Дентальная имплантация

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Анатомические особенности строения челюстных костей

Верхняя челюсть, maxilla, парная, располагается в центре лица и соединяется со всеми его костями, а также с решетчатой, лобной и клиновидной костями. Верхняя челюсть принимает участие в образовании стенок глазницы, носовой и ротовой полостей, крыловиднонебной и подвисочной ямок. В ней различают тело и четыре отростка, из которых лобный направлен вверх, альвеолярный - вниз, небный обращен медиально, а скуловой - латерально. Несмотря на значительный объем, верхняя челюсть очень легкая, так как в ее теле находится полость - пазуха, sinus maxillaris (объемом 4-6 см3). Это самая крупная пазуха из числа таковых в костях черепа.

Альвеолярный отросток (processus alveolaris). Он является как бы продолжением тела верхней челюсти книзу и представляет собой дугообразно изогнутый костный валик с выпуклостью, обращенной кпереди. Наибольшая степень кривизны отростка наблюдается на уровне первого моляра. Альвеолярный отросток соединяется межчелюстным швом с одноименным отростком противоположной челюсти, сзади без видимых границ переходит в бугор, медиально - в нёбный отросток верхней челюсти. Наружная поверхность отростка, обращенная к преддверию рта, называется вестибулярной (facies vestibularis), а внутренняя, обращенная к небу, - нёбной (facies palatinus). Дуга отростка (arcus alveolaris) имеет восемь зубных альвеол (alveoli dentales) для корней зубов. В альвеолах верхних резцов и клыков различают губную и язычную стенки, а в альвеолах премоляров и моляров - язычную и щечную. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка каждой альвеоле соответствуют альвеолярные возвышения (juga alveolaria), наиболее выраженные у альвеол медиального резца и клыка. Альвеолы отделены друг от друга костными межальвеолярными перегородками (septa interalveolaria). Альвеолы многокорневых зубов содержат межкорневые перегородки (septa interradicularia), отделяющие корни зуба друг от друга. Форма и величина альвеол соответствуют форме и величине корней зуба. В первых двух альвеолах лежат корни резцов, они конусовидные, в 3-й, 4-й и 5-й альвеолах - корни клыка и премоляров. Они имеют овальную форму и сдавлены несколько спереди назад. Альвеола клыка является самой глубокой (до 19 мм). У первого премоляра альвеола часто разделена межкорневой перегородкой на язычную и щечную корневые камеры. В трех последних альвеолах, небольших по размеру, находятся корни моляров. Эти альвеолы разделены межкорневыми перегородками на три корневые камеры, из которых две обращены к вестибулярной, а третья - к небной поверхности отростка. Вестибулярные альвеолы несколько сжаты с боков, и поэтому их размеры в переднезаднем направлении меньше, чем в небно-щечном. Язычные альвеолы более округлые. В связи с непостоянным количеством и формой корней 3-го моляра его альвеола разнообразна по форме: она может быть одинарной или разделена на 2-3 и более корневых камер.

На дне альвеол находится одно или несколько отверстий, которые ведут в соответствующие канальцы и служат для прохождения сосудов и нервов. Альвеолы прилежат к более тонкой наружной пластинке альвеолярного отростка, что лучше выражено в области моляров. Позади 3-го моляра наружная и внутренняя компактные пластинки сходятся и образуют альвеолярный бугорок (tuberculum alveolare).

Нижняя челюсть (mandibula) непарная, подковообразная, единственная подвижная из костей черепа. Она состоит из двух симметричных половин, срастающихся полностью к концу 1-го года жизни. В каждой половине выделяют тело и ветвь. На месте соединения обеих половин в пожилом возрасте образуется плотный костный выступ.

Альвеолярная часть тела челюсти содержит с каждой стороны по 8 зубных альвеол. Альвеолы отделены друг от друга межальвеолярными перегородками (septa interalveolaria). Стенки альвеол, обращенные к губам и щекам, называются вестибулярными, а стенки, обращенные к языку, - язычными. На поверхности тела альвеолам соответствуют альвеолярные возвышения (juga alveolaria), которые особенно хорошо выражены на уровне клыка и 1-го премоляра. Между альвеолами резцов и подбородочным выступом находится подрезцовое вдавление (impressio subincisiva). Форма, глубина и ширина альвеол, толщина их стенок для зубов разных групп различна. Альвеолы резцов (особенно центральных) сдавлены с боков, дно их смещено к вестибулярной компактной пластинке, поэтому толщина язычной стенки альвеол больше, чем вестибулярной. Альвеолы клыка и особенно премоляров округлые, язычная стенка толще вестибулярной. Наиболее глубокие альвеолы клыка и 2-го премоляра. Толщина стенок их больше, чем альвеол резцов. Альвеолы моляров отличаются наличием межкорневых перегородок. В альвеолах первых двух моляров по одной перегородке, разделяющей переднюю и заднюю камеры для соответствующих корней. Альвеола 3-го моляра разнообразна по форме и количеству перегородок, что связано с непостоянством формы этого зуба. Чаще альвеола коническая, без перегородок, но может иметь одну, а иногда и две перегородки. Стенки альвеол моляров утолщены за счет косой и челюстно-подъязычной линий. Это укрепляет нижние моляры и предохраняет их от расшатывания в щечно-язычном направлении при трансверсальных боковых жевательных движениях.

