Симптомы ботулизма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ботулизм

 - острое инфекционное заболевание, обусловленное специфическим действием нейротоксина Clostridium botulinum и характеризующееся развитием прогрессирующих вялых параличей и гастроинтестинального синдрома.

Исторические сведения.

Заболевание известно с древних времен (VIII--IX ст. н.э.). Наибольшее внимание медиков привлекла вспышка «пищевых отравлений» в 1793 г. в Вюртемберге (Германия). Заболели 13 человек, употреблявших в пищу кровяную колбасу, 6 из них умерли. Отсюда название заболевания -- «ботулизм» (botulus -- колбаса). Первое детальное клинико-эпидемиологическое описание этого заболевания в России сделал Зенгбуш в 1818 г. Его эксперимен-тальными исследованиями и клиническими наблюдениями была дока-зана причинно-следственная связь между употреблением в пищу соле-ной и копченой красной рыбы и развивавшимся вслед за этим заболе-ванием с характерной клинической картиной. Заболевание в России получило название «ихтиизм» (от греч. ichthys -- рыба).

В 1894 г. в Эллецельсе возникла групповая вспышка ботулизма: за-болели 30 человек, употребивших ветчину, трое из них умерли. Из ос-татков ветчины, а также из селезенки и толстой кишки одного из умер-ших van Ermengem впервые выделил возбудителя -- спорообразующую анаэробную палочку -- Clostridium botulinum. Он также доказал, что токсические свойства ветчины, вызвавшей отравление, обусловле-ны ядом, который продуцировал открытый им микроорганизм.

Работы van Ermengem в 1904 г. были подтверждены русским иссле-дователем С.В.Констансовым, выделившим возбудителя из рыбы и на-звавшим его Bacillus ichthiismi. Дальнейшие исследования позволили установить этиологические различия выделенных возбудителей, суще-ствование нескольких типов их. Так, в 1910--1919 гг. были установле-ны типы А, В (J.Lenshs, G.Burke), в 1927--1929 гг. -- С и D (I.Bengston и H.Seddon, A.Theiler, E.Robinson), в 1935--1937 гг. -- Е (J.Gunnison, С.Д.Кушнир), в I960 г. -- F (V.Moller и J.Scheibel), в 1969 г. -- G (D.Gi-mener и A.Cicearelli).

В настоящее время известно 8 серологических типов возбудителя: А, В, С₁₍ С₂, D, Е, F, G.

Актуальность. Несмотря на то что ботулизм регистрируется гораздо реже, чем многие другие кишечные инфекции, он постоянно привле-кает к себе внимание исследователей и клиницистов. Это связано с тя-желым течением заболевания, недостаточным знанием многих сторон его патогенеза, высокой летальностью.

В нашей стране, где традиционно широко пользуются консервиро-ванными продуктами домашнего приготовления (в том числе мясны-ми), без соблюдения соответствующей технологии изготавливают соле-ную рыбу, в том числе таранку, ботулизм приобретает особое значе-ние. В последние годы появляются сообщения о вспышках заболева-ний, возникающих в результате употребления в пищу соленой и копче-ной рыбы фабричного приготовления.

Этиология.

Возбудители ботулизма относятся к семейству Васilaсеае, роду Clostridium. Свое название -- Clostridium botulinum -- они получили от слов «botulus» (колбаса) и «closter» (веретено). Это палоч-ки с закругленными концами, строгие анаэробы. В молодых культурах возбудитель грамположителен, в старых -- может быть грамотрицательным. Палочки подвижны, имеют жгутики, расположенные по всей поверхности тела (число их от 4 до 35). Культивирование микроорга-низма осуществляют на твердых и жидких питательных средах в анаэ-робных условиях (кровяной агар, печеночный агар, желатина с глюко-зой, мясопептонный бульон с кусочками печени или мясного фарша на дне и т.д.). Оптимум роста -- температура +30 °С, рН 7,3--7,6, но некоторые возбудители (тип Е) могут размножаться и при температуре холодильника ( + 3 °С). Палочки (вегетативные формы) термолабильны, они погибают при кипячении через 10--15 мин. Концентрация соли более 15 % и сахара более 50 % тормозит размножение их, они чувстви-тельны к некоторым антибиотикам (пенициллин, препараты тетрациклинового ряда, левомицетин).

При попадании в неблагоприятные условия вегетативные формы об-разуют споры, напоминающие теннисные ракетки (имеют утолщение на одном конце). Споры исключительно устойчивы к воздействию фи-зических и химических факторов. В высушенном состоянии они со-храняются десятилетиями, хорошо переносят низкие температуры, за-мораживание и даже не погибают при температуре --190 °С. Кипяче-ние уничтожает споры лишь через несколько часов, а автоклавирование при температуре + 120 °С -- через 30 мин. Устойчивы споры к дей-ствию дезинфицирующих растворов, кислот и щелочей.

Основным фактором патогенности Cl.botulinum является токсин, вырабатываемый вегетативными формами. Это самый сильный из из-вестных токсинов: он значительно сильнее цианистого калия, более чем в 300 000 раз активнее нейротоксина гремучей змеи. Ботулотоксин -- полипептид с молекулярной массой около 150 000 Д. Антиген-ные свойства токсина лежат в основе деления Cl.botulinum на 8 типов (А, В, C_v С₂, D, Е, F, G). Эта антигенная специфичность очень высока, поэтому моноспецифические противоботулинические сыворотки не дают перекрестных реакций. В микробной клетке токсин синтезирует-ся как термолабильный белок-предшественник, в котором токсический компонент экранирован дополнительной полипептидной цепочкой, удаление ее происходит при участии протеолитических ферментов. Все типы Cl.botulinum, кроме типа Е, обладают для этого автономным набором протеолитических ферментов. Тип Е и некоторые штаммы ти-пов А и В собственных протеаз не имеют, поэтому активация протоксина происходит под действием экзогенных протеаз (пищеваритель-ных ферментов в тонкой кишке человека). Предполагают, что способ-ность к токсинообразованию индуцируется специфическим бактерио-фагом. Основная точка приложения действия токсина -- мотонейроны спинного мозга, нервно-мышечные синапсы.

