Безплідність та ендометріоз. Ретроспективний аналіз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Безплідність та ендометріоз. Ретроспективний аналіз

Генітальний ендометріоз, незважаючи на тривалий час вивчення даної патології, є однією з найбільш загадкових, дискутабельних й актуальних проблем гінекологічної практики [1; 2]. Вийшовши за рамки виключно медичної проблеми, дане системне поліорганне захворювання досягло соціального значення, завдаючи, окрім фізичної, матеріальної шкоди найбільш активній частині жіночого населення, призводить до порушення репродуктивної функції, інвалідизації та значно знижує якість життя жінок [3].

Наразі все більше уваги приділяється соціальній значущості проблеми ендометріозу, що різними способами не може не вражати і чоловіків. У часописі Journal of Obstetrics and Gynaecology Research [4] опубліковано дослідження впливу ендометріозу на партнерів жінок, які страждають на це захворювання. Автори зазначають, що ендометріоз впливає на чоловіків різними способами, а саме: погіршує інтимне життя, можливість планування дітей, працездатність, навіть прибуток домогосподарства. Чоловіки повідомили, що відчувають безпорадність, розчарування, занепокоєння та гнів у зв'язку з ендометріозом свого партнера. У статті пропонується більш родинноорієнтований, біопсихосоціальний підхід до лікування ендометріозу, включно з психотерапією партнерів з питаннями підтримуючих взаємин.

Висока значущість соціального драматизму проблеми визначається ще й тим, що 3040% жінок з ендометріозом страждають на безплідність, причому, за даними низки дослідників, спостерігається тенденція до зростання вказаної патології. Сьогодні ефективним інструментом для лікування пов'язаної з ендометріозом жіночої безплідності є програми допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) [5].

Незважаючи на наявність регламентованих схем лікування ендометріозу, а також встановлених протоколів лікування безплідності методами ДРТ, наразі триває пошук найбільш оптимальних варіантів підготовки пацієнток з поверхневим перитонеальним ендометріозом, ендометріомами яєчників й аденоміозом до програм стимуляції [6].

Існує нагальна потреба в додаткових дослідженнях щодо проблеми ендометріозу, яка зачіпає приблизно 176 млн жінок у всьому світі [7]. Актуальність обраної теми зумовлена також тим, що поряд з гіподіа - гностикою ендометріозу продовжує збільшуватись питома вага тяжких його форм у жінок репродуктивного віку, а частота невдалих циклів лікування безплідності методами ДРТ залишається досить високою як у загальній популяції, так і серед жінок із зазначеною патологією.

Мета дослідження - підвищення ефективності програм ДРТ у пацієнток із безплідністю, асоційованою з ендометріозом, на основі ретроспективного визначення особливостей клінічного статусу жінок з ендометріозом та безплідністю, а також основних провідних чинників, що зумовлюють результативність програм ДРТ.

Матеріали та методи дослідження

Проведено ретроспективний аналіз 1256 медичних карт подружніх пар, які звернулися до спеціалізованого лікувально - консультативного відділення допоміжних репродуктивних технологій Дз «Прикарпатський центр репродукції людини» МОЗ України з приводу безплідності за період 20112017 рр. У 654 випадках (І група) пацієнтки були включені у програму запліднення in vitro з приводу безплідності, асоційованої з ендометріозом, а ІІ група - 602 пацієнтки із трубно-перитонеальною безплідністю, лікованою за допомогою запліднення in vitro.

Результати дослідження та їх обговорення

Вивчаючи вікову структуру досліджуваних груп, встановили, що вік жінок коливався від 21 до 42 років, але найбільша частка належала пацієнткам віком 26-35 років - 941 (74,9%) випадків. Вік пацієнток І групи в середньому становив (32,6± ±0,3) року, при цьому частка жінок пізнього репродуктивного віку досягала 14,9%. Варто відмітити, що серед пацієнток з ендометріозом переважали жінки середнього репродуктивного віку. Середній вік пацієнток ІІ групи становив (28,3± ±0,5) року, а питома вага пацієнток раннього та пізнього репродуктивного віку - 114 (18,9%) та 48 (7,9%) відповідно.

