Прогностичні фактори ефективності преіндукційної підготовки шийки матки до пологів міфепристоном

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ВДНЗУ «Буковинський державний медичний університет»

Прогностичні фактори ефективності преіндукційної підготовки шийки матки до пологів міфепристоном

О.В. Кравченко

Мета дослідження: вивчення клінічних та ультразвукових критеріїв, які є прогностично важливими у визначенні ефективності преіндукції та індукції пологів міфепристоном. Матеріали та методи. Було обстежено 192 пацієнтки у терміні вагітності 40-42 тиж, у яких з метою підготовки шийки матки до пологів застосовували міфепристон (Миропристон). Ефективність преіндукційної підготовки міфепристоном оцінювали за наступними критеріями: дозрівання шийки матки, необхідність у додаткових методах індукції, самостійний початок регулярної пологової діяльності, розвиток аномалій пологової діяльності, частота пологів через природні пологові шляхи та шляхом кесарева розтину, неонатальні наслідки. Результати. Установлено, що перед вживанням міфепристону шийка матки була оцінена як «незріла» у 59,9% вагітних, у 40,1% пацієнток вона була «недостатньо зрілою». Самостійна пологова діяльність після преіндукції міфепристоном розвинулась у 83,3% жінок; 2,6% вагітних були прооперовані у плановому порядку у зв'язку з відсутністю ефекту від преіндукційної підготовки. У 16,7% пацієнток пологи закінчились шляхом ургентного кесарева розтину. Основними прогностичними факторами ефективності преіндукційної підготовки є довжина шийки матки, вік вагітної, співвідношення дози міфепристону і маси тіла жінки. Заключення. Застосування міфепристону є високоефективним методом підготовки організму вагітної до пологів. Призначення міфепристону сприяє спонтанному розвитку пологової діяльності у 83,3% вагітних. Найбільш високий відсоток успіху в преіндукційній підготовці відзначений при довжині шийки матки 25 мм і менше. Вік вагітної понад 30 років є прогностичним фактором більш низької ефективності міфепристону при підготовці шийки матки до пологів, ніж вік до 30 років. Співвідношення дози міфепристону і маси тіла пацієнтки має суттєве прогностичне значення як щодо ефективності дозрівання шийки матки, так і особливостей перебігу пологового акту. Застосування міфепристону не призводить до негативного впливу на стан плода та інволютивні процеси у міометрії у післяпологовий період. Ключові слова: фактори ефективності, преіндукційна підготовка, міфепристон.

Урозвинених країнах один з чотирьох доношених дітей народжується після індукованих пологів [1, 9]. У свою чергу, розвиток пологової діяльності на тлі відсутності біологічної готовності організму вагітної до пологів, нераціональне застосування утеротонічних засобів призводять до формування різноманітних акушерських та перинатальних ускладнень [3].

Сучасні методи підготовки до пологів повинні сприяти підвищенню частоти вагінальних пологів здоровою дитиною протягом найкоротшого часу та супроводжуватися мінімальними незручностями і дискомфортом для матері.

Сьогодні існує спектр як лікарських засобів, так і механічних методів, що використовуються для підготовки пологових шляхів та індукції пологів.

Медикаментозним методам як неінвазивним завжди надавали перевагу. У сучасній акушерській практиці широко використовуються з метою преіндукційної підготовки шийки матки до пологів аналоги простагландинів та антипрогесте- рони (міфепристон).

Міфепристон є синтетичним стероїдним препаратом для перорального застосування та антагоністом прогестерону. Він блокує ефекти прогестерону за рахунок конкурентного інгібування його рецепторів. Активність антипрогестеронів опосередковується клітинами запалення і антигенами хемотаксису - цітокінами. Міфепристон підвищує скоротливу активність міометрія, збільшуючи кількість рецепторів простагландинів у шийці матки [11]. Відомо, що міфепристон чинить не тільки антигестагенну, але і антиандрогенну, антиглюкокортикоїдну дію, а також, можливо, володіє антимінералокортикоїдною активністю. Препарат також впливає на активність інших рецепторних систем: відновлює знижену під дією прогестерону чутливість клітин міометрія до окситоцину, у доношеному терміні вагітності активує скоротливу діяльність матки, підвищуючи частоту і амплітуду її скорочень; змінює співвідношення цАМФ / цГМФ у цитоплазмі клітин шийки матки, що приводить до її релаксації [2]. Напередодні пологів підвищується чутливість міометрія до інтерлейкіну-ip за рахунок збільшення синтезу та експресії їхніх рецепторів на поверхні клітин міометрія, що приводить до нормалізації скоротливої діяльності матки; інгібується синтез рецепторів простагландину Е2 в ендометрії [5]. У разі перорального застосування 200-600 мг міфепристону препарат швидко абсорбується у травному тракті, і через 0,7-1,5 год його концентрація у плазмі крові становить в середньому 2,5 мг/л. У плазмі крові 98% міфепристону знаходиться у зв'язаному з білком стані. Через 12-72 год його концентрація знижується наполовину [6]. матка пологи міфепристон

мета дослідження: вивчення клінічних та ультразвукових критеріїв, які є прогностично важливими у визначенні ефективності преіндукції та індукції пологів міфепристоном.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Було обстежено 192 пацієнтки у терміні вагітності 4042 тиж, у яких з метою підготовки шийки матки до пологів застосовували міфепристон (Миропристон).