Токсин устойчив к действию низких температур, хорошо сохраняет-ся и даже накапливается в замороженном продукте. В водных раство-рах с рН ниже 7,0 он сохраняет свою активность в течение многих су-ток, устойчив при рН 3,5--6,5, но быстро разрушается под действием 2--3 % щелочных растворов и при кипячении (полная инактивация происходит через 20 мин).

Экзотоксин -- главная токсическая субстанция, образуемая Cl.botulinum. Однако было замечено, что при лизисе микробов резко увеличивается концентрация токсина, то есть появляются эндотоксические субстанции, особенности и свойства которых изучены еще не-достаточно. Поэтому сейчас чаще, чем термин «экзотоксин», употреб-ляют термин «нейротоксический комплекс», характеризуя токсич-ность Cl.botulinum.

Кроме нейротоксической, различные штаммы Cl.botulinum облада-ют лейкотоксической (подавляют фагоцитоз без разрушения лейкоци-тов), а также гемолитической и лецитиназной активностью.

Эпидемиология.

Возбудители ботулизма повсеместно распростране-ны в природе. Споры Cl.botulinum типов А, В, G, реже -- Е выделяют из почвы, Е -- из прибрежного ила, берегового песка (вот почему рыба чаще оказывается инфицированной возбудителями типа Е). В окружа-ющей среде споры долго (десятилетиями) сохраняются, а при опреде-ленных условиях могут превращаться в вегетативные формы и даже накапливаться в почве и особенно -- в трупах животных. А.А.Сохин (1979) даже считает, что биологический смысл токсинообразования -- смерть хозяина и превращение его в среду для интенсивного размно-жения патогенных микробов.

Основными носителями возбудителей ботулизма являются травоядные животные, поглощающие споры с водой или кормом. Плотоядные животные обычно устойчивы к этому возбудителю. Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу зараженных спорами продуктов, реже -- при заглатывании пыли, содержащей споры или токсин.

Споры и вегетативные формы с пищей и водой попадают в кишеч-ник человека, теплокровных животных, птиц, рыб. В некоторых регио-нах, особенно с низким уровнем санитарной культуры, инфицированность животных и птиц достигает 15--40%. Размножение Cl.botulinum в кишечнике человека, теплокровных животных и птиц не сопровож-дается в большинстве случаев токсинообразованием, хотя такое возмо-жно у маленьких детей и очень редко бывает у взрослых. Тем не менее человек, птицы, животные, выделяющие возбудителей, не являются ис-точником инфекции, так как для развития заболевания необходимо, чтобы в организм попал токсин. Это происходит обычно тогда, когда человек употребляет в пищу продукты, в которых произошло размно-жение возбудителя и токсинообразование. Наиболее часто это колба-сы, буженина, консервы мясные и овощные, консервированные гри-бы. Если мясо животных было инфицировано после забоя, то непра-вильное хранение туш, разделка без соблюдения санитарных правил, недостаточная термическая обработка полуфабрикатов могут привести к накоплению токсина. При приготовлении колбас следует особенно тщательно обрабатывать кишки, где при жизни животного могли нахо-диться возбудители. При приготовлении консервов из овощей и грибов следует особенно тщательно промывать их, так как остатки почвы мо-гут содержать ботулинические палочки.

В некоторых странах (Канада, Япония, США) рыбные продукты слу-жат более частой причиной заболевания, чем овощные. Инфицирова-ние рыбы может происходить эндогенным и экзогенным путями. Ре-шающее значение приобретают условия транспортировки, обработки и хранения рыбы. Так, рыба, хранившаяся и транспортированная нава-лом, без тары, оказалась в 7 раз чаще инфицированной, содержащей в мякоти токсин. Если из такой рыбы сварить уху или ее поджарить, ток-син инактивируется и заболевание не возникнет. Но ее нельзя исполь-зовать для приготовления таранки, так как высокая концентрация соли токсин не разрушит, а только нарушает вегетацию возбудителя. При засолке рыбы следует помнить, что продукция токсина в ней может происходить до засола и в первые дни после засола, пока концентра-ция соли в продукте еще недостаточна для задержки токсинообразования. Накопление токсина в пищевом продукте обычно не изменяет его органолептических свойств. Но некоторые штаммы клостридий типов А и В, образующие протеолитические ферменты, могут изменять вку-совые качества продукта. Человек, попробовав такую пищу, от нее от-казывается, но иногда для возникновения заболевания достаточно бы-вает даже того ничтожного количества, которое он взял в рот, пробуя еду.

Опасно употребление в пищу консервов из бомбажных банок, даже если вкусовые и другие качества продукта не изменены. Сам CI.botulinum бомбаж не вызывает, наличие его часто может быть обу-словлено присутствием также и других газообразующих возбудителей.

Кроме заражения при употреблении в пищу инфицированных про-дуктов, возможен еще один путь -- раневой. При этом почва, содержа-щая споры и (или) вегетативные формы, попадает в глубокие раны, где имеются анаэробные условия.

Восприимчивость к ботулизму всеобщая, но чувствительность к ток-сину человека и различных животных неодинакова. Так, токсин типов А, В, Е вызывает заболевание преимущественно у человека, С, D -- у животных (особенно у крупного рогатого скота, лошадей), а также у птиц.

Заболеть ботулизмом можно в любом возрасте, но если у взрослых заболевание возникает преимущественно в результате поступления эк-зогенного токсина, то у маленьких детей при заражении спорами или вегетативными формами токсинообразование может наступить в ки-шечнике. Причина этого феномена еще недостаточно изучена, ее пока пытаются объяснить составом микрофлоры у детей младшего возраста. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, в большей сте-пени предрасположены к развитию заболевания. Есть сведения о том, что фактором передачи инфекции может быть и мед, в котором хоро-шо сохраняются споры. Если ребенку в возрасте до 1 года дадут такой мед, споры прорастают, вегетативные формы начинают продуцировать токсин и развивается заболевание.