При аналізі соціального статусу встановлено, що на ендо - метріоз здебільшого страждали працюючі пацієнтки, що не виключає стресіндукованого чинника розвитку безплідності у даної категорії жінок. У І групі переважали жінки-службовці - 53,9% та підприємці - 20,9%. У жінок ІІ групи професійна діяльність виглядала так: домогосподарки - 25,9%, робітниці - 22,4%, студентки - 14,8%, службовці та підприємці - 36,9%.

При вивченні менструальної функції обстежуваних жінок встановлено, що середній вік менархе в І групі становив (14,7±1,4) року, в ІІ групі - (13,4±1,5) року, причому пізнє менархе діагностовано у 117 (17,8%) пацієнток І групи проти 24 (3,9%) жінок із трубноперитонеальною безплідністю (p<0,05).

Аналіз клініко-анамнестич - них даних показав, що основними скаргами у хворих на безплідність була дисменорея, виявлена у 418 (63,9%) жінок з безплідністю, асоційованою з ендометріозом, і у 162 (26,9%) жінок у групі із трубно-перитонеальною безплідністю (p< <0,05). Слід зауважити, що у 335 (5і, 2%) жінок із безплідністю, асоційованою з ендо - метріозом, больовий синдром почався з віку менархе та прогресував з роками. Хронічний тазовий біль, який особливо загострювався перед менструацією, переважав у жінок І групи - у 359 (54,8%) порівняно з пацієнтками ІІ групи - у 81 (13,5%), аналогічно диспа - реунія спостерігалась у 378 (57,8%) жінок І групи і 59 (9,8%) ІІ групи (p<0,05). Вказані симптоми захворювання найчастіше поєднувались у різній комбінації та виявлялися з однаковою частотою у жінок з ендометріозом при різних ступенях ушкодження.

Початок статевого життя у вказаних жінок коливався від 15 до 31 року. Раннє статеве життя (до 18 років) розпочали 116 (17,7%) обстежених І групи та 192 (31,9%) жінки ІІ групи, не використовували контрацепцію і20 (18,3%) та 264 (43,8%) жінки І та ІІ груп відповідно, що тісно корелює (r= =0,73; р <0,05) з епізодами мікст-інфікування в анамнезі майже половини пацієнток ІІ групи - 246 (40,8%) (p<0,05).

Високий рівень застосування гормональної контрацепції в анамнезі жінок з ендометріозом може бути зумовлений вираженістю альгодисменореї, що часто є приводом для призначення КОК, особливо у ранньому репродуктивному віці. Прийом КОК пригнічує вісь гіпоталамус - гіпофіз-яєчники, зменшує синдром тазового болю на тлі ендометріозу, але може призводити у майбутньому до розвитку глибоких інфільтративних, перитонеальних форм ендометріозу [8] та прогресування безплідності, зумовленої даним захворюванням.

Порушення менструального циклу було зафіксовано у 446 (68,2%) медичних картах І групи жінок із безплідністю, асоційованою із ендометріозом, та у 108 (17,9%) - ІІ групи (p<0,05). Характерними порушеннями менструального циклу були аномальні маткові кровотечі - у 251 (38,4%) пацієнток І групи і 84 (13,9%) у ІІ групі, перед- і післяменструальні кровомазання зі статевих органів - відповідно у 216 (33,0%) і 41 (6,8%) жінки (p<0,05). Згідно з результатами досліджень, у жінок з ендометріозом відмічалося збільшення тривалості менструальної кровотечі до (5,6±0,2) дня, порівняно з ІІ групою - (3,7± ±0,4) дня, і навпаки, скорочення тривалості менструального циклу відповідно (26,5±0,8) і (28,2±0,5) дня. Це ще один важливий чинник зниження якості життя пацієнток, хворих на ендометріоз, адже наразі наявність аденоміозу як прояву глибокого інфільтративного ендометріозу включено у класифікацію причин аномальних маткових кровотеч. Тому лікарська настороженість і активне виявлення аномальних маткових кровотеч на різних рівнях надання медичної допомоги з подальшим патогенетичним менеджментом може сприяти не лише суттєвому покращанню якості життя пацієнток з проявами ендометріозу під час лікування, а і вчасно запобігати прогресуванню цієї хвороби до безплідності у майбутньому.

