Клініко-організаційна модель медичної допомоги жінкам репродуктивного віку із гострим необструктивним пієлонефритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-організаційна модель медичної допомоги жінкам репродуктивного віку із гострим необструктивним пієлонефритом

14.01.06 - урологія

Гродзінський Володимир Ігорович

Київ - 2016



Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в державній установі «Інститут урології НАМН України», м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, профессор Пасєчніков Сергій Петрович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, профессор Стусь Віктор Петрович, державний заклад «Дніпропетровська медична академія» МОЗ України, завідувач кафедри урології, оперативної хірургії та топографічної анатомії;

доктор медичних наук, профессор Зайцев Валерій Іванович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри урології та нейрохірургії.

Захист відбудеться «_18__» ___10__ 2016_ р. о «_13-00_» годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при державній установі «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. В. Винниченка, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці державної установи «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. В. Винниченка, 9а.

Автореферат розісланий «_17__» ______09____ 2016__ р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., с.н.с. Л.М.Старцева



АНОТАЦІЯ

Гродзінський В.І. Клініко-організаційна модель медичної допомоги жінкам репродуктивного віку із гострим необструктивним пієлонефритом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. - ДУ «Інститут урології НАМН України». - Київ, 2016.

Дисертація присвячена покращенню якості надання спеціалізованої допомоги жінкам репродуктивного віку (ЖРВ), хворим на гострий необструктивний пієлонефрит (ГНП) в аспекті упередження розвитку, несприятливого перебігу захворювання, оптимального вибору тактики ведення хворих. пієлонефрит необструктивний медичний

Дослідження проведено на ретроспективних та проспективних спостереженнях. Перші представлені усіма випадками госпіталізацій (за 2003-2012 роки) жінок, хворих на ГНП, із поглибленим вивченням історій хвороб жінок репродуктивного віку (1844 та 1263 відповідно). Довготривале спостереження з виділенням двох п'ятирічних періодів дозволило обґрунтувати вірогідні висновки щодо особливостей госпіталізації та інтенсивності змін. Крім того, було виявлено широке коло несприятливих чинників розвитку та перебігу захворювання. Проспективне дослідження представлено 183 ЖРВ, хворими на ГНП, які отримували стаціонарне лікування у 2013 році.

Доведено вірогідне зростання госпіталізованих жінок із ГНП (на 43,7%), темп якого уповільнювався з роками (24,0% та 18,1% по періодаx вивчення); серед них на репродуктивний вік припадало 66,8 - 69,7% з подібною динамікою (25,0% та 9,0%). Виявлені сезонні особливості. Визначено соціальний спектр найбільш вразливої категорії ЖРВ. Доведено причинно-наслідковий зв'язок між характером перебігу ГНП та передумовами його виникнення. На основі виявлених факторів ризику розвитку та несприятливого перебігу захворювання (26 факторів, 104 ознаки), після оцінки їх інформаційної значимості розроблена прогностична карта. Вона стала основою запропонованого способу виділення трьох груп ризику, який служив інструментом для прийняття рішень стосовно вибору тактики ведення хворих, а також ключовим елементом запропонованої концептуальної моделі профілактики розвитку та несприятливого перебігу ГНП у ЖРВ. За результатами експертної оцінки та часткового впровадження (2014-2015 рр.) доведена ефективність запропонованих нововведень.

Ключові слова: жінки репродуктивного віку, гострий необструктивний пієлонефрит, концептуальна модель, профілактика, тактика ведення.



АННОТАЦИЯ

Гродзинский В.И. Клинико-организационная модель медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста с острым необструктивным пиелонефритом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. - урология. ГУ «Институт урологии НАМН Украины». Киев, 2016.

Диссертационное исследование посвящено повышению качества оказания специализированной помощи женщинам репродуктивного возраста (ЖРВ) с острым необструктивным пиелонефритом (ОНП) в аспекте профилактики, развития неблагоприятного течения заболевания, выбора адекватной тактики ведения.

В работе представлены данные ретроспективного и проспективного наблюдения. Первый - служил основой для выявления особенностей госпитализации женщин и среди них отдельно репродуктивного возраста по поводу ОНП, а также факторов риска развития и характера его течения. Изучены все случаи лечения указанной категории за 2003-2012 гг. - 1844 и 1263 истории болезни соответственно. Выделение двух 5-летних периодов позволило проследить не только динамику процессов, но и их интенсивность. Проспективная часть исследования представлена 183 поточными наблюдениями; больные получали стационарное лечение в 2013 году. Они использованы для реализации результативной части работы.

Доведено, что за 10 лет доля госпитализированных с ОНП женщин увеличилась на 43,7%, причем интенсивность его с годами уменьшалась (24,0% и 18,1 соответственно по периодам). Среди них 66,8 - 69,7% приходилось на ЖРВ, динамика характера процесса сохранялась (25,8% и 9,0% соответственно). На фоне превалирования их госпитализации в течение всех времен года выявлены сезонные особенности. Они проявились в достоверном ее уменьшении весной (с 73,7±5,1% до 59,3±4,0%), увеличении летом (с 62,8±5,2% до 72,0±3,8%), стабилизации зимой (60 - 67%) и осенью (69 - 72%).

Составлен социальный портрет ЖРВ, которые относятся к наиболее уязвимой категории в плане развития ОНП и его неблагоприятного течения. Это особы 19 - 35 лет, средний возраст которых 25,3±1,6 лет, безработные или рабочих профессий, без достаточной поддержки со стороны близких, с низким индексом социальной активности. Прослежена причинно-следственная зависимость между характером течения ОНП и предпосылками его развития: сопутствующие воспалительные заболевания мочеполовой системы, острые респираторные вирусные инфекции, особенности поведения (в том числе сексуального, способов контрацепции и др.). Отсутствие ее между количеством признаков ОНП и частотой обращений за медицинской помощью свидетельствуют о дефиците информации относительно причин и возможных последствий заболевания.

