Липиды и структурно-функциональное состояние миокарда при хронической обструктивной болезни легких

Пионова Е. Н.,

Связь работы с научными программами, планами, темами. Данная работа является фрагментом НИР «Чинники формування, прогресування різних клінічних фенотипів бронхіальної астми, ХОЗЛ та негоспітальної пневмонії: особливості перебігу, коморбідні стани, їх прогнозування та профілактика», № гос. регистрации 01164004984.

В настоящее время отмечается быстрое увеличение количества пациентов с устойчивыми сочетаниями различных болезней, которые получили название «коморбидных» [3, 10]. Коморбидность стала основным источником информации для изучения общих механизмов патогенеза различных болезней [19].

Хроническое обструктивное заболевание лёгких (ХОЗЛ), представляет собой классический пример коморбидной болезни, для которой характерно сочетание с ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ). Причиной коморбидности при ХОЗЛ является хроническое системное воспаление (СВ) низкой градации [12], поражающее различные органы - мишени. Высказывается мнение, что дальнейшие исследования генетики ХОЗЛ будут использовать сетевые подходы к интеграции нескольких генотипов для углублённого изучения патогенеза болезни [10, 16] и разрешения проблемы синтропии и коморбидности.

ХОЗЛ является одной из актуальных проблем современной медицины в связи с распространённостью болезни, удвоением показателей заболеваемости, инвалидности и смертности каждые 10 лет, большими затратами на лечение, снижением качества жизни пациентов. ВОЗ относит ХОЗЛ к болезням с высоким уровнем социального бремени. Несмотря на лавинообразно возрастающее количество исследований ХОЗЛ, в том числе многоцентровых рандомизированных, ВОЗ прогнозирует, что к 2020 году ХОЗЛ займёт третье место среди причин смертности населения. Всё вышесказанное подчёркивает актуальность изучения проблем патогенеза, коморбидности, синтропии, диагностики, лечения ХОЗЛ.

Цель исследования: изучить особенности взаимосвязей липидного спектра и показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) при ХОЗЛ в условиях коморбидности с ИБС, ГБ.

Объект и методы исследования. Обследовано 35 больных ХОЗЛ с коморбидной патологией, 57, 14% мужчин и 42, 86% женщин, возраст обследованных колебался от 42 до 82 лет, средний возраст составил 57, 0 [54, 0-67, 0], продолжительность заболевания 10, 02 [5, 0-15, 0] лет. У 23 пациентов отмечена коморбидность с ИБС и ГБ, у 11 больных констатирован сахарный диабет (СД) типа 2, у 8 - ИБС (кардиосклероз, стабильная стенокардия), у 4-х - ГБ II ст. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями, изложенными в докладе рабочей группы GOLD 2014. При этом учитывались жалобы, анамнез, наличие внешних факторов риска (профессиональные вредности, курение), результаты общеклинических, лабораторных, инструментальных методов обследования. Пациенты обследованы в стадии обострения болезни. Функция внешнего дыхания изучалась с помощью компьютерного спирографа. Исследование структурно-функционального состояния сердца осуществлялось с помощью ЭхоКГ по стандартной методике с использованием аппарата для трансторакального ультразвукового исследования сердца W Philips HDI-II.

Согласно классификации GOLD 2014, пациенты разделены на 3 группы: группа В (12 пациентов), группа С - (14 пациентов), группа D - (9 пациентов). Относительный вес коморбидной патологии в каждой группе составил: в группе В у 8, 33% сопутствующая патология не обнаружена, у 16, 6% констатирована ГБ, у 16, 6% ИБС, у 58, 33% ГБ и ИБС (у 3- постинфарктный кардиосклероз). В группе С сопутствующая патология не обнаружена у 21, 3% пациентов, у 28, 7% диагностирована ИБС, и у 50% - ГБ и ИБС; в группе D у всех пациентов имелась коморбидная патология: у 22, 22% ИБС и у 77, 78% ГБ и ИБС.

Пациенты обследованы согласно общепринятым протоколам. При создании дизайна исследования мы руководствовались принципом интегративности: исследованы 32 показателя гомеостаза, 9 из которых изучены в процессе лечения (БрО₂, ОФВ1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, обратимость бронхиальной обструкции в пробе с бронходилатато- ром, результаты анкетирования САТ и мМДР). В данной статье приводятся результаты анализа показателей липидного спектра (общий холестерин сыворотки крови (ОХС); триглицериды (ТГ); липопротеины высокой плотности (ЛПВП); липопротеины низкой плотности (ЛПНП); липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП); коэффициент атерогенности (КА)) и их корреляции с показателями ЭхоКГ, уровнем С-реактивного белка (СРБ) в крови как показателем СВ.

