Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ХИРУРГИИ РОГОВИЦЫ НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА

Костенёв Сергей Владимирович

Москва, 2014

Работа выполнена в Новосибирском филиале ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России

Научный консультант:

Черных Валерий Вячеславович доктор медицинских наук, профессор, директор Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Анисимов Сергей Игоревич доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА России» Карамян Арам Ашотович доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН

Першин Кирилл Борисович доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, медицинский директор офтальмологических клиник

Ведущее учреждение:

ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России Защита диссертации состоится 12 мая 2014 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Автореферат разослан «___»__________2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А. Мушкова

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

CH	- корнеальный гистерезис (Corneal Hysteresis)
CRF	- фактор резистентности роговицы (Corneal Resistance Factor)
INTRACOR	- интрастромальая коррекция пресбиопии с помощью фемтосекундного лазера (femtosecond laser intrastromal correction of presbyopia)
LogMar	- логарифмический эквивалент
ВГД	- внутриглазное давление
ВПГ	- вертикальный прорыв газов
дптр	- диоптрия
ИЛ-1	- интерлейкин -1
ИЛ-8	- интерлейкин-8
ИРС	- интрастромальные роговичные сегменты
ИФА КОЗ	- иммуноферментный анализ - коррегированная острота зрения
КРК	- кросслинкинг роговичного коллагена
Ласик	- лазерный кератомилез in situ
мкДж	- микроджоуль
МКЛ	- мягкая контактная линза
Мкм	- микрон
нДж НКОЗ	- наноджоуль - некоррегированная острота зрения
НПС (OBL)	- непрозрачный пузырьковый слой (Opaque Bubble Layer)
ОЗ	- острота зрения
ОКТ	- оптическая когерентная томография
Фемто-АК	- астигматическая кератотомия, выполненная при помощи фемтосекундного лазера
Фемто-ИРС	- имплантация интрастромальных роговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера
Фемто-КРК	- кросслинкинг роговичного коллагена с применением фемтосекундного лазера
Фемто-Ласик	- кератомилез с использованием фемтосекундного лазера для формирования лоскута роговицы
ФРК	- фоторефракционная кератэктомия
Фс	- фемтосекунда
ФС-лазер	- фемтосекундный лазер
ЭЛ	- эксимерный лазер
Эпи-Ласик	- эпителиальный лазерный кератомилез

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной офтальмологии роль лазерной техники в лечении различной глазной патологии трудно переоценить. Почти все отделы глазного яблока могут быть подвергнуты лазерному воздействию. Создание и совершенствование лазеров, излучающих в ультрафиолетовой части спектра, и открытие процесса фотоабляции способствовали возникновению предпосылок в области поиска новых видов лазерной хирургии роговицы. Дальнейшее развитие рефракционной хирургии и физического приборостроения привело к хирургии роговицы с использования лазера со сверхкоротким фемтосекундным импульсом - 10?15 с. Данный лазер на многие годы вперёд определил вектор развития современной рефракционной и терапевтической хирургии роговицы.

На сегодняшний день фемтосекундные (ФС) лазерные установки в офтальмологии применяются при формировании роговичного клапана, роговичных туннелей для имплантации интрастромальных сегментов, послойной и сквозной кератопластике, интрастромальном формировании роговичной лентикулы, астигматической кератотомии, интрастромальной коррекции пресбиопии, а также для выполнения фемтосекундного капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика (Heisterkamp A., 2003; Seitz B., 2003; Lubatschowski H., 2003; Jonas J. B., 2004; Ertan A., 2007; Shabayek M. H., 2007; Kiraly L., 2008; Ruiz L. A., 2008; Nagy Z., 2009).

Каждое перечисленное офтальмологическое направление использования ФС-лазера имеет свои преимущества в сравнении с выполняемыми ранее «механическими» методиками лечения.

Например, операция Фемто-Ласик, обеспечивает прецизионную точность формируемого клапана, а также более короткий срок восстановления чувствительности роговицы и менее выраженный синдром «сухого глаза» по сравнению с традиционной операцией Ласик (Kalyvianaki M. I., 2006; Montйs-Micу R., 2007)

Важным этапом в лечении кератоконуса можно назвать момент первого сообщения I. Ratkay-Traub о формировании роговичного туннеля с целью имплантации роговичных сегментов при помощи ФС-лазерной установки (Ratkay-Traub I., 2003). Данная инновация позволила сократить риск такого интраоперационного осложнения, как перфорация роговицы, достигавшего ранее при использовании механического расслаивателя от 3 до 19% (Boxer Wachler B.S., 2003; Colin J., 2007; Colin J., 2001; Ertan A., 2007; Kanellopoulos A. J. 2009; Kissner A., 2010)

Принципы передней дозированной кератотомии, разработанные ещё С.Н. Фёдоровым для коррекции различных видов астигматизма, получили новое продолжение с появлением ФС-лазера. Ведь при всем множестве хирургических и нехирургических способов коррекции астигматизма (Puliafito C.A., 1985; Bilgihan K., 2000) имеют место быть клинические ситуации, при которых практически невозможно провести требуемую очковую или контактную коррекцию ввиду выраженной иррегулярности поверхности роговицы, выполнить эксимер-лазерную рефракционную операцию в виду недостаточности толщины стромы роговицы. В таких случаях выполнение астигматической кератотомии с помощью ФС-лазерной установки может быть наиболее эффективным и безопасным вариантом коррекции (Buzzonetti L.,2009; Hoffart L., 2009).

Возможности ФС-лазера выполнять фемтодиссекционные разрезы на любой глубине роговицы позволили расширить диапазон его использования. Отдельное направление в коррекции пресбиопии с использованием ФС-лазера было предложено L.A. Ruiz. В 2007 он разработал абсолютно новую по своему принципу действия операцию по увеличению центральной кривизны роговицы - INTRACOR (Ruiz L. A., 2008).

Однако за новизной всех вышеизложенных методов рефракционной и терапевтической хирургии роговицы с использованием ФС-лазера кроются весьма специфические интраоперационные осложнения, в основе которых лежат принципиально новые механизмы их возникновения, связанные с физическими особенностями процесса фемтодиссекции и биомеханических изменений роговицы (Habib M. S., 1995; Juhasz T., 1996; Jonas J. B., 2004; Lifshinz T., 2005; Shabayek M. H., 2007 Ertan A., 2007)

В настоящее время имеется недостаток информации об опыте использования данных новых методов лечения, сохраняется потребность в разработке мер по профилактике и коррекции возможных осложнений, связанных с использованием ФС-лазера на основе усовершенствования выполняемых операций.

Требуется создание современного алгоритма использования ФС-лазера, обеспечивающего дифференцированный, персонализированный подход к назначению различных видов усовершенствованных операций в зависимости от клинических данных и особенностей метода предстоящей операции. Кроме того, необходима разработка комплекса методологических и клинических мер по индивидуальному подбору вариантов коррекции интра- и послеоперационных осложнений.

Цель исследования: Создание современной концепции хирургии роговицы на основе использования ФС-лазера.