На основе выявленных факторов риска и их признаков (26 и 104 соответственно), после количественной оценки их значимости в виде баллов и нормативно-интенсивного показателя (НИП) с последующим отбором наиболее весомых из них была составлена прогностическая карта. Она включала 6 блоков (социальный, клинические проявления, причины, предпосылки, результаты обследования, организационные). Карта стала ключевым элементом предложенного способа выделения трех групп риска неблагоприятного течения ОНП с выделением для каждой граничного значения величины суммы НИП. Она определялась в процессе подсчета «весовых» коэффициентов наличествующих признаков у конкретного больного в данный момент. В результате был обоснован алгоритм принятия решений при выборе тактики ведения контингента. А именно: при первом - с минимальным риском неблагоприятного течения заболевания (У НИП ? 5,26 ед.) лечение целесообразно в амбулаторных условиях; другой (от 5,27 до 8,97) - необходимo повышенное внимание с возможным вариантом медицинской помощи в поликлинике или стационаре; третий (У НИП ? 8,97 ед.) - необходима госпитализация. Чем ближе значение показателя к крайним величинам, тем адекватнее оправданный выбор. Более того, применение такого подхода на практике обеспечивает не только рациональное использование стационарного фонда, но и позволяет обосновать длительность госпитализации на основании мониторинга показателя.

Согласно посчитанным величинам относительно риска неблагоприятных предикторов и детерминант с учетом возможного их нивелирования выделено четыре группы факторов: предпосылки (ОR=13,02: 95% СІ: 19-32,91), клинические (ОR=12,9; 95% СІ: 5,0 -29,83), организационные (ОR=6,47; 95% СІ: 3,19-13,13), социальные (ОR=6,14; 95% СІ: 2,97-12,69). Полученные данные обосновали принцип стратегии и тактики персонифицированного подхода к профилактике, предупреждению неблагоприятного течения ОНП и выбора тактики ведения ЖРВ с данной патологией. В результате чего разработана соответствующая концептуальная модель. Она положительно оценена 35 экспертами по 10-бальной шкале согласно предложенным девяти критериям (9,6±0,1 баллов, C_V < 10%). Кроме того, эффективность разработанных нововведений доказана данными их использования в клинической практике (2014-2015 гг.); рассчитанные индекс и коэффициент эффективности (2,8; 64% соответственно) объективно ее подтверждают.

Ключевые слова: женщины репродуктивного возраста, острый необструктивный пиелонефрит, концептуальная модель, профилактики, тактика ведения.



ANNOTATION

Grondinskiy V.I. Clinical organizing model of medical aid to women of reproductive age with acute non-obstructive pyelonephritis. - Manuscript.

The dissertation is presented for getting the scientific degree Candidate of Medical Sciences on specialty 14.01.06 - urology. - SI “Institute of Urology of NAMS of Ukraine”. - Kyiv, 2016.

The dissertation is devoted to the improvement of the quality in rendering the specialized aid to the women of reproductive age (WRA) with acute non-obstructive pyelonephritis (ANP) in the aspect of preventing from the development, unfavorable course of a disease, and the optimal choice of tactics for managing the patients.

The studies were performed on the retrospective and prospective followings up. The first ones were presented by all cases of hospitalizations (during 2003 - 2012) of women with ANP by means of deep study of medical reports of women at reproductive age (1844 and 1263, respectively). The long-term follow and division in two 5-year periods allowed to substantiate the possible conclusions about specificity in hospitalization and intensity of changes. Besides, a great number of unfavorable factors in development and course of disease was revealed. The prospective study presented 183 WRA with ANP who had received the stationary treatment in 2013.

There was proved the possible increase among the hospitalized women with ANP (by 43.7%), the tempo of which became slower with years (24.0% and 18.1% by periods of study); among them, the reproductive age constituted 66.8 - 69.7% with similar dynamics (25.0% and 9.0%). The seasonal peculiarities were revealed.

The social spectrum of the most vulnerable category of WRA was defined. There was proved the cause-and-effect relation between the character of course of ANP and preconditions of its development. On the grounds of the revealed risk factors of development and unfavorable course of disease (26 factors, 104 indications), after evaluation of their informative meaning, the prognostic chart was elaborated. It became the basis for the proposed method to single out three risk groups, which served as an instrument to choose the tactics for managing the patients, and also the key element of the proposed conceptual model of prophylactics against development and unfavorable course on ANP in WRA. By the results of the expert assessment and partial implementation (2014-2015) was proved the efficacy of the proposed innovations.