Критерії включення у дослідження:

вік вагітної 18-40 років;

настання вагітності природним шляхом;

одноплідна вагітність;

головне передлежання;

наявність інтактних плодових оболонок;

відсутність протипоказань до застосування міфепристону.

Критерії виключення з дослідження:

тяжкі системні захворювання;

інфекційна та автоімунна патологія;

аномалії розвитку матки;

вади розвитку плода;

протипоказання до пологів через природні шляхи.

Перед проведенням підготовки шийки матки до пологів проводили оцінювання стану матері та плода, яке включало клінічні обстеження та проведення кардіотокографічного (КТГ) дослідження перед преіндукцією, а також виконання КТГ-контролю у динаміці. Ступінь зрілості шийки матки оцінювали за допомогою шкали J. Burnett (2008). Оцінка від 0 до 5 балів відповідала «незрілій» шийці матці, 6-7 балів - «недостатньо зрілій», 8 і більше балів - «зрілій».

Ефективність преіндукційної підготовки міфепристоном оцінювали за наступними критеріями: дозрівання шийки матки, необхідність у додаткових методах індукції, самостійний початок регулярної пологової діяльності, розвиток аномалій пологової діяльності, частота пологів через природні пологові шляхи та шляхом кесарева розтину, неонатальні наслідки.

З метою преіндукційної підготовки вагітним призначали міфепристон по 200 мг перорально з інтервалом 24 год протягом 2 днів. Через 48-72 год проводили повторне оцінювання стану шийки матки.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Зі 192 обстежених 150 (78,1%) пацієнток були мешканками міста, 42 (21,9%) жінки проживали у сільській місцевості. Вік обстежених вагітних коливався від 22 до 38 років; 74 (38,5%) жінки були віком понад 30 років. Сто тридцять п'ять (70,3%) пацієнток були першороділлями, причому 35 (25,9%) жінок були повторновагітними і в анамнезі мали артифіційні та мимовільні аборти. У 29,7% вагітних пологи були повторними.

Менструальний анамнез був обтяжений у 36 (18,8%) жінок, які страждали на порушення менструального циклу; 155 (59,9%) пацієнток зазначали ускладнений гінекологічний анамнез, а саме - ерозія шийки матки спостерігалась у 40 (20,8%) жінок, хронічний аднексит - у 20 (10,4%), вульво- вагініт в анамнезі відзначали 65 (33,9%) обстежених.

Перебіг вагітності ускладнився раннім та пізнім гесто- зом різного ступеня тяжкості у 38 (19,8%) жінок, анемією - у 65 (33,9%).

Екстрагенітальні захворювання було діагностовано у 82 (72,7%) жінок, зокрема ожиріння виявляли у 31 (16,1%), серцево-судинну патологію - у 34 (17,7%), захворювання щитоподібної залози - у 19 (9,9%), хронічні захворювання урогенітальної сфери - у 48 (25%) пацієнток.

Перед вживанням міфепристону шийка матки була оцінена як «незріла» у 115 (59,9%) вагітних, у 77 (40,1%) пацієнток вона була «недостатньо зрілою». Причому середня вихідна оцінка стану шийки матки у першороділь становила 4,4±1,2 бала, у повторнороділь - 5,3±1,1 бала.

Після вживання першої таблетки міфепристону у 95 (49,5%) жінок на тлі «зрілої» шийки матки розвинулась самостійна пологова діяльність. Слід відзначити, що першороділь у даній групі було 37 (38,9%), повторнороділь - 58 (61,1%).

Дев'яносто семи (50,5%) пацієнткам була призначена друга таблетка міфепристону, хоча слід відзначити, що у 80 (82,5%) жінок з них спостерігався ефект від застосування першої таблетки препарату - середня оцінка шийки матки за шкалою J. Burnett (2008) збільшилась до 6,8±1,0 бала. А у 17 (17,5%) вагітних змін ступеня зрілості шийки матки не визначено.

Після отримання другої таблетки міфепристону шийка матки стала «зрілою» у 69 (71,1%) жінок, з них у 65 (94,2%) розвинулась самостійна пологова діяльність і у 4 (5,8%) - проведена амніотомія та родозбудження окситоцином.