Задачи исследования

1. Изучить изменения формы и толщины роговицы после операции Ласик и Фемто-Ласик при коррекции миопии на основе кератотопографии и оптической когерентной томографии. Обосновать необходимость выполнения асферического алгоритма эксимерлазерной абляции при проведении коррекции миопии высокой степени, а также возможность проведения докоррекции остаточных или индуцированных аномалий рефракции на тонкой роговице.

2. Провести анализ клинических результатов, эффективности, безопасности кераторефракционных операций, выполненных с использованием ФС-лазера по следующим технологиям: Фемто-Ласик, астигматическая кератотомия (Фемто-АК), имплантация интрастромальных роговичных сегментов (Фемто-ИРС), Фемто-кросслинкинг (Фемто-КРК), интрастромальная фемтосекундная лазерная коррекция пресбиопии (INTRACOR).

3. Выявить анатомо-топографические и биомеханические изменения роговицы после выполненных операций, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированные с учетом полученных данных операции с использованием ФС-лазера по технологиям Фемто-АК, Фемто-КРК, Фемто-ИРС.

4. Изучить метаболические аспекты регенераторного процесса на основе исследования цитокинов слезной жидкости после рефракционных операций, проведенных по технологии Ласик и Фемто-Ласик.

5. Определить причины возникновения интра- и послеоперационных осложнений операции Фемто-Ласик, предложить методику объективной оценки степени выраженности наиболее часто встречаемого осложнения - НПС, а также выявить факторы риска данного осложнения и критерии отбора пациентов на данную операцию.

6. Усовершенствовать технологию выполнения операции Фемто-ИРС путем модификации операционных роговичных разрезов относительно интрастромального туннеля и топографии имплантации ИРС.

7. Провести сравнительный клинико-функциональный, биомеханический, анатомо-топографический анализ интрастромальной коррекции пресбиопии при помощи фемтосекундного лазера (INTRACOR) и мультифокального метода Ласик (Пресби-Ласик).

8. На основании комплексного анализа полученных данных разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм персонализированного выбора методов кераторефракционных операций с использование ФС-лазера в зависимости от индивидуальных клинико-функциональных данных пациента.

Научная новизна исследования

1. Впервые объективными методами исследования доказан факт биомеханического ответа роговицы, выражающегося в анатомо-топографическом изменении её периферии, при формирование роговичного клапана как механическим микрокератомом, так и ФС-лазером и выполнении миопической эксимерлазерной абляции стромы. В связи с этим научно обосновано использование асферического алгоритма абляции роговицы с целью снижения индуцированных оптических изменений периферии роговицы. На основе исследований анатомо-топографических и биомеханических характеристик роговицы после ранее выполненной операции Ласик впервые доказано отсутствие роли клапана в каркасной функции роговицы. В результате чего научно обоснована клиническая возможность проведения поверхностной абляции (ФРК, Эпи-Ласик) стромы роговицы до 2/3 толщины роговичного клапана для коррекции остаточных и индуцированных аномалий рефракции без риска его деформации и кератэктазии.

2. Впервые проанализированы причины возникновения наиболее часто встречаемых осложнений в фемтосекундной рефракционной хирургии. Доказано, что возникновение такого специфического осложнения, как НПС обусловлено многофакторными причинами. Наиболее значимые из них - иррегулярность и кривизна роговицы, а также глубина проведения фемтодиссекции. Клинико-функциональные результаты операций по имплантации ИРС достоверно доказали, что давление краёв ИРС в зону симметричных роговичных разрезов приводит к протрузии ИРС и сопутствующим осложнениям.

3. Сравнительное исследование слёзной жидкости после рефракционных операций Ласик и Фемто-Ласик впервые показало, что реакция роговицы на операционную травму проявляется достоверным повышением в слёзной жидкости провоспалительных цитокинов ИЛ-1b и ИЛ-8 в раннем послеоперационном периоде вне зависимости от вида операции. Однако их повышение не выходит за верхнюю границу активации показателя и достоверно не различается от вида операционного воздействия - Ласик или Фемто-Ласик, это, в свою очередь, свидетельствует об отсутствии более выраженного повреждающего действия ФC-лазера при формировании поверхностного клапана.

4. Впервые на основе исследования анатомо-топографических и биомеханических характеристик роговицы доказана эффективность разработанных оригинальных технологий выполнения таких рефракционных и терапевтических операций у пациентов с тонкой роговицей с применением ФС-лазера, как астигматическая кератотомия, фемтокросслинкинг, кросслинкинг роговичного коллагена с применением мягкой гидрогелевой контактной линзы (без УФ-фильтра).

5. Впервые разработана система коррекции различных аномалий рефракции с применением ФС-лазера, включающая комплекс диагностических и хирургических мероприятий, направленных на оптимизацию лечебного процесса.

Практическая значимость

1. На основании анатомо-топографических, биомеханических исследований и клинико-функциональных результатов проведённых операций разработаны усовершенствованные методы коррекции аномалий рефракции и лечения кератоконуса с использованием ФС-лазера: Фемто-АК, Фемто-КРК, Фемто-ИРС.

2. Доказана эффективность и безопасность проведения коррекции миопического астигматизма по усовершенствованной методике Фемто-АК у пациентов с тонкой роговицей.

3. Обоснована клиническая эффективность и безопасность проведения до коррекции остаточных и индуцированных нарушений аномалий рефракции у пациентов с тонкой роговицей после ранее выполненных рефракционных операций при помощи поверхностных методов абляции роговицы.

4. Предложен оптимизированный метод расчёта и выполнения интрастромального роговичного туннеля и асимметричных вертикальных разрезов при помощи ФС-лазера для снижения риска протрузии интрастромальных сегментов.

5. Разработана и внедрена в практику оригинальная методика Фемто-КРК.

6. На основании клинических, анатомо-топографических и биомеханических исследований кераторефракционной операции по коррекции пресбиопии INTRACOR подтверждены её эффективность и безопасность.

7. Предложена и научно обоснована современная концепция использования ФС-лазера, позволяющая снизить уровень интра- и послеоперационных осложнений, повысить предсказуемость и безопасность фемтосекундной лазерной хирургии роговицы.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполненный научно-клинический анализ результатов коррекции различных аномалий рефракции, лечения кератоконуса и коррекции пресбиопии с использованием ФС-лазера выявил такие преимущества последнего, как высокая точность, предсказуемость и безопасность. Однако использование методов коррекции с применением ФС-лазера сопряжено с возникновением специфических осложнений, требующих разработки научно обоснованных методов их профилактики и лечения.

2. Разработанные способы профилактики возможных специфических осложнений путём правильной предоперационной диагностической оценки данных пациента и дифференцированного подбора конкретной операции позволяют увеличить безопасность и эффективность выполняемых операций с использованием ФС-лазера.

3. Использование ФС-лазера в рефракционной и терапевтической хирургии роговицы, а именно: для формирования асимметричных роговичных врезов в туннель для имплантации ИРС, для создания интрастромального кармана для введения фоточувствительного препарата при проведении фемтокросслинкинга способствует снижению количества интра- и послеоперационных осложнений, уменьшению сроков реабилитации.

4. Усовершенствованная технология выполнения астигматической кератотомии при помощи ФС-лазера для коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей представляет собой безопасную и клинически эффективную методику лечения.