Key words: women of reproductive age, acute non-obstructive pyelonephritis, conceptual model, prophylaxis, tactics of management.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки в медичній літературі все активніше обговорюються різні аспекти інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ), як проблеми, що має медико-соціальне значення з огляду на поширеність (10-22% в структурі хвороб нирок), здатність до рецидивування (до 50%), призводить до серйозних структурних змін в нирках із відповідними наслідками (34,2-42,1%) [Возіанов О.Ф. та ін., 2010; Руденко А.В. та ін., 2012; Cheng C., 2015]. Крім того, в зв'язку з частотою госпіталізацій перенесення акценту на амбулаторну допомогу є важливим завданням урологічної служби. Гострий необструктивний пієлонефрит (ГНП) є найбільш загрозливою її нозологічною формою, що підкреслює актуальність різнобічного вивчення [Пасєчніков С.П. та ін., 2015; Chаng U., 2015; Vahlesieck W., 2015]. Завдяки сучасним досягненням науки, досвіду клінічна урологія володіє достатнім арсеналом діагностичних засобів та лікувальних можливостей, що широко представлено в інформаційних ресурсах. Разом з тим, притаманні патології гендерні та повікові особливості обумовлюють необхідність врахування їх при розробці, плануванні лікувально-профілактичних заходів. За даними різних авторів [Аляев Ю.Г. и др., 2011; Foxman B., 2002; Scholes D., 2009], впродовж життя 40-50% жіночої популяції підпадають у проблемну категорію. Особливо це стосується жінок репродуктивного віку [Возіанов О.Ф. та ін., 2010; Плеханов В.Н. и др., 2011; Руденко А.В. та ін., 2015; Naber K.G., 2009]. За таких умов виникає необхідність актуалізації профілактичного напряму, прогнозування характеру перебігу ГНП. Мова йдеться не тільки про заходи упередження ускладнень під час та після лікування. Важливим, передусім, є профілактика розвитку захворювання [Синякова Л.А. и др., 2010; Игнатовский А.В. и др., 2011; Кульчевеня Е.В. и др., 2013; Kesteloot H., 2006]. Основою такої роботи є володіння чинниками ризику [Колесник Н.А. и др., 2011; Перепанова Т.С. и др., 2011]. Для жінок репродуктивного віку (ЖРВ) вони специфічні і достатньо вивчені. Необхідно виділити відомі анатомо-фізіологічні ознаки. Особливого значення набувають так звані «поведінкові» фактори, що характерні для молодих жінок. Має значення частота запальних захворювань нижніх сечових шляхів, статевих органів, спричинених, в тому числі, збудниками різного таксономічного походження, на що все частіше наголошується [Руденко А.В. и др., 2012, 2013; Романенко О.А. и др., 2013; Степанова Н.М. та ін., 2013; Пронина И.С. и др., 2014]. Однак, не вирішеним залишається такий аспект, як визначення інформаційної оцінки несприятливих факторів для об'єктивного вибору серед їх чисельності прогностично значимих. Вони стануть інструментом для прийняття відповідних рішень. При цьому володіння переліком предикторів і детермінант об'єктивізує не тільки вибір оптимальної тактики ведення та виду медичної допомоги (амбулаторної, стаціонарної) ЖРВ, хворих на ГНП, але й складе концептуальну основу стратегії і тактики профілактики за принципом персоніфікованого підходу.

Таким чином, пріоритетність питання визначення ймовірності розвитку, характеру перебігу ГНП у даного контингента обумовило мету дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної планової НДР, яка виконувалась в ДУ «Інститут урології НАМН України», № державної реєстрації 0114U000098. Дисертант є співвиконавцем теми. Проведена біоетична експертиза дисертаційної роботи (протокол № 3 від 28.02.2014 р.).

Мета дослідження: Покращити якість надання медичної допомоги жінкам репродуктивного віку із гострим необструктивним пієлонефритом, шляхом забезпечення персоніфікованого підходу до тактики їх ведення та профілактики розвитку несприятливого перебігу захворювання на основі формування груп ризику.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості госпіталізації та соціального вектору жінок репродуктивного віку, хворих на гострий необструктивний пієлонефрит.

2. Встановити характер клінічного перебігу гострого необструктивного пієлонефриту у жінок репродуктивного віку та його причинно-наслідкову залежність.

3. Виявити фактори ризику несприятливого перебігу гострого необструктивного пієлонефриту у жінок репродуктивного віку та оцінити їх значимість.

4. Розробити спосіб стратифікації хворих жінок репродуктивного віку на групи ризику перебігу гострого необструктивного пієлонефриту.

5. Обґрунтувати концептуальну модель профілактики розвитку, несприятливого перебігу та принцип персоніфікованого вибору тактики ведення хворих на гострий необструктивний пієлонефрит жінок репродуктивного віку. Оцінити ефективність нововведень.

Об'єкт дослідження: жінки репродуктивного віку, хворі на гострий необструктивний пієлонефрит.

Предмет дослідження: госпіталізація, чинники ризику розвитку та прогнозування перебігу захворювання, профілактика.

Методи дослідження: стандартні (клініко-лабораторні, мікробіологічні, інструментальні), визначені клінічним протоколом для верифікації діагнозу; анамнестичний метод, метод експертних оцінок; статистичний - кореляційний аналіз, кваліметричний метод кількісної характеристики факторів та прогностичної їх значимості за бальною оцінкою, нормативно-інтенсивними показниками, ваговими індексами; відношення шансів; результативність нововведень визначалась за показниками індексу та коефіцієнту ефективності; критерій Ст'юдента.

В роботі використано бібліосемантичний, структурно-логічний, аналітико-синтетичний, компаративний, математичний аналізи, моделю-вання.

Наукова новизна одержаних результатів.

Виявлені трендові особливості госпіталізації жінок репродуктивного віку, хворих на гострий необструктивний пієлонефрит, які проявляються віковою залежністю, сезонністю, соціальним станом, медичною активністю. Одержана комплексна оцінка впливу медичних, соціальних, організаційних факторів на перебіг гострого необструктивного пієлонефриту у жінок репродуктивного віку в аспекті встановлення ймовірності несприятливого його характеру.

Обґрунтовано принцип виділення трьох груп ризику несприятливого перебігу гострого необструктивного пієлонефриту у жінок репродуктивного віку на основі запропонованої прогностичної карти, що складається із об'єктивізованих за вірогідністю впливу валідних предикторів та детермінант.

Обґрунтована стратегія і тактика персоніфікованого принципу профілактики розвитку несприятливого перебігу гострого необструктивного пієлонефриту у жінок репродуктивного віку, базовою основою яких є об'єктивізоване, за відносним ризиком негативного впливу, виділення чотирьох груп чинників (передумови, клінічні, організаційні, соціальні), для реального вибіркового нівелювання.

Практичне значення отриманих результатів.

Запропоновано спосіб стратифікації хворих на групи ризику несприятливого перебігу ГНП.

Запропонована прогностична карта для визначення несприятливого перебігу ГНП, як інструменту вибору тактики ведення хворих, об'єктивізації виду спеціалізованої допомоги (амбулаторної, стаціонарної).

Сформульовано соціальний профіль жінок репродуктивного віку із підвищеною ймовірністю виникнення ГНП та його несприятливого перебігу.