Ботулизм регистрируется в виде вспышек и спорадических случаев, причем при вспышках заболевают иногда не все, употреблявшие ин-фицированный продукт, что связано с неравномерностью, «гнездностью» распределения в нем токсина. Отмечено также, что при группо-вых вспышках чаще и тяжелее болеют женщины. Одним из объясне-ний этого феномена является то, что женщины обычно в меньшей дозе и реже употребляют алкогольные напитки, которые оказывают инактивирующее действие на токсин. Однако прием алкоголя уже на фоне начавшегося заболевания не оказывает никакого благоприятного влия-ния на течение патологического процесса.

Заболевания регистрируют во все времена года, но наиболее высок уровень -- в осеннее и зимнее время (период забоя скота, использова-ния консервов).

Классификация.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют 4 категории ботулизма:

· пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин);

· раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Cl.botulinum и последующего токсинообразования). Такие случаи чрезвычайно редки;

· ботулизм раннего детского возраста (возникает у некоторых де-тей, преимущественно в возрасте до 6 мес, при инфицировании их спорами Cl.botulinum, которые, попадая в кишечник, прорастают, за-тем вегетативные формы начинают продуцировать токсин);

· ботулизм неуточненной природы (при этом установить какую-ли-бо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удается). Термин «неуточненной природы» не совсем удачен, по-скольку речь идет не об уточнении этиологии (природы) болезни (CI.botulinum), а о неуточненном факторе передачи.

По тяжести выделяют ботулизм с легким, среднетяжелым и тяже-лым течением.

Патогенез.

Патогенез ботулизма изучен еще недостаточно, сущест-вует много споров в отношении характера его действия на ЦНС, веге-тативную нервную систему и другие структуры. Основой развития за-болевания является нарушение передачи нервных импульсов на мыше-чные волокна, что приводит к развитию вялых параличей.

Проникает в организм ботулотоксин главным образом с пищей. При этом он начинает всасываться уже в полости рта. В желудке под дейст-вием соляной кислоты токсин не разрушается, он может даже частич-но здесь всасываться. Но основная масса его всасывается, не повреж-дая слизистой оболочки, в тонкой кишке. Пищеварительные ферменты не только не разрушают ботулотоксин, но и принимают участие в ак-тивации протоксина (Е, некоторые штаммы В), при этом активность то-ксина увеличивается в десятки и даже сотни раз. В толстой кишке вса-сывание токсина практически не происходит. Даже если в кишечнике прорастают попавшие туда споры, токсинообразование у взрослых обычно не происходит, хотя исследования последних лет полностью возможность такого явления исключить не могут. Попавший из кишеч-ника в кровь и лимфу токсин может циркулировать там до 2--3 нед, постепенно накапливаясь. Во время циркуляции часть его может свя-зываться с белками, а часть фиксируется в нервной ткани.

Доза поступившего в организм токсина определяет длительность ин-кубационного периода. При значительной дозе инкубационный период короткий (до нескольких часов), симптомы нарастают быстро, иногда стремительно. Если количество попавшего с пищей токсина невелико, если он всасывается постепенно, если идет постепенный процесс акти-вации токсина в тонкой кишке, инкубационный период будет растяги-ваться во времени, а симптомы нарастают постепенно.

Характер взаимодействия ботулотоксина с нервной системой еще недостаточно изучен, существует две основные теории, касающиеся этой проблемы, -- теория центрального и теория периферического действия ботулотоксина. Согласно первой теории, токсин избиратель-но поражает большие мотонейроны передних рогов спинного мозга, подавляя их функциональную активность, что проявляется замедлени-ем транспортировки аксоплазмы. Однако в последние годы больше сторонников приобрела теория периферического действия ботулоток-сина, согласно которой основным местом приложения действия токси-на являются нервно-мышечные синапсы.

В норме возникновение нервных импульсов (потенциалов действия) обусловлено движением через мембрану клетки внутрь и наружу элек-тролитов К⁺ и Na⁺. В норме импульс, поступивший в мотонейроны пе-редних рогов спинного мозга, по аксонам передается к эффекторным органам (мышцам) через сипапсы. Синапс (греч. synapsis -- соприкос-новение, соединение) -- структура, обеспечивающая эту передачу. Его образуют пресинаптическая мембрана (поверхность нервного оконча-ния), синаптическая щель, заполненная межклеточной жидкостью, и постсинаптическая мембрана (поверхность мышечного волокна). В со-ме мотонейрона образуется фермент холинацетилтрансфераза, кото-рый транспортируется в нервное окончание, где катализирует синтез ацетилхолина, накапливающегося в особых пузырьках. Эти пузырьки с ацетилхолином после их заполнения «подходят» к пресинаптической мембране и «выливают» свое содержимое (то есть медиатор ацетилхолин) в синаптическую щель. Ацетилхолин действует на постсинаптическую мембрану, передавая таким образом импульс мышечным волок-нам. Скорость выделения ацетилхолина в значительной мере зависит от концентрации Са²⁺ в межклеточной среде, так как Са²⁺ индуциру-ет слияние синаптических пузырьков с пресинаптической мембраной.

Ботулотоксин необратимо блокирует выделение ацетилхолина из нервно-мышечных соединений. При этом он сначала связывается сам с наружной поверхностью пресинаптической мембраны, затем быстро (уже через 20 мин) проникает внутрь нервного окончания, не повреж-дая мембрану (посредством пиноцитоза). А затем постепенно блокиру-ет выделение медиатора (ацетилхолина). Более того, ботулотоксин об-ладает способностью связывать ацетилхолин, проникший все же в си-наптическую щель. Десять молекул ботулотоксина при этом способны заблокировать 1 синапс. Таким образом, нарушается передача импуль-са с нервного волокна на мышечное, что приводит к прогрессирующим нисходящим парезам и параличам. При этом ботулотоксин не наруша-ет проведение импульса по аксонам до синаптической щели, не влияет на выработку и активность холинацетилтрансферазы и ацетилхолина, не уменьшает чувствительность постсинаптических мембран к ацетилхолину. Но помимо блока выделения медиатора, ботулотоксин снижает чувствительность активных зон к Са^2 + , что также сказывается на пе-редаче нервных импульсов.