Исследование проведено в соответствии с основными биоэтическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения научно-медицинских исследований с поправками (2000, с поправками 2008), Универсальной декларации по биоэтике и правам человека (1997), Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицине (1997). Письменное информированное согласие было получено у каждого участника исследования.

Статистическая обработка результатов обследования осуществлена с помощью пакета Statistics 10с использованием непараметрических методов, данные выражены медианой Ме с межквартильным диапазоном (Ме [25%-75%] (LQ-UQ), если не указано другое. Зависимость между переменными оценивалась с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследований и их обсуждение. В целом по группе обследованных пациентов, страдающих ХОЗЛ, показатели липидного спектра составили: ОХС 6, 2 [4, 8-6, 45] ммоль/л; ЛПВП 1, 26 [1, 12-1, 37]; ТГ 2, 76 [1, 47-3, 22] ммоль/л; ЛПНП 3, 7 [3, 0-4, 22] ммоль/л; ЛПОНП 1, 1 [0, 48-1, 13] ммоль/л, КА 3, 47 [2, 86-4, 50]

Структурно-функциональные характеристики миокарда у больных ХОЗЛ оказались следующими: конечный диастолический объём левого желудочка (КДО ЛЖ) составил 16, 9 [13, 8-19, 5] мл, конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) - 5, 845 [ 4, 8-6, 2] см, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) - 1, 3 [1, 2-1, 4] см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1, 3 [1, 0-1, 4] см; индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) - 86 [76-96], фракция выброса (ФВ) - 64, 0 [58-65]%, учитывался размер диаметра корня аорты (ДКА). Систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА) составило 32 [26, 0038, 00] мм.рт.ст., конечный диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ) - 2, 90 [2, 4-2, 96] см; конечный систолический диаметр правого предсердия (КСД ПП) - 3, 9 [3, 4-4, 3] см. Согласно Рекомендациям рабочей группы Европейской ассоциации по визуализации сердечно-сосудистой системы, Американского общества ЭхоКГ [9], повышение СДЛА более пороговой величины (25 мм рт. ст.) свидетельствует о лёгочной гипертензии.

Анализ достоверных корреляций с показателями липидного спектра в целом по группе обследованных больных с ХОЗЛ выявил умеренную положительную связь между ОХС и СРБ (R = 0, 552), что свидетельствует об участии липидов в развитии СВ. Достоверные корреляции обнаружены между показателями липидного спектра с показателями ЭхоКГ: между ТГ и КДО ЛЖ (R = -0, 347), между ОХС и ДКА умеренная (R = 0, 482), между ЛПНП и ТМЖП (R = -0, 407), ЛПНП, ЛПОНП, КА и ДКА: соответственно коэффициенты корреляции составляют (R = 0, 364), (R = 0, 415), (R = 0, 356). В целом по всей группе пациентов обнаружено 7 позитивных корреляций с показателями структурно-функционального состояния сердца, из них 4 - с ДКА (с ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, КА), 1 - ТГ с КДО ЛЖ, 2 с ТЗСЛЖ и ТМЖП с ЛПНП и ЛПОНП, а также СРБ с СДЛА (R = 0, 738). В группе В выявлены 3 позитивных достоверных корреляции ДКА с ОХС, ЛПНП, ЛПОНП. В группе С появляются 2 корреляции с СДЛА - позитивная с ЛПНП и негативная с ЛПВП, а также негативная связь ТГ и КДО ЛЖ. В группе D количество корреляций возрастает до 6: появляются корреляции ЛПНП с КСД ПП и с КДР ПЖ; с параметрами ЛЖ (КДР ЛЖ с ТГ; ТЗСЛЖ с ЛПНП; КДО ЛЖ с ЛПВП (негативная).

Анализ корреляций липидов и показателей структурно-функционального состояния миокарда в зависимости от коморбидности показал следующее: анализ ЭхоКГ свидетельствует о ремоделировании как правого желудочка (ПЖ), так и левого (ЛЖ), более выраженные при наличии коморбидности. Изменение лёгочного кровотока приводит к повышению СДЛА, нагрузки на правые отделы сердца, нарастанию структурно-функциональных изменений показателей правых отделов сердца (более выраженные при коморбидности).