Запропоновано модель профілактики розвитку та несприятливого перебігу ГНП у жінок репродуктивного віку.

Встановлена залежність захворюваності жінок репродуктивного віку на ГНП від сезонних змін пори року.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником, разом з яким автором визначена гіпотеза, складена програма дослідження, встановлена мета та завдання, відібрано адекватне для їх реалізації методичне забезпечення. Безпосередньо зібрано первинний фактичний матеріал, згруповано його за кількісними та атрибутивними ознаками і опрацьовано за допомогою відповідних методів з використанням основних принципів доказової медицини. Автором виявлені особливості та тенденції госпіталізації ЖРВ, хворих на ГНП, визначено їх соціальний вектор. Разом з керівником проведена експертна оцінка якості діагностики та лікування контингенту. Результати її по виявленню факторів ризику перебігу хвороби розширені за допомогою анамнестичного методу, що власноруч провів автор. Самостійно ним здійснена робота по прогностичній оцінці факторів ризику із застосуванням комплексу статистичних методів. На основі отриманих даних розроблена та опрацьована прогностична карта. Спільно з керівником обґрунтована і доведена до завершення методологія прогнозування розвитку та несприятливого перебігу ГНП у ЖРВ. Виділені групи ризику для прийняття клініко-організаційних рішень. Сформовано 4 групи факторів за спрямованістю та можливістю їх усунення для попередження розвитку та несприятливого перебігу хвороби. Обґрунтована, разом з керівником, стратегія і тактика профілактики. Автором розроблена відповідна модель та спосіб визначення тактики ведення хворих з вибором оптимального виду допомоги (амбулаторна, стаціонарна); доведена ефективність запропонованих нововведень. Самостійно сформульовані висновки, наукові положення, практичні рекомендації. Запозичення результатів досліджень інших авторів немає.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації викладено у доповідях на науково-практичних конференціях: «Новітні технології в урології та андрології» (Трускавець, 2013); «Сучасні методи діагностики та лікування в урології, андрології та онкоурології» (м. Дніпропетровськ, 2015); V Ювілейному міжнародному медичному конгресі «Впровадження сучасних досягнень медичної науки у практику охорони здоров'я України» (Київ, 2016); конгресі Асоціації урологів України » (Київ, 2016); науково-практичній конференції сексологів та андрологів України «Актуальні питання сучасної сексології та андрології» (Київ, 2016).

Результати дослідження впроваджені в консультативній поліклініці ДУ «Інститут урології НАМН України», урологічних відділеннях Івано-Франківської ОКЛ, Вінницької ОКЛ ім. М.І. Пирогова, КУ «Міська клінічна лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя», Львівської ОКЛ, Дніпропетровської ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги», КЗ «ДОКЛМ», Тернопільська міська лікарня №2, №3, Тернопільська університетська лікарня. Матеріали дисертації використовуються під час лекцій та практичних занять з урології для студентів, інтернів та лікарів-курсантів на кафедрах урології ДВНЗ «Івано-Франківський НМУ», Вінницького НМУ ім. М.І. Пирогова, Запорізького ДМУ, Львівського НМУ ім. Данила Галицького, ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», Тернопільського ДМУ ім. І. Горбачовського, кафедрі хірургії та урології Буковинського НМУ МОЗ України

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи повністю викладено у 9 наукових працях (2 самостійні), із них 5 статей у фахових наукових журналах України, рекомендованих ДАК України для публікації матеріалів дисертаційних досліджень, 4 тез доповідей. Отримано 1 патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 149 сторінках. Складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, а також 4 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 176 публікації, із них 98 україно-російськомовних, 78 англомовних. Робота ілюстрована 34 таблицями, 11 рисунками.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на базі відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України» та урологічних відділень Олександрівської клінічної лікарні м. Києва. Період вивчення 2003-2015 роки. Програмою обумовлено ретроспективне та проспективне спостереження, із яких перше використано на концептуальній, друге - на результативній фазах дослідження. Кожний етап мав певний термін і використовувався на достатньому за обсягом клінічному матеріалі, для отримання якого задіяні суцільна і типологічна вибірки. Первинним документом були історія хвороби, карта вибувшого із стаціонару жінок, хворих на ГНП, і, окремо серед них, в репродуктивному віці (згідно ВООЗ, 15-45 років). Для встановлення різноаспектних особливостей їхньої госпіталізації аналізувались усі випадки за 2003-2012 рр. Їх виявилось 1844 та 1263 відповідно. Довготривале вивчення забезпечувало достовірні дані щодо характеру змін показників, а виділення двох п'ятирічних періодів (2003-2007 рр. та 2008-2012 рр.) - їх інтенсивності. При цьому дотримувались методу контрольних точок та розподілу жінок за наступними віковими групами: 15-18 років, 19-25, 26-35 та 36-45 років. Проспективне дослідження представлено 183 ЖРВ, хворими на ГНП, які перебували в базових відділеннях у 2013 р. за терміновими показаннями. Діагностика та лікування здійснено згідно діючим протоколам. Увага концентрувалась на анамнестичному методі, за яким виявлено широке коло чинників, що сприяли і мотивували розвиток та характер перебігу ГНП. Ключовим елементом роботи було створення двох груп хворих, стратифікованих за сприятливим (перша) та несприятливим (друга) перебігом. До кожної з них увійшло відповідно 101 та 82 випадки (55,2±3,6% та 44,8±3,6%; р<0,05). Принцип розподілу передбачав динаміку скарг, клінічних проявів, результатів загальних аналізів крові і сечі, УЗД та, за необхідністю, інших показників, що обумовлені протоколом. Варто зазначити, що для об'єктивізації, чіткості оцінки параметрів окремих обстежень виділялись межові їх значення. Так, показники гіпертермії розмежовувались наступним чином: 37,0-37,9; 38,0-38,9 та ? 39,0, враховувалась при цьому її тривалість. При оцінці лейкоцитарного показника - до 29,9 ум.од.; 30-69,9 та 70-120 ум. од.; кількості лейкоцитів крові - норма, 9,1-14,9 та ? 15х10⁹/л; ШОЕ - норма, 16-30 та ? 31,0 мм/год; гемоглобіна - норма, 100-119 г/л; кількості лейкоцитів в сечі - до 30, до 50, до 100, все поле зору. По суті, обидві групи вивчались та співставлялись за кількісними, атрибутивними, факторіальними та результативними ознаками. Крім того, до уваги приймались строки перебування на стаціонарному лікуванні. За критерій розподілу умовно обрано 6 ліжко-днів.