5. Разработанная концепция персонализированного использования ФС лазера позволяет оптимизировать современные возможности фемтосекундной лазерной хирургии роговицы.

Реализация результатов исследования

Основные положения работы внедрены в работу НФ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза». Рекомендации и усовершенствованные технологии используются в лечебно-диагностической практике Новосибирского, Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза», в глазном центре «Восток-Прозрение» г. Москва, научной работе и учебном процессе на кафедре офтальмологии Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на научно-клинической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" (Москва, 2009, 2012); VII - XIV Международных научно-практических конференциях "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии" (Москва, 2006 - 2013 гг.); VI Западно-Сибирской региональной научно-практической конференции "Новые технологии в офтальмологии" (Новосибирск, 2006); XXIV, XXVI - XXXI Congress of the ESCRS (Лондон, 2006 г.; Берлин, 2008 г.; Барселона, 2009 г.; Париж, 2010 г.; Вена, 2011 г.; Милан, 2012 г.; Амстердам 2013 г.); Международной научно-практической конференции "Офтальмология стран Причерноморья, BSOS IV" (Анапа, 2006 г.); VII Западно-Сибирской межрегиональной научно-практической конференции "Новое в офтальмологии" (Новосибирск, 2007 г.); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2008 г.); IV Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009 г.); IХ Съезда офтальмологов России (Москва, 2010 г.); офтальмологической конференции «Рефракция-2010» (Самара, 2010 г.); VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012 г.), тематическом курсе усовершенствования врачей «Кераторефракционная лазерная хирургия для коррекции аметропии у взрослых и детей» (Чебоксары 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 15 статей в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях, издана 1 монография в издательстве «Наука» академии наук РФ. Разработаны и внедрены 9 патентов РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы, методы расчета и выполнения усовершенствованных операций, результаты клинических исследований, обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 159 рисунками и фотографиями, содержит 21 таблицу. Список литературы содержит 246 библиографических источников, из них 38 отечественных и 208 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалы проведённых научно-клинических исследований базируются на результатах кераторефракционных лазерных операций у 644 пациентов (1150 глаз), средний возраст составил 29,9±9,9 года (от 18 до 54 лет), в том числе 484 человека (968 глаз) с миопией и миопическим астигматизмом, 126 человек (126 глаз) с кератоконусом, 34 человека (56 глаз) с пресбиопией.

Работа состоит из трёх разделов:

Экспериментального - исследования анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после рефракционной операций Фемто-Ласик и Ласик, а также изучения возможности докоррекции остаточных аномалий рефракции (после ранее выполненного Ласик) поверхностными методами эксимерлазерной абляции (ФРК, Эпи-Ласик) у пациентов с тонкими роговицами;

Лабораторного - сравнительной оценки деструктивно воспалительного действия операций Ласик и Фемто-Ласик;

Клинического - включающего в себя результаты анализа выполненных операций: Фемто-Ласик, Фемто-ИРС, Фемто-АК, КРК, Фемто-КРК, INTRACOR.

Пациенты находились на лечении в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Минздрава России» в период с 2009 по 2013 г.

Методика оценки анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после технологии Фемто-Ласик

Материалом исследования анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после формирования клапана и выполнения эксимерлазерной абляции послужила группа из 40 пациентов (80 глаз) с высокой степенью близорукости. Прооперировано 24 женщины и 16 мужчин. Средний возраст составил 34±4,6 года. Среднее значение сферического компонента рефракции составило -8,75±2,25 дптр, цилиндрического -1,5±0,75 дптр, пациенты с высокой степенью отбирались намеренно для более явного выявления послеоперационных изменений морфо-геометрии роговицы. Пациенты были разделены на две группы:

I. первая (исследуемая) группа 20 человек (40 глаз) - после выполнения операции Фемто-Ласик, среднее значение кривизны роговицы 44,23±1,25, толщины 547,08±18,25 мкм.

II. вторая (контрольная) группа 20 человек (40 глаз) - после операции Ласик, среднее значение кривизны роговицы 43,68±1,45, толщины 559,08±20,43 мкм.

Всем пациентам первой группы операция Фемто-Ласик выполнялась при помощи ФС-лазера FEMTEC (Technolas Perfect Vision, Германия), с длинной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 40 - 80 кГц, длительностью импульса 500 - 700 фс. Роговичный клапан формировали толщиной 120 мкм и диаметром 9,0 мм оптическая зона абляции 6,5 мм, среднее значение планируемого объема стромальной абляции 115,7±19,7 мкм.

Пациентам второй группы операция Ласик выполнялась по стандартной технологии на эксимерлазерной установке сканирующего типа Technolas-217Z100 (Bausch&Lomb, США) с тканесохраняющим алгоритмом абляции. Формирование клапана выполняли с помощью автоматизированного механического микрокератома Zyoptix XP (Bausch&Lomb, США), с толщиной среза 120 мкм и диаметром клапана 9,5 мм, оптическая зона абляции 6,5 мм, среднее значение планируемого объема стромальной абляции 110,7±18,5 мкм.

После операции контрольные диагностические исследования проводились через 1, 3, 6, 12 мес.

Измерения формы роговицы проводились на комбинированной диагностической станции Zyoptix (Bausch&Lomb, США). Для интерпретации изменений кератотопографии использовалась тангенциальная топографическая карта (локальная, моментальная). OКT-исследование проводилось на приборе спектрального принципа действия RTVue-100 (Optovue, США).

Методика проведения докоррекции остаточных или индуцированных аномалий рефракции у пациентов с тонкой роговицей после ранее выполненной операции Ласик

Исследование включило результаты 42 рефракционных операций. Прооперировано 12 женщин и 10 мужчин. Средний возраст составил 27±6,84 (от 18 до 37) лет. Срок наблюдения после операции составил от 6 до 12 месяцев.

В зависимости от методики выполнения операции пациента были разделены на две группы:

I. первая (исследуемая) группа после Эпи-Ласик: 22 глаза (14 пациентов) с остаточными (после ранее выполненного Ласик) аметропиями - из них 16 глаз (9 пациентов) - с остаточной миопией, 7 глаз (7 пациентов) со сложным миопическим астигматизмом;

II. вторая (контрольная) группа после трансэпителиального ФРК: коррекции остаточных аметропий на 20 глазах (10 пациентов), из них 12 глаз с остаточной миопией, 8 глаз - со сложным миопическим астигматизмом;

Сферический компонент рефракции до операции в первой группе составил - - 2,28±0,8 дптр, цилиндрический - - 0,59±0,28 дптр, НКОЗ 0,12±2,5 строчек таблицы, КОЗ 0,98 ± 0,3 строчек таблицы. Во второй группе: - 2,15±0,86 дптр, -0,69±0,54 дптр, НКОЗ 0,14±2,7 строчек таблицы, КОЗ 0,94±0,6 строчек таблицы. Среднее значение толщины роговицы в первой группе составило 457,62±16,3 мкм, во второй группе 466,55±16,5 мкм.

Среднее значение толщины роговичного клапана (после ранее выполненной операции Ласик) составило 134,5±12,8 мкм в первой группе и 132,7±11,7 мкм во второй группе.