В группе В обнаружены позитивные корреляции ОХС, ЛПНП, ЛПОНП с ДКА (R составляет соответственно 0, 625; 0, 794; 0, 678), позитивные корреляции ЛПВП с индексом массы тела (ИМТ) и с объёмом талии пациентов (R соответственно 0, 687 и 0, 583) и отрицательные корреляции ЛПВП и КА с обратимостью бронхиальной обструкции при пробе с сальбутамолом (R соответственно -0, 620 и -0, 623). В группе С появляется высокая положительная корреляция ОХС и ЛПНП с СРБ (R = 0, 802 и 0, 946 соответственно), что свидетельствует о нарастании участия липидов в СВ процессе при ХОЗЛ. Имеются положительные корреляции между ОХС, ТГ и SрО₂ (R = 0, 569 и 0, 642 соответственно). Отмечена позитивная корреляция ТГ и индексом Тиффно (R = 0, 562), ОХС и СКФ (R = = 0, 6182), негативные корреляции между ТГ и ДКА (R = -0, 535), положительные корреляции между ОХС, ЛПОНП и ДКА (R = соответственно 0, 570 и 0, 547). Появляются в этой группе корреляции липидов и СДЛА: между ЛПВП и СДЛА (R = -0, 550), между ЛПНП и СДЛА (R = 0, 668).

В группе D отмечены положительные корреляции ЛПВП и SрО₂ (=0, 680), ТГ и 1дЕ (=0, 716), отрицательные ОХС и ФЖЕЛ (=-0, 704), положительные ЛПНП и ТЗСЛЖ (=0, 708), ЛПОНП и ПЖ (=0, 8166). Выявлены корреляции ТГ и КДР ЛЖ (R = -0, 696), ЛПВП и КДО ЛЖ (=-0, 878).

Анализ корреляционных связей в группе больных без коморбидности с ИБС (4 корреляции) выявил положительные корреляции ЛПВП с SрО₂ и с обратимостью бронхиальной обструкции в пробе с сальбутамолом (R = 0, 939 и 0, 924 соответственно), положительные корреляции ЛПНП с ДКА (R = 0, 85) и отрицательные с КДР ЛЖ (R = -0, 828).

Количество корреляционных достоверных связей увеличивается при коморбидности с ИБСМедичні науки (6 корреляций): появляются корреляции ОХС с СРБ, что свидетельствует об участии липидов в СВ, ОХС и ЛПОНП с ДКА (R = 0, 427 и 0, 452 соответственно), ЛПНП с ТМЖП (R = 0, 384), положительные корреляции ОХС с индексом Тиффно (R = 0, 393) и ЛПОНП с ФВ (R = 0, 370).

В группе больных ХОЗЛ без ГБ выявлено 6 достоверных корреляций различных показателей с липидами: положительные корреляции ОХС с СРБ, 1дЕ (R = 0, 750; 0, 698 соответственно). Имеется отрицательная корреляция ЛПОНП и БрО₂ (R = -0, 654), отрицательная связь ЛПВП и КДО ЛЖ (R = -0, 679), положительная корреляция ТГ и ФВ (R = 0, 658), а также ТГ и КДР ЛЖ (R = 0, 697).

При коморбидности ХОЗЛ и ГБ общее количество корреляций увеличивается (8). Исчезает связь ОХС с СРБ, IgE, появляется зависимость между ЛПВП и объёмом талии (R = 0, 417), ЛПОНП и НвА1С (R = 0, 499); ЛПВП и СКФ (R = 0, 569), ОХС и индексом Тиффно (R = 0, 422). 4 корреляции выявлено между показателями липидного спектра и ЭхоКГ: ОХС и ДКА (R = 0, 506), ЛПНП и ТМЖП, ДКА и КСД ПП (R = 0, 445; 0, 438; 0, 535 соответственно).