Участок, расположенный позади 3-го моляра, имеет форму треугольника и называется позадимолярной ямкой (fovea retromolaris). Латерально от этой ямки, на наружной пластинке альвеолярной части, имеется нижнечелюстной карман (recessus mandibulae), который тянется от 2-3-го моляра до венечного отростка.

Строение альвеол нижней челюсти подобно строению альвеол верхней челюсти. Стенка верхней трети состоит из двух слоев: твердой и компактной пластинок (внутренней и наружной). В области дна и нижней трети альвеолы под твердой пластинкой находится губчатое вещество.



2. Показания к дентальной имплантации

1) одиночные дефекты зубного ряда, когда проведение имплантации позволит избежать препарирования расположенных рядом с дефектом зубов;

2) включенные дефекты зубных рядов, когда при помощи имплантации можно избежать препарирования ограничивающих дефект зубов и съемного протезирования;

3) концевые дефекты зубных рядов, при которых имплантация позволяет осуществить несъемное протезирование;

4) полная адентия, когда при помощи имплантации можно провести несъемное протезирование либо обеспечить более надежную фиксацию полных съемных зубных протезов.

3. Противопоказания к дентальной имплантации

Существует ряд заболеваний, при которых имплантация, как и любая другая плановая операция, противопоказана:

1) хронические заболевания в стадии декомпенсации;

2) нарушения коагуляции и гемостаза;

3) ВИЧ и любая другая серопозитивная инфекция;

4) психические заболевания.

Существуют также заболевания, физиологические и функциональные состояния, при которых только на определенном отрезке времени выполнение любой операции может нанести вред здоровью пациента, или в данный период состояние организма не позволит достичь положительных результатов оперативного вмешательства:

1) острые воспалительные заболевания и острые вирусные инфекции;

2) хронические инфекционные заболевания (туберкулез, актиномикоз и т.д.);

3) обострение хронических заболеваний;

4) высокая степень риска бактериемии (больные с протезами клапанов сердца и перенесшие бактериальный эндокардит, ревматизм);

5) недавно перенесенные инфаркт или инсульт;

6) беременность и лактация;

7) лечение препаратами, ухудшающими регенерацию тканей (гормональная и химиотерапия, прием иммунодепрессантов и т.д.).

К противопоказаниям дентальной имплантации относят остеопатии, а также заболевания центральной нервной системы; патологические процессы, отрицательно влияющие на остеогенез; болезни, лечение которых приводит к нарушениям метаболизма костной ткани; при которых значительно снижена сопротивляемость организма инфекциям, некоторые заболевания и состояния органов и тканей челюстно-лицевой области, которые не позволят достичь желаемого результата имплантации.

4. Комплексное планирование дентальной имплантации. Схема планирования имплантологического лечения

Планирование имплантации - это разработка плана рационального ортопедического лечения, направленного на восстановление анатомической и функциональной целостности зубочелюстной системы с применением дентальных имплантатов в качестве основной или дополнительной опоры протезов. Его принципами являются разработка плана комплексного ортопедического лечения, индивидуальный подход, преемственность и согласованность хирургического и ортопедического этапов лечения.

Разработка плана комплексного ортопедического лечения. Перед началом лечения должна быть проведена санация полости рта в полном объеме, предусмотрено рациональное протезирование не только дефекта зубного ряда, где будет осуществляться имплантация, но и всех имеющихся дефектов. Иначе не будут созданы условия для адекватной нагрузки на имплантаты и эффективно функционирующая биотехническая система.

Индивидуальный подход к комплексному лечению адентии подразумевает использование различных типов имплантатов, хирургических методик их применения и способов протезирования на основе предварительного анализа анатомо-топографических особенностей зубочелюстной системы пациента.

Преемственность и согласованность хирургического и ортопедического этапов лечения подразумевает, что при планировании лечения следует предусмотреть несколько вариантов имплантации и способов протезирования, которые позволят достичь желаемого результата.

Задачами планирования лечения являются:

· определение оптимального варианта протезирования;

· определение типа, размеров и количества имплантатов, которые

позволят осуществить рациональное протезирование;

· разработка тактики ведения хирургического и ортопедического

этапов лечения.

Соблюдение принципов планирования имплантации возможно только после анализа анатомо-топографических и функциональных особенностей зубочелюстной системы. Для принятия решения о способе протезирования, типа, количества и размеров имплантатов, а также методики их применения необходимо учитывать показания и противопоказания к имплантации; запросы и пожелания пациента; вид адентии; объем имеющейся костной ткани и тип ее архитектоники; состояние оставшихся зубов, слизистой оболочки и околочелюстных мягких тканей; топографию и состояние верхнечелюстных пазух, грушевидного отверстия, нижнечелюстных каналов. Источниками данной информации служат сбор анамнеза, осмотр полости рта и рентгенологическое обследование.