Расчет объема эксимерлазеной абляции производился из расчета не превышающего 50 % толщины роговичного клапана - путем определения наименьшего значения полученного после троекратно выполненного замера ОКТ роговицы по программе Cross-Line.

Методы лабораторной диагностики

В соответствии с целью исследования на базе Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» было обследовано 130 пациентов с поставленным на основании визометрии, рефрактометрии, пахиметрии, кератотопографии диагнозом, которым было проведено лечение по поводу миопии средней степени (среднее значение сферического компонента рефракции -4,5±1,25 дптр).

Все обследованные пациенты были разделены на две группы: перенёсшие операцию Ласик и перенёсшие операцию Фемто-Ласик. Контрольную группу составили 15 пациентов с миопией средней степени, которым не проводилось оперативного лазерного лечения. Характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов обследованных групп

	Группы пациентов
Состав групп	Ласик	Фемто-Ласик	Контрольная группа
Всего пациентов	52	63	15
Всего глаз	102	126	30
Мужчины, %	48	47	40
Женщины, %	51	52	60
Средний возраст, лет	29,5±5,5	26,4±6,1	27,3±5,6

Для оценки выраженности деструктивно-воспалительного процесса выбрано определение ИЛ-1, так как он является основным провоспалительным цитокином, повышение концентраций которого связано с активацией иммунного ответа по Т-хелперному пути 1-го типа и взаимосвязано с развитием процессов воспаления и деструкции. ИЛ-8 - является хемоаттрактантом, способен вызывать миграцию клеток и активировать их адгезию, что определяет его как активного участника развития деструктивно-воспалительного процесса различного генеза в местах повреждения.

В качестве биологического субстрата для исследования была выбрана слёзная жидкость, исследуемая для оценки активности деструктивно-воспалительных процессов при многих офтальмологических заболеваниях. Забор слезы проводили из нижнего конъюнктивального свода глаза в сухую герметичную пробирку в количестве 0,3-0,5 мл. Забор слезы осуществляли через сутки после проведения операции.

Концентрации интерлейкинов ИЛ-1в, ИЛ-8 в слёзной жидкости, определяли на коммерческих тест-системах ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре Униплан (Россия) при длине волны 450 нм. Содержание определяемых цитокинов выражали в пг/мл.

Методы проведения клинических исследований

Анализ клинических исследований базируется на результатах 373 кераторефракционных лазерных операций (230 пациентов, 373 глаза), средний возраст составил 30,5±10,5 года (от 18 до 54 лет).

Пациенты были разделены на пять групп в зависимости от выполненных операций:

1. Фемто-Ласик - 67 пациентов (133 глаза), мужчин - 36 %, женщин - 64 % в возрасте от 18 до 38 лет (средний возраст 28±5,8 года, здесь и далее М±у).

Для сравнительной оценки безопасности, эффективности операции, а также выраженности проявления НПС в зависимости от параметров роговицы пациентов, программируемой глубины фемтодиссекции роговичного клапана - пациенты были разделены на три исследуемые и контрольную подгруппу (после операции Ласик):

I. - c нормальными значениями кривизны роговицы (43 - 46 дптр), с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от -2,25 до -12,00 дптр (-5,79±2,37) и от -0,25 до -2,75 дптр (-0,69±0,63) соответственно, с планируемой глубиной фемтодиссекции клапана 120 мкм - 78 глаз.

II. - c предельно допустимыми значениями кривизны роговицы, так называемыми «плоскими» (39 - 40 дптр) и «крутыми» (47 - 49 дптр), а также крайними значениями диаметра роговицы (менее 10,5 мм, более 12,5 мм), с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от -2,25 до -12,00 дптр (-5,03±1,85) и от -0,25 до -1,75 дптр (-0,49±0,56) соответственно, с глубиной фемтодиссекции клапана 120 мкм - 28 глаз.

III. - c нормальными значениями кривизны роговицы с планируемым клапаном 140 мкм - 27 глаз, с диапазоном значений сферического компонента рефракции от -1,75 до -7,75 дптр (-5,16±1,68) и цилиндрического от 0,00 до -1,25 дптр (-0,44±0,43).

IV. - контрольная подгруппа 30 пациентов (60 глаз) после операции Ласик (с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от -2,25 до -10,75 дптр (-5,31±1,92) и от 0,00 до 3,00 дптр (-0,83±0,77) соответственно, планируемой толщиной роговичного клапана 120 мкм).

2. Фемто-АК: в зависимости от выполняемого расчёта операции по усовершенствованному и стандартному методу пациента были разделены на две подгруппы:

I. - исследуемая подгруппа с тонкой роговицей, 15 пациентов (28 глаз), из них 14 мужчин и 1 женщина в возрасте от 30 до 56 лет (39±8,01 года). По данным кератотопографии, среднее значение астигматизма у пациентов до операции составляло -5,09±1,95 дптр (от -3,0 до -8,0 дптр), острота зрения с коррекцией 0,61±0,24 (от 0,3 до 1,0). Среднее значение толщины роговицы по данным ОКТ составило 450,17 ±10,96 мкм. Без сопутствующих заболеваний и отсутствия офтальмологических операций в анамнезе.

II. - контрольная подгруппа - 16 пациентов (28 глаз с «нормальной» толщиной роговицы - 528,67±34,14 мкм, возраст от 30 до 56 лет (43±8,58 года). Среднее значение астигматизма у пациентов до операции составляло -5,63±1,3 дптр (от -4,0 до -8,0 дптр), острота зрения с коррекцией 0,50±0,14 (от 0,3 до 0,7). Среднее значение толщины роговицы по данным ОКТ составило 536,75±36,73 мкм. Без сопутствующих заболеваний и отсутствия офтальмологических операций в анамнезе.

3. Фемто-ИРС - 30 пациентов (30 глаз), из них 22 мужчины и 8 женщин в возрасте от 19 до 37 лет (27±4,7 года). Кератоконус у пациентов соответствовал - II и III стадии (здесь и далее используется классификация по M. Amsler 1961). Для оценки эффективности и безопасности операций усовершенствованным методом у пациентов с тонкой роговицей были сравнены результаты операции в двух подгруппах:

I. - контрольная подгруппа - 15 пациентов (15 глаз) толщина роговицы в центре от 400 до 490 мкм (среднее 464,57±28,86 мкм), кривизна роговицы ? 56 дптр (50,98±2,57). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,34±1,61 дптр (от -0,5 до -6,0 дптр). Расчёт и выполнение операции - традиционный.

II. - исследуемая подгруппа - 15 пациентов (15 глаз) - толщина роговицы в центре от 400 до 460 мкм (среднее 451,07±26,94 мкм), кривизна роговицы 51,04±3,21 дптр, среднее значение цилиндрического компонента рефракции -4,7±2,22 дптр (от -1,0 до -9,0 дптр) - расчёт и проведение операции усовершенствованы.

