Селективно-сегментарная резекция почки как альтернатива органоуносящим операциям при гидронефрозе у детей
Нарушения уродинамики у детей в терминальной стадии. Возможности ранней диагностики. Оценка эффективности сегментарно-селективной резекции почки как органосохраняющего метода оперативного лечения терминальных стадий врожденного гидронефроза у детей.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 14.10.2018 |
| Размер файла | 72,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
УДК 616.61-089.873:616.613-007.63-053.2
Селективно-сегментарная резекция почки как альтернатива органоуносящим операциям при гидронефрозе у детей
В.А. Дмитряков1, В.Н. Свекатун1, М.С. Стоян2, Г.В. Корниенко1
1 Запорожский государственный медицинский университет, Украина
2КУ «Запорожская городская многопрофильная детская больница №5», Украина
Цель: Оценка эффективности сегментарно-селективной резекции почки как органосохраняющего метода оперативного лечения терминальных стадий врожденного гидронефроза у детей.
Материалы и методы. С 1987 г. по настоящий момент в клинике детской хирургии г. Запорожья пролечено 32 ребёнка с терминальными стадиями врожденного гидронефроза в возрасте от 1 года до 17 лет, средний возраст составил 4 года 2 мес.; мальчиков было 13 (40,63%), девочек -- 19 (59,37%). Больных оценивали по четырехбалльной системе: «отлично» -- 8 (25%); «хорошо» -- 10 (31,25%); «удовлетворительно» -- 11 (34,375%). Неудовлетворительный результат получен у одного ребенка, которому была выполнена первичная нефрэктомия, на основании интраоперационных данных. Отдаленные результаты оценивали в сроки от 5 до 20 лет. Проводились рентгенологические, ультразвуковые, уродинамические исследования.
Результаты.
Проведенные исследования подтвердили неравномерность, очаговость поражения почечных структур, вследствие сегментарной почечной дисплазии, различия в кровоснабжении отдельных участков почки, гетерохронии сегментов почки. Даже при поздних стадиях гидронефроза у детей сохраняются участки нормально функционирующих почечных структур, которые могут развиваться и выполнять возложенную на них функцию. Предложенная методика позволяет восстановить пассаж мочи и сохранить почку. Положительный результат достигнут у 31 (96,88%) пациента.
Выводы.
Предложенный метод является альтернативой органоуносящим операциям и позволяет значительно сократить число неудовлетворительных результатов оперативного лечения у детей с поздними стадиями заболевания. Функциональная возможность оперированной почки во многом определяется выраженностью адаптивных процессов оперированного органа и организма в целом.
Ключевые слова: дети, селективно-сегментарная резекция, органосохраняющие операции, гидронефроз.
Selective-segmental resection of the kidney as an alternative to nephrectomy in children with hydronephrosis
VA. Dmytriakov1, V.M. Svekatun1, M.S. Stoyan2, H.V. Kornienko1 'Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine 2CI «Zaporizhzhia City Multidisciplinary Children's Hospital No. 5», Zaporizhzhia, Ukraine
Objective: to assess the effectiveness of segmental-selective partial nephrectomy as the method of organ sparing surgery for terminal stages treatment of congenital hydronephrosis in children.
Material and methods. Since 1987 and up to date, 32 children with terminal stages of congenital hydronephrosis aged from 1 to 17 years (the average age was 4 years and 2 months) have been treated at the clinic of paediatric surgery in Zaporizhzhia; there were 13 boys (40.63%) and 19 girls (59.37%). The patients were evaluated according to a four-score system: score «excellent' had 8 (25%) patients, «good» -- 10 (31,25%), «satisfactory» -- 11 (34.375%) patients, and «unsatisfactory» was observed in 1 case. Long-term results were evaluated during the period of 5 to 20 years. An unsatisfactory outcome was observed in one child who had primary nephrectomy on the basis of intraoperative data. X-ray, ultrasound, urodynamic studies were carried out.
Results. The conducted study confirmed irregularity, lesion locality of renal structures due to segmental renal dysplasia, differences in blood supply of particular areas of the kidney, heterochronicity of the kidney segments. Even in the advanced stages of hydronephrosis, the areas of normally functioning renal structures are preserved in children that allow developing and performing their functions. The proposed technique allows restoring the passage of urine and preserves the kidney. A positive result was achieved in 31 (96.88%) patients.