Для уточнения объема имеющейся в области предполагаемой имплантации кости необходимо произвести осмотр, пальпацию альвеолярных отростков и рентгенологическое обследование.



5. Особенности и общие принципы хирургического лечения с использованием дентальных имплантатов

Основополагающим принципом имплантации является атравматичная техника проведения операции. Щадящее отношение к тканям имеет такое же значение в создании условий для их заживления и в профилактике осложнений, как и соблюдение правил асептики. От того, насколько атравматично была выполнена операция, зависит заживление окружающих имплантат тканей, а значит, успех и самой операции, и лечения в целом.

Обеспечение оперативного доступа к альвеолярному отростку.

Рассечение слизистой оболочки и надкостницы обычно производится по гребню альвеолярного отростка. При этом отслаиваются два слизисто-надкостничных лоскута, и таким образом обеспечивается оперативный доступ к альвеолярному отростку челюсти. Разрез можно производить и в области преддверия полости рта с отслойкой одного надкостничного лоскута, но только в том случае, когда толщина слизистой оболочки не превышает 2 мм и при отсутствии выраженного, сформировавшегося после удаления зубов рубца в области гребня альвеолярного отростка, а также при достаточной глубине преддверия. Также при выкраивании слизисто-надкостничного лоскута можно производить разрез с оральной стороны.

Может также применяться методика, получившая название “бескровной”. Оперативный доступ при этом осуществляется через иссеченный участок слизистой оболочки и надкостницы в области гребня альвеолярного отростка. Бескровная методика чаще применяется при использовании одноэтапных имплантатов, но в последнее время получила распространение и при двухэтапной имплантации.

Препарирование костного ложа.

Общим принципом для всех методик имплантации является неукоснительное соблюдение правил атравматичного препарирования костного ложа. Препарирование ложа под винтовые или цилиндрические имплантаты следует производить специально

предназначенными для этого сверлами с низкой скоростью вращения (1000-1500 об./мин); под пластиночные - дисковой пилой и специальными фиссурными борами на высоких скоростях вращения (30 000-35 000 об./мин). Препарировать ложе необходимо поэтапно с градацией инструментов по диаметру и постоянным орошением зоны операции охлаждающим раствором при помощи перистальтического насоса с подключением к системе внутреннего и наружного охлаждения наконечника или при помощи шприца объемом 20 мл с длинной тупой иглой (канюлей).

Весьма полезным является сбор с отводящих канавок инструментов костной стружки. Во-первых, это обеспечит нормальное сверление и предупредит нагревание кости. Во-вторых, собранная костная стружка, помещенная в чашку Петри и смоченная физиологическим раствором, может пригодиться для наращивания костной ткани, коррекции контура альвеолярного отростка в области имплантации или решения некоторых проблем и осложнений, которые могут произойти в ходе операции.

Протокол препарирования костного ложа под имплантат

Для препарирования ложа под цилиндрические и винтовые имплантаты необходимо проводить несколько манипуляций в приведенной ниже последовательности:

1. Маркировка места для препарирования. Для этой цели может использоваться шаровидная фреза, которой формируют небольшое углубление . Следует избегать погружения всей рабочей части инструмента в глубь компактного слоя, так как шаровидная фреза не рассчитана на препарирование канала в кости, не обеспечивает эффективный отвод стружки и даже при орошении зоны сверления охлаждающим раствором при умеренных скоростях вращения может вызвать перегрев кости. Маркировку места для препарирования можно не проводить, если применяется сверло с острым углом заточки. В этом случае маркировка и препарирование направляющего канала в кости осуществляются одновременно.

2. Препарирование направляющего канала в кости. Для этого используется инструмент диаметром не более 2-2,5 мм (сверло с углом заточки 45° и шагом отводящей костную стружку канавки не более 120°,фреза Линденмана).

Препарирование производится прерывисто, на глубину, соответствующую высоте внутрикостной части имплантата, с орошением зоны сверления охлаждающим раствором.

3. Расширение направляющего канала. Обычно применяют спиралевидное сверло с шагом отводящей канавки до 120° и углом заточки от 45 до 90°, а также сверло с двумя-тремя прямыми отводящими канавками, либо сверло с направляющим пелотом. Для расширения направляющего канала применяется градация инструмента по диаметру: сверло, которым расширяют канал, должно превышать диаметр сформированного канала не более чем на 0,5-1,0 мм. При расширении направляющего канала может использоваться орошение зоны сверления в сочетании с подачей охлаждающего раствора через канал, проходящий внутри сверла (внутреннее орошение). Внутреннее охлаждение, хотя и является более эффективным, чем наружное, лучше применять оба способа орошения одновременно, так как производительность подачи охлаждающего раствора через канал сверла недостаточна и не обеспечивает рекомендуемой интенсивности орошения 500 мл/мин, что может привести к нагреванию кости выше допустимых значений.

4. Окончательное формирование костного ложа. При установке цилиндрических имплантатов с целью достижения максимально возможной конгруэнтности ложа и внутрикостного элемента применяются развертки, размеры которых соответствуют имплантату. При установке винтовых имплантатов окончательное формирование ложа проводится метчиками, повторяющими размеры и профиль его внутрикостной части. При использовании винтовых имплантатов с остроконечным профилем резьбы окончательное формирование ложа метчиком не обязательно.