4. Фемто-КРК: в зависимости от выполняемого метода лечения пациенты были разделены на две подгруппы:

I. - исследуемая подгруппа - 18 пациентов (18 глаз), из них 12 мужчин и 6 женщин в возрасте от 17 до 33 лет (25±4,6 года). Толщина роговицы в центре от 399,00 до 596 мкм (среднее 458,50±34,03 мкм), кривизна роговицы от 43,75 до 53,75 дптр (50,06±4,53). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,40±1,86 дптр (от -1,0 до -7,5 дптр). Расчет и выполнение операции проводился по усовершенствованному методу Фемто-КРК.

II. - контрольная подгруппа - традиционный кросслинкинг роговичного коллагена КРК - 20 пациентов (20 глаз), мужчины (средний возраст 25±1,5 года). Толщина роговицы в центре от 428,00 до 509,00 мкм (среднее 465,29±32,85 мкм), кривизна роговицы от 46,25 до 53,75 дптр (49,39±2,34). Среднее значение цилиндрического компонента рефракции -3,40±1,86 дптр (от -0,75 до -6,0 дптр).

В обеих подгруппах кератоконус соответствует I и II стадиям.

5. Коррекция пресбиопии - 34 пациента (56 глаз), были разделены на две подгруппы:

I. - исследуемая подгруппа - после интрастромальной коррекции пресбиопии (INTRACOR) - 14 пациентов (16 глаз), из них 8 мужчин и 6 женщин в возрасте от 41 до 51 года (средний возраст 46±3,8 года). Диапазон значений сферического компонента рефракции составил от 0,5 до 1,5 дптр (0,84±0,32 дптр), цилиндрического компонента от 0,25 до 0,5 дптр (0,39±0,12 дптр).

II. - контрольная подгруппа - после операции мультифокального Ласик (Пресби-Ласик) - 20 пациентов (40 глаз), из них 13 мужчин и 7 женщин в возрасте от 41 до 54 лет (средний возраст 47±5,7 года). Диапазон значений сферического компонента рефракции составил от 0,5 до 1,75 дптр (1,17±0,35 дптр), цилиндрического компонента от 0,10 до 0,75 дптр (0,46±0,22 дптр).

Предоперационное обследование включало в себя проведение стандартных и специальных методов исследования.

Стандартные методы:

- визометрия вдаль с оптимальной коррекцией (проектор знаков Eucaris TSCP 700E, фирмы Transience, Корея, фороптер фирмы Topcon, Япония).

- керато- и рефрактометрия (автокераторефрактометр HARK 599, фирмы Zeiss, Германия);

- пневмотонометрия (бесконтактный пневмотонометр CT 20, фирмы Topcon, Япония);

- биомикроскопия (щелевая лампа SM 4N фирмы Tacagi Seiko Co, Ltd., Япония);

- прямая и обратная офтальмоскопия (ручной электрический офтальмоскоп Heine Beta 200, фирмы Heine, Германия, асферическая линза 13 дптр.);

- контактная ультразвуковая биометрия и пахиметрия роговицы (биометр Ocuscan TM RXP, фирмы Alcon, США).

Специальные методы:

- кератотопография и аберрометрия (комбинированная диагностическая станция Zyoptix фирмы Bausch&Lomb, США);

- оптическая когерентная томография (OCT) роговицы (прибор спектрального принципа действия RTVue-100 (Optovue, США);

- анализ биомеханических свойств роговицы (анализатор ORA фирмы Reichert, Германия);

- эндотелиальная микроскопия (микроскоп SP 3000P фирмы Topcon, Япония). роговица миопия кератотопография цитокин

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка вариационных рядов проводилась с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2003, StatPlus 2009 и включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (m), стандартного отклонения (у).

В работе использовались методы параметрической и непараметрической статистики (критерий Стьюдента, U - критерий Вилкоксона - Манна - Уитни). Для статистической обработки десятичные значения ОЗ преобразовывали в логарифмический эквивалент logMAR. Затем производили обратное преобразование значений logMAR в десятичное значение ОЗ (Holladay J. T., 2004).

Результаты исследования

Исследование анатомо-топографических и биомеханических изменений роговицы после выполнения технологии Ласик и Фемто-Ласик

По данным тангенциальной кератотопографической карты, у всех пациентов наблюдалось значительное увеличение кривизны роговицы и соответственно силы преломления периферии после операции Ласик и Фемто-Ласик. Исследование OКT по программе CRL: у пациентов первой исследуемой группы после операции Фемто-Ласик регистрировалось увеличение толщины роговицы, начиная от края клапана и до лимбальной области. В исследования проведенных через 1 месяц после операции толщина периферии роговицы увеличилась в среднем на 18,31±8,15 мкм. Во второй группе после операции Ласик увеличение составило 25,91±9,13 мкм. Примеры клинического исследования ОКТ пациента К. (25 лет) до и после операции Ласик приведены на рис. 1 (а, б)

Исследование ОКТ по программе AR: При данном виде сканирования средняя толщина периферии роговицы достоверно увеличилась в первой и второй группе в среднем на 12,76±6,45 и 16,89 ±7,14 мкм соответственно (p < 0,05).

Рис. 1. OКT Cross-line Raster до операции (а) и на следующий день после Ласик (б).

В обоих случаях изменение кривизны роговицы регистрируется с 6,0 миллиметровой зоны, т.е. сразу от края абляции с пиковыми значениями на 7,0 мм (> 9,5 дптр) и продолжается до максимально возможной зоны исследования ограниченной 9,0 мм. В среднем увеличение диоптрийной силы роговицы в зоне 7,0 мм составило в первой и во второй группе 4,81±1,27 и 6,75±1,75 дптр соответственно (p > 0,05) (табл. 2). Средняя толщина роговицы после операции в центральной зоне (3,0 мм) по данным OКT составила в первой группе 452,32±19,15 и 440,76±18,75 мкм во второй группе, уменьшение центральной толщины роговицы обусловлено соответствующим объемом эксимерлазерной абляции стромы роговицы, в среднем 110,86±12,7 первой и 118,32±14,9 мкм во второй группе (табл. 2).

Таблица 2 Изменения силы и толщины роговицы по данным дифференциальной тангенциальной кератотопографической карты и ОКТ (M ± у)

Показатель	Тангенциальная карта силы роговицы, дптр (M ± у)	ОКТ роговицы, мкм (M ± у)
	3,0 мм	5,0 мм	7,0 мм	Центр, 3,0 мм	Периферия, 9,5-12 мм
				Pachymetry	Cross-line	Angle Raster
До операции Ласик	43,68±1,45	43,18± 1,55	40,11±1,24	559,08±20,43	697,42±30,15	735,88±18,96
После операции Ласик	37,14±1,25	37,88±0,75	46,76±1,75	440,76±18,75 (?118,32±14,9)	723,76±26,54 (+25,91±9,13)	752,33 ± 17,31* (+16,89±7,14)
До операции Фемто-Ласик	43,68±1,45	43,18± 1,55	40,35±1,37	563,18±24,59	694,56±27,25	731,65±14,67
После операции Фемто-Ласик	36,95±1,35	37,42±0,55	45,16±1,67	452,32±19,15 (?110,86±12,7)	712,87±21,49 (+18,31±8,15)	744,41 ± 15,28* (+12,76±6,45)

Примечание * различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (р < 0,05).