При аналізі особливостей репродуктивної функції з'ясовано, що на первинну безплідність страждали відповідно 59,9 і 70,9%, вторинну - 40,1 і 29,1% пацієнток. У пацієнток з вторинною безплідністю, у яких діагностовано ендометріоз, попередні вагітності закінчилися мимовільними викиднями - у 89 (33,9%), штучними абортами - у 57 (21,8%), позаматковою вагітністю - у 82 (31,3%) і пологами - у 34 (13,0%). Внутрішньоматкові втручання діагностовано в кожної третьої пацієнтки І групи - 202 (30,8%) та у 54 (8,9%) - ІІ групи (p<0,05). Висока частота оперативного лікування патології ендометрія у жінок з ендометріозом і безплідністю підтверджує провідну роль гіперестрогенії у генезі гіперпластичних процесів ендометрія, а також вплив хронічного запалення, так само властивого ендометріозу, у генезі утворення поліпів і локальних форм ендометріальних гіперплазій, які нерідко виявляються у пацієнток з ендометріозом та визначають показання для проведення гістерорезектоскопій.

Аналіз гінекологічної захворюваності продемонстрував і наявність деяких особливостей. Зокрема, жінки з ендометріозом в анамнезі мали патологію шийки матки - 176 (26,9%), фіброміому матки - І43 (21,8%), а також хронічні запальні процеси придатків матки - 451 (68,9%), з них стаціонарно лікувались два та більше разів - 457 (69,8%), але 353 (53,9%) жінки відмічали неефективність протизапального лікування, або короткочасний його ефект.

У значній кількості проаналізованих медичних карт обох досліджуваних груп зафіксовані оперативні втручання на органах малого таза у 298 (45,6%) пацієнток І групи та 349 (57,9%) жінок ІІ групи. Слід зазначити, що апендектомія проводилась у 168 (27,9%) пацієнток ІІ групи та 70 (10,7%) - І групи (p<0,05). Найбільш розповсюдженим видом оперативного втручання в анамнезі обстежених пацієнток із трубно-перитонеальним фактором безплідності були операції на маткових трубах, у тому числі з приводу позаматкової вагітності, гідро- та піосальпінксів. У жінок із безплідністю, асоційованою з ендометріозом, операції з приводу кістозних утворень яєчників траплялися вдвічі частіше, ніж у ІІ групі (р<0,05), що створює передумови для розвитку гормональної дисфункції та зниження оваріального резерву у пацієнток, включених до програми запліднення in vitro; операції з приводу спайкового процесу в малому тазі представлені в обох групах у рівнозначних частинах. Варто зазначити, що у жінок старшої вікової групи оперативні втручання траплялися вдвічі частіше, ніж у молодих пацієнток (p<0,05).

Під час аналізу анамнестичних даних соматичної патології звертали увагу на перенесені захворювання, які можуть мати безпосередній та опосередкований вплив на становлення і функціонування репродуктивної системи. Необхідно зауважити, що більшість пацієнток із діагностованим ендометріозом страждали на соматичні захворювання, у них нерідко виявляли кілька хвороб одночасно. Найчастіше це нейроциркуляторна дистонія за гіпер- та гіпотонічним типами та порушення обмінних процесів - 341 (52,1%) випадок. Більш ніж у третини - 242 (37,0%) жінок І групи спостерігались захворювання сечовидільної системи, у ІІ групі - у 132 (21,9%). У кожної третьої досліджуваної І групи виявлені порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів - 204 (31,2%) випадки, серцево - судинні захворювання - 117 (17,8%) спостережень. Таким чином, ендометріоїдна хвороба, базуючись на поліетіологічному підґрунті, у більшості випадків поєднувалась з іншою гінекологічною та екстрагенітальною патологіями, що прямо або опосередковано впливає на ефективність застосованих програм ДРТ.