При опрацюванні клінічного матеріалу застосовувались класичні типові і сучасні методи статистики. Виявлені фактори ризику несприятливого перебігу ГНП та їх ознаки були опрацьовані за допомогою парного кореляційного аналізу для встановлення ступеня взаємозв'язку, а також показника відношення шансів (OR), який вказує на підвищений ризик у разі їх наявності. Кількісна значимість ознак в балах доповнила цю інформацію. В подальшому, з метою остаточного визначення сили їх вірогідного несприятливого впливу на перебіг ГНП розраховувався нормативно-інтенсивний показник (НІП). Величини вказаних показників свідчили про вагу або саме про вплив кожного параметра.

Оцінка розробок здійснювалась у двох напрямах: методом експертної оцінки та за результатами часткового впровадження. До експертної групи увійшло 35 висококваліфікованих фахівців різних спеціальностей із різних адміністративних територій. Робота проводилась згідно спеціально розробленій карті, яка містила 9 критеріїв за 10-бальною шкалою. В другому випадку частота госпіталізацій до (за 2012-2013 рр.) та після (2014-2015 рр.) використання способу вибору виду допомоги (амбулаторної чи стаціонарної) порівнювались за допомогою індекса та коефіцієнта ефективності. Достовірність отриманих даних проводили на підставі розрахунків критерію Х² та критерію Ст'юдента.

Результати дослідження, їх аналіз та обговорення. Доведено, що відсоток госпіталізованих жінок ГНП за 10 років зріс на 43,7%, темп приросту в перші п'ять років суттєво перевищував п'ять наступних (24,0% та 18,1% відповідно). Доля їх в репродуктивному віці перебувала в межах 66,8±2,5% - 69,7±2,6% (р>0,05), характер динаміки був подібним (25,8% та 9,0% відповідно по п'ятиріччям). В усі пори року відсоток госпіталізованих ЖРВ вірогідно більший. Проте, виявлені сезонні особливості: достовірно зменшувалась кількість весною (з 73,7±5,1% до 59,3±4,1%); зростала влітку (з 62,8±5,2% до 72,0±3,8%); залишалась без різниці взимку (60-67%) та восени (69-72%). Виявлено, що до найбільш вразливої категорії жінок репродуктивного віку відносяться особи 19-35 років (79,2%). В групі несприятливого перебігу на них припадало 85,1±3,5% проти 72,0±4,9% із сприятливим (р<0,05); середній вік їх складав 25,3±1,6 років проти 27,6±5,8 усієї когорти; вірогідно більше із робітничими професіями (23,2±4,6% проти 14,8±3,5% відповідно) та непрацюючих - 53,7±5,5% проти 31,7±4,6% відповідно.

Виявлена лінійна залежність між інтенсивністю проявів хвороби та характером перебігу. Відсутність її між кількістю ознак та частотою звернень свідчить про дефіцит обізнаності, що є причиною низької медичної активності пацієнток, недооцінки збереження власного здоров'я в аспекті недотримання здорового способу життя, в тому числі сучасних положень щодо застосування контрацептивних заходів.

Визначені фактори, які сприяли розвитку та несприятливому перебігу ГНП. Їх виявилося 26, вони мали ознаки з межевими значеннями відповідно до кожного, в сумі - 104. З метою визначення прогностичної значимості вони були сформовані у групи за спрямованістю: соціальні, ймовірні передумови захворювання, симптоми, супутні хвороби запального характеру, дані клінічного обстеження, організаційні; окрема увага приділялась детермінантам. По суті спектр відібраних факторів достатньо широкий і, водночас, відомий; він узгоджується з даними літератури, клінічним досвідом. Новим є їх групування з акцентом на соціальні аспекти, в тому числі поведінкового плану, загальний стан здоров'я жінок. За їх змістом стає можливим під іншим кутом зору висвітлити проблемні питання, вирішення яких розкривається за визначеною інформаційною цінністю. З позиції доказовості ця процедура потребувала декількох методичних підходів. Передусім, були виявлені парні кореляційні зв'язки між факторами (ознаками), завдяки чому стало можливим зорієнтуватися у вагомості окремих. З метою володінням точною інформацією, амплітудою коливань встановленої залежності, розраховувався показник відношення шансів, за яким найкраще простежується сила кореляційних зв'язків. Конкретні дані подаємо нижче і усі вони статистично вірогідні.