Таким образом, в результате проведённых клинических исследований анатомо-топографических характеристик роговицы после выполненной технологии Фемто-Ласик и Ласик было зафиксировано большее увеличение ее кривизны и толщины в ответ на проведение механического среза роговичного клапана и выполнении миопической лазерной абляции. Этот факт объясняет симметричное большее (в сравнении с Фемто-Ласик) увеличение сферической аберрации глаза после операции Ласик и научно обосновывает необходимость проведения асферического алгоритма эксимерлазерной абляции направленного на снижение выраженности данного побочного эффекта рефракционных операций сопровождающихся формированием роговичного клапана.

Исследование клинических результатов докоррекции остаточных и индуцированных аномалий рефракции у пациентов с тонкими роговицами после ранее выполненной операции Ласик методами поверхностной эксимерлазерной абляции (Эпи-Ласик, ФРК)

Сферический компонент рефракции до операции в первой (исследуемой) группе до операции Эпи-Ласик составил - - 2,28±0,8 дптр, цилиндрический - - 0,59±0,28 дптр, НКОЗ 0,12±2,5, КОЗ 0,98±0,3 строчек таблицы. Во второй (контрольной) группе до операции ФРК: - 2,15±0,86 дптр, -0,69±0,54 дптр, НКОЗ 0,14±2,7, КОЗ 0,94±0,6 строчек таблицы. Среднее значение толщины роговицы в первой группе составило 457,62±16,3 мкм, во второй группе 466,55±16,5 мкм.

На 7-сутки среднее значение остроты зрения НКОЗ увеличилось: в первой группе - с 0,12±2,5 до 0,43±1,8 строчек таблицы, во второй группе с 0,14±2,7 до 0,36±2,2 строчек таблицы (p<0,001). В отдалённом периоде наблюдений незначительное увеличение НКОЗ и КОЗ отмечалось у всех пациентов. Максимальные значения остроты зрения отмечались к 12 мес наблюдения. Средние значения НКОЗ и КОЗ в первой группе составили 0,92±0,3 (p<0,001) и 0,95±0,3 строчек таблицы (p<0,05), во второй 0,8±0,6 (p<0,001) и 0,81±0,7 строчек таблицы.

В первой группе пациентов через месяц после операции среднее значение сферического компонента рефракции (Shp) уменьшилось - с -2,28±0,8 до -0,18±0,51 дптр (p<0,05), цилиндрического компонента (Cyl) - с -0,59±0,28 до -0,2±0,54 дптр (p<0,05). У пациентов второй группы после операции ФРК - среднее значение сферического компонента рефракции (Shp) уменьшилось с -2,15±0,86 до -0,09±0,59 дптр (p<0,05), цилиндрического компонента (Cyl) - с -0,69±0,54 до -0,31±0,53 дптр (p<0,05). При дальнейшем наблюдении клинически значимых достоверных изменений рефракции в обеих подгруппах не отмечалось.

Характеристики биомеханических свойств роговицы в виде исследуемых показателей CH и CRF свидетельствуют об их незначительном снижении после операции у всех пациентов. Достоверных различий данных показателей между двух подгрупп не было обнаружено.

Таким образом, выполнение трансэпителиального ФРК и Эпи-Ласик для проведения докоррекции остаточных аномалий рефракции, а также индуцированных аметропий после ранее проведенной операции Ласик, является безопасным, высокоэффективным способом лечения. Особенно в случаях недостаточности толщины стромы роговицы и небезопасности подъема ранее сформированного клапана. Однако проведение ФРК связано с большим риском возникновения хейза и потери строчек максимально корригированной остроты зрения.

Исследование клинических результатов операции Фемто-Ласик

В результате выполненной операции Фемто-Ласик получены следующие клинические изменения: в первой подгруппе на 7-й день после операции сферический компонент рефракции достоверно уменьшился с -5,79±2,37 до -0,14±0,67 дптр (p<0,001). Во временном отрезке до года отмечалась миопизация до -0,57±0,56 дптр, цилиндрический компонент после операции был уменьшен на 52 %. Достоверного изменения цилиндрического компонента рефракции в послеоперационном периоде наблюдения не отмечалось. Во второй и третьей подгруппах после операции было также зафиксировано эффективное достоверное уменьшение сферического компонента рефракции с -5,03±1,85 до 0,21±0,58 и -5,16±1,68 до 0,21±0,66 дптр. В четвертой (контрольной) подгруппе после операции Ласик уменьшение сферического компонента рефракции произошло с -5,11±2,77 до 0,1±0,58 дптр. Послеоперационные показатели цилиндрического компонента рефракции также были значительно ниже до операционных значений во всех подгруппах. Среднее значение цилиндра в первой подгруппе составило -0,36±0,46 дптр, во второй -0,12±0,5 (p<0,001), третьей -0,13±0,64 и четвертой -0,37±0,51 дптр (p>0,05).

Послеоперационные показатели CH и CRF достоверно снизились у всех пациентов и достоверно не отличались между исследуемыми подгруппами. Наблюдения во временном отрезке до года после операции значения CH и CRF достоверно не изменялись во всех четырех группах и через 12 мес составили в среднем 8,24±1,62 и 8,61±1,26 мм.рт.ст. у пациентов первой подгруппы, 8,98±0,96 и 8,72±0,8 мм.рт.ст. во второй подгруппе и 8,52±1,55 и 8,86±1,38 мм.рт.ст. в третьей подгруппе. В контрольной подгруппе значения CH и CRF были значительно ниже - 5,71±2,22 и 5,79±2,27 мм.рт.ст.

Во всех подгруппах были достигнуты высокие показатели ОЗ. Так, в первой подгруппе на 7-й день НКОЗ составила 0,9±0,7 строчек таблицы, во второй - 0,94±2,2, в третьей - 0,93±0,6 и 0,92±0,5, в четвертой (контрольной) подгруппе (p<0,001).

Наименьшая девиация толщины роговичного клапана зарегистрирована у пациентов третьей подгруппы - 133,07±5,89 мкм, затем первой 116±5,97 мкм, второй подгруппе - 125,14±11,39 мкм и наименее точное значение в четвертой (контрольной) получено - 128,40±13,11 мкм (p<0,05).

Результаты исследования интраоперационной частоты встречаемости и распространённости по секторам роговицы НПС по группам показали, что наибольшая частота (34 %) встречаемости и распространённость (54,82°) НПС зарегистрированы во второй подгруппе, средняя частота (15%) и распространённость (37,56°) - в первой подгруппе и наименьшее проявление данного осложнения фемтодиссекции встречалось у пациентов третьей подгруппы (8% и 13,33° соответственно) (p<0,05).

Таким образом, в результате исследования можно констатировать зависимость частоты нарушений фемтодиссекции и исходных данных роговицы пациента. Так, наибольшая частота встречаемости и распространённость проявлений НПС зарегистрированы у пациентов второй подгруппы, с наиболее проблемными для проведения этапа стыковки ФС-лазера - «крутыми» и «плоскими» (менее 41 дптр, более 47 дптр), а также крайними по значению величины диаметра роговицы (менее 10,5 мм, более 12,5 мм).