Conclusions. The proposed technique is an alternative to nephrectomy, allows significantly reducing the number of unsatisfactory outcomes of surgical treatment in children with the advanced stages of the disease. The functional capacity of the operated kidney is largely determined by the adaptive process severity in the operated organ and the organism as a whole.
Key words: children, selective-segmental resection, organ sparing surgery, hydronephrosis.
Селективно-сегментарна резекція нирки як альтернатива операціям з видалення органу при гідронефрозі у дітей
В.О. Дмитряков1, В.М. Свекатун1, М.С. Стоян2, ГВ. Корниенко1
Запорізький державний медичний університет, Україна
2КЗ «Запорізька міська багатопрофільна дитяча лікарня №5», Україна
Мета: оцінка ефективності сегментарно-селективної резекції нирки як методу органозберігаючого оперативного лікування термінальних стадій вродженого гідронефрозу у дітей.
Матеріали і методи. З 1987 року і до сьогодні у клініці дитячої хірургії м. Запоріжжя проліковано 32 дитини з термінальними стадіями вродженого гідронефрозу віком від 1 року до 17 років, середній вік склав 4 роки 2 міс.; хлопчиків було 13 (40,63%), дівчаток -- 19 (59,37%). Хворих оцінювали за чотирьохбальною системою: «відмінно» -- 8 (25%); «добре» -- 10 (31,25%); «задовільно» -- 11 (34,375%). Віддалені результати оцінювали в терміни від 5 до 20 років. Незадовільний результат отримано у однієї дитини, якій була виконана первинна нефректомія, на підставі інтраопераційних даних. Проводилися рентгенологічні, ультразвукові, уродинамічні дослідження.
Результати. Проведені дослідження підтвердили нерівномірність, локальність ураження ниркових структур внаслідок сегментарної ниркової диспла- зії, відмінностей у кровопостачанні окремих ділянок нирки, гетерохронії сегментів нирки. Навіть при пізніх стадіях гідронефрозу у дітей зберігаються ділянки нормально функціонуючих ниркових структур, які можуть розвиватися і виконувати свої функції. Запропонована методика дозволяє відновити пасаж сечі і зберегти нирку. Позитивний результат досягнутий у 31 (96,88%) пацієнтів.
Висновки. Запропонований метод є альтернативою операціям з видалення органу, дозволяє значно скоротити кількість незадовільних результатів оперативного лікування у дітей з пізніми стадіями захворювання. Функціональна можливість оперованої нирки визначається виразністю адаптивних процесів оперованого органу та організму в цілому.
Ключові слова: діти, селективно-сегментарна резекція, органозберігаючі операції, гідронефроз.
Введение
По данным литературы, гидронефроз у детей составляет до 1:1000-1:2000 (Н. Lee et al., 2009). Этим обусловлено то, что среди хирургических вмешательств при пороках развития верхних мочевых путей основное место принадлежит операциям, устраняющим обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента (Л.А. Дерюгина, 2001; В.В. Ростовская, 2003; Myers, 2001). У каждого третьего ребенка после проведенной уретеропиелопластики по восстановлению проходимости мочеточника сохраняются уродинамические нарушения, наблюдавшиеся и до лечения (С.А. Peters, 1996; D. Desai, 1998). В последнее время, благодаря развитию современных диагностических методик, широкому использованию ультразвукового исследования плода, данный порок выявляется чаще [5]. Но и в настоящее время выбор терапии гидронефроза остается предметом оживленных дискуссий. За прошедшие десятилетия развитие оперативного лечения данного заболевания прошло путь от фактически неизбежной нефрэктомии, при поздней диагностике и потере функции почки, до сохраняющих и восстанавливающих функцию пораженного органа реконструктивных операций. В условиях развития современной хирургии снижение инвазивности оперативных вмешательств все более актуально, а благодаря накопленному мировому опыту пересматриваются «золотые стандарты» оперативных методик [3].
