Оцінка ефективності різних видів ентерального харчування у передчасно народжених немовлят

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 616-089.819.2-053.32

Оцінка ефективності різних видів ентерального харчування у передчасно народжених немовлят

О.О. Лошак

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України»

Резюме

Вступ. Оптимальне харчування передчасно народженої дитини повинно забезпечити адекватне її зростання без порушень метаболізму та інших ускладнень у короткостроковій перспективі, з реалізацією генетичного потенціалу та розвитку в довгостроковій перспективі. Найбільш цінним продуктом для таких немовлят є грудне молоко, яке має харчові, імунологічні, психологічні, соціальні та економічні переваги над молочними сумішами. Проте не в усіх випадках є можливість годувати недоношене немовля зцідженим грудним молоком (важкі стани породіль, наявність протипоказів до грудного годування). За таких умов перед лікарем постає питання у виборі суміші для ентерального харчування, яка б забезпечила організм передчасно народженої дитини усіма необхідними нутрієнтами, дала змогу дотримати належні темпи збільшення об'єму годування та мінімізувала розвиток ускладнень.

Мета дослідження. Проаналізувати результати виходжування дітей з дуже низькою масою тіла при народженні в залежності від характеру ентерального харчування. новонароджений ентеральний харчування

Матеріали і методи. Проведено клініко-лабораторне обстеження 68 передчасно народжених немовлят з дуже низькою масою тіла при народженні (1000г-1500г). З яких у 24 дітей (І група) ентеральне харчування проводилось з перших годин життя грудним молоком, у 44 (ІІ група) новонароджених - раннє ентеральне хар-чування сумішшю PreNAN Gold. Критерії виключення: вроджені вади розвитку та аномалії, що потребували хірургічного втручання; стани, які відстрочували ранній початок ЕХ.

Проводилась щоденна клінічна оцінка загального стану новонароджених, неврологічного статусу, зважу-вання, моніторинг показників росту, окружності голівка та черева. Всі діти ретельно обстежувались перед кожним годуванням на предмет виявлення симптомів порушення толерантності до ентерального харчування, моніторинг результатів лабораторних та додаткових методів дослідження відповідно до протоколів надання допомоги новонародженим, затвердженим наказами МОЗ України.

Результати та їх обговорення. Частина малюків ІІ групи на 4-5 добу життя окрім суміші почали отриму-вати й зціджене грудне молоко (їх віднесено до ІІа підгрупи). Втрата маси тіла у новонароджених, які годувались сумішшю PreNAN Gold, була вірогідно меншою у порівнянні з немовлятами І групи. Середнє збільшення добового об'єму ентерального харчування як протягом першого тижня життя, так і надалі, суттєво не відрізнялось у всіх групах дітей. Досягнення повного об'єму ентерального харчування найшвидше спостерігалось у новонароджених, які отримували грудне молоко. Проте, зростання маси тіла відбувалось краще у малюків на штучному вигодовуванні. Випадки порушення толерантності до ентерального харчування виникали майже з однаковою частотою в усіх групах немовлят, частота розвитку некротичного ентероколіту не відрізнялась при всіх видах ентерального харчування. У новонароджених, що отримували PreNAN Gold, стілець відходив регулярно, не містив патологічних домішків. Дані лабораторного дослідження в ІІ групі (загальний білок, сечовина, креатинін) знаходились в межах вікової норми. Алергічних реакцій нами не зареєстровано.

Висновки. Застосування суміші PreNAN Gold для вигодовування передчасно народжених дітей з дуже низь-кою масою тіла при народженні дозволяє повноцінно забезпечити їх організм усіма необхідними нутрієнтами, дає змогу дотримати належні темпи збільшення об'єму годування, сприяє адекватному приросту маси тіла, мінімізує розвиток НЕК та порушення толерантності до ентерального харчування. Суміш добре переноситься немовлятами, не викликає алергічних реакцій, рідка форма її спрощує процес використання.

Ключові слова: недоношений новонароджений; ентеральне харчування.

Резюме

Оптимальное питание преждевременно родившегося ребенка должно обеспечить адекватный его рост без нарушений метаболизма и других осложнений в краткосрочной перспективе, с реализацией генетического потенциала и развития в долгосрочной перспективе. Наиболее ценным продуктом для таких младенцев является грудное молоко, которое имеет пищевые, иммунологические, психологические, социальные и экономические преимущества над молочными смесями. Однако, не во всех случаях есть возможность кормить недоношенного младенца сцеженным грудным молоком (тяжелые состояния рожениц, наличие противопоказаний к грудному вскармливанию). В таких условиях перед врачом встает вопрос о выборе смеси для энтерального питания, которая бы обеспечила организм преждевременно родившегося ребенка всеми необходимыми нутриентами, позволила обеспечить надлежащие темпы роста объема кормления и минимизировала развитие осложнений.