Установка имплантата. Имплантат должен устанавливаться в соответствующее его форме и размерам костное ложе. При этом необходимо обеспечить первичную фиксацию имплантата и полное погружение в костную ткань его внутрикостной части. Компоненты установленного имплантата не должны препятствовать закрытию операционной раны и вызывать натяжение слизисто-надкостничных лоскутов при ее ушивании.

Закрытие операционной раны производится путем наложения узловых или матрацных швов из нерассасывающихся синтетических материалов (Ethilon, Vicril, Dexon, Dafilon и т.д.). Не допускается подворачивание краев раны, наличие зазора между краями лоскутов, а также их чрезмерное сдавление. При использовании неразборных, а также рассчитанных на одноэтапную методику установки имплантатов необходимо обеспечить плотное прилегание слизисто-надкостничных лоскутов к соответствующим их частям. Для этого иссекают часть краев лоскутов в области имплантата и накладывают швы от выступающей в полость рта его части к дистальным отделам операционной раны.

6. Основные методы стоматологического обследования перед дентальной имплантацией

· Общее обследование (жалобы пациента, ориентированные на необходимость дентальной имплантации; сбор анамнеза; анализ крови(общий, на свертываемость, RW, ВИЧ, гепатит). При необходимости учитывая ощий статус, можно провести дополнительные исследования (развернутую биохимию, кровь на сахар), а также попросить заключение общего терапевта ( или лечащего врача) о возможности проведения операции дентальной имплантации;

· Стоматологическое обследование (состояние имеющихся зубов, особенно непосредственно прилежащих к месту планируемой операции, опорных, а также антагонистов; качество пломб; состояние слизистой оболочки; степень и форма атрофии альвеолярного атростка и альвеолярной части; межальвеолярное расстояние (если полученная в результате измерения величина меньше 7 мм или больше 14 мм, необходимо проведение дополнительных операций или усложненных вариантов протезирования);

7. Дополнительные методы стоматологического обследования перед дентальной имплантацией

По ортопантомограмме определяют состояние оставшихся зубов и высоту костной ткани в месте предполагаемой имплантации. Под высотой костной ткани понимают расстояние от гребня альвеолярного отростка до границ анатомических образований: дна верхнечелюстных пазух, грушевидного отверстия или нижнечелюстного канала, во фронтальном отделе нижней челюсти - от верхнего края альвеолярного отростка до нижнего края челюсти. Однако следует учитывать, что даже при правильной укладке и методике ортопантомография дает искажения реальных размеров челюстей до 10% по вертикали и до 20% по горизонтали . При неправильном положении пациента во время обследования или нарушении режима работы ортопантомографа искажения (увеличение размеров) могут достигать 32 % по вертикали и 50-70% по горизонтали (М.С.Блок, 2011).

Контактная рентгенография в косых проекциях по сравнению с ортопантомографией дает более точное представление о вертикальных и горизонтальных размерах челюстей.

Наиболее информативным и правдивым является метод компьютерной томографии (КТ), который позволяет с высокой степенью достоверности определить высоту и ширину кости, топографию нижнечелюстных каналов и верхнечелюстных пазух, особенности архитектоники различных отделов челюстей, соотношение последних, а также создать трехмерное изображение лицевого отдела черепа. Изображения, полученные с помощью КТ, позволяют судить о реальной высоте и толщине кости в месте планируемой установки имплантатов и отображают реальную картину архитектоники челюстных костей. Наиболее ценную информацию об анатомии челюстей дают вертикальные срезы. Их изображения, полученные при помощи пошаговой, через 2-3 мм, томографии, позволяют судить о реальной высоте и толщине кости в месте планируемой установки имплантатов и отображают реальную картину архитектоники челюстных костей.

Проведение горизонтальных пошаговых срезов дает информацию в основном о ширине костной ткани. Но при помощи таких срезов можно осуществить компьютерную реконструкцию и установить с достаточной точностью вертикальные размеры кости, характер наклона альвеолярных отростков, соотношение челюстей и внешние контуры лицевого отдела черепа. Следует отметить, что изображения, полученные в результате реконструкции, не отражают реальную архитектонику костной ткани челюстей.

8. Возможности хирургического лечения с использованием различных имплантационных систем

Хирургический этап лечения следует проводить при строгом соблюдении правил асептики и антисептики в оснащенной необходимым оборудованием и инструментарием операционной или хирургическом кабинете.

По взаимоотношению имплантата с твердыми и мягкими тканями организма можно выделить различные типы имплантации.

* Эндодонто-оссальная имплантация -- проводится для укрепления подвижных зубов при введении через канал корня в подлежащую кость челюсти титанового штифта с различными элементами фиксации на его поверхности. Имплантация может проводиться одновременно с резекцией верхушки корня.

* Внутрикостная (эндооссальная) имплантация -- заключается в введении имплантата через слизисто-надкостничный слой в кость верхней или нижней челюсти. Имплантат может иметь различную форму: винта, цилиндра или пластинки. Внутрикостная часть переходит в шейку головки имплантата, которую облегает слизистая оболочка десны. Опорная головка, на которой фиксируется протезная конструкция, выступает в полость рта.