Органосохраняющая тактика в детской хирургии должна быть основополагающей. Особое значение эта тактика приобретает при выборе метода лечения поздних стадий гидронефроза. У детей, перенесших нефрэктомию, риск развития хронической почечной недостаточности многократно возрастает, и больные требуют длительной серьёзной её профилактики. Это обусловлено ростом организма и возрастающей нагрузкой на оставшуюся почку. В нашей клинике внедрена и на протяжении последних лет успешно развивается органосохраняющая тактика лечения терминальных стадий врожденного гидронефроза у детей.
Цель работы: оценить эффективность сегментарно-селективной резекции почки как метода органосохраняющего оперативного лечения терминальных стадий врожденного гидронефроза у детей; обосновать целесообразность и эффективность сегментарно-селективной резекции почки у детей с гидронефрозом с позиции его патогенеза.
Материал и методы исследования
Проведенные на базе отделений клиники детской хирургии г. Запорожья обследования детей с врожденным гидронефрозом подтвердили неравномерное, очаговое поражение почечных структур, обусловленное сегментарной почечной дисплазией, различием в кровоснабжении отдельных участков почки, явлениями гетерохронии, анатомическими особенностями сегментов почки [1,2,4]. Даже при поздних стадиях гидронефроза у детей сохраняются участки нормально функционирующих почечных структур, которые при определенных условиях могут развиваться и выполнять возложенную на них функцию. Сегментарноселективная резекция почки, с иссечением отделов пораженной нефункционирующей паренхимы и утративших сократительную способность чашечек, резекцией лоханки и пластикой пиелоуретерального сегмента, позволяет восстановить пассаж мочи и сохранить почку. При этом важным в повышении результативности терапии является раннее проведение оперативного лечения гидронефроза с дальнейшим длительным наблюдением за больным и осуществлением комплекса мер реабилитации функции прооперированной почки.
Критерием необратимости патологических изменений были: степень нарушения гемодинамики участков почки по данным ультразвукового исследования с допплеровским картированием, толщина паренхимы менее 0,5 см, результаты компьютерной ренангиографии, гистоморфологические изменения, при пункционной биопсии.
С 1987 г. в отделениях детской хирургии г. Запорожья используется разработанная и внедренная в практику методика оперативного лечения поздних стадий гидронефроза, заключающаяся в сегментарно-селективной резекции почки вместе с пиелоуретеральным сегментом и лоханкой (Авторское свидетельство на изобретение А.с.1б90б97 СССР, МКИ3 А61 В17/00. Способ лечения гидронефроза / А.Е. Соловьев, В.А. Дмитряков (СССР) -- № 4407938/14; заявл. 11.04.88; опубл. 15.11.91, Бюл. № 42), схема представлена на рис.1.
Рис.1. Схема операции сегментарно-селективной резекции гидронефротической почки: А -- состояние до операции, Б -- состояние после операции
Суть методики заключается в следующем. Поясничный вид доступа был выбран как наиболее приемлемый. Производится вскрытие паранефрального пространства, с последующим выделением почки, лоханки и верхней трети мочеточника. По передней поверхности лоханки производится продольный разрез, через который вводится одна из ножек измерительного прибора (модифицированного кронциркуля) внутрь почки. Вторая ножка размещается по передней поверхности почки. Расстоянием между ножками кронциркуля измеряется толщина и границы истонченных участков почечной паренхимы. Инъекционной иглой производятся точечные перфорации фиброзной капсулы, маркируются участки, источенные менее 0,5 см, характеристики которых сравниваются с данными УЗИ и компьютерной ренангиографией. После этого производится кратковременное пережатие сосудистой ножки почки мягким зажимом, чтобы минимизировать потерю крови и создать относительно бескровное поле для селективной резекции и последующей реконструкции почки. Резецировались от двух до шести истончённых участков паренхимы и подлежащие атоничные чашечки. Заключительным этапом проводятся гемостаз и герметизация чашечнолоханочной системы путем ушивания оди ночными узловыми швами паренхимы, в поперечном или косопоперечном направлении. Далее выполняется операция Хайнса--Андерсена--Кучера. Лоханочно-мочеточниковый сегмент интубируется, производится нефро- стомия. Интубатор удаляется на 10-12 сутки. Нефростомическая трубка удаляется на 21 сутки после проведения пробы на проходимость пиелоуретерального сегмента.