Цель исследования. Проанализировать результаты выхаживания детей с очень низкой массой тела при рождении в зависимости от характера энтерального питания.

Материалы и методы. Проведено клинико-лабо-раторное обследование 68 недоношенных младенцев с очень низкой массой тела при рождении (1000 -1500 г). Из них 24 детям (I группа) энтеральное питание проводилось с первых часов жизни грудным молоком, 44 (II группа) новорожденным - раннее энтеральное питание смесью PreNAN Gold. Критерии исключения: врожденные пороки развития и аномалии, требующие хирургического вмешательства; состояния, требовавшие отсрочки раннего начала энтерального питания.

Проводилась ежедневная клиническая оценка общего состояния новорожденных, неврологического статуса, взвешивания, мониторинг показателей роста, окружности головы и живота. Все дети тщательно обследовались перед каждым кормлением на предмет выявления симптомов нарушения толерантности к энтеральному питанию, мониторинг результатов лабораторных и дополнительных методов исследования в соответствии с протоколами оказания помощи новорожденных, утвержденных приказами МЗ Украины.

Результаты и их обсуждение. Часть детей II группы на 4-5 сутки жизни кроме смеси начали получать и сцеженное грудное молоко (они отнесены к ІІа подгруппе). Потеря массы тела у новорожденных, которые кормились смесью PreNAN Gold была достоверно меньше по сравнению с младенцами I группы. Среднее увеличение суточного объема энтерального питания как в течение первой недели жизни, так и в дальнейшем существенно не отличалось во всех группах детей. Достижение полного объема энтерального питания было более быстрым у новорожденных, получавших грудное молоко. Однако, прирост массы тела происходил лучше у детей на ис-кусственном вскармливании. Случаи нарушения толерантности к энтеральному питанию возникали почти с одинаковой частотой во всех группах младенцев, частота развития некротичесского энтероколлита не отличалась при всех видах энтерального питания. У новорожденных, получавших PreNAN Gold, стул отходил регулярно, не содержал патологических примесей. Данные лабораторного исследования во II группе детей (общий белок, мочевина, креатинин) находились в пределах возрастной нормы. Аллергических реакций нами не зарегистрировано.

Выводы. Применение смеси PreNAN Gold для вскармливания недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении позволяет полноценно обеспечить их организм всеми необходимыми нутриентами, соблюсти надлежащие темпы роста объема кормления, способствует адекватному приросту массы тела, минимизирует развитие некротичесского энтероколлита и нарушения толерантности к энтеральному питанию. Смесь хорошо переносится младенцами, не вызывает аллергических реакций, жидкая форма ее упрощает процесс использования.

Ключевые слова: недоношенный новорожденный; энтеральное питание.

Summary

Introduction. Optimal nutrition of premature baby should ensure him adequate growth without metabolic and other complications in the short term, with the realization of genetic potential and development in the long-term perspective. The most valuable product for such infants is breast milk, which has nutritional, immunological, psychological, social and economic benefits over milk mixtures. However, in all cases, it is not possible to feed a premature infant with suckling breast milk (difficult conditions are menses, the presence of contraindications for breastfeeding). In such circumstances, the physician poses the question of choosing a mixture of enteral nutrition that would provide the body of a premature baby with all the necessary nutrients, allow for adequate growth rates of increase in feeding volume and minimize the development of complications.

The aim of the study. To analyze the outcomes of children with very low body weight at birth, depending on the nature of the enteral nutrition.

Materials and methods. Clinical and laboratory examination of 68 premature infants with very low body weight at birth (1000 g-1500 g) was conducted. Of the 24 children (Group I), enteral nutrition was carried out from the first hours of life with breast milk, in the 44 (second group) newborns - early enteral nutrition with a mixture of PreNAN Gold. Exclusion criteria: congenital malformations and abnormalities requiring surgical intervention, conditions delaying the early onset of enteral nutrition.

A daily clinical assessment of the general condition of newborns, neurological status, weighing, monitoring of growth parameters, head circumference and abdomen were carried out. All children were thoroughly examined before each feeding for the purpose of identifying symptoms of tolerance to enteral nutrition, monitoring the results of laboratory and additional research methods in accordance with the protocols for the provision of newborns approved by the orders of the Ministry of Health of Ukraine.