* Поднадкостничная (субпериостальная) имплантация -- проводится путем введения имплантата под слизисто-надкостничный лоскут. Поднадкостничный имплантат представляет собой металлический каркас, расположенный на кости челюсти с выступающими в полость рта опорными головками. Субпериостальная имплантация применяется при выраженной атрофии кости на верхней и нижней челюсти.

* Внутрислизистая имплантация -- заключается во введении имплантата в слизистую оболочку альвеолярного отростка. Внутрислизистые имплантаты изготавливают из титана или кобальтохромового сплава. Имплантаты имеют грибовидную форму и фиксируются на внутренней поверхности базиса съемного протеза. При наложении протеза имплантаты вводят в соответствующие углубления на слизистой оболочке. Внутрислизистая имплантация показана для улучшения фиксации съемного протеза, а также при протезировании врожденных и приобретенных дефектов лица.

* Подслизистая имплантация -- предполагает введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта магнитных имплантатов для создания клапанной зоны при фиксации полных съемных протезов. Соответственно положению имплантатов, введенных под слизистую оболочку, в базисе съемного протеза фиксируются магниты противоположной полярности.

Проведение имплантации и последующего протезирования относится к сложным стоматологическим процедурам, поэтому обоснованна необходимость психологической коррекции и психомедикаментозной подготовки пациентов. Целью психотерапевтической работы врача является купирование тревожности и эмоционального напряжения, коррекция неверного отношения пациентов к стоматологическому лечению, предотвращение невротических реакций. При планировании имплантации необходимо разъяснить пациенту предполагаемый план лечения, провести демонстрацию имплантатов, фотографий с результатами имплантации и протезирования.

В зависимости от сроков удаления зубов можно выделить:

* непосредственную имплантацию, сущность которой заключается в том, что операция внедрения имплантата проводится одновременно с удалением зуба; непосредственная имплантация может проводиться с помощью неразборных и разборных имплантатов;

* отсроченную имплантацию, которая заключается в формировании костного ложа для имплантата после заживления костной раны, связанной с удалением зубов, через 6--9 месяцев. Отсроченная имплантация может осуществляться с помощью неразборных и разборных имплантатов, поднадкостничных имплантатов.

Непосредственная имплантация заключается во внедрении имплантата в лунку удаленного зуба. При этом удаление зуба должно быть атравматичным, без нарушения целостности стенок костной альвеолы. Для первичной стабилизации имплантата необходимо в области дна лунки удаленного зуба создать направляющий канал глубиной до 2--3 мм.

При фиксации неразборного имплантата опорная головка с помощью временного пластмассового протеза фиксируется к зубам, ограничивающим дефект, что обеспечивает неподвижность имплантата на период формирования костного соединения.

Внедрение разборного имплантата осуществляют без опорной головки, и в лунке удаленного зуба фиксируется только внутрикостная часть вместе с заглушкой. После мобилизации краев слизистой оболочки в области лунки, операционная рана ушивается с помощью кетгута. Через 3--4 месяца к внутрикостной части имплантата может быть фиксирован формирователь десны, а затем опорная головка.

Следует отметить, что в обоих случаях не удается с помощью стандартных имплантатов добиться точной конгруэнтности поверхности лунки и поверхности имплантата, поэтому образовавшийся промежуток необходимо заполнять остеопластическим материалом, например, используя Коллапан или Био-Осс. На период заживления костной раны внутрикостную часть имплантата с остеопластическим материалом можно изолировать с помощью барьерной мембраны.

Разработана методика непосредственной имплантации, позволяющая с помощью компьютерного моделирования получить из титанового стержня аналог корня удаленного зуба. После удаления зуба проводят лазерное сканирование формы корня зуба и данные о его размерах фиксируются в компьютере. Затем по заданной программе проводят фрезерование копии формы корня зуба из титанового шаблона. После кюретажа лунки удаленного зуба, имплантат с заглушкой фиксируют и операционную рану ушивают кетгутом. Через 3--4 месяца после операции на внутрикостной части имплантата закрепляют опорную головку и проводят протезирование.

Отсроченная имплантация может проводиться с помощью неразборных цилиндрических, винтовых и пластиночных имплантатов.

При препарировании кости под неразборные цилиндрические и винтовые имплантаты соблюдается следующая последовательность манипуляций:

* первоначально проводится разрез и отслоение слизисто-надкостничных лоскутов, возможно создание кругового отверстия в слизистой оболочке, соответствующего диаметру имплантата, с помощью специального циркулярного перфоратора;

* при введении цельного цилиндрического имплантата, создание направляющего канала производится спиралевидным сверлом, на высоту внутрикостной части;

* с помощью шаровидного бора создаются углубления в компактном слое кости, затем проводится препарирование направляющего канала сверлом диаметром, соответствующим внутрикостной части имплантата;

* при установке цилиндрического имплантата для создания конгруэнтности костного ложа используются специальные развертки; если цилиндрическая внутрикостная часть полая, то с их помощью формируется костный столбик;

* размеры костного ложа контролируются соответствующим аналогом имплантата;

* фиксация цилиндрических имплантатов осуществляется с небольшим натягом с помощью имплантовода и хирургического молоточка;

* при фиксации винтовых неразборных имплантатов с помощью сверл создается направляющий канал;

* при фиксации винтовых имплантатов для создания профиля резьбы внутрикостной части имплантата применяются метчики. При установке неразборных имплантатов с остроконечным профилем резьбы, возможно их введение без использования метчика.