Как полагают, избирательное действие токсина проявляется и в больших мотонейронах спинного мозга, ядрах черепных нервов, веге-тативных нервных ганглиях (здесь происходит угнетение функции па-расимпатической части вегетативной нервной системы при неизме-ненной или даже несколько повышенной активности симпатической). Повреждение передачи импульсов в больших мотонейронах приводит к развитию парезов и вялых параличей всех мышц. Возникает дефицит кислорода в результате нарушения вентиляции легких из-за слабости диафрагмы и межреберных мышц, развивается гипоксическая гипок-сия.

Стимуляция симпатической части вегетативной нервной системы сопровождается повышением уровня катехоламинов и гистамина, что приводит к возникновению гистотоксической (нарушение усвоения тканями кислорода) и циркуляторной (гемодинамические нарушения) гипоксии. Угнетение ферментативных процессов в эритроцитах приво-дит к нарушению связывания кислорода эритроцитами и доставки его тканям -- развивается гемическая гипоксия.

Гипоксия резко ухудшает функцию всех внутренних органов (серд-ца, почек), страдает ЦНС. Гипоксия ЦНС может сопровождаться циркуляторными расстройствами и даже появлением геморрагии, стазов, тромбов. Эти изменения выражены в большей степени в продолгова-том мозге, в области дна III желудочка, наименее уязвимыми оказыва-ются мозжечок и кора больших полушарий. Такой избирательный ха-рактер поражений ЦНС до сих пор не нашел своего убедительного объяснения, тем более что в спинномозговой жидкости ботулотоксин не обнаруживается (он не проникает через гематоэнцефалический барьер), а к гипоксии наиболее чувствительны обычно клетки коры. К гипоксии весьма чувствительны большие мотонейроны спинного моз-га, теряющие при длительной гипоксии способность усваивать кисло-род даже при высокой его концентрации. Гипоксия мотонейронов со-провождается нарушением синтеза фермента холинацетилтрансферазы, а следовательно, и ацетилхолина, что еще более нарушает передачу импульсов и усугубляет гипоксию, развивается порочный круг.

При угнетении парасимпатической части вегетативной нервной сис-темы повышается уровень катехоламинов, активируется симпатико-адреналовая система, что приводит к избыточному потреблению кисло-рода и еще большему усугублению гипоксии.

Смерть больных чаще всего наступает на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности, значительно реже -- от внезапной оста-новки сердца. Причиной смерти может быть асфиксия в результате ас-пирации слизи, жидкости, пищи.

Роль ЦНС в патогенезе ботулизма изучена недостаточно. Существу-ют полярные мнения о частоте возникновения изменений в головном мозге, их локализации, генезе, характере, влиянии на течение и исход ботулизма.

Экспериментальные данные свидетельствуют о возможности возни-кновения при ботулизме ДВС-синдрома.

Исходы и прогноз заболевания зависят от того, сколько блокирова-но синапсов, насколько глубоки нарушения, обусловленные гипокси-ей. Медленный процессвыздоровления обусловлен постепенным раз-рушением ботулотоксина в местах его фиксации.

Иммунитета перенесенное заболевание не формирует, поскольку летальная доза токсина при ботулизме значительно ниже той, которая была бы необходима для стимуляции иммунных реакций.

При раневом ботулизме токсин сразу попадает в кровяное русло, минуя желудочно- кишечный тракт, в связи с чем признаки его пора-жения (раздражения) обычно отсутствуют.

Патогенез отдельных симптомов и синдромов при ботулизме

Клиника.

Инкубационный период при пищевом ботулизме -- от 8 ч до 10 сут, при раневом он составляет 5--14 сут.

Даже если возникает групповая вспышка, клинические проявления могут различаться весьма существенно, что в значительной степени обусловливается попавшей дозой токсина.

В большинстве случаев существует прямая зависимость между дли-тельностью инкубационного периода и тяжестью течения: чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает ботулизм. Однако та-кая закономерность наблюдается не всегда, особенно при заражении штаммами, содержащими протоксин, который еще должен пройти ста-дию активации пищеварительными ферментами.

Начало заболевания обычно постепенное. Особенностью ботулизма является отсутствие лихорадки в течение всей болезни и нечеткость, полиморфизм клинических проявлений в первые дни болезни, что объ-ясняет большое число диагностических ошибок при ботулизме.

Первые симптомы ботулизма являются повышенная утомляемость, мышечная слабость («ноги ватные»), головокружение. Слабость прогрессирует. В разгар болезни особенно от-четливо заметно преимущественное поражение мышц шеи и конечно-стей. Другие симптомы, позволяющие с большей степенью вероятности диагностировать боту-лизм, обычно возникают спустя 1--3 дня и даже позже, хотя иногда могут выявляться и с первых дней болезни.

Нарушение саливации --сухость во рту, «язык присыхает к нёбу», человек не может го-ворить. Резкая сухость слизистых оболочек полости рта, языка, задней стенки глотки сопровождается першением, царапаньем, а иногда и ощущением боли в горле, которая может стать даже ведущим симпто-мом и привести больного к отоларингологу. Ослаблен-ный рвотный рефлекс. ботулизм инкубационный пищевой

У части больных (примерно у 30--40% при ботулизме, вызванном то-ксином типа А и В, и у большинства -- типом Е) могут в первые дни на-блюдаться кратковременные признаки поражения пищеварительного тракта: тошнота, рвота, послабление стула. Особенностью ботулинического гастроэнтерита является его кратковременность (1--2 раза рвота, 1--3 раза послабление стула). Рвотные массы состоят из остат-ков непереваренной пищи с гнилостным запахом. Очень быстро тошнота, рвота, понос прекращаются и наступает ста-дия пареза кишечника: появляются вздутие живота, запор. Иногда при этом возникает боль в животе.

Нарушение зрения -- один из наиболее ярких ранних симптомов бо-тулизма. Первое, на что обращают внимание больные, -- они не могут читать текст, расширение зрачков, вя-лую реакцию их на свет. Симптомы нарастают: в последующие дни острота зрения прогрессирующе снижается, возникает двоение предметов. Обращают на себя внимание широкие зрачки, нарушение конвергенции, появляется птоз верхнего века, глаз-ная щель сужена. При тяжелом течении больные иногда не могут от-крыть самостоятельно глаза и приподнимают веки пальцами. Иногда выявляется сходящееся или расходящееся косоглазие.