Results and discussion. Part of the children of the second group for 4-5 days of life, in addition to the mixture, began to receive and strained breast milk (they are classified in IIa subgroups). The weight loss of newborns who fed with the PreNAN Gold blend was probably lower compared to those in Group I infants. The average increase in the daily volume of enteral nutrition during the first week of life did not differ significantly in all groups of children. The achievement of full volume of enteral nutrition was most rapidly observed in newborn infants receiving breast milk. However, body weight gain was better for babies on artificial feeding. Cases of intolerance to enteral nutrition were almost the same in all infant groups, but the incidence of necrotizing enterocolitis did not differ with all types of enteral nutrition. In newborns who received PreNAN Gold, the stomach did not contain pathological impurities. Data from laboratory studies in Group II (total protein, urea, creatinine) were within the age range. Allergic reactions were not registered.

Conclusions. The use of the PreNAN Gold blend for the feeding of prematurely born infants with a very low body weight at birth allows them to fully provide their body with all necessary nutrients, allow them to maintain proper rates of increase in feeding volume, promote adequate body weight gain, minimize the development of NEC and disturb the tolerance to enteral food. The mixture is well tolerated by infants, does not cause allergic reactions, the liquid form simplifies its use.

Keywords: premature infants; enteral feeding.

Враховуючи наукові досягнення в неонатоло- гічній галузі, покращення технічного оснащення відділень інтенсивної терапії новонароджених та впровадження новітніх європейських перинаталь- них технологій в Україні підвищується рівень ви-ходжування немовлят, що народились передчасно, а перинатальні втрати мають тенденцію до зниження [1]. Відповідно, принципи підтримки харчування у недоношених новонароджених набувають все більшого значення. Доведено, що дефіцит нутрієнтів та низькі темпи росту дитини в неонатальному періоді мають несприятливий вплив на розвиток нервової системи та можуть бути причиною затримки психомоторного та інте-лектуального розвитку [2, 3, 4].

Безумовно, ранній початок ентерального хар-чування (ЕХ) у передчасно народжених дітей має ключове значення для розвитку шлунково-кишкового тракту, профілактики інфекційних ускладнень та некротичного ентероколіту (НЕК). Пізній початок ентерального харчування, або його недостатній об'єм призводить до атрофії слизової незрілого кишківника, зниження його моторної функції, порушення абсорбції, секреції гормонів, факторів росту, порушення мікробіоти, збільшення концентрації прозапальних цитокінів та хемокінів [5, 6].

Оптимальне харчування повинно забезпечити адекватне зростання дитини без порушень мета-болізму та інших ускладнень у короткостроковій перспективі, з реалізацією генетичного потенціалу та розвитку в довгостроковій перспективі. Очевидно, що в науковій оцінці адекватності вигодовування в ранньому віці тепер слід враховувати поряд з іншими показниками й параметрами здоров'я дорослого населення [7].

Вважається, що саме перші 1000 днів життя дітей є важливим періодом з унікальними можливостями для оптимізації стану здоров'я і харчування [8].

Малюкам, що народились передчасно необхідно забезпечити такий темп росту, який є максимально наближеним до внутрішньоутробного [9]. Проте реалізація такої програми на практиці су-проводжується певними труднощами, які обумовлені морфо-фунціональною незрілістю шлунково- кишкового тракту (ШКТ) недоношеної дитини: низькими запасами глікогену та жиру, обмеженою некоординованою, нерегулярною перистальтикою кишківника, низькою кислотністю шлункового соку, зниженою ферментативною активністю, підвищеною проникністю кишкової стінки, незрілою запальною відповіддю тощо [5,10]. Порушення толерантності до харчування є частою проблемою у виходжуванні недоношених новонароджених, яка призводить до затримки розширення об'єму ентерального годування, або ж і до повного його припинення. Зниження толерантності до енте- рального харчування може бути першими проявами некротичного ентероколіту (НЕК) [11].

Безумовно, найбільш цінним продуктом для ви-годовування передчасно народжених немовлят є грудне молоко, яке має харчові, імунологічні, пси-хологічні, соціальні та економічні переваги над мо-лочними сумішами. Харчування грудним молоком дає доведені не тільки короткострокові позитивні результати (зниження захворюваності на бронхо- легеневу дисплазію, НЕК, ретинопатію недоношених), а й довгострокові ефекти (покращення ког- нітивного розвитку, покращення зору, тощо) [12].