При введении неразборного пластиночного имплантата Radix, после отслоения слизисто-надкостничного лоскута проводится формирование костного ложа для пластиночного имплантата. Для этого первоначально, дисковой пилой малого диаметра (10 мм), создают углубление в пределах компактного слоя. Затем дисковой пилой большего диаметра (20 мм), при скорости вращения 1000 об/мин., проводят пропил в губчатом слое кости. Окончательное формирование костного ложа осуществляют с помощью специального фиссурного бора диаметром 1 мм. Устанавливают имплантат слегка постукивая по рукоятке имплантовода, фиксирующего головку до погружения имплантата в сформированное костное ложе. Внутрикостная часть пластиночного имплантата должна быть погружена на 1--2 мм ниже уровня компактного слоя кости. При введении пластиночного имплантата с цилиндрической шейкой необходимо наряду с пропилом кости сформировать в компактном слое канал определенного диаметра. Перед закрытием операционной раны в область пропила кости вводят остеопластический материал (Коллапан, Коллапол, Остеоматрикс, Биоимплант) и слизистая оболочка ушивается кетгутом или синтетическим материалом (Vicril, Dexon, Dafilon).

При этом необходимо обеспечить плотное прилегание краев слизисто-надкостничных лоскутов и исключить сдавливание слизистой оболочки.

Отсроченная имплантация может проводиться с помощью разборных винтовых, цилиндрических и пластиночных имплантатов. Внедрение разборного винтового имплантата проводится следующим образом.

Установка имплантата проводится в костное ложе, которое должно точно соответствовать его размерам и форме. При этом важно обеспечить первичную стабилизацию имплантата или его неподвижность и полное погружение внутрикостной части имплантата.

Через 3-4 месяца к внутрикостной части имплантата фиксируется формирователь десневой манжетки, а затем головка имплантата и осуществляется протезирование.

9. Юридические аспекты взаимоотношений врача и пациента

Информирование пациента.

Информирование пациента о вероятных осложнениях является обязательным для всех стоматологических дисциплин.

В имплантологии на этапе планирования лечения пациенту необходимо доступно объяснить особенности используемой методики и ее прогноз. Конечно, сообщение 95 %-ной вероятности успеха внушает доверие. Однако успокоенность сразу исчезает при сообщении о 5 % неудач. Помимо прочего, пациенту следует рассказать о методах устранения осложнений.

Опыт показывает, что предоставление правдивой информации укрепляет доверие пациента к стоматологу и рекомендуемому им лечению. По сути, подобное информирование представляет собой упрощенный договор, определяющий отношения между пациентом и стоматологом как во время активного лечения, так и на последующем этапе поддерживающей терапии.

Целесообразность подобного договора не вызывает сомнений, поскольку:

- При возникновении осложнения подготовленный пациент воспринимает его нормально, поскольку понимает, что такая вероятность существовала. Кроме того, пациент был заранее осведомлен о возможности удаления несостоятельного имплантата и замене его на другой.

- При отсутствии осложнений доверие пациента к стоматологу находит свое очередное подтверждение. Успех лечения, несмотря на наличие известного риска неудачи, доказывает высокую квалификацию врача. Как показывает практика, несмотря на первоначальную нерешительность и сомнения стоматологов, они быстро убеждаются в том, что доверие пациента благодаря такой искренности еще возрастает.

Получение согласия

Информирование пациента является залогом получения согласия пациента на лечение и обязательно должно быть проведено в устной форме индивидуально для каждого случая. Однако пациент должен подтвердить свое согласие письменно, для этого существует ряд бланков, которые заполняются и заверяются пациентом. Каждый стоматолог может составить собственную форму, включающую в себя следующие пункты:

· Установка имплантатов возможна для данного пациента. Это значит, что на основании данных клинического осмотра и рентгенологического исследования и следуя предложенному плану лечения данному пациенту можно установить имплантаты

· Гарантию на успех дать невозможно. Вероятность успеха составляет 90-95 %. Этот пункт информирует о возможности нежелательного развития событий, которая является статистически, но не индивидуально предсказуемой и представляет собой нормальное следствие лечения. Профилактика и осторожность не позволяют исключить вероятность неудач, которые не зависят от действий стоматолога, а значит, вина за них не может быть возложена на плечи врача.

· В случае неудачи имплантат будет удален без дополнительной оплаты. Повторная установка имплантата будет производиться без оплаты или согласно индивидуальному плану компенсации. Естественно, нельзя выставлять счет за удаление имплантата. Неудача, сама по себе, достаточно неприятна, чтобы к ней еще добавлять финансовые проблемы. Повторная установка имплантата, в соответствии с ранее достигнутой договоренностью, также проводится без оплаты (если ничего другого не предусмотрено, по меньшей стоимости и т. п.).

