Прогнозування ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей з патологічним перебігом ранньої неонатальної адаптації

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 616.61-008.6-037-053.31:612.648

Прогнозування ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей з патологічним перебігом ранньої неонатальної адаптації

Бабінцева А.Г.

Резюме

Новонароджені діти, які отримують лікування у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених, складають групу високого ризику щодо формування ренальної дисфункції, найбільш серйозним проявом якої є гостре пошкодження нирок. неонатальний новонароджений дисфункція

Мета. Розробити математичну модель прогнозування ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей з урахуванням ступеня тяжкості патологічного перебігу ранньої неонатальної адаптації.

Матеріали і методи. Проведено ретроспективне дослідження, у ході якого здійснено аналіз чинників ризику ренальної дисфункції у 80 доношених новонароджених дітей з проявами перинатальної патології різного ступеня тяжкості з подальшим покроковим дискримінантним аналізом індексованих факторів (віку матері > 35 років, наявності/відсутності хронічної патології сечовидільної системи, гестаційного пієлонефриту у матері, оцінки гострої адаптації новонародженого за шкалою Апгар наприкінці першої та п'ятої хвилин життя, наявності/ відсутності синдрому артеріальної гіпотензії, оцінки за шкалою NTISS, рівнів погодинного діурезу та сироваткового креатиніну у новонародженої дитини).

Результати дослідження. Координати центроїдів за основними функціями, отримані за даними дискри- мінантного аналізу, для дітей з відсутністю ренальної дисфункції склали F=4,84; F2=-0,36; для дітей з пору-шеннями легкого ступеня - F1=0,42; F2=0,60; для дітей з порушеннями помірного ступеня - F1=-1,94; F2=0,51; для дітей з порушеннями тяжкого ступеня - F =-3,31; F=-0,75.

Висновки. Запропонована математична модель прогнозування порушень функціонального стану нирок у хво-рих новонароджених дітей надає змогу передбачити розвиток ренальної дисфункції тяжкого ступеня з точ-ністю 75,0%, помірного ступеня - 80,0%, легкого ступеня - 85,0%, відсутності ренальної дисфункції - 100,0%.

Ключові слова: доношений новонароджений; ренальна дисфункція; чинники ризику; дискримінантний аналіз.

Резюме

Новорожденные дети, получающие лечение в отделениях интенсивной терапии новорожденных, составляют группу высокого риска по формированию почечной дисфункции, наиболее серьезным проявлением которой является острое повреждение почек.

Цель. Разработать математическую модель про-гнозирования ренальной дисфункции у доношенных новорождённых детей с учётом степени тяжести пато-логического течения ранней неонатальной адаптации.

Материалы и методы. Проведено ретроспектив-ное исследование, в ходе которого проанализированы факторы риска ренальной дисфункции у 80 доношенных новорождённых детей с проявлениями перинатальной патологии разной степени тяжести с дальнейшим пошаговым дискриминантным анализом индексированных факторов (возраста матери > 35 лет, наличия/отсутствия хронической патологии мочевыделительной системы, гестационного пиелонефрита у матери, оценки острой адаптации новорождённого по шкале Апгар в конце первой и пятой минут жизни, наличия/отсутствия синдрома артериальной гипотензии, оценки по шкале NTISS, уровней почасового диуреза и сывороточного креа тинина у новорождённого).

Результаты исследования. Координаты центрои-дов по основным функциям, которые получены в ре-зультате дискриминантного анализа, для детей с от-сутствием ренальной дисфункции составили Ft=4,84; F2=-0,36; для детей с нарушениями легкой степени - Fj=0,42; F2=0,60; для детей с нарушениями умеренной степени тяжести - Fj=-1,94; F2=0,51; для детей с нарушениями тяжёлой степени - F1=-3,31; F2=-0,75.

Выводы. Предложенная математическая модель прогнозирования нарушений функционального со-стояния почек у больных новорождённых детей по-зволяет предположить развитие ренальной дисфунк-ции тяжёлой степени с точностью 75,0%, умеренной степени - 80,0%, лёгкой степени - 85,0%, отсутствие ренальной дисфункции - 100,0%.

Ключевые слова: доношенный новорождённый; ренальная дисфункция; факторы риска; дискриминантный анализ.

Новонароджені діти, які отримують лікування у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН), складають групу високого ризику щодо формування ренальної дисфункції, найбільш серйозним проявом якої є гостре пошкодження нирок (ГПН) [1-3]. За даними літератури, частота ГПН у педіатричній когорті складає від 1,8% до 82% залежно від віку та складності ренальної або іншої соматичної патології, смертність у групі дітей з діагностованим ГПН - від 8,9% до 66,7%, необхідність проведення замісної терапії - від 0,7% до 8,9% [4]. У новонароджених дітей ГПН розвивається при асоціації з іншими системними ураженнями: сепсисом, асфіксією/гіпоксією, серцевою недостатністю тощо [1, 2, 5]. Негативними факторами, які сприяють нирковим пошкодженням, є морфо--функціональна незрілість та медикаментозне навантаження (аміно- глікозиди, нестероїдні протизапальні препарати, амфотерицин В тощо) [6, 7].