Таким образом, липиды при ХОЗЛ образуют большое количество корреляционных связей с различными показателями гомеостаза: СРБ, индексом Тиффно, обратимостью бронхиальной обструкции, SpО₂, IgE, с 9 показателями структурно-функционального состояния миокарда. Всего выявлено 75 коррелятивных связей липидов: в целом по группе обследованных пациентов с ХОЗЛ 14 связей, в группе В - 13, в группе С -13, в группе Д - 15 у пациентов коморбидных по ИБС - 8, без ИБС - 4, в группе с ГБ - 9 связей и без ГБ также 9. В группе ХОЗЛ в целом нет корреляций с ЛПВП, все связи отмечены с ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, КА, всего 1 связь для ТГ. 13 связей отмечены с показателями ЭхоКГ. Нарастание тяжести ХОЗЛ и коморбидность с ГБ, ИБС увеличивают количество корреляций. Важно отметить тесные корреляционные связи показателей липидного спектра с показателями структурно-функционального состояния миокарда по данным ЭхоКГ. В целом корреляции были вполне ожидаемые и свидетельствуют о влиянии липидов на процессы ремоделирования ПЖ, ПП, аорты и ЛЖ, а также на развитие лёгочной гипертензии. Парадоксальные связи отмечены в группе ХОЗЛ в целом между ЛПОНП и ТЗСЛЖ (R = -0, 400), в группе С между ТГ и КДО (R = - = 0, 535), в группе Д между ЛПВП и ПП (R = 0, 88), между ЛПОНП и ФВ (R+0, 88). Эта парадоксальная корреляция, значительно менее выраженная, отмечается в группе с ИБС (R = 0, 370). Парадоксальные корреляции липидов и показателей ЭхоКС отмечены у пациентов без ГБ: ТГ и КДР (R = = 0, 694), ТГ и ФВ (R = 0, 658).

Стадийность увеличения количества корреляций по мере нарастания тяжести ХОЗЛ и коморбидности с ИБС может свидетельствовать о развитии процессов адаптации и дезадаптации к гипоксии как основной причине развития хронического СВ.

В последние годы отмечается нарастание интереса к исследованиям структурно - функциональных нарушений миокарда с помощью ЭхоКГ при ХОЗЛ и коморбидности с ГБ, ИБС, а также ранней диагностики сердечной недостаточности, диастолической дисфункции обоих желудочков с помощью ЭхоКГ [2, 6, 7, 13, 14].

Полученные нами данные свидетельствуют об определённой стадийности выраженности взаимосвязей липидов и ЭхоКГ-показателей структурно-функционального состояния миокарда при ХОЗЛ: в целом по группе обнаружены только корреляции со структурно-функциональными показателями ЛЖ, в группе С - корреляции с СДЛА, в группе D имеются корреляции с КСД ПП, КДР ПЖ и показателями ЛЖ. Выявлена также зависимость взаимосвязей от коморбидности: у пациентов без ИБС отмечены 2 корреляции, при ИБС - 4; при ГБ выявлены 4 корреляций, без ГБ - 3. По-видимому, эти тенденции свидетельствуют о процессах адаптации организма к гипоксии, возникающей и прогрессирующей при ХОЗЛ.

Увеличение корреляций при т.н. коморбидности может быть следствием синтропии между ХОЗЛ, ГБ и атеросклеротическими процессами. ГБ при ХОЗЛ рассматривается как пульмогенная, она развивается через несколько лет существования ХОЗЛ, патогенетической основой ГБ является гипоксия. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы, аналогичное таковому при ГБ, наблюдается до клинической манифестации ГБ. Подчёркивается, что даже незначительное повышение АД при ХОЗЛ является высоким дополнительным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, поражения органов-мишеней [1]. Обнаружено снижение АД при разрешении бронхиальной обструкции, даже в условиях лечения глюкокортикоидами и бета- адренергическими агонистами. По- видимому, фокальный атеросклероз, приводящий к безболевой ишемии миокарда при ХОЗЛ, также во многом является следствием гипоксемии, ХСВ низкой градации, которое ускоряет прогрессирование атеросклероза [4].

Поиски синтропных генов при этих коморбид- ных состояниях, уже обнаруженные гены - кандидаты позволяют предположить, что ГБ и атеросклероз при ИБС у пациентов с ХОЗЛ являются проявлением сетевых связей между липидным обменом, хроническим СВ и сердечно-сосудистой системой. Эти процессы могут рассматриваться в рамках единой болезни, объединяющей феном и геном в «diseasome» [15].

Такой подход позволяет осуществлять поиск препаратов, воздействующих на метаболические «узлы» сети как мишени на клеточном и молекулярном уровнях, что поможет воспрепятствовать полипрагмазии, неизбежной при коморбидности. В качестве таких препаратов при ХОЗЛ обсуждаются статины, плейотропное действие которых доказано многочисленными исследованиями [5, 18].

Выводы

1. Между показателями липидного спектра и показателями структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких, а также при коморбидности с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца имеется значительное количество разнообразных корреляционных связей.