Результаты исследования и их обсуждение
Принципы органосохраняющей хирургии наиболее актуальны в детском возрасте, что обуславливает необходимость максимального сохранения нормально функционирующей почечной паренхимы.
Во время оперативного лечения терминальных стадий гидронефроза необходимо соблюдать следующее требование: сохранение физиологического соответствия между объемом чашечек и объемом лоханки с диагностикой наиболее пораженных участков гидронефротически измененной паренхимы [6].
Очаговый характер поражения почечных структур обоснован различиями анатомо-топографических характеристик разных участков почек, а также проявлениями гетерохронии и дисплазии почечной паренхимы [1]. Однако в определенный момент наиболее пораженные отделы гидронефротической почки усиливают свое патологическое влияние на ещё функционирующие структуры [2]. Это объясняет наличие выраженного сегментарного кровоснабжения и иннервации почки, что носит компенсаторноприспособительный характер. Отсюда вытекает, что даже при самых тяжелых случаях гидронефроза остаются участки менее пораженных почечных структур, которые могут не только сохраняться, но и восстанавливаться (дозревать) при создании определённых условий функционирования и дальнейшего созревания [5]. Исходя из этого, дифференциальный селективный подход к определению жизнеспособных участков скомпрометированной почки более чем актуален.
Рис2. Анатомия левой почечной артерии
При выполнении данного вида оперативного вмешательства существует опасность повреждения сосудов, как магистральных, так и внутрипочечных, сегментарных. Для этого хирургу необходимо помнить, что деление почечной артерии происходит радиально ориентировано (рис. 2).
Этот факт необходимо использовать для точного выполнения оперативной техники и интраоперационного гемостаза, которые являются краеугольными камнями в профилактике послеоперационных кровотечений. Важным моментом является полное удаление эпителиальной выстилки чашечки и исключение формирования замкнутых полостей, что помогает избежать формирования мочевых свищей.
В клиниках детской хирургии г. Запорожья с 1987 г. по настоящий момент пролечено 32 ребёнка с терминальными стадиями врожденного гидронефроза в возрасте от 1 года до 17 лет. Средний возраст составил 4 года 2 мес., из них 13 (40,6%) 3 мальчиков и 19 (59,37%) девочек. Показанием к сегментарно-селективной резекции почки служило истончение толщины паренхимы менее 0,5 см с сохранением функционирующих участков паренхимы с толщиною более 0,5 см по данным ультразвукового исследования с допплеровским картированием и компьютерной ренангиографии. Обследование и лечение детей проводилось с соблюдением биоэтических норм.
Длительность операции составила от 90 до 150 мин, в среднем 125 мин (±17,2). Из осложнений отмечено интраоперационное кровотечение у 2 (6,25%) пациентов, которым не потребовалось переливание препаратов крови. Гипертермия отмечалась у 11 (34,38%) пациентов. Пребывание в клинике в послеоперационном периоде 15-22 дня, в среднем 18,6 дня (±2,3). Вторичных нефрэктомий не было [4].
Отдаленные результаты оценивали в сроки от 5 до 20 лет. Проводились рентгенологические, ультразвуковые, уродинамические исследования.
Основанием для выводов служили данные исследования: рост почки, восстановление уродинамики, отсутствие обострений пиелонефрита, отсутствие ренальной гипертензии. Соответственно результат оценивали по четырехбалльной системе: отлично -- 8 (25%); хорошо -- 10 (31,25%); удовлетворительно -- 11 (34,375%) пациентов. Неудовлетворительный результат получен у одного ребенка, которому была выполнена первичная нефрэктомия, на основании интраоперационных данных (истончение толщины паренхимы до 0,2-0,3 см, наличие афункционирующих участков почки). Положительный результат достигнут у 31 (96,88%) пациента.
Выводы
Разработанный и внедренный в практику метод сегментарно-селективной резекции почки при терминальном гидронефрозе является альтернативой органоуносящим операциям.
Ранняя диагностика наиболее пораженных участков гидронефротически измененной паренхимы увеличивает качество проведенной операции.
Предложенная методика позволяет значительно сократить число неудовлетворительных результатов оперативного лечения у детей с поздними стадиями заболевания.
Установлено, что функциональная возможность оперированной почки во многом определяется выраженностью адаптивных процессов оперированного органа и организма в целом.