Виявилося, що у віці 19-35 років та у осіб із середньою освітою шанс несприятливого перебігу ГНП більший в 1,75 та 1,70 рази відповідно. У безробітних ризик в 6 рази вищий. Оцінюючи клінічні прояви захворювання, варто відмітити, що при температурі тіла ? 39⁰ С ризик зростає у 2,3 рази, наявності ознобу - у 5,0, дизурії - у 5,8, гематурії - у 3 рази. При такій неспецифічній ознаці як загальна слабкість в 33 рази частіше слід очікувати незадовільні результати. Це диктує необхідність враховувати загальний стан пацієнтів. У разі сумарної кількості скарг ризик несприятливого перебігу зростає в 34,8 рази. Ймовірність розвитку ГНП і його обтяжливого перебігу стає більшою при таких передумовах як гострий цистит (в 6,3 рази), переохолодження (в 9,1), статева активність (в 2,4 рази), бар'єрна контрацепція (в 2 рази), ГРВІ (в 3,5), гострий пієлонефрит в анамнезі (в 6,3 рази). Якщо їх число перевищує три - ризик збільшується в 20 разів. При супутніх хронічних захворюваннях запального характеру органів сечостатевої системи - в 9 разів, гінекологічної сфери - в 8,3 рази. Із значень загального обстеження вагомим в оцінці прогнозу виявилися: лейкоцитарний показник - з його збільшенням ризик зростає у 3,4 рази при величині 30-69,9 ум. од. та до 7,0 при 70-119 ум. од.; у 4 рази - при лейкоцитозі ?15,0 х 10⁹/л та ШОЕ ? 31,0 мм/год; у 5,4 рази при рівні гемоглобіну 100 - 119 г/л; у 7 - коли лейкоцити покривають усе поле зору; у 24,5 - при значній бактеріурії. Мають значення й організаційні елементи. У випадках, якщо хворі не зверталися до поліклініки, не отримували лікування, а займалися самолікуванням ризик збільшувався в 5 та 12 разів відповідно.

Наступним кроком по встановленню інформаційної значимості ознак стала бальна їх оцінка. Після остаточного опрацювання найбільш вагомих з них, за допомогою розрахунку нормативно-інтенсивного показника (НІП) для кожної ознаки, сформована прогностична карта - компактна і зручна для практичного використання. Вона стала об'єктивним інструментом для прийняття рішень (табл. 1).

За результатами математичного аналізу була обрахована мінімальна і максимальна вірогідність несприятливого перебігу ГНП, проміжок між якими відноситься до категорії підвищеної уваги. Вона набула конкретності за сумою ознак; при першій - з мінімальним ризиком (? 5,26 од.) доцільно лікувались в амбулаторних умовах; другій - з потребою підвищеної уваги значення сумарного показника коливається від 5,27 до 8,97 і третій - з максимально високим ризиком небажаного перебігу хвороби (? 8,97) - потрібна госпіталізація. Чим ближче значення показника до крайніх величин, тим адекватніше виправданим є вибір.

Таблиця 1. Прогностична карта оцінки стану жінок репродуктивного віку, хворих на гострий необструктивний пієлонефрит

Фактор	Ознака	НІП
I. Соціальний стан
Спеціальність	робітник	0,56
	безробітний	0,75
II. Клінічні прояви
Гіпертермія 0С	? 39	0,53
Тривалістьгіпертермії до госпіталізації	3 доби	0,60
Тривалість гіпертермії під час госпіталізації	4 доби	0,47
	5 діб	0,84
	6 діб	1,0
Дрощі	так	0,68
Дізурія	так	0,6
Гематурія	так	0,73
Загальна слабкість	так	0,85
Комплекс скарг	три	0,68
III. Причини
Гострий цистит	так	0,56
Зв'язок із статевим актом	так	0,6
Фактор	Ознака	НІП
Статева активність	? 4 р/тиждень	0,63
Бар'єрна контрацепція	так	0,6
ГРВІ гострі респіраторні інфекції	так	0,65
Комплекс причин	дві	0,57
	? три	0,88
IV. Передумови
Наявність ГЦ в анамнезі	від випадку і більше	0,56
Наявність ГП в анамнезі	так	0,71
Наявність супутніх захворювань	так	0,91
Наявність хронічних запальних захворювань сечостатевої системи	так	0,62
Наявність гінекологічних хвороб в анамнезі	так	0,63
Отримували лікування до госпіталізації	ні	0,78
Фактор	Ознака	НІП
Самолікування	так	0,51
V. Результати обстеження
Лейкоцитарний показник	30 - 69,9	0,61
	70 - 120	0,8
Лейкоцити крові (кл х 109/л)	9,1 - 14,9	0,51
	? 15	0,75
ШОЕ (мм/год)	16 - 30,0	0,53
	? 31,0	0,72
Гемоглобін (г/л)	100 - 119	0,77
Бактеріурія	так	0,64
При наявності бактеріурії	значна	0,96
VI. Організаційні
Звертались до госпіталізації в поліклініку	ні	0,56
Отримували лікування до госпіталізації	ні	0,78
Самолікування	так	0,51

НІП_max = 8,97 НІП_min = 5,26

Об'єктивізований запропонований спосіб розподілу хворих на групи надзвичайно спрощує алгоритм прийняття рішень. Він забезпечує раціональне використання спеціалізованого ліжкового фонду за рахунок чіткого відбору хворих до госпіталізації. При моніторуванні величини сумарного показника клінічно обґрунтованим стає визначення тривалості стаціонарного лікування. Крім того, зменшується навантаження на уролога поліклініки, оскільки до нагляду за певною частиною хворих залучається сімейний лікар.

За принципом логічної підпорядкованості можливого усунення були сформовані чотири групи факторів: передумови, клінічні, організаційні, соціальні (рис .1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Чинники та величина шансу їх впливу на ймовірність розвитку гострого необструктивного пієлонефриту у жінок репродуктивного віку.



Для кожної із чотирьох груп був розрахований усереднений відносний ризик. Величина його мотивує першочерговість дій та залучення тих чи інших структур закладів охорони здоров'я, лікарів суміжних спеціальностей, громадських організацій. Причому, перше місце відведене не клінічним проявам захворювання, які стереотипно вважаються основними, а його передумовам. Звертається увага на гострий цистит, гінекологічні хвороби, «поведінкові» чинники. Головним із них є статева активність, вид контрацепції. Зрозуміло, що всі ці чинники легко, без суттєвих додаткових витрат піддаються корекції через дотримання принципів диспансеризації, реабілітації, належної організації інформаційного забезпечення населення і жінок, зокрема. Друге місце за своєю впливовістю на характер перебігу ГНП посідають клінічні прояви. Виділяється тривала гіпертермія, лейкоцитоз, лейкоцитарний показник, ШОЕ, гемоглобін, лейкоцити в полі зору; наявна бактеріурія. Важливим в цьому аспекті є дотриманням стандартів, уніфікованих та локальних протоколів. Підсумовуючи наголосимо, що за наявності факторів першої та другої груп ризик незадовільного перебігу захворювання відповідно збільшується у 13 і 12 разів.

