційним ла- пароскопічним втручанням дорівнювала 64,3 %, тимчасом як при застосуванні УЗ-скальпеля -- 90,9 % (р>0,05).

Слід зазначити, що в групі із застосуванням УЗ-скальпе- ля не реєстрували випадків незадовільних результатів лікування при проведенні самостійних втручань на придатках матки, а також при виконанні симультанних втручань, тим- часом як при традиційній міні- лапароскопії кількість незадовільних результатів становила 5,9 та 14,3 % відповідно (див. табл. 1).

Загальна кількість відмінних і добрих результатів у групі з виконанням традиційного ла- пароскопічного втручання сягала 68,9 %, або 40 із 58 пацієнтів, тимчасом як аналогічний показник у групі пацієнтів, яким лапароскопічне втручання здійснювали із застосуванням УЗ-скальпеля, становив 89,1 %, або 41 із 46 пацієнтів (р=0,026; рис. 2).

Рис. 1. Порівняння результатів лікування за перерозрахованим показником ефективного періоду лікування для груп пацієнтів з наявністю та відсутністю періопераційних ускладнень. У дужках наведено ймовірність відповідного стану, всередині еліпсів -- показник ефективного періоду лікування (див. методику)

Загальна кількість задовільних і незадовільних результатів становила відповідно 31,0 та 10,9 % (р=0,027).

Таким чином, отримані результати засвідчили, що на етапі первинного огляду пацієнта відбувалося призначення хірургічного або медикаментозного лікування жінок і подібне рішення мало різні наслідки з урахуванням імовірності виникнення ускладнень і повторного звернення хворих по медичну допомогу. Так, у разі призначення одного лише медикаментозного лікування одужання, у тому числі після повторного звернення по медичну допомогу, яку також здійснювали медикаментозно, спостерігалося з імовірністю 0,44, водночас подібна ймовірність одужання після хірургічного лікування дорівнюла 0,89. Причому проведення хірургічного втручання у пацієнтів з попереднім медикаментозним лікуванням супроводжувалось одужанням, імовірність якого становила 0,36. Низька ефективність хірургічного лікування в цьому випадку може пояснюватися як стійкістю самого захворювання, яке не було усунуто за рахунок лише медикаментозного лікування, так і можливим подальшим розповсюдженням патологічного процесу [5; 7]. Загалом цей факт свідчить на користь якомога більш ранньої діагностики захворювання та застосування радикальних методів лікування.

Важливим результатом оцінки безпосередніх лапароскопіч- них втручань у жінок із больовим тазовим синдромом є більша їх ефективність при використанні УЗ-скальпеля порівняно з класичною лапароскопіч- ною технологією лікування. При цьому суттєво важливою була практична відсутність незадовільних результатів. Згідно з наведеними результатами, найменша ефективність лікування спостерігалася під час симультанних втручань -- як традиційних мінілапароскопічних, так і мініла-пароскопічних втручань із використанням УЗ-скальпеля.

%

Рис. 2. Розподіл клінічних результатів лікування щодо видів і технологій хірургічних втручань. За віссю абсцис: I -- відмінний; II -- добрий; III -- задовільний; IV -- незадовільний результати лікування. За віссю ординат -- кількість відповідних наслідків лікування (%) до загальної кількості пацієнтів у групах з традиційним лапароскопіч- ним лікуванням та лапароскопічним лікуванням із застосуванням УЗ-скальпеля, які було прийнято за 100 %

Отже, зважаючи на результати, зосереджувати ресурси системи підтримки рішень хірурга потрібно на етапах первинного та клініко-інструментального огляду пацієнтів, а також на етапі прийняття рішень щодо хворих, які відчули неефективність медикаментозних методів лікування.

Таблиця 1 Клінічні результати лікування пацієнтів, %

Примітка. ТЛ -- традиційне лікування.

Висновки

1. За результатами ретроспективного аналізу показників одужання та терміну повторного звернення пацієнтів визначено, що своєчасне хірургічне втручання з приводу больового тазового синдрому дозволяє отримати кращі результати клінічної ефективності порівняно з призначенням медикаментозного лікування.

2. Застосування хірургічного лікування у пацієнтів, які звернулися повторно після первинного призначення медикаментозного лікування, супроводжується більшою кількістю періоперацій- них ускладнень, тривалішим періодом перебування хворого в стаціонарі та частішими повторними зверненнями порівняно з групою пацієнтів, яким було надано хірургічну допомогу при первинному зверненні.

3. Таким чином, усього відмінних і добрих результатів при традиційному лікуванні домоглися у 40 (68,9 %) із 58 хворих, водночас аналогічний показник у групі пацієнтів, яким лапароскопічне втручання здійснювали із застосуванням УЗ- скальпеля, становило 41 (89,1 %) із 46 пацієнтів (р<0,05). Загальна ж кількість задовільних і незадовільних результатів становила відповідно 31,0 та 10,9 % (р<0,05).

Література

хірургічний больовий тазовий синдром

1. Інформаційно-технічна система автоматизованої лапароскопічної діагностики / А.В. Ляшенко та ін. Радіоелектроніка, інформатика, управління. 2016. № 4. С. 90-96.

2. Егоров А.А., Микшина В.С. Модель принятия решения хирурга. Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т. 7, № 4. С. 178-181.

3. Кирьянов Б.Ф., Токмачев М.С. Математические модели в здравоохранении: учеб. пособие. Великий Новгород, 2009. 279 с.

4. Литвин А.А., Литвин В.А. Системы поддержки принятия реше-ий в хирургии. Новости хирургии. 2014. № 1. С. 96-100.

5. Озерская И.А., Агеева М.И. Хроническая тазовая боль у женщин репродуктивного возраста. Ультразвуковая диагностика. Москва: Издательский дом Видар-М, 2009. 299 с.

6. Розробка марківської моделі зміни станів пацієнтів в проектах надання медичних послуг / С.В. Руденко та ін. Управління розвитком складних систем. 2012. № 12. С. 86-89.

7. Kucey D.S. Decision analysis for the surgeon. World J. Surg. 1999. Vol. 23. P. 1227-1231.

8. Primer on medical decision analysis: Part 2-Building a tree / A.S. Detsky et al. Med Decis Making. 1997. Vol. 7. P. 126-135.

9. Sears E.D., Chung K.C. Decision analysis in plastic surgery: A Primer. Plast Reconstr Surg. 2010. Vol. 126, № 4. P. 1373-1380.

Размещено на Allbest.ru