Бульварные симптомы  - нарушениее глотания, захлебыва-ются, жидкость выливается через нос. Голос становится гнусавым, тихим, а иногда и полностью пропадает.

Нарушение дыхания - жалобы больно-го на затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, особенно затруднен вдох. Дыха-ние учащено, становится все более поверхностным, периодически больной делает глубокий вдох. Кожа бледная, при нарастающей дыхательной недостаточности развивается акроцианоз, а затем и тотальный цианоз. Остановка дыхания может наступить как на фоне прогрессирующей мышечной слабости и гипоксии, так и внезапно.

Нарушение соотношения активности симпатической и парасимпа-тической частей вегетативной нервной системы сопровождается часто нарушением мочеотделения (затрудненное мочеиспускание, задержка мочи).

Поражение черепных нервов, бульбарные расстройства сочетаются обычно с прогрессирующей мышечной слабостью, характерна симмет-ричность поражений. Могут развиваться парезы, параличи конечно-стей по нисходящему типу. Глубокие сухожильные рефлексы, однако, чаще остаются нормальными, могут снижаться или даже исчезать, но нет четкой связи между их изменением и наличием парезов, парали-чей. Не нарушена тактильная чувствительность.

Сердцу приходится работать в крайне неблагоприятных условиях гипоксии, что сопровождается тахикардией. По мере прогрессирования болезни появляются глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, отмечаются расширение границ сердца, снижение АД. При тяжелом течении болезни может наступить смерть от токсического миокардита.

Печень и почки поражаются редко, незначительные функциональ-ные нарушения могут быть обусловлены гипоксией.

Тяжестью течения заболевания

При легком течении ботулизма особенно отчетливо заметен поли-морфизм клинических проявлений, из-за чего больные либо вообще не попадают к врачу-инфекционисту, либо им ставят какой-то иной диаг-ноз, а иногда они вообще не обращаются к врачам. При легком тече-нии чаще наблюдается типичная симптоматика, однако все проявления болезни выражены весьма умеренно: возможны одно-, двукратное по-слабление стула и даже рвота, небольшая нечеткость зрения в сочета-нии с вялой реакцией зрачков на свет, сухость слизистых оболочек, снижение рвотного рефлекса. Однако эти явления быстро проходят, и уже через несколько дней больные чувствуют себя вполне удовлетво-рительно. Если такое заболевание возникает изолированно (споради-ческий случай), чаще оно проходит под диагнозом «ПТИ», так как ни врач, ни сам больной легкой неврологической симптоматике не прида-ют значения.

Иногда встречаются даже стертые формы ботулизма. Заболевание может проявляться только кратковременным (в течение 1--2 дней) по-слаблением стула, возможна однократная рвота. В других случаях больные отмечают лишь кратковременное (втечение нескольких дней) снижение остроты зрения, легкое двоение в глазах при длительном чтении, диспепсические явления могут отсутствовать. У отдельных больных появляется лишь кратковременное чувство тяжести в эпигастральной области, вздутие живота. В большинстве случаев такие боль-ные к врачу не обращаются. Такие варианты течения ботулизма обыч-но распознают лишь при тщательном анализе групповой вспышки, де-тальном обследовании всех заболевших лиц.

При среднетяжелом течении ботулизма инкубационный период ча-ще составляет 2--5 дней. Характерно наличие описанных выше сим-птомов -- выраженная мышечная слабость, адинамия, нарушение зре-ния, задержка стула, нарушение глотания и дыхания. Однако полной афонии, тяжелых нарушений дыхания, которые потребовали бы пере-вода больных на управляемое дыхание, не отмечают.

При тяжелом течении ботулизма инкубационный период обычно короткий, измеряется часами. Нередко в начальный период диспепси-ческий синдром отсутствует или выражен слабо. Неврологические симптомы появляются рано, уже с первых часов болезни и быстро про-грессируют. Резкая слабость ограничивает движения больного даже в постели. Зрение резко нарушено. Голос почти исчезает. Больной не может глотать пищу (твердую и жидкую). Нарушение дыхания дости-гает такой степени, что возникает необходимость в переводе на управ-ляемое аппаратное дыхание. Отмечаются резкая тахикардия, падение АД, тотальный цианоз.

Длительность течения болезни и сохранения отдельных патологиче-ских симптомов в значительной мере зависят от тяжести течения забо-левания, своевременности проведения адекватного лечения. Обычно обратное развитие процесса идет медленно, иногда затягиваясь на не-дели и месяцы. Очередность исчезновения симптомов часто определя-ется их выраженностью в острый период болезни. У больных долго мо-жет сохраняться нарушение саливации, сухость во рту, они могут есть твердую пищу, лишь запивая ее водой. Сухость слизистых оболочек глаз обусловливает частые конъюнктивиты, резь в глазах. Реконвалес-центы иногда не могут долго читать, так как предметы начинают дво-иться (не выдерживают напряжения мышцы глазного яблока). Некото-рые больные в течение нескольких месяцев вынуждены говорить ти-хим голосом, так как при попытке разговаривать громко у них «садит-ся» голос. Медленно нормализуется функция кишечника -- иногда в течение нескольких месяцев, а иногда и лет периодически возникают запоры, вздутие живота. Очень постепенно восстанавливаются мышеч-ная сила, работоспособность. Все эти симптомы не являются основани-ем для продолжения лечения в стационаре.

Осложнения.

Наиболее тяжелыми осложнениями, приводящими к смерти больного, являются остановка дыхания и сердца.

Паралич мышц гортани и глотки может привести к аспирации рвот-ных масс, пищи и внезапной смерти даже при среднетяжелом течении ботулизма.

Длительная гипоксия, избыточное введение на этом фоне жидкости способствуют возникновению отека мозга. Могут развиться интоксика-ционные психозы (чаще при ботулизме, вызванном токсином типа В).