Наступні дві групи (організаційна та соціальна) також виявилися близькими за ризиком впливу (6,47 та 6,14 відповідно). Провідними першої є: тривалість ознак до госпіталізації, відсутність звернень, недотримання адекватного лікування. Вони чітко пов'язані зі ступенем обізнаності населення і жінок, зокрема, вихованням медичної культури в плані дотримання здорового способу життя та уважного ставлення до власного здоров'я. Підтвердженням цього є й чинники, що відбивають соціальний аспект питання. За ними складається профіль осіб, які вимагають підвищеної уваги. Це жінки без достатньої підтримки з боку родини, оточуючих, з низьким індексом соціальної активності, з низькою самооцінкою власного здоров'я, недооцінкою здорового способу життя, із скаргами на часті стреси.

Таким чином, за суттю чинників і, за дотриманням певних умов, реальною стає лікування ГНП в амбулаторних умовах. Можливим є й попередження розвитку захворювання шляхом оптимізації профілактики з найменш витратних позицій.

Для цього була обґрунтована та розроблена концептуальна модель профілактики розвитку та несприятливого перебігу ГНП у жінок репродуктивного віку. Основою її є персоніфікований підхід за принципом розподілу їх на групи ризику. Стратегія профілактики полягає в комплексній роботі з усунення або зменшення впливу чинників ризику та детермінантів із удосконаленням системи надання спеціалізованої допомоги на підставі інтегральної міждисциплінарної, міжгалузевої її спрямованості із дотриманням вертикальних та горизонтальних взаємозв'язків. Один із її блоків представлено на рис. 2.

Рис. 2. Схема персоніфікованого підходу до виявлення та тактики ведення жінок репродуктивного віку, хворих на гострий необструктивний пієлонефрит.

Оцінка впровадження результатів здійснювалась за двома напрямами. Модель та спосіб прогнозування несприятливого перебігу ГНП у ЖРВ, що став її складовим, були оцінені 35 висококваліфікованими фахівцями різних спеціальностей за 9 показниками за 10-бальною шкалою. Отримана висока загальна оцінка - 9,6 балів. Крім того, безпосередні результати використання нововведень в клінічній практиці (в 7 ЛПЗ обласного типу) дозволили розрахувати індекс та коефіцієнт ефективності, величина яких становила 64% та 2,8 відповідно (у стільки зменшилась госпіталізація) без втрати якості медичної допомоги.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі - покращення якості надання спеціалізованої допомоги жінкам репродуктивного віку, хворим на гострий необструктивний пієлонефрит, за допомогою персоніфікованого підходу до упередження розвитку несприятливого перебігу захворювання, об'єктивізованого вибору тактики ведення хворих на основі обґрунтованої стратифікації їх на групи ризику, які стали ключовим елементом запропонованої концептуальної моделі профілактики, що забезпечує медичну, соціальну ефективність і має суттєве значення для урології.

1. Доведено, що відсоток госпіталізованих жінок із гострим необструктивним пієлонефритом за 10 років (2003-2013 рр.) зріс на 43,7% із зниженням його темпу з кожним п'ятиріччям (24,0% та 18,1% відповідно), серед них на репродуктивний вік припадало 66,8-69,7% (р>0,05) з подібним характером динаміки змін (25,8% та 9,0%); виявлені сезонні особливості: вірогідно зменшується госпіталізація весною (з 73,7±5,1% до 59,3±4,1%) і зростає влітку (з 62,8±5,2% до 72,0±3,8%), тоді як залишається без різниці взимку (60-67%) і восени (69-72%).

2. Виявлено, що найбільш вразливу категорію жінок репродуктивного віку складають особи 19-35 років (79,2%), на яких в групі несприятливого перебігу гострого необструктивного пієлонефриту припадає 85,1±3,5% (проти 72,0±4,9% із сприятливим), із середнім віком 25,3±1,6 роки (проти 27,6±5,8-серед усіх), переважно непрацюючих (безробітних, домогосподарок) - 53,7±5,5% проти 31,7±4,6% відповідно та робітничих професій (23,2±4,6% проти 14,8±3,8% відповідно).

3. Доведено причинно-наслідковий зв'язок між характером перебігу ГНП у жінок репродуктивного віку та передумовами його виникнення, серед яких виділяються супутні запальні захворювання сечостатевої системи (гострий цистит, аднексит), гострі респіраторні вірусні інфекції, поведінкові, особливо у разі їх поєднання, а також із інтенсивністю проявів хвороби і відсутність залежності між кількістю її ознак та частотою своєчасних звернень за медичною допомогою, як результат дефіциту обізнаності щодо причин та наслідків патології.

4. На основі виявлених факторів ризику розвитку та перебігу ГНП у жінок репродуктивного віку і оцінки їх інформаційної значимості складена прогностична карта із 6 блоків (соціальний, клінічні прояви, причини, передумови, результати обстеження, організаційні), за якою обрахована мінімальна та максимальна вірогідність його несприятливого перебігу та обґрунтовано виділення трьох груп із визначенням величини суми наявних ознак для кожної, як інструменту прийняття рішень.

5. За величиною відносного ризику несприятливих чинників та принципом можливого їх усунення виділено чотири групи факторів: передумови (ОR=13,02: 95% СI: 19-32,91), клінічні (ОR=12,9; 95% СI: 5,05 - 29,83), організаційні (ОR=6,47; 95% СI: 3,19-13,13), соціальні (ОR=6,14; 95% СI: 2,97-12,69), за якими обґрунтовано стратегія і тактика персоніфікованого підходу до профілактики.