Исследование клинической эффективности, безопасности выполнения астигматической кератотомии при помощи ФС-лазера

В результате клинико-функционального анализа результатов операции у пациентов третьей группы - исследования коррекции астигматизма методом Фемто-АК, были получены следующие показатели. По данным кератотопографии, среднее значение астигматизма у пациентов первой (исследуемой) подгруппы до операции составляло -5,09±1,95 дптр, во второй (контрольной) подгруппе -5,63±1,3 дптр, дооперационная острота зрения НКОЗ - 0,09±3,6 строчек таблицы, КОЗ - 0,57±1,9 и 0,08±3,3, 0,48±1,4 строчек таблицы соответственно. Средняя толщина роговицы, по данным ОКТ составила у пациентов первой подгруппы 450,25±9,72 мкм, второй - 536,75±33,73 мкм (табл. 3, 4).

Через 7 дней после операции достоверное уменьшение астигматизма в первой подгруппе произошло с - - 5,09±1,95 до -1,16±0,71 дптр, во второй подгруппе с - - 5,63±1,3 до - 0,94±0,68 дптр (p<0,001).

Произошло достоверное увеличение среднего значения остроты зрения НКОЗ в первой подгруппе с 0,09±3,6 до 0,3±2,5 строчек таблицы, во второй - с 0,08±3,3 до 0,18±2,5 (p<0,05). Статистически значимого увеличения послеоперационного значения КОЗ в обеих подгруппах не отмечалось (p>0,05).

Таблица 3 Клинико-функциональные результаты Фемто-АК на тонкой роговице у пациентов первой подгруппы

Исследуемый параметр	Среднее значение (М±у, n=15)
	До операции	После операции
		через 7 дней	через 1мес.	через 6 мес.	через 12 мес.
Сферический компонент рефракции, дптр	-1,5±3,64	-2,69±3,15	-2,13±1,44	-3±2,32	-2,85±2,55
Астигматизм, дптр	-5,09±1,95	-1,16±0,71**	-0,88±0,83**	-0,85±0,72**	-0,8±0,74**
Толщина роговицы, мкм	450,25±9,72	454,25±12,84	453,5±15,18	454±15,23	448,5±14,93
Кривизна роговицы, дптр	46±2,63	44,52±1,25	45,31±0,69	44,95±1,01	44,9±1,1
CH, мм.рт.ст.	11,95±2,3	11,38±1,7	9,9±0,62	9,8±0,58	9,7±0,7
CRF, мм.рт.ст.	11±1,91	10,75±1,9*	9,65±0,79*	9,44±0,83*	9,64±0,69*
НКОЗ	0,12±0,08	0,35±0,21*	0,48±0,22*	0,45±0,24*	0,45±0,24*
КОЗ	0,61±0,24	0,61±0,29	0,7±0,38	0,72±0,33	0,7±0,33
LogMar НКОЗ	0,09±3,6	0,3±2,5*	0,43±2,4*	0,4±2,6*	0,4±2,6*
LogMar КОЗ	0,57±1,9	0,54±2,5	0,59±3,3	0,63±2,9	0,59±3,3

Примечание: различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер *p<0,05, ** p<0,001, U-критерий Манна - Уитни

Таблица 4 Клинико-функциональные результаты операции Фемто-АК на роговице «нормальной» толщины у пациентов второй подгруппы

Исследуемый параметр	Среднее значение (М±у, n=16)
	До операции	После операции
		через 7 дней	через 1мес.	через 6 мес.	через 12 мес.
Сферический компонент рефракции, дптр	-0,69±1,77	-1,56±1,92	-1,31±1,61	-1,16±1,52	-1,22±1,54
Астигматизм, дптр	-5,63±1,3	-0,94±0,68**	-0,84±0,68**	-0,97±0,65**	-0,84±0,68**
Толщина роговицы, мкм	536,75±33,73	541,88±32,18	528,88±29,01	528,75±32,07	530,13±28,74
Кривизна роговицы, дптр	46,11±2,53	45,43±1,33*	44,72±1*	44,44±0,97*	44,5±1,19*
CH, мм.рт.ст	11,99±2,01	9,85±1,31**	10,61±1,15**	10,64±1,43**	10,18±1,21**
CRF, мм.рт.ст	11,78±0,91	9,19±0,54*	9,49±1,01*	9,58±0,96*	10,2±1,13*
НКОЗ	0,1±0,07	0,21±0,12*	0,23±0,13*	0,2±0,11*	0,23±0,13*
КОЗ	0,5±0,14	0,59±0,15	0,6±0,11	0,6±0,11	0,61±0,12
LogMar НКОЗ	0,08±3,3	0,18±2,5*	0,19±2,6*	0,18±2,3*	0,19±2,6*
LogMar КОЗ	0,48±1,4	0,57±1,3	0,59±0,8	0,59±0,8	0,6±0,9

Примечание: различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер *p<0,05, ** p<0,001, U-критерий Манна - Уитни

Таким образом, достигнуты положительные результаты коррекции астигматизма и повышения НКОЗ у пациентов первой группы исследования c «тонкой» роговицей. Особо нужно подчеркнуть, что у данной категории пациентов в отличие от второй группы с «нормальной» толщиной роговицы нет альтернативы в методе проведения коррекции зрения.

Исходная толщина менее 460 мкм является противопоказанием к рефракционной операции Ласик, а величина астигматизма не позволит провести интраокулярную коррекцию. В большинстве случаев они вынуждены пользоваться индивидуально изготовленными жёсткими контактными линзами при непереносимости очковой коррекции.

Полученные результаты незначительного снижения показателей CH и CRF, недостоверного снижения количества эндотелиальных клеток (в рамках физиологических колебаний) в сочетании с единичным интраоперационным осложнением и отсутствием осложнений в отдалённом послеоперационном периоде наблюдения позволяют считать данную операцию безопасным и эффективным методом коррекции миопического астигматизма.

Исследование клинической эффективности, безопасности формирования кольцевого туннельного разреза при помощи ФС-лазера для имплантации роговичных сегментов

Как представлено в табл. 5, 6 на 7-сутки среднее значение остроты зрения НКОЗ достоверно увеличилось: в первой подгруппе - с 0,09±3,6 до 0,38±2,1 строчек таблицы (p<0,001), КОЗ - с 0,29±2,5 до 0,52±2,0 строчек таблицы (p<0,05), во второй подгруппе соответственно с 0,06±4,5 до 0,36±3,1 (p<0,001) и с 0,27±4,9 до 0,39±3,1 строчек таблицы (p>0,05). В отдалённом периоде наблюдений незначительное увеличение НКОЗ и КОЗ отмечалось у всех пациентов. Максимальные значения остроты зрения регистрировались к 12 мес наблюдения. Средние значения НКОЗ и КОЗ в первой подгруппе составили 0,43±1,6 (p<0,001) и 0,62±1 строчек таблицы (p<0,05), во второй 0,48±2,1 (p<0,001) и 0,67±1,3 строчек таблицы. Сравнительный анализ после операционных значений остроты зрения показал статистически незначимо большие показатели НКОЗ и КОЗ у пациентов второй исследуемой подгруппы.

Анализируя послеоперационные изменения сферического и цилиндрического компонентов рефракции в двух подгруппах, следует отметить достоверное уменьшение данных значений во всех случаях (табл. 5, 6).