Течение ботулизма нередко осложняется присоединением вторич-ной инфекции. Паралич дыхательных мышц способствует возникнове-нию гипостатической пневмонии, нарушение слюноотделения -- акти-вации бактериальной флоры полости рта с последующим развитием гингивита, стоматита, паротита. Атония мочевого пузыря и необходи-мость выпускать мочу катетером могут привести к возникновению пи-елита, цистита.

В период реконвалесценции у части больных может возникнуть миозит, который проявляется уплотнением отдельных мышц, болью их при пальпации, особенно в местах их прикрепления.

Исходы.

Тяжелое течение ботулизма сопровождается высокой ле-тальностью -- до 50 % и более.

Несмотря на наличие в острый период тяжелых неврологических нарушений, к инвалидизации ботулизм не приводит. Все явления по-степенно (в различные сроки) проходят.

Методы диагностики.

Общеклинические методы. Общие анализы крови, мочи, кала каких-либо особенностей, характерных для ботулиз-ма, не имеют.

Биохимические исследования. Учитывая выраженные метаболиче-ские нарушения, показан контроль КОС в динамике. При дифферен-циальной диагностике с нейроинфекциями важное значение при не-четкости клинической картины и неубедительных результатах РН ток-сина приобретают исследования спинномозговой жидкости (не изме-нена при ботулизме).

Специфическая диагностика. Материалом для бактериологическо-го исследования служат фекалии и рвотные массы больного, промыв-ные воды желудка и кишечника, содержимое ран (при раневом боту-лизме), подозреваемая пища.

Посев производят на одну из элективных питательных сред (среда Китта--Тароцци, бульон Хоттингера, грибно-казеиновая среда с трип-сином и др.). Через 5--6 дней исследуют мазки, окрашенные по Граму.

Биологический метод. Так как выявление возбудителя у взрослых не дает основания ставить диагноз «ботулизм», более убедительным под-тверждением диагноза является обнаружение токсина в исследуемом материале. На белых мышах ставят РН токсина: внутрибрюшинно им вводят исследуемый материал (надосадочная жидкость, полученная по-сле центрифугирования сыворотки крови больного) в смеси с монова-лентной противоботулинической сывороткой типов А, В, Е. Наблюде-ние осуществляют в течение 4 дней. За это время мыши, не защищен-ные тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента, погибают при типичной для них клинической картине ботулизма (уча-щенное дыхание, парез мышц, «осиная талия»). Остаются живыми мы-ши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, цир-кулирующего в крови больного.

Обязательными условиями при постановке РН токсина являются:

· забор крови для исследования до введения больному противобо-тулинической сыворотки;

· промывание желудка и кишечника сначала производят обычной водой, именно эти промывные воды направляют для исследования;

· немедленное отправление взятого материала в лабораторию, так как токсин быстро разрушается при комнатной температуре, допуска-ется лишь кратковременное хранение его в холодильнике до отправки.

Если у больного РН токсина положительна с одним из типов сыво-ротки, нет необходимости в проведении бактериологического исследо-вания. В большинстве случаев бактериологическое исследование даже не назначают, ограничиваясь постановкой РН токсина, которая облада-ет высокой чувствительностью и специфичностью.

Разработан и высокочувствительный метод обнаружения ботулоток-сина, основанный на наличии у него лейкотоксических свойств: в при-сутствии антитоксической сыворотки он теряет способность подавлять активность фагоцитов.

Серологические реакции, основанные на выявлении специфических антител у больных и (или) реконвалесцентов, в диагностике ботулизма пока не используются. Это объясняется тем, что летальная доза значи-тельно меньше той, которая может вызвать антигенное раздражение и появление специфических антител.

Дополнительные методы диагностики. В процессе лечения и контроля за состоянием больного осуществляют ряд исследований, объем и характер которых определяют особенности течения ботулиз-ма. Наиболее часто в динамике исследуют ЭКГ, функцию внешнего дыхания, КОС. При обследовании больного может понадобиться по-мощь окулиста и невропатолога (при оценке глубины и тяжести воз-никших нарушений) и глазного дна (изменения не характерны).

Критерии диагноза. Помогает поставить диагноз наличие следующих сведений и признаков:

· употребление больным пищевых продуктов, которые могут быть фактором передачи ботулизма. Отсутствие аналогичных симптомов у других больных, употреблявших тот же продукт, ни в коем случае не может быть основанием отказа от диагноза «ботулизм», так как им то-ксин мог не попасть из-за гнездного расположения его в продукте;

· отсутствие лихорадки;

· прогрессирующая мышечная слабость, не коррелирующая с вы-раженностью гастроинтестинального синдрома (тошноты, рвоты), если таковой имеется; в дальнейшем возможное развитие парезов, парали-чей по нисходящему типу, симметричность этих парезов;

· выраженная сухость слизистых оболочек при отсутствии призна-ков обезвоживания;

· вздутие живота, задержка стула (могут быть и без предшествую-щей диареи);

· наличие глазных симптомов (нечеткость видения, «сетка», туман перед глазами, диплопия, анизокория, мидриаз, птоз верхнего века и др.). Следует помнить, что отсутствие глазных симптомов при наличии других не дает основания исключить ботулизм;

· признаки дыхательной недостаточности, проявляющиеся в на-чальный период лишь ощущением нехватки воздуха, одышкой при фи-зической нагрузке, ходьбе;

· чувство дискомфорта, «комка» в горле, изменение тембра голоса.

Лечение.

 Все больные ботулизмом независимо от тяжести подлежат обязательной госпитализации, поскольку течение заболевания, вероят-ность развития осложнений непредсказуемы. Непосредственной опас-ности для окружающих больные не представляют.

Режим -- строгий постельный из-за резкой мышечной слабости, возможности внезапного падения АД (ортостатический коллапс).

Лечение больного начинают с очень тщательного, до чистой воды, зондового промывания желудка и кишечника (сифонная клизма) сла-бым 0,02--0,1% раствором калия перманганата (розового цвета) или 3--5% раствором гидрокарбоната натрия (300--500 г пищевой соды на 10 л кипяченой воды), разрушающими токсин. Промыванием достига-ется удаление еще не всосавшегося токсина. Для промывания сначала (первая порция) используют чистую кипяченую воду, что позволяет от-править полученные таким образом промывные воды на исследование.