У сучасній науковій літературі відсутні комп-лексні моделі прогнозування порушень функці-онального стану сечовидільної системи (СВС) у доношених новонароджених дітей з урахуванням перинатальних факторів ризику та результатів дослідження «класичних» й сучасних маркерів ренальної дисфункції. Саме своєчасне прогнозування ренальних порушень у пацієнтів ВІТН може надати змогу провести відповідну корекцію лікувального комплексу з метою попередження формування ренальної дисфункції більш тяжкого ступеню та її віддалених наслідків.

Мета роботи

Розробити математичну модель прогнозування ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей з урахуванням ступеня тяжкості патологічного перебігу ранньої неонатальної адаптації.

Матеріали та методи. Проведено ретроспективне дослідження, у ході якого здійснено аналіз чинників ризику ренальної дисфункції у 80 доношених новонароджених дітей з урахуванням ступеня тяжкості загального дизадаптаційного синдрому. Так, І групу дослідження склали 20 новонароджених з клінічними проявами перина- тальної патології помірного ступеня тяжкості, ІІ групу дослідження - 40 дітей з порушеннями перебігу раннього неонатального періоду тяжкого ступеня, з яких у 20 дітей спостерігалися порушення функціонального стану СВС (ІІА підгрупа), а у 20 дітей діагностовано ГПН (ІІБ підгрупа). Групу контролю склали 20 здорових дітей, які народилися при фізіологічному терміні гестації. Критерії виключення: гестаційний вік менше 37 тижнів, маса тіла при народженні менше 2500 г, наявність вроджених вад розвитку СВС.

Ступінь тяжкості порушень загального стану у хворих дітей встановлено з використанням неонатальних шкал гострої фізіології (Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension, SNAP-PE) та заходів терапевтичних втручань (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System, NTISS) [8]. Діагностика ГПН у новонароджених проведена згідно рекомендацій міжнародної групи експертів Kidney Disease: Improving Global Outcomes з модифікацією J. G. Jetton та D. J. Askenazi [9].

Для вивчення характеру соматичної та акушер-ської патології у матерів дітей груп дослідження, а також особливостей перебігу гестаційного періоду та пологів проведено ретроспективний аналіз обмінних карт вагітних (Ф№113/о) та історій пологів (Ф№096/о). Клінічне обстеження новонароджених здійснено за загальноприйнятою методикою з оцін-кою гострої постнатальної адаптації за шкалою Апгар та визначенням клінічних симптомів пери- натальної патології, проявів ниркової дисфункції. Стан ренальних функцій оцінювали шляхом визна-чення у сироватці крові рівню креатиніну.

Діти обстежені після отримання письмової згоди батьків з дотриманням основних етичних принципів проведення наукових медичних досліджень та схвалення програми дослідження Комісією з питань біомедичної етики Вищого державного навчального закладу України «Буковинський державний медичний університет».

Для статистичного аналізу результатів вико-ристано програми Statistica (StatSoft Inc., USA, 2010). З метою розроблення комплексної дифе- ренційно-діагностичної моделі встановлення ступеня тяжкості порушень функціонального стану СВС проведено покроковий дискримінантний аналіз індексованих чинників ризику ренальної дисфункції з подальшим розрахунком математичних формул основних дискримінантних функцій та визначенням координат центроїдів, які характерні для представлених груп дослідження. У роботі наведено приклад практичного застосування розробленої математичної моделі прогнозування ренальної дисфункції у конкретної дитини.

Результати

Результати проведеного комплексного клініко- лабораторного дослідження дозволили розробити математичну модель прогнозування порушень функціонального стану СВС у доношених ново-народжених дітей з урахуванням ступеня тяжкості загального дизадаптаційного синдрому. В якості математичної моделі використано покроковий дис- кримінантний аналіз, який надав змогу прогнозування не лише ГПН, як ренальної дисфункції найбільш тяжкого ступеню, а й порушень функціонального стану СВС помірного та легкого ступеню у доношених дітей на тлі перинатальної патології.

