Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, скорость клубочковой фильтрации и артериальное давление

Размещено на http://www.allbest.ru/

Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, скорость клубочковой фильтрации и артериальное давление

Резюме

Ключевые слова: блокаторы ренин-ангиотензиновой системы; скорость клубочковой фильтрации; артериальное давление; хроническая болезнь почек; взаимосвязь ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов рецепторов ангиотензина и скорости клубочковой фильтрации

Общеизвестно, что блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), прямые ингибиторы ренина, помимо того, что могут снижать артериальное давление (АД), способны уменьшать уровень альбуминурии/ протеинурии и улучшать прогноз хронической болезни почек (ХБП) [1]. В клиническом руководстве KDIGO (2012) [2] считается оправданным использование БРА или ИАПФ у взрослых с сахарным диабетом, ХБП и экскрецией альбумина с мочой 30--300 мг/сутки (2D), а также рекомендуется применение БРА или ИАПФ у взрослых с диабетом или без него и с ХБП и альбуминурией > 300 мг/сутки (1B). Напомним, что уровень альбуминурии (или соотношения альбумин/ креатинин мочи согласно рекомендациям NICE, 2014 и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) являются критериями прогноза прогрессирования ХБП. Таким образом, подчеркивается, что блокаторы РАС могут влиять на течение ХБП.

В небольших исследованиях демонстрировались преимущества БРА и комбинации БРА + ИАПФ в снижении альбуминурии [4]. Однако большие выборки нередко опровергали такие данные.

Один из метаанализов, обобщающий 85 рандомизированных контролируемых исследований (21 708 пациентов), показал, что развитие терминальной ХПН и прогрессирование микроальбуминурии в макроальбуминурию достоверно снижаются при использовании ИАПФ по сравнению с плацебо, БРА по сравнению с плацебо и не установлено преимуществ ИАПФ + БРА против монотерапии [5].

Известно также, что блокаторы РАС снижают pСКФ и влияют на почечный резерв, возможно, за счет чего могут удлинять додиализный период при ХБП. Поэтому при первичном назначении блокаторов РАС существуют правила, предполагающие уменьшение дозы или отмену препарата при снижении рСКФ на 25--50 % от исходной в первые 2--6 недель от момента назначения препарата.

В одном из последних анализов, включавшем 122 363 пациента, было продемонстрировано, что увеличение креатинина после начала лечения ИАПФ/ БРА ассоциировалось с неблагоприятными сердечнососудистыми исходами в градуированной связи. Эта тенденция отмечалась в значениях ниже рекомендованного ориентиром порога увеличения на 30 % для прекращения лечения блокаторами РАС [6].

Оценка неблагоприятного прогноза ХБП по уровню альбуминурии не учитывает вероятность кардиоваскулярных событий, которые являются основной причиной смерти пациентов. В упомянутом метаанализе A. Maione [5] установлено достоверное снижение риска нефатальных кардиоваскулярных событий при сравнении АПФ против плацебо, ИАПФ против БРА, ИАПФ + БРА против монотерапии.

Приведенные данные показывают, что комбинированная терапия ИАПФ и БРА может быть более эффективной, чем монотерапия, в контроле за альбуминурией и улучшении кардиоваскулярных исходов. Вместе с тем комбинированная терапия ухудшает прогноз ХБП по уровню рСКФ при изначально сниженной функции почек. Эти данные доступны для пациентов как с ХБП 5-й стадии [7], так и с более высокими значениями рСКФ. В исследовании ONTARGET увеличение количества исходов в терминальную ХПН отмечается при использовании именно комбинированной терапии рамиприлом и телмисартаном [8]. Однако средний возраст пациентов составлял 65 лет, и они исходно имели сниженную рСКФ. Результаты ONTARGET были одним из существенных аргументов в отказе от рутинной комбинации ИАПФ + БРА в клинической практике.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что блокаторы РАС могут позитивно влиять на прогноз ХБП при сохраненной функции почек и неблагоприятно -- при изначально сниженной.

Особую группу составляют лица с гиперфильтрацией, например пациенты с 1-й стадией диабетической болезни почек по Могенсену. Все существующие руководства, среди которых и ADA (2018) [9], не рекомендуют использование блокаторов РАС у таких пациентов из-за увеличения частоты сердечно-сосудистых событий. Вместе с тем абсолютно понятно, что блокаторы РАС уменьшают темпы прогрессирования во 2-й стадии диабетической болезни почек [10].

Приведенный анализ позволил нам выдвинуть гипотезу и апробировать ее в клинической практике в виде следующих рекомендаций:

— при наличии гиперфильтрации и нормотензии целесообразно рассматривать терапию блокатором РАС (однократно на ночь в небольшой дозе) как средством, приводящим к нормализации рСКФ [10];

— при СКФ в пределах 60--90 мл/мин/м2 для более выраженного антиальбуминурического эффекта возможно рассматривать комбинацию ИАПФ + БРА либо прямого ингибитора ренина (алискирен в дозе 300 мг) с целью торможения прогрессирования ХБП [11]*;

*Примечание: при сниженном функциональном резерве почек комбинированная терапия ИАПФ + БРА может быть потенциально небезопасной.

— при СКФ 30-60 мл/мин/м2 показана монотерапия блокатором РАС, возможно, приоритетным является назначение сартана [7] с препаратом выбора -- олмесартаном как наиболее сильным в снижении АД [12] и альбуминурии и обладающим одновременно эффектом стимуляции выработки ангиотензина 1-7;

— при снижении СКФ менее 30 мл/мин/м2 (или 15 мл/мин/м2 [13]), вероятно, следует отказаться от назначения блокаторов РАС ввиду негативного влияния на рСКФ. В этом случае применяемая в нефро-логической практике формула БРИМОНЕЛ + (аль-дактон/эплеренон и торасемид/ксипамид) -- БР(А) И(АПФ) МО (ксонидин) НЕ (биволол) Л (ерканидипин) заменяется на МОНЕЛ + урапидил/минок-сидил [12].

Назначение альдактона/эплеренона ограниченно при рСКФ менее 30 мл/мин/м2 [14]. Возможно, решение будет найдено при более активном использовании калиевых биндеров [15].

Остается открытым вопрос, как такая тактика влияет на кардиоваскулярные исходы. Анализ сердечно-сосудистых исходов у пациентов с высоким риском по результатам исследований ONTARGET и TrANSCeNd свидетельствует, что снижение систолического АД менее 120 мм рт.ст. увеличивало кардиоваскулярную смертность и смертность от всех причин, но не смертность от инсульта и инфаркта [16].

Исследование SPRINT [17] указывает на увеличение сердечно-сосудистых рисков с уровня систолического АД более 115 мм рт.ст. При систолическом артериальном давлении менее 120 мм рт.ст. по сравнению с менее чем 140 мм рт.ст. у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий, но без диабета были получены более низкие показатели смертельных и нефатальных основных сердечно-сосудистых событий и смерти от любых причин. Однако некоторые неблагоприятные события происходили значительно чаще [17].

Возвращение в рекомендациях АСС/АНА (2017) [18] к целевому АД менее 130 мм рт.ст. нам кажется правильным и разумным. Контроль целевого коридора систолического АД в пределах 115--130 мм рт.ст., на наш взгляд, позволит избежать неблагоприятного влияния блокаторов РАС на рСКФ и улучшит кардиоваскулярную выживаемость людей.

Размещено на Allbest.ru