· Следует перечислить альтернативные варианты протезирования (съемный протез, традиционный мостовидный протез). Данный пункт очень важен, поскольку подтверждает факт обсуждения альтернативных вариантов лечения. В предварительной смете расходов следует представить три классические альтернативы: изготовление съемного протеза; препарирование зубов и изготовление традиционного мостовидного протеза; протезирование с опорой на имплантаты.

· После завершения лечения первые два года необходимы контрольные осмотры каждые полгода, а затем один раз в год. Такая договоренность, с любой формулировкой, возлагает обязанности на обе стороны. Стоматолог обязан оказать квалифицированную помощь, а пациент - предоставить возможность для профессионального ухода и контроля. К сожалению, в практике каждого врача имеется достаточно примеров, когда пациент повторно обращается только через 8-10 лет после лечения с более серьезными проблемами, которые нельзя было предупредить без обычных контрольных осмотров (удаление зубного камня, контроль окклюзии).

· - Имплантологическое лечение во Франции (и Российской Федерации. - Примеч. пер.) не покрывается страховкой. Условия страхования в разных странах отличаются.

Поэтому особое значение приобретает обсуждение с пациентом порядка возмещения расходов. Отсутствие подписи в документах не означает, что пациенту не была предоставлена точная и объективная информация. Однако письменное заявление исключает последующие обжалования.

10. Хирургический инструментарий, применяемый при установке дентальных имплантатов и при реконструктивных вмешательствах на челюстных костях

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЛОЖА ПОД ИМПЛАНТАТЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ФОРМЫ

Подготовка ложа под цилиндрическую часть таких имплантатов проводится аналогично препарированию ложа цилиндрических имплантатов, а под пластиночную часть при помощи дисковой пилы и фиссурных боров. При этом соблюдаются все вышеописанные принципы и режимы сверления.

Таким образом, рациональным решением проблемы атравматичной подготовки костного ложа имплантата является:

1 - использование острого инструмента, обеспечивающего эффективный отвод костной стружки;

2 - использование соответствующего геометрии инструмента и форме ложа режима скорости вращения;

3 - орошение зоны сверления охлаждающим раствором;

4 - использование методики поэтапного препарирования с градацией инструмента по диаметру.

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТОВ И ИХ КОМПОНЕНТОВ

Для предупреждения контаминации поверхности имплантата, корректной его установки в костное ложе, а также для установки компонентов имплантата и проведения качественного протезирования необходим набор соответствующих инструментов.

В зависимости от функционального назначения все инструменты для установки имплантатов можно разделить на несколько групп:

I. Имплантатовводы - инструменты для установки имплантатов или их внутрикостных элементов в костное ложе.

Назначение этих инструментов - фиксация имплантата для предотвращения контакта его внутрикостной части с руками и возможность корректной установки имплантата в ложе. Имплантатовводы могут быть различными по конструкции, которая зависит от формы имплантата, методики его установки и модуля соединений компонентов имплантата.

II. Ключи - инструменты предназначенные для установки винтовых имплантатов. Ключи могут быть различной формы и конструкции: круглые, накидные, храповые, динамометрические. Общим элементом конструкции ключей является модуль для соединения с имплантатовводом.

III. Отвёртки предназначены для установки винтов-заглушек, формирователей десневой манжетки, фиксирующих протез винтов, иногда головок имплантатов.

IV. Адапторы головок - ключи, предназначенные для установки головок имплантатов. Конструкция этих инструментов также зависит от формы и конструкции головок имплантатов.

Одним из принципов инструментального обеспечения работы с имплантатами является максимально возможная унификация и многофункциональность инструментов..

11. Медикаментозное сопровождение имплантации и связанных с ней реконструктивных вмешательств

дентальный хирургический имплант медикаментозный

Предоперационная подготовка зависит от имеющихся сопутствующих заболеваний. В день операции за 40 минут назначают антибиотики внутрь (рокситромицин - 150 мг или амоксициклин 1,0, кларитромицин - 500 мг или ровомицин 1 г, спиромицин - 1,5 млн ЕД). Для антисептической обработки полость рта перед операцией рот орошают в течение 2-3 минут раствором хлоргексидина или его производным (корсодил или элюдрил) или делают ротовые ванночки. В качестве противоотечного и противовоспалительного препарата за 30-40 минут до операции назначают кортикостероиды, в том числе 4-8 мг дексаметазона, преднизолон 30-60 мл.

Обезболивание.

Дентальная имплантация может проводиться с использованием одного из видов обезболевания:

· местное обезболивание;

· общее обезболивание;

· комбинированное обезболивание.

Самым распространенным видом обезболивания для проведения операции дентальной имплантации является местное обезболивание. Сочетание двух видов местного обезболивания: внутрикостной и проводниковой анестезии идеально подходит для операций, проводимых на костной ткани. Обезболивающие препараты одновременно вводятся в окружения нервного ствола и костную ткань. Данный вид анестезии позволяет, эффективно отключить чувствительность определенного участка челюсти.