Проте не в усіх випадках є можливість годувати недоношене немовля зцідженим грудним молоком (важкі стани породіль, наявність протипока- зів до грудного годування). Недостатня лактація у жінок після передчасних пологів, особливо протягом перших днів після народження, найчастіше зумовлена стресовою ситуацією, недостатньою психологічною підтримкою, низьким рівнем підготовки в школах відповідального батьківства. В таких умовах перед лікарем постає питання у виборі суміші для ЕХ, яка б забезпечила організм передчасно народженої дитини усіма необхідними нутрієнтами, дала змогу дотримати належні темпи збільшення об'єму годування та мінімізувала розвиток ускладнень. Перевагу слід надавати рідким формам сумішей, оскільки гарантованими є стерильність та склад готового продукту [9]. Діти з дуже низькою масою тіла при народженні (1001г - 1500 г) і низькою масою тіла (1501- 2500 г) повинні отримувати спеціалізовані суміші, білковий компонент яких максимально наближений до амінокислотного складу грудного молока. Співвідношення білкових фракцій (сироватка : казеїн) має бути максимально наближене до такого в грудному молоці (70: 30), або 100% сироватки. Слід уникати сумішей на основі глибокого гідролізу білкового компонента.

Мета дослідження

Проаналізувати результати виходжування дітей з дуже низькою масою тіла при народженні в за-лежності від характеру ентерального харчування.

Матеріали і методи

Проведено клініко-лабораторне обстеження 68 передчасно народжених немовлят з дуже низькою масою тіла при народженні (1000-1500 г), з яких у 24 дітей (І група) ентеральне харчування проводилось з перших годин життя грудним молоком, у 44 (ІІ група) новонароджених - раннє ЕХ сумішшю PreNAN Gold. Критерії виключення: вроджені вади розвитку та аномалії, що потребували хірургічного втручання, стани, які відстрочували ранній початок ЕХ.

Проводилась щоденна клінічна оцінка загального стану новонароджених, неврологічного статусу, зважування, моніторинг показників росту, окружності голівка та черева. Всі діти ретельно обстежувались перед кожним годуванням на предмет виявлення симптомів порушення толерантності до ЕХ, моніторинг результатів лабораторних та додаткових методів дослідження відповідно до протоколів надання допомоги новонароджених, затверджених наказами МОЗ України.

Статистичну обробку отриманих даних про-водили з використанням методів варіаційної ста-тистики за допомогою програми (Excel Microsoft Office). У роботі був прийнятий метод достовірності р<0,05.

Результати та їх обговорення

Всі обстежені новонароджені отримували лі-кування у відділенні інтенсивної терапії. Геста- ційний вік, маса тіла при народженні, зріст, наявність основної та супутньої патології, об'єм терапії у двох групах майже не відрізнялись. Так, 13 дітей (54%) І групи та 26 (59%) ІІ групи потребували ендотрахеального введення екзогенного сурфактанту, інвазивна штучна вентиляція легень (ШВЛ) проводилась у 7 (29%) новонародженого І групи та у 10 (23%) ІІ групи, неінвазивна ШВЛ - у 10 (42%) та 19 (43%) немовлят відповідно.

При ультразвуковому дослідженні на 2-3 добу життя діагностувались периінтравентрикулярні крововиливи (ПІВК) різного ступеню важкості: ПІВК І ст. мав місце у 8 (33%) дітей І групи та у 17 (38%) немовлят ІІ групи; ПІВК ІІ ст. - 6 (25%) та 12 (27%); ПІВК ІІІ ст. - 2 (8%) та 3 (7%); ПІВК W ст. - 1 (4%) та 2 (5%) новонароджених відповідно.

Всі передчасно народжені діти отримували парентеральне харчування (ПХ) та з першої доби життя, після стабілізації стану, - мінімальне ен- теральне харчування (МЕХ) відповідно до уні-фікованого клінічного протоколу «Ентеральне харчування недоношених немовлят». Немовлята І групи отримували МЕХ зцідженим грудним молоком, а діти ІІ групи - рідку суміш PreNAN Gold, оскільки у 37 (84%) новонароджених матері мали недостатню лактацію, у 3 (7%) - породіллі знаходились у важкому стані, а у 4 (9%) випадках були наявні протипокази до грудного вигодовування.

Суміш PreNAN Gold була обрана, оскільки здатна забезпечувати:

* Оптимальний білковий склад для легкого за-своєння (2,88 г/100мл (3,6 г/100 ккал), 100% сиро-ватковий частково гідролізований білок);

* Легкодоступне джерело енергії (40% жирів у вигляді середньоланцюгових тригліцеридів);

* Сприяє формуванню толерантності ШКТ (знижений вміст лактози);

* Сприяє правильному формуванню кісткової тканини (оптимальне співвідношення кальцію і фосфору);

* Сприяє формуванню і розвитку імунної сис-теми, а також гармонійному розвитку мозку і органів зору (розумні ліпіди: DHA і ARA).