З урахуванням результатів власних досліджень [10, 11] щодо встановлення асоціацій між різно-манітними перинатальними несприятливими фак-торами та формуванням ренальної дисфункції у новонароджених дітей було відібрано та проведено індексацію найбільш вагомих факторів, які з високою ймовірністю передують появі клініко- параклінічних ознак тяжкої ниркової патології. Оскільки встановлення діагнозу ГПН у новонароджених дітей проводиться після першої доби життя, при побудові математичної моделі прогнозування враховано саме пре- та інтранатальні патологічні чинники, а також несприятливі по- стнатальні фактори, які діяли впродовж перших 24 годин постнатального періоду. Індексація факторів ризику ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей з урахуванням ступеня тяжкості перинатальної патології представлена у таблиці.

Таблиця 1. Фактори ризику ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей

Результати проведеного статистичного аналізу показали, що найбільший внесок у загальну дис-кримінацію факторів вносять такі ознаки, як оцінка за шкалою NTISS (лямбда Уілкса 0,31, р<0,05), наявність синдрому артеріальної гіпотензії (лямбда Уілкса 0,08, р<0,05) та оцінка за шкалою Апгар <3 балів наприкінці п'ятої хвилини життя (лямбда Уілкса 0,06, р<0,05). При цьому, для вирішення прогностичного завдання достатньо використати дві дискримінантні функції F1 та F2, які забезпечують 98,1% внесок у загальну дискримінуючу потужність математичної моделі.

Відповідно до проведеного дискримінантного аналізу складено математичні формули двох осно-вних функцій, враховуючи які можна прогнозувати розвиток порушень функціонального стану СВС у доношених дітей з урахуванням ступеню тяжкості перинатальної патології.

Загальні формули отриманих функцій мають вигляд:

F1 = 6,79-0,37х1+0,57х2-0,16х3+0,58х4- 0,48х5+1,75х6-3,33х7-0,09х8-0,46х9; (1)

F2=3,33-0,38х1+0,27х2-0,97х3+0,15х4-1,56х5- 2,11х6+0,73х7+0,09х8+0,20х9. (2)

Координати центроїдів за основними функціями, отримані за даними дискримінантного аналізу, для дітей ІІІ групи дослідження (відсутність ренальної дисфункції) склали F^4,84; F2=-0,36; для дітей I групи (ренальна дисфункція легкого ступеню) - Fj=0,42; F2=0,60; для дітей ІІА підгрупи (ренальна дисфункція помірного ступеню) - FJ=-1,94; F2=0,51; для дітей ІІБ підгрупи (ренальна дисфункція тяжкого ступеню) - FJ=-3,31; F2=-0,75. Графічне зображення центроїдів у вигляді діаграми розсіювання канонічних значень для двох дискримінантних функцій представлено на рис.

Дискримінантна функція 1 (F1)

Рис. 1. Діаграми розсіювання канонічних значень для двох дискримінантних функцій математичної моделі прогнозування ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей

За результатами дискримінантного аналізу точ-ність прогнозування тяжкої ренальної дисфункції (ГПН) у доношених дітей склала 75,0%, порушень функціонального стану СВС помірного ступеня - 80,0%, легкого ступеня - 85,0%. Найвища точність (100,0%) встановлена для прогнозування відсутності формування ренальної дисфункції у дітей, які народилися при фізіологічному терміні гестації та розвивалися за сприятливих перинатальних умов. Зменшення точності прогнозування порушень функ-ціонального стану СВС з поглибленням ступеня тяж-кості ренальної дисфункції може бути пов'язано як з мультифакторною етіологією, так і розвитком неспе-цифічних проявів поліорганного пошкодження орга-нізму на тлі тяжкої перинатальної патології.

Наводимо приклад практичного застосування розробленої моделі прогнозування ренальної дис-функції у доношеної новонародженої дитини з про-явами перинатальної патології тяжкого ступеня. Но-вонароджений хлопчик Г Вік матері 24 роки (Х1=1). Народився від ІІІ вагітності, яка перебігала на тлі анемії ІІ ступеня, дифузного зобу І ступеня, вагініту, обтяженого акушерського анамнезу; І пологів у 40 тижнів шляхом кесарського розтину на тлі первинної слабкості пологової діяльності, дистресу плода у другому періоді пологів (Х2=1, Х3=1). Оцінка за шка-лою Апгар наприкінці першої хвилини життя склала 2 бали (Х4=3), наприкінці п'ятої хвилини життя - 3 бали (Х5=3). При народженні та впродовж першої доби життя загальний стан дитини розцінений як вкрай тяжкий за рахунок асфіксії тяжкого ступеня при народженні з розвитком синдрому поліорганної недостатності, у тому числі, синдрому артеріальної гіпотензії (Х6=2). Дитина отримувала комплексне лікування, оцінка за шкалою NTISS наприкінці першої доби життя - 26 балів (Х7=4). Погодинний діурез впродовж перших 24 годин життя - 4,3 мл/кг/ год. (Х8=1), рівень сироваткового креатиніну - 79,8 мкмоль/л (Х9=1).