6. Розроблена концептуальна модель профілактики розвитку та несприятливого перебігу ГНП у жінок репродуктивного віку, ключовим елементом якої є міждисциплінарний, міжгалузевий принцип та персоніфікований підхід на основі інтервентивної позиції відносно нівелювання факторів ризику та виховання національної культури щодо збереження та зміцнення власного здоров'я. Ефективність моделі підтверджена 35 експертами - 9,6±0,1 балів за 10-бальною шкалою та результатами часткового впровадження: індекс ефективності - 2,8, коефіцієнт ефективності - 64%.

Практичні рекомендації

Для визначення виду спеціалізованого лікування (амбулаторне, стаціонарне) та встановлення його тривалості без шкоди для здоров'я рекомендується запропонована прогностична таблиця із виділенням трьох груп ризику перебігу ГНП у жінок репродуктивного віку.

Пропонується розроблений спосіб прогнозування перебігу ГНП у жінок репродуктивного віку.

Рекомендується активізувати просвітницьку роботу серед виявленого соціального спектру жінок (19 - 35 років із середньою освітою, робітничих професій, безробітних), найбільш уразливих в плані виникнення ГНП та несприятливого його перебігу.

Виділено чотири групи факторів (клінічні, соціальні, організаційні, етіологічні), що найбільш податливі корекції із забезпеченням максимального позитивного ефекту з точки зору зменшення госпіталізацій, їх тривалості у випадках ГНП у ЖРВ.

Запропоновано модель профілактики виникнення та несприятливого перебігу ГНП у жінок репродуктивного віку.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пасєчніков С.П. Соціальний вектор жінок репродуктивного віку, госпіталізованих з приводу гострого необструктивного пієлонефриту / С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова, В.І. Гродзінський // Україна. Здоров'я нації. - 2015. - № 4. - С. 33-39. Здобувачем здійснено аналіз результатів роботи, проведена статистична обробка, оформлення статті.

2. Пасєчніков С.П. Особливості госпіталізації жінок, хворих на гострий необструктивний пієлонефрит, у повіковому аспекті / С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова, В.І. Гродзінський // Урологія. - 2015. - № 4 (75). - С. 5-13. Здобувач зібрав клінічний матеріал, брав участь у підготовці статті до друку.

3. Пасєчніков С.П. Значення чинників ризику в організації надання спеціалізованої допомоги жінкам репродуктивного віку, хворим на гострий необструктивний пієлонефрит / С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова, В.І. Гродзінський // Клінічна та експеримент. патологія. - 2015. - Т.14, №4 (54). - С. 112-116. Здобувач зібрав клінічний матеріал, брав участь у підготовці статті до друку.

4. Пасєчніков С.П. Концептуальна модель профілактики розвитку та несприятливого перебігу гострого необструктивного пієлонефриту у жінок репродуктивного віку / С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова, В.І. Гродзінський, П.О. Самчук // Сучасні мед. технології. - 2015. - №4. - С. 16-23. Здобувачем здійснено аналіз результатів роботи, оформлення статті.

5. Пасєчніков С.П. Фактори ризику розвитку несприятливого перебігу гострого необструктивного пієлонефриту у жінок репродуктивного віку / С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова, В.І. Гродзінський, П.О. Самчук // Урологія. - 2016. - Т. 20, №1 (76). - С.17-22. Здобувач здійснив аналіз результатів роботи та брав участь у підготовці статті до друку.

6. Патент № 106384, UA, МПК G01N 33/50 (2006.01). Спосіб прогнозування перебігу гострого необструктивного пієлонефриту у жінок репродуктивного віку / Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Гродзінський В.І., Самчук П.О. (UA); ДУ "ІУ НАМНУ"; № u 201510293, 21.10.2015; опуб. 25.04.2016, Бюл. №8. Здобувач провів набір первинного матеріалу, аналіз результатів роботи, виконав статистичну обробку, брав участь у роботі над патентом.

7. Пасєчніков С.П. Гострий необструктивний пієлонефрит у жінок репродуктивного віку: особливості госпіталізації / С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова, В.І. Гродзінський // Мат-ли наук.-практ. конф. з міжнар. участю: Новітні технології в урології та андрології, 19 - 20 вересня, 2013 р., м. Трускавець. - Урологія. - 2013. - №3 (66). - С. 125-131. Здобувач зібрав клінічний матеріал, брав участь у підготовці тез до друку.

8. Гродзінський В.І. Гострі неускладнені інфекції сечовивідних шляхів. Цистит, як передумова пієлонефриту: епідеміологічні особливості за територіальною ознакою / В.І. Гродзінський // Мат-ли наук.-практ. конф. з міжнар. участю: Сучасні методи діагностики та лікування в урології, андрології та онкоурології, 8 - 9 жовтня, 2015 р., м. Дніпропетровськ. - Урологія. - 2015. - № 3 (74). - С.91-94.

9. Гродзінський В.І. Прогнозування несприятливого перебігу гострого необструктивного пієлонефриту у жінок репродуктивного віку / В.І. Гродзінський // Мат-ли V Ювілейного міжнар. медичного конгресу: Впровадження сучасних досягнень медичної науки у практику охорони здоров'я України, 19-21 квітня 2016 р, м. Київ. - С. 120.

10. Пасєчніков С.П. Менструальний цикл, як фактор оцінки важкості перебігу гострого необструктивного пієлонефриту у жінок репродуктивного віку / С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова, В.І. Гродзінський, П.О. Самчук // Мат-ли конгресу Асоціації урологів України: 21-23 квітня, 2016 р., м. Київ. - Урологія. - 2016. - № 2 (77). - С.94-95. Здобувач провів аналіз даних, приймав участь у відборі тематичних хворих та брав участь у підготовці тез до друку.

Размещено на Allbest.ru

...