Промывать желудок следует с помощью зонда, чтобы избежать воз-можной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вы-звать рефлекторную остановку дыхания. Больным с выраженными бульбарными нарушениями зонд вводить следует очень осторожно, под контролем ларингоскопа, так как он может попасть не в желудок, а в трахею из-за пареза мышц нёба, голосовых связок, отсутствия рвот-ного рефлекса. После введения зонда перед промыванием, с помощью шприца Жане отсасывая содержимое, следует убедиться, что зонд находится в положенном месте. Перед из-влечением зонда из желудка следует еще раз промыть желудок чистой водой, а затем ввести одну дозу противоботулинической сыворотки per os . Промывание необходимо производить независимо от сроков поступления больного в стационар. Но если больной поступает в тяжелом состоянии, с выраженными дыхательными расстройствами, иногда приходится временно ограничиться промыванием кишечника (до введения постоянного назогастрального зонда). Тяжелобольным промывание следует начинать с сифонной клизмы, так как при этом уменьшается вздутие живота, создаются более благоприятные условия для экскурсии легких, больные легче переносят промывание желудка. Сифонные клизмы необходимо делать ежедневно, а при выраженном вздутии живота и дважды в день до тех пор, пока у больного не восста-новится моторика кишечника.

Этиотропное специфическое лечение заключается в нейтрализации токсина, циркулирующего в крови и еще не фиксированного в нерв-но-мышечных синапсах. Главную роль в лечении ботулизма играет антитоксическая сыворотка.

Антитоксические сыворотки получают иммунизацией лошадей возрастающими дозами анатоксинов. В практике производства антитоксических сывороток широко используют хлористый кальций, алюмокалиевые квасцы, адъюванты типа Фрейда, тапиока. Антитоксические сыворотки выпускают с определённым содержанием антитоксинов, измеряемым в международных единицах (МЕ), принятых ВОЗ. За 1 МЕ принимается то минимальное количество сыворотки, которое способно нейтрализовать определённую дозу токсина. Действие сывороток сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителем. Титрование антитоксических сывороток может проводиться тремя методами -- Эрлиха, Ремера, Рамона. Лечебный эффект сыворотки заключается в образовании нетоксичного комплекса токсин -- антитело при непосредственном контакте между свободно циркулирующем в крови больного ботулотоксином и сывороточными антителами.

Для профилактики и лечения ботулизма применяют противоботулиновые лечебно-профилактические антитоксические сыворотки, выпускаемые в виде комплекта моновалентных или поливалентных сывороток. Сыворотку применяют после обязательного определения чувствительности пациента к лошадиному белку при помощи внутрикожной пробы. В том случае, если проба положительная, проводят предва-рительную десенсибилизацию, необходимую дозу сыворотки вводят затем под прикрытием кортикостероидов. Присутствие врача при этой процедуре обязательно. В истории болезни фиксируют все этапы вве-дения сыворотки. Заболевшим и всем лицам, употреблявшим продукт, вызвавший отравление, назначают антитоксическую поливалентную сыворотку.

Больному при поступлении в стационар, независимо от сроков забо-левания, следует вводить противоботулиническую сыворотку. Так как тип токсина, вызвавшего заболевание, при поступлении обычно неиз-вестен, вводят поливалентную сыворотку (тип А -- 10 ООО ЕД, Е -- 10 ООО ЕД, В -- 5000 ЕД). Одна лечебная доза для антитоксинов типа А, С, Е составляет по 10 000 ME, типа В по 5 000 ME.

Наиболее грозное осложнение, связанное с введением сыворот-ки, -- анафилактический шок, который может возникнуть даже при соблюдении всех необходимых правил. На 7--10-й день может раз-виться сывороточная болезнь. При тяжелом, быстро прогрессирующем течении заболевания сыворотку следует вводить внутривенно капель-но (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Через 12 ч та-кую же дозу, но теперь уже без предварительной проверки, вводят внутримышечно. При необходимости через 12--24 ч сыворотку можно ввести третий раз. Следует помнить, что многократное (4 раза и более) введение сыворотки вряд ли целесообразно с учетом длительности циркуляции пассивно введенных антитоксических антител (до 2 нед и более), нечувствительности ботулотоксина, проникшего в нервную си-стему, к циркулирующему антитоксину, увеличения вероятности осло-жнений (в первую очередь аллергических) с каждой вводимой новой дозой сыворотки. При легком течении ботулизма можно ограничиться однократным внутримышечным введением сыворотки, но при этом ма-ксимальный эффект может быть достигнут лишь через 12 ч. Если тип токсина, вызвавшего заболевание, известен, ограничиваются монова-лентной сывороткой.

Существует альтернатива антитоксической сыворотке -- нативная гомологичная плазма (вводят по 250 мл 1--2 раза в сутки).

При лёгкой форме -- в первые сутки -- две дозы, на следующий день одну дозу, каждой из трёх типов сыворотки А, В, С. Всего на курс лечения 2--3 дозы. Вводят сыворотку внутривенно или внутримышечно после предварительной десенсибилизации (метод Безредко). При введении сыворотки внутривенно капельно необходимо смешать её с 250 мл физиологического раствора, подогретого до 37 °C.

При среднетяжёлой форме -- в первый день вводят 4 дозы сыворотки каждого типа внутримышечно с интервалом в 12 часов, в дальнейшем -- по показаниям. Курс лечения -- 10 доз.

При тяжёлой форме -- в первый день 6 доз, на второй -- 4--5 доз. Курс лечения -- 12--15 доз. Вводят внутримышечно с интервалом в 6--8 часов.

Однократное введение одной дозы поливалентной сыворотки (25 ООО ME) в желудок после промывания преследует цель нейтрали-зовать ту часть ботулотоксина, которая, возможно, еще осталась в же-лудке.