Значення формул основних функцій дискримі- нантного аналізу для даної дитини мали вигляд:

F1=6,79-0,37(1)+0,57(1)-0,16(1)+0,58(3)- -0,48(3)+1,75(2)-3,33(4)-0,09(1)-0,46(1) = -3,24;

F2=3,33-0,38(1)+0,27(1)-0,97(1)+0,15(3)-1,56(3)- -2,11(2)+0,73(4)+0,09(1)+0,20(1) = -3,01.

Враховуючи значення дискримінантних функцій, накладання координат центроїдів на діаграму розсію-вання канонічних значень, розрахунок апостеріорної вірогідності та показника квадрату відстані Маха- ланобісу показав, що координати центроїдів дитини Г. максимально наближені до середнього рівня цен- троїдів, які характерні для ІІБ підгрупи дослідження. Отримані результати свідчать, що з вірогідністю 75,0% у даної дитини може розвинутися тяжка ре- нальна дисфункція (ГПН) у ранньому неонатальному періоді. Дійсно, подальше спостереження встановило, що на третю добу життя у дитини Г. маніфестували клініко-параклінічні прояви олігоуричного типу ГПН.

Висновки

1. Для прогнозування ренальної дисфункції у до-ношених новонароджених дітей з патологічним пе-ребігом раннього неонатального періоду необхідно проводити оцінку характеру соматичної та акушер-ської патології у матері, особливостей перебігу гес- таційного періоду та пологів, клінічних особливостей постнатальної адаптації та рівнів «класичних» марке-рів (сироваткового креатиніну та погодинного діурезу).

2. Запропонована математична модель прогнозування надає змогу передбачити розвиток порушень функціонального стану СВС різного ступеня тяжкості у паціентів ВІТН. При цьому, точність прогнозування ренальної дисфункції тяжкого ступеня складає 75,0%, помірного ступеня - 80,0%, легкого ступеня - 85,0%, відсутності ренальної дисфункції - 100,0%.

Література

1. Youssef D, Abd-Elrahman H, Shehab MM, Abd-Elrheem M. Incidence of acute kidney injury in the neonatal intensive care unit. Saudi J Kidney Dis Transpl. [Internet]. 2015 [cited 2018 Jan 3]; 26(1):67-72. Available from: http://www.sjkdt.org/text.asp?2015/26/1/67/148738.

2. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, Wazir S, Rohatgi S, Soranno DE, et al. Incidence and outcomes of neonatal acute kidney injury (AWAKEN): a multicentre, multinational, observational cohort study. Lancet Child Adolescent Health. 2017;1(3):184-94. doi: 10.1016/S2352-4642(17)30069-X.

3. Nada A, Bonachea EM, Askenazi DJ. Acute kidney injury in the fetus and neonate. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2017;22(2):90-97. doi: 10.1016/j.siny.2016.12.001.

4. Basu RK, Devarajan P, Wong H, Wheeler DS. An update and review of acute kidney injury in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2011;12(3):339-47. doi: 10.1097/PCC.0b013e3181fe2e0b.

5. Nickavar A, Khosravi N, Mazouri A. Predictive factors for acute renal failure in neonates with septicemia. Arch Pediatr Infect Dis. 2017;5(4):e61627. doi: 10.5812-pedinfect.61627.

6. Morgan CJ, Zappitelli M, Robertson CMT, Alton GY, Sauve RS, Joffe AR, et al. Risk factors for and outcomes of acute kidney injury in neonates undergoing complex cardiac surgery. Journal of Pediatrics. 2013;162(1):120-7. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.06.054.

7. Safina AI, Daminova MA, Abdullina GA. Acute kidney injury in neonatal intensive care: medicines involved. International Journal of Risk and Sofety in Medicine. 2015;27(1):S9-S10. doi: 10.3233/JRS-150669.

8. Richardson DK, Gray JE, McCormick MC, Workman K, Goldmann DA. Score for Neonatal Acute Physiology: a physiologic severity index for neonatal intensive care. Pediatrics. 1993;91(3):617-23.

9. Selewski DT, Charlton JR, Jetton JG, Guillet R, Mhanna MJ, Askenazi DJ, et al. Neonatal acute kidney injury. Pediatrics. 2015;136(2):463-73. doi: 10.1542/peds.2014-3819.

10. Бабінцева АГ. Аналіз факторів ризику гострого пошкодження нирок у доношених новонароджених дітей. Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. 2016;1(17):6-11. doi: 10.11603/24116-4944.2016.1.5974.

11. Бабінцева АГ. Роль терапевтичних втручань у формуванні гострого пошкодження нирок у доношених новонароджених дітей з тяжкою перинатальною патологією. Перинатология и педиатрия. 2016;66(2):122-7. doi: 10.15574/PP. 2016.66.122.

Размещено на Allbest.ru