В первой подгруппе пациентов на 7-й день после операции среднее значение сферического компонента рефракции (Shp) уменьшилось с -3,23±2,81 до -0,84±0,71 дптр (p<0,05), цилиндрического компонента (Cyl) - с -3,34±1,61 до -1,52±1,07 дптр (p<0,05).

Аналогичные изменения рефракции произошли у пациентов второй исследуемой подгруппы. Среднее значение сферического компонента рефракции (Shp) уменьшилось с -3,17±2,79 до -1,55±2,31 (p<0,05), цилиндрического компонента (Cyl) - с -4,7±2,22 до -2,78±1,86 (p<0,05), однако следует отметить, что послеоперационный рефракционный эффект в коррекции астигматизма во второй подгруппе был достоверно несколько слабее, чем в первой (p<0,05). При дальнейшем наблюдении клинически значимых достоверных изменений рефракции в обеих подгруппах не отмечалось.

Таблица 5 Клинико-функциональные результаты Фемто-ИРС у пациентов первой подгруппы

Исследуемый параметр	Среднее значение (М±у, n=15)
	До операции	После операции
		через 7 дней	через 1мес.	через 6 мес.	через 12 мес.
Сферический компонент рефракции, дптр	-3,23±2,81	-0,84±0,71*	-0,82±0,7*	-0,8±0,7*	-0,84±0,63*<...

Подобные документы

• Кератопластика

  Хирургические операции на роговице, направленные на восстановление ее формы и функций, устранение врожденных и приобретенных после травм и болезней дефектов. Замена участков роговицы глаза донорским трансплантатом. Применение послойной кератопластики.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 22.01.2015
  

• Оказание неотложной помощи при травмах глаз

  Понятие и сущность травмы, причины повреждения век и неотложная помощь. Повреждения век, конъюнктивы и роговицы. Поверхностные инородные тела роговицы и характеристика лечения. Описание возможных осложнений проникающего ранения, лечение и диагностика.
  
  презентация [944,4 K], добавлен 22.05.2019
  

• Лечебная физкультура при заболевании зрительного аппарата

  Методика занятий при миопии. Укрепление мышечной системы глаза. Симптомы дальнозоркости и близорукости. Нарушение формы хрусталика или роговицы. Комплекс упражнений для улучшения зрения. Гимнастика для усталых глаз. Упражнения для мышц шеи и спины.
  
  реферат [21,0 K], добавлен 04.12.2010
  

• Лекарственные средства на основе порошков

  История развития лекарственных форм. Номенклатура и классификация лекарственных форм. Порошки и их производные. Капсулы, облатки, таблетки. Оригинальные формы лекарственных средств на основе порошков. Современные лекарственные формы на основе порошков.
  
  курсовая работа [65,2 K], добавлен 13.03.2016
  

• Визуальная диагностика при сердечно-сосудистых патологиях

  Физическое явление, лежащее в основе рентгенографии. Показания для ее использования. Применение эхокардиографии и многослойной компьютерной томографии, ангиокардиографии для исследования сердца и сосудов. Визуальная диагностика коронарной недостаточности.
  
  презентация [5,0 M], добавлен 17.12.2014
  

• Лечебная физическая культура при нарушении зрения

  Глаз и его функции. Влияние кривизны роговицы – основной фокусирующей ткани – на остроту зрения. Острота зрения и практическая слепота. Аномалии рефракции: дальнозоркость, близорукость, астигматизм. Роль физической культуры в предупреждении миопии.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 19.06.2014
  

• Компьютерные технологии в офтальмологии

  Методы исследования параметров, формы и разрешающей способности роговицы глаза, границ полей зрения с их проекцией на сферическую поверхность. Измерение внутриглазного давления. Диагностика косоглазия. Лечение амблиопии с помощью компьютерных игр.
  
  реферат [391,6 K], добавлен 29.03.2014
  

• Частные и специальные методы рентгенологического исследования

  Условия достижения эффекта томографии. Основные задачи и направления применения рентгенологического исследования - ангиографии, венографии и лимфографии. История открытия, принцип действия и преимущества использования метода компьютерной томографии.
  
  реферат [156,8 K], добавлен 23.01.2011
  

• Разработка состава и технологии мазей мумиё на основе бентонитовых глин

  Современные проблемы создания мягких лекарственных форм. Лекарственные свойства мумие. Состав мазей мумие на основе бентонитовых глин и биофармацевтические исследования полученных мазей. Рациональная технологическая схема производства мази "Бенто М".
  
  дипломная работа [611,9 K], добавлен 19.11.2009
  

• Магниторезонансная томография

  Методы современной диагностики. Явление ядерного магнитного резонанса (ЯМР). Сущность явления ЯМР. Спин-спиновое взаимодействие. Анализаторы веществ на основе ЯМР. Техническая реализация ЯМР-томографа. Основные блоки магниторезонансной томографии.
  
  реферат [918,5 K], добавлен 12.05.2015
  

• Анатомо-топографические особенности беззубых челюстей

  Атрофические изменения деформации после выпадения зубов в костной основе челюстей, альвеолярных отростках и слизистой оболочке. Классификация беззубых челюстей. Особенности фиксации протезов с использованием сил адгезии и когезии, капиллярности, ретенции.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 05.04.2015
  

• Применение полимеров в восстановительной хирургии

  Пленки биомедицинского назначения на основе хитозана. Оценка клинической эффективности защиты аутотрансплантата хитозановыми пленками импрегнированными антибиотиками. Наноразмерные комплексы плюроников с фотодитазином при лечении ожогов и гнойных ран.
  
  дипломная работа [2,2 M], добавлен 21.09.2011
  

• Биохимия цитокинов

  Спектр биологической активности цитокинов, их вмешательство в работу систем организма. Особенности лечения препаратами цитокинов. Функциональная классификация интерлейкинов. Лечебная и профилактическая активность интерферонов, их широкое применение.
  
  презентация [3,8 M], добавлен 08.06.2013
  

• Цитокины

  Классификация цитокинов по типу пространственной структуры, клеточных рецепторов, их биологическим свойствам. Механизм воздействия цитокинов на клетку, их основная биологическая функция. Роль цитокинов в развитии заболеваний воспалительного генеза.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 18.12.2013
  

• Методы исследования костно-суставного аппарата

  Диагностические возможности рентгеновских методов исследования суставов и костей: рентгенографии, линейной и компьютерной томографии, артрографии, фистулографии. Принцип и назначение магнитно-резонансной томографии, сонографии, радионуклеидного метода.
  
  презентация [580,7 K], добавлен 19.10.2014
  

• Физиотерапевтическое устройство на основе применения упругих волн

  Современные способы лечебного и терапевтического воздействия акустическими колебаниями. Разработка физиотерапевтического устройства на основе применения упругих волн, предназначенногое для уменьшения болей, профилактики и лечения различных заболеваний.
  
  дипломная работа [261,3 K], добавлен 24.11.2010
  

• Изучение цитокинов

  Рассмотрение классификации цитокинов - продуцируемых клетками белково-пептидных факторов, осуществляющих короткодистантную