Антибиотики играют значительно меньшую роль в лечении больных ботулизмом, однако их назначение оправдывается имеющимися сведе-ниями о возможности токсинообразования попавшими в кишечник Cl.botulinum, а также довольно частыми бактериальными осложнения-ми (пневмония, цистит, пиелонефрит, паротит и др.). Если глотание не нарушено, можно назначить внутрь левомицетин (2 г в сутки) или ам-пициллин (4--б г в сутки). При тяжелом состоянии больного предпоч-тительнее внутримышечное введение левомицетина сукцината (2--3 г в сутки), ампициллина (4--б г в сутки). Курс лечения чаще ограничива-ется 5--7 днями, но следует решать вопрос индивидуально. Если в даль-нейшем снова возникает необходимость в антибактериальной терапии, назначать антибиотик, который больной получал в первые дни, не сле-дует.

Патогенетическое лечение. Объем и характер дезинтоксикационной терапии определяется тяжестью состояния больного. При удовле-творительном состоянии, если глотание больного не нарушено, необхо-димо обеспечить достаточное количество жидкости per os (до 3-- 3,5 л) с одновременной дачей мочегонных средств (верошпирон). Сле-дить за диурезом! В том случае, если больной не может пить (тяжелое состояние, нарушение глотания и дыхания), проводят внутривенную дезинтоксикацию с использованием 5% раствора глюкозы, изотоничес-кого раствора натрия хлорида. Если вводят кристаллоидные растворы, необходимо следить за содержанием электролитов в крови. Так как больным с нарушениями дыхания и глотания обязательно вводят по-стоянный назогастральный зонд, часть жидкости, необходимой боль-ному, небольшими порциями вводят в желудок. Через назогастраль-ный зонд осуществляют и питание больного. При атонии мочевого пу-зыря вводят катетер.

Учитывая особенности патогенеза ботулизма (нарушение передачи нервных импульсов в результате блока ацетилхолина), рекомендуют назначать прозерин, который является антихолинэстеразным препара-том. Прозерин способствует уменьшению мышечной слабости и дыха-тельной недостаточности, уменьшает атонию кишечника и мочевого пузыря. Назначать прозерин можно по 1 мл 0,05% раствора 1--2 раза в сутки подкожно. Но нельзя забывать, что прозерин имеет довольно большой спектр противопоказаний и осложнений, поэтому в каждом конкретном случае следует перед его применением еще раз убедиться в его необходимости. Курс лечения определяют индивидуально, жела-тельно до восстановления моторики кишечника.

Нарушение дыхания, сопровождающееся тахикардией, цианозом, является основанием для перевода на управляемое дыхание. Необходи-мо этот процесс осуществить своевременно, не дожидаясь, пока насту-пит апноэ. Объективно о степенидыхательной недостаточности позво-ляет судить жизненная емкость легких, определение которой обяза-тельно при тяжелом течении ботулизма. Больному производят либо ин-тубацию, либо трахеостомию в зависимости от ситуации. ИВЛ занима-ет важное место в лечении больных, учитывая место гипоксии в пато-генезе болезни. Длительность ИВЛ определяется индивидуально. Име-ются наблюдения об эффек-тивности гипербарической оксигенации в первые дни болезни.

Необходимо обеспечить полноценное питание (не менее 2000 ккал в сутки). Пищу больному при необходимости дают в протертом виде, че-рез назогастральный зонд при нарушении глотания. Какого-либо огра-ничения в ассортименте продуктов нет, важно, чтобы пища была све-жей, хорошо усваивалась, не раздражала слизистую оболочку, содер-жала достаточное количество витаминов. Обязателен уход за полостью рта, учитывая нарушение саливации и благоприятные условия для раз-множения гнилостной флоры.

Следует периодически менять положение зонда, трахеотомической трубки, мочевого катетера, чтобы не образовывались пролежни. Необ-ходимо регулярно отсасывать слизь из дыхательных путей, чтобы избе-жать аспирации ее в дыхательные пути.

Ведение больных ботулизмом с тяжелым течением, сопровождаю-щимся нарушением дыхания и глотания, осуществляют в реанимаци-онном отделении.

При раневом ботулизме необходима тщательная хирургическая об-работка раны. Нет необходимости в промывании желудка и кишечни-ка. В остальном тактика ведения больных такая же, как и при зараже-нии per os. При запоре также показаны сифонные клизмы, так как вса-сывающиеся из кишечника при этом продукты гниения и брожения усиливают интоксикацию.

Прогноз определяется тяжестью течения и сроками начала специ-фической терапии. При рано начатой терапии обычно наступает пол-ное выздоровление, хотя этот процесс может затягиваться.

Профилактика.

Профилактика пищевого ботулизма затрудняется в связи с широким распространением ботулины в природе и его устойчивостью к неблагоприятным условиям окружающей среды. Основными профилактическими мерами против заражения является создание условий, препятствующих росту и размножению спор бактерий и предотвращение попадания возбудителя в пищу. Общая профилактика заключается в тщательном со-блюдении технологии приготовления копченостей, солений, консерви-рованных продуктов как в домашних условиях, так и на предприятиях общественного питания. Не следует покупать кровяную и ливерную колбасу, буженину, таранку, консервированные грибы у случайных лиц. Если продукт вызывает сомнение в качестве, следует его прокипя-тить: кипячение в течение 10 мин разрушает ботулотоксин. Мясо при этом должно быть нарезано кусками не толще 2 см.

Продукты домашнего консервирования в герметически закрытой таре являются наиболее опасными для человека, так как в домашних условиях добиться полного уничтожения Clostridium botulinum невозможно. Больше всего это касается грибов, потому что отмыть их от частичек грунта, в котором содержатся споры ботулины, очень сложно. Перед употреблением консервов необходимо прогреть вскрытые банки при 100 С° в течение 30 мин (в кипящей воде) для разрушения токсина. Продукты питания, не подлежащие термической обработке, но представляющие собой благоприятное место для токсина (солёная и копчёная рыба, сало, колбасы), должны храниться при температуре не выше 10 С°.

Профилактика раневого ботулизма сводится к первичной хирургической обработке раны.

При групповой вспышке ботулизма обеспечивают контроль в тече-ние 2 нед за всеми, употреблявшими подозрительный продукт. Остат-ки продукта направляют на исследование. В случае малейшего ухудше-ния самочувствия у кого-либо в очаге его госпитализируют. Вопрос о целесообразности введения сыворотки с профилактической целью ре-шают индивидуально.