Аналізуючи результативність програм ДРТ, слід відмітити, що відсоток настання вагітності у жінок І групи становив 33,8%, у ІІ групі - 41,9%. Причому ранні репродуктивні втрати (53,4%) переважали у 2,4 разу саме в жінок із безплідністю, асоційованою з ендометріозом, що зумовлює низьку ефективність програм ДРТ і підтверджує необхідність удосконалення протоколів прегравідарної підготовки перед застосуванням методів ДРТ у жінок з ендометріозом.

Варто зауважити, що найчастішими ускладненнями першого триместру вагітності були загроза раннього мимовільного викидня у 141 (63,8%) жінки І групи та 75 (29,7%) пацієнток ІІ групи, ретрохоріальні гематоми у 79 (35,7%) та 35 (13,8%) жінок І та ІІ груп відповідно, ранній гестоз переважав у І групі - 44,8% пацієнток (р<0,05). Тому вагітність на тлі ендометріозу, особливо ту, що настала після застосування методів ДРТ, потрібно вважати вагітністю високого ризику невиношування, що потребує особливого міждисциплінарного діалогу між лікарями - репродуктологами і акушерами - гінекологами жіночої консультації для створення оптимальної тактики менеджменту даної категорії вагітних.

Висновки

1. Серед жінок із безплідністю, асоційованою з ендометріозом, переважали соціально активні жінки середнього репродуктивного віку.

2. У переважної більшості жінок, у яких діагностовано ендометріоз, спостерігаються порушення менструальної функції, серед яких частіше трапляються альгодисменореї, менометрорагії, нерегулярний менструальний цикл.

3. У пацієнток з ендометріозом, які включені до програми допоміжних репродуктивних технологій, встановлено вагому частку поліморбідних станів, які впливають на результативність програми.

4. При аналізі особливостей репродуктивної функції у пацієнток з ендометріозом виявлено збільшення кількості внутрішньоматкових втручань з приводу абортів і мимовільних викиднів.

5. Таким чином, отримані результати ретроспективного аналізу свідчать, що через високий відсоток рецидивів на фоні лікування ендометріозу знижуються репродуктивний потенціал та результативність програм запліднення in vitro у вказаної категорії жінок, тому важливим на даний момент є пошук засобів і методів, спрямованих на покращання ефективності програм допоміжних репродуктивних технологій та зниження ранніх репродуктивних втрат.

Література

генітальний ендометріоз гінекологічний безплідність

1. Молчанова О.В. Генітальний ендометріоз як «хвороба цивілізації»: до питання симптоматики патології. Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. 2013. №1. С. 158-159.

2. Benagiano G., Brosens I., Lippi D. The history of endometriosis. Gynecologic and Obstetric Investigation. 2014. Vol. 78 (1). P. 1-9.

3. Самойлова М.В. Клініко-епіде - міологічні аспекти ендометріозу яєчників. Таврический медико-биологический вестник. 2013. №2 (62). С. 98100.

4. Exploring the impact of endometriosis on partners / D. Ameratunga et al. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2017. №6 (43). P. 10481053.

5. Феськов В.О. Сучасні підходи до лікування безпліддя у жінок, хворих на ендометріоз яєчників, з використанням екстракорпорального запліднення. Scientific Journal «Sci - enceRise: Medical Science». 2017. №7 (15). С. 39-43.

6. Воробій В.Д. Особливості патогенезу безпліддя у жінок з ендометріозом. Здоровье женщины. 2016. №7. С. 163-165.

7. Research priorities for endometriosis / P.A. Rogers et al. Reproductive Sciences. 2017. №24 (2). P. 202-226.

8. Шатковська А.С., Шиманська О.Г. Медичні аспекти застосування комбінованих оральних контрацептивів. Медичні аспекти здоров'я жінки. 2010. №2 (29). С. 78-85.

9. Munro M.G., Critchley H.D., Bro - der M.S. Frasere for IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2011. №113 (1). P. 3-13.

Размещено на Allbest.ru