«Недостатньо зрілою» шийка матки залишалась у 23 (11,9%) вагітних, що потребувало застосування інших методів преіндукції. П'ять (2,6%) вагітних були прооперовані у плановому порядку за комплексними показаннями у зв'язку з відсутністю ефекту від преіндукційної підготовки та обтя- женим акушерським анамнезом.

Отже, самостійна пологова діяльність після преіндукції міфепристоном (1 чи 2 таблеток) розвинулась у 160 жінок, що становило 83,3%.

Також слід відзначити, що у пацієнток віком понад 30 років (74 жінки) розвиток регулярної пологової діяльності після вживання міфепристону відбувся без додаткової індукції у 32 (43,2%) випадках, у той час як у пацієнток молодше 30 років (118 жінок) - у 100 (84,7%) випадках.

Для визначення взаємозв'язку вихідного стану шийки матки та ефективності її підготовки міфепристоном було проведено вимірювання довжини шийки матки при трансвагінальному ультразвуковому дослідженні. Було виявлено, що при довжині шийки матки 26 мм і більше (101 жінка) регулярна пологова діяльність після преіндукції розвинулась у 53 (52,5%) випадках, в той час як при довжині шийки менше 25 мм (91 жінка) - у 88 (96,7%) спостереженнях.

Однією з найважливіших характеристик, що визначає перебіг вагітності і пологів, є вихідна маса тіла жінки та її збільшення під час вагітності. Ми також вивчили прогностичний вплив даного параметра на успішність проведення преіндукції пологів. При масі тіла вагітної близько 70 кг, яку найбільш часто фіксували, середня доза препарату становила 2,9-3,0 мг/кг. Відповідно при збільшенні маси тіла даний показник зменшувався. Нами встановлено, що при дозі препарату менше 2,6 мг/кг (31 жінка) необхідність у додаткових методах індукції становила 51,6% (16 випадків), у той час як при дозі 2,6 мг/кг і більше (161 пацієнтка) - тільки 6,8% (11 випадків).

У 35 (18,2%) вагітних відбулося допологове вилиття навколоплідних вод. Перебіг пологів у більшості роділь був фізіологічним, середня тривалість пологів становила 9,2±1,2 год. Патологічний прелімінарний період на тлі використання міфепристону реєстрували у 17 (8,9%) вагітних, що потребувало призначення р-міметиків та епідуральної анестезії. У 22 (11,5%) жінок розвинулась слабкість пологової діяльності, причому у більшості з них вихідною оцінкою стану шийки матки було 2-3 бали. У 7 (3,6%) роділь з приводу слабкості пологової діяльності у другий період пологів застосований вакуум-екстрактор.

У 32 (16,7%) пацієнток пологи закінчились шляхом ургентного кесарева розтину. Основними показаннями до оперативного розродження були первинна слабкість пологової діяльності, дискоординована пологова діяльність, дистрес плода, клінічно вузький таз тощо.

Заслуговує на увагу і той факт, що у першороділь частіше відсутній ефект від пологозбудження. Наші результати співпадають з даними літератури, в яких перші передбачувані пологи розглядаються як один із предикторів невдалої індукції [7, 8].

Усім вагітним у динаміці преіндукції та під час пологів проводили кардіомоніторне спостереження за станом плода. Більшість дітей (175 новонароджених - 91,1%) народилися у задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар 7 і більше балів на першій хвилині; 17 (8,9%) дітей народилися у стані помірної асфіксії з оцінкою за шкалою Апгар 5-6 балів. Маса тіла новонароджених варіювала від 2600 г до 4100 г.

Аналізуючи післяпологові ускладнення, слід констатувати, що розриви шийки матки спостерігалися у 21 (10,9%) жінки. Лише у 7 (4,5%) породіль після самостійних пологів (155 випадків) діагностували субінволюцію матки.

Отже, сприятливий перебіг післяпологового періоду та низький відсоток післяпологових ускладнень можуть свідчити про відсутність негативного впливу міфепристону на інволютивні процеси у міометрії.

ВИСНОВКИ

Застосування міфепристону є високоефективним методом підготовки організму вагітної до пологів.

Призначення міфепристону сприяє спонтанному розвитку пологової діяльності у 83,3% вагітних.

Найбільш високий відсоток успіху в преіндукційній підготовці відзначений при довжині шийки матки 25 мм і менше.

Вік вагітної понад 30 років є прогностичним фактором

Співвідношення дози міфепристону і маси тіла пацієнтки має суттєве прогностичне значення як щодо ефективності дозрівання шийки матки, так і особливостей перебігу пологового акту.

Застосування міфепристону не призводить до негативного впливу на стан плода та інволютивні процеси у міометрії у післяпологовий період.

Размещено на Allbest.ru