Слід відмітити, що на 4-5 добу життя 24 (55%) новонароджених ІІ групи, окрім суміші, почали отримувати також і зціджене грудне молоко. Вра-ховуючи цей факт, немовлята ІІ групи були роз-поділені на дві підгрупи: ІІ а - 24 дитини на змішаному вигодовуванні та ІІ б - 20 пацієнтів на штучному вигодовуванні.

Втрата маси тіла у новонароджених ІІб групи була вірогідно меншою у порівнянні з немовлятами І групи (табл. 1). Середнє збільшення добового об'єму ЕХ як протягом першого тижня життя, так і надалі суттєво не відрізнялось у всіх групах дітей.

Таблиця 1. Характеристика ЕХ передчасно народжених немовлят

Досягнення повного об'єму ЕХ у найшвидше вали грудне молоко. Проте, зростання маси тіла спостерігалось у новонароджених, які отримували відбувалось краще у малюків ІІ б групи (рис.1).

Рис. 1. Досягнення повного об'єму ЕХ та зростання маси тіла у обстежених новонароджених.

За результатами наших спостережень випадки по-ковою частотою в усіх групах немовлят, частота розрушення толерантності до ЕХ виникали майже з однавитку НЕК не відрізнялась при всіх видах ЕХ (рис.2).

У новонароджених, що отримували PreNAN Gold, стілець відходив регулярно, не містив патологічні до-мішки. Дані лабораторного дослідження в ІІа та ІІб групі (загальний білок, сечовина, креатинін) знаходи-лись в межах вікової норми. Алергічний реакцій нами не зареєстровано.

Застосування суміші PreNAN Gold для вигодовування передчасно народжених дітей з дуже низькою масою тіла при народженні дозволяє повноцінно забезпечити їх організм усіма необхідними нутрієнтами, дає змогу дотримати належні темпи збільшення об'єму годування, сприяє адекватному приросту маси тіла, мінімізує розвиток НЕК та порушення толерантності до ЕХ. Суміш до-бре переноситься немовлятами, не викликає алергічних реакцій, рідка форма її спрощує процес використання.

Література

1. Знаменська ТК, Нікуліна ЛІ, Руденко НГ, Воробйова ОВ. Аналіз роботи перинатальних центрів у виходжуванні передчасно народжених дітей в Україні. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2017;7(2):5-11.

2. Patole S. Nutrition for the preterm neonate. A clinical perspective. Springer; 2013. 450p.

3. Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Sullivan T, Collins CT, McPhee AJ, Ryan P, et al. Infant growth before and after term: effects on neurodevelopment in preterm infants. Pediatrics. 2011;128(4):e899-906. doi: 10.1542/peds.2011-0282.

4. Nash A, Dunn M, Asztalos E, Corey M, Mulvihill-Jory B, O'Connor DL. Pattern of growth of very low birth weight preterm infants, assessed using the WHO Growth Standards, is associated with neurodevelopment. Appl Physiol Nutr Metab. 2011;36(4):562-9. doi: 10.1139/h11-059.

5. Мебелова И И, Пруткін М Е, Голбай О В, Павлюк Е А. Применение специализированной смеси на основе частично гидролизированного белка в питании для недоношенных детей. Результаты клинической апробации. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2017;7(3):108-113. https://doi.org/10.24061/2413-4260.VIE3.25.2017.17

6. Carobotti M, Scirocco A, Maselli MA, Severi C. The gut-brain axis: interactions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems. Ann Gastroenterol. 2015;28(2):203-9.

7. Puntis JW. Nutritional support in the premature newborn. Postgrad Med J. 2006;82(965):192-8. doi: 10.1136/ pgmj.2005.038109.

8. Добрянський ДО. Стратегії харчування, що забезпечують оптимальний постнатальний фізичний розвиток передчасно народжених немовлят. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2015; ;5(1):10-18.

9. Нароган МВ, Рюмина ИИ, Грошева ЕВ. Базовые принципы энтерального питания недоношенных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014;59(3):120-8.

10. Setu M, Mollah MAH, Amin SK, Morshed SMN, Pervez M, Akhter A. Duration of Meconium Passage in Term and Preterm Infans. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013;4(1):6-9.

11. Сидоренко ІВ. Практичні аспекти раннього ентерального годування у дітей з дуже малою масою тіла при народженні. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2017;7(3):18-22.

12. Добрянський ДО. Використання білкової добавки для забезпечення потреб значно недоношених дітей. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2017;7(1):89-98.

Размещено на Allbest.ru