2. Количество корреляций нарастает по мере прогрессирования тяжести течения хронического обструктивного заболевания легких: в целом по группе обследованных и в группе В имеются связи липидов с показателями ремоделирования только левого желудочка, в группе С появляются корреляции с систолическим давлением в легочной артерии, в группе D имеются корреляционные связи с показателями ремоделирования правого предсердия и правого желудочка, а также с показателями ремоделирования левого желудочка.

3. Присоединение гипертонической болезни и ишемической болезни сердца также сопровождается увеличением количества корреляций: при ишемической болезни сердца таких связей 6, без нее - 4, при гипертонической болезни корреляций 8, без нее - 6, что может служить доказательством общности патогенетических механизмов при хроническом обструктивном заболевании легких и коморбидных с ним болезней.

4. Количество корреляций с показателями эхокар- диограммы при ишемической болезни сердца 4, без - 2, при гипертонической болезни - 4, без нее - 3. Выявленные корреляции отражают связь между липидами, С-реактивным белком и ремоделированием миокарда при хроническом обструктивном заболевании легких.

5. Корреляционный анализ полученных данных позволяет предположить, что полученные данные отражают взаимодействия различных узлов сети дизисома и могут оцениваться как признаки синтропии хронического обструктивного заболевания легких, гипертонической болезни и атеросклероза.

В дальнейшем планируется продолжение исследований хронического обструктивного заболевания легких для решения проблем синтропии и коморбидности (проведение генетических исследований), с позиций сетевой терапии изучить результаты влияния статинов на его течение, исходы, оценить влияние метаболического синдрома на хроническое обструктивное заболевание легких с позиций коморбидности (синтропии).

References

1. Akramova EG. Kompleksnoe ultrazvukovoe y funktsyonalnoe yssledovanye serdechno-sosudystoy systemy pry khro- nycheskoy obstruktyvnoy bolezny lyogkykh: avtoref. diss.... doktora med. nauk. Abstr. Dr. Sci. (Med.). M; 2014. 38 s. [Russian].

2. Belevskaya A.A, Dadacheva ZKh, Saydova MA, y dr. Vozmozhnosty EkhoKG v dyagnostyke lyogochnoy gypertenzyy y otsenke remodelyrovanyya serdtsa. Lechebnoe delo. 2015; 1: 111-21. [Russian].

3. Vertkyn AP, Rumyantsev MA, Skotnykov AS. Komorbydnost. Klyn med. 2012; 10: 4-11. [Russian].

4. Gaynutdynova VV, Bakyrov AB, Kalyullyna DKh, Gymaeva ZF. Sochetanye KhOBL s serdechno-sosudystymy zabole- vanyyamy: osobennosty klynycheskogo techenyya. FVD y strukturno-funktsyonalnoe sostoyanye serdtsa. Medytsyna truda y ekologyya cheloveka. 2016; 1: 51-61. [Russian].

5. Gerasymova EB, Bazdyrev ED, Smakotyna SA, y dr. Effektyvnost gypolypydemycheskoy terapyy u patsyentov s KhOBL. Medytsyna y obrazovanye v Sybyry. 2014; 2. Available from: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1304 [Russian].

6. Kapustnyk VA, Arkhypkyna OA. Strukturno-funktsyonalnoe sostoyanye myokarda u patsyentov s gypertonycheskoy boleznyu y KhOZL. Mizhnarodnyy medychnyy zhurnal. 2016; 1: 21-6. [Russian].

7. Kozlov EV. Strukturno-funktsyonalnye yzmenenyya serdechno-sosudystoy systemy u patsyentov, stradayushchykh arteryalnoy gypertenzyey v sochetanyy s KhOBL. Sybyrskoe medytsynskoe obozrenye. 2016; 3: 56-62. [Russian].

8. Mamaeva MG, Demko YV, Kraposhyna AYu, Solovyova YA. Osobennosty remodelyrovanyya levykh y pravykh otde- lov serdtsa u bolnykh KhOBL, komorbydnykh s YBS. Sovremennye problemy nauky y obrazovanyya. 2016; 6. Available from: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25512 [Russian].

9. Rekomendatsyy rabochey gruppy Evropeyskoy assotsyatsyy po vyzualyzatsyy serdechno-sosudystoy systemy, Amer- ykanskogo obshchestva EkhoKS y proyzvodyteley oborudovanyya po standartyzatsyy yzobrazhenyy deformatsyy s yspolzovanyem metodyky dvumernoy spekl-trekynga EkhoKS. Sertse i sudyny. 2015; 3: 37-48. [Russian].

Размещено на Allbest.ru