Перспективы дальнейших исследований.
Нарушения уродинамики у детей, особенно в терминальной стадии, нуждаются в дальнейших исследованиях, что откроет новые возможности в ранней диагностике, увеличит количество и качество органосохраняющих операций в детском возрасте. Доказанная эффективность предложенной методики сегментарно-селективной резекции почки даёт право на её использование в клинике с дальнейшим усовершенствованием.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
сегментарный селективный почка резекция
ЛИТЕРАТУРА
1. Дмитряков ВА, Свекатун ВН, Стоян МС, Корниенко ГВ, Полищук ВД. (2017). Патогенетическое обоснование малоинвазивных методик в коррекции гетерохронии органов мочевыводящей системы. Запорожский медицинский журнал. 4(19): 436--440.
2. Дмитряков ВА. (1991). Диагностика и лечение поздних стадий врождённого гидронефроза у детей. Москва.
3. Минин АЕ, Каганцов ИМ, Турабов ИА. (2013). Лечение гидронефроза -- от нефрэктомии до NOTES технологий. Экспериментальная и клиническая урология. 2: 128--136.
4. Соловьев АЕ, Дмитряков ВА, Барухович ВЯ. (2001). Отдалённые результаты сегментарно-селективной резекции почки при врожденном гидронефрозе у детей. Материалы конференции детских урологов. Москва: 134.
5. Bruner B, Breau RH, Lohse CM, Leibovich BC, Blute ML. (2011). Renal nephrometry score is associated with urine leak after partial nephrectomy. BJU Int. 108: 67--72.
6. Tobert CM, Boelkins B, Culver S, Mammen L, Kahnoski RJ, Lane BR. (2014). Surgeon assessment of renal preservation with partial nephrectomy provides information comparable to measurement of volume preservation with 3-dimensional image analysis. J Urol. 191: 1218--1224.
Сведения об авторах
Дмитряков Валерий Александрович -- д.мед.н., проф. каф. детских болезней Запорожского ГМУ Адрес: г. Запорожье, просп. Маяковского, 26.
Свекатун Вячеслав Николаевич -- очный аспирант каф. детских болезней Запорожского ГМУ. Адрес: г. Запорожье, просп. Маяковского, 26.
Стоян Михаил Сергеевич -- врач-интерн КУ «Запорожская городская многопрофильная детская больница №5». Адрес: г. Запорожье, ул. Новгородская, д. 28-А. Корниенко Григорий Васильевич -- к.мед.н., ассисент каф. детских болезней Запорожского ГМУ. Адрес: г. Запорожье, просп. Маяковского, 26.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
История трансплантации почки. Случаи терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Основные критерии отбора больных и противопоказания. Основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов. Жизнь после трансплантации почки.
контрольная работа [37,8 K], добавлен 19.08.2015Поражение канальцевой системы почки, почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки. Критические периоды развития ребенка, когда механизмы защиты от инфекций органов мочевой системы особенно снижены. Лечение пиелонефрита у детей. Диета при пиелонефрите.
презентация [593,2 K], добавлен 09.04.2017Проблема ранней диагностики рака почки. Основные методы обследования больных. Хирургические аспекты лечения рака почки с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Госпитальная летальность и частота осложнений. Статистическая обработка материала.
статья [30,5 K], добавлен 27.05.2012Эпидемиология и симптоматика почечно-клеточного рака; основные факторы риска его развития. Гистологическая и клиническая классификация рака почки. Методы диагностики заболевания; способы его лечения: оперативное вмешательство, лучевая и таргетная терапия.
презентация [954,1 K], добавлен 04.11.2014Этиология пневмонии – острого инфекционного воспаления тканей легких. Заболеваемость пневмонией у детей. Рентгенодиагностика крупозных и фокальных пневмоний. Характерные признаки респираторного хламидиоза у детей раннего возраста. Сегментарная пневмония.
презентация [1,0 M], добавлен 20.09.2014Виды и стадии рака. Первое описание рака молочной железы у мужчин. Эпидемиология рака почки. Группы факторов риска, способствующих развитию новообразования. Потенциальное патогенетическое значение гормональных факторов в развитии рака почки человека.
реферат [27,2 K], добавлен 25.03.2012История гастропанкреатодуоденальной резекции. Варианты реконструктивного этапа. Технические преимущества панкреатодуоденальной резекции с панкреатогастральным анастомозом. Оперативное лечение кистозных опухолей поджелудочной железы, его осложнения.
презентация [16,1 M], добавлен 13.12.2014Понятие и симптоматика лимфомы Ходжкина у детей. Теории возникновения лимфогранулематоза. Эпидемиология. Стадии лимфомы Ходжкина. Методы диагностики и лечения. Лучевая терапия, химиотерапия. Трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток.
презентация [2,0 M], добавлен 13.11.2016Соматические изменения у детей в зависимости от метода лечения бронхиальной астмы. Изменение психологических особенностей родителей в зависимости от метода лечения детей. Влияние препарата Тенотен детский на психоэмоциональный статус детей с астмой.
дипломная работа [1,2 M], добавлен 15.09.2016Изучение этиологии и предрасполагающих факторов рака почки - злокачественной опухоли, происходящей либо из проксимальных канальцев почки (почечно-клеточный рак) либо из эпителия чашечно-лоханочной системы (уротелиальный рак). Классификация и клиника.
презентация [2,8 M], добавлен 13.02.2012Описание радикального метода лечения рака головки поджелудочной железы. Этиология и симптомы данной онкологии. Хирургическая анатомия поджелудочной железы. Проведение стандартной панкреатодуоденальной резекции. Возможные послеоперационные осложнения.
презентация [1,6 M], добавлен 28.11.2015Микробные возбудители пиелонефрита. Пути проникновения инфекции. Расстройство уродинамики. Карбункул и абсцесс почки. Лечение заболеваний. Виды диагностики почек – УЗИ, хромоцистоскопия, экскреторная урография, мультиспиральная компьютерная томография.
презентация [5,4 M], добавлен 18.05.2014Распространенные причины заболеваний глаз у детей. Возможные нарушения зрения у детей и методы их диагностики. Профилактика заболеваний и упражнения для глаз. Скиаскопия (теневая проба). Близорукость, аномалии рефракции глаза. Полезные для глаз запреты.
курсовая работа [418,4 K], добавлен 23.03.2015Гипопластическая дисплазия почек. Необычное расположение почки в связи с нарушением в эмбриогенезе их восхождения. Аномалии взаимоотношения почек. Частота встречаемости подковообразной почки. Редкая врожденная наследственная аномалия болезнь Каччи-Риччи.
презентация [1,6 M], добавлен 27.01.2017Причины формирования врожденного плоскостопия и детской косолапости. Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста. Исследование течения болезни, лечение экзастозного заболевания. Клиника, этиология и патогенез.
контрольная работа [306,9 K], добавлен 27.02.2016Роль первичной почки и мезонефрального протока в образовании половой системы. Нефрон как структурно-функциональная единица почки. Гистофизиология коркового нефрона. Эндокринная часть почки. Спинальная чувствительная иннервация мочевыводящих путей.
реферат [13,4 K], добавлен 18.01.2010Патогенез, клинические признаки, симптоматика, диагностика и лечение гидронефроза. Описание основных изменений в организме после удаления почки. Анализ возможности сохранения беременности и особенности протекания родов у женщин с единственной почкой.
реферат [28,3 K], добавлен 19.09.2010Определение, этиология и патогенез пиелонефрита. Описание основных путей проникновения инфекции у детей первого года жизни. Рассмотрение особенностей морфологии пораженной пиелонефритом почки. Виды и фазы данного заболевания, основные способы лечения.
презентация [1,2 M], добавлен 28.10.2015Мониторинг физического развития дошкольников. Основные особенности развития детей дошкольного возраста и их оценка. Выявление причин нарушения физического развития детей. Состояние опорно-двигательного аппарата. Измерение роста у детей старше года.
реферат [26,5 K], добавлен 10.06.2013Медико-социальные и экономические проблемы лечения острой респираторной вирусной инфекции у детей. Клинические проявления, ассортимент лекарственных средств для лечения у детей на примере аптеки "НИУ БелГУ". Социально-демографический портрет потребителей.
курсовая работа [1,9 M], добавлен 17.12.2015