Имплантация с применением общего обезболивания показана в тех случаях, когда не представляется возможным ее проведение под местной анестезией. Используют

Местное потенцированное обезболивание анестетиками амидного ряда с добавлением сосудосуживающих средств (адреналин, норадреналин, филипрессин) в концентрации 1:100 000; 1:200 000, согласно данным функционального состояния, в том числе сердечнососудистой и других систем с учетом сопутствующих болезней. Обязательна премедикация, которая определяется на основании индивидуальных показаний (сложность варианта имплантации, и особенности психоэмоционального и общесоматического состояния пациента).

Ввиду высокой естественной микробной колонизации полости рта при дентальной имплантации становится необходимым системное применение антимикробных средств (антибиотиков) в виде превентивной однократной дозы или профилактического послеоперационного курса.

При этом антибактериальный препарат должен:

· быть активным в отношении вероятных возбудителей инфекционных

· осложнений;

· не вызывать быстрого развития резистентных патогенных микробов;

· хорошо проникать в ткани-зоны риска инфицирования;

· обладать сравнительно малой токсичностью.

Антибиотики при дентальной имплантации используют, исходя из следующих современных принципов:

1) превентивность - введение за 1ч до операции;

2) эмпирический выбор препарата - первичное воздействие на потенциальных возбудителей с соответствующими фармакологическими характеристиками (бактерицидность, хорошая проникающая способность, биоэквивалентность инъекционных и таблетированных форм);

3) ступенчатый путь введения: перед операцией - парентерально, затем

per os в послеоперационном периоде.

Среди антибиотиков, отвечающих необходимым требованиям - цефазолин (кефзол)/цефалексин, зинацеф/зиннат, амоксициллин.

В качестве альтернативы при непереносимости вышеперечисленных препаратов можно использовать макролиды второго поколения - клацид, рулид или ровамицин, а также линкозамиды - линкомицин или клиндамицин.

В стандартных случаях применяются антибиотики до 3-5 дней (профилактический курс); в случаях синуслифтинга или реконструкции альвеолярного отростка проводится терапевтический курс длительностью от 7 до 14 дней.

Помимо антибиотиков необходимо использовать:

· глюкокортикоиды как самые мощные противовоспалительные сред-

· ства (дексаметазон или дексазон - 1,0-2,0 мл (4-8 мг) в/м) - за 30-60 мин до операции;

· профилактические гемостатики и ангиостабилизаторы (дицинон или

· этамзилат - 2,0-4,0 в/м) - за 30-60 мин до операции;

· анальгетики на основе парацетамола или ибупруфена;

· антисептики из группы бигуанидов (хлоргексидин 0,005%, корсодил 0,2%, элюдрил 0,1%) для обработки полости рта до операции и в послеоперационном периоде до снятия швов. Соблюдение принципов медикаментозной терапии, описанной выше, обеспечивает оптимальные условия для проведения дентальной имплантации и является залогом успеха течения остеоинтегративных процессов.



12. Ошибки и осложнения дентальной имплантации

Ошибки, приводящие к осложнениям,. типичны в практике врача-хирурга и ортопеда. В. Н. Копейкин, М. 3. Миргазизов, А. Ю. Малый (2002) считают, что ошибки при планировании лечения могут бытЬ связаны с выбором метода дентальной имплантации, типа и вида дентального имплантата, места имплантации, времени протезирования.

Осложнения при хирургическом этапе дентальной имплантации благодаря 3D-томографии сведены к минимуму, но она еще не для всех доступна. Возможные причины осложнений:

· несоблюдение хирургического протокола;

· игнорирование правил асептики и антисептики;

· отсутствие учета анатомических особенностей;

· неверный выбор способа или средств обезболивания;

· ошибки при проведении обезболивания;

· небрежное отношение к тканям альвеолярного отростка;

· диаметр мукатома меньше диаметра дентального имплантата;

· не проводится охлаждение сверл или не соблюдается скорость их вращения;

· не соблюдается правило выбора размеров сверл (от меньшего к большему);

· пальпаторно не контролируется возможность перфорации компактной пластинки альвеолярного отростка;

· не соблюдается расстояние между корнями зубов, дентальными имплантатами;

· не соблюдается скорость введения дентального имплантата;

· длительность операции не соответствует объему хирургического вмешательства.

Во время проведения операции могут наблюдаться отрицательные реакции на анестетик - повышение артериального давления и другИе общие реакции, зависящие от соматического состояния пациента, а также кровотечение из нижнечелюстной артерии или слизистой оболочки гайморовой пазухи, перфорация компактной пластики альвеолярного отростка, аспирация дентального имплантата, заглушки или формирователя десны, абатмента, имплантовода и даже динамометрического ключа.

В послеоперационном периоде могут быть следующие осложнения: тупая распирающая боль в области операции, отек тканей лица, воспалительная реакция окружающих тканей, расхождение швов, нарушение чувствительности, носовое : кровоотечение, нестабильность дентального имплантата, обнажение кости альвеолярного отростка.

Размещено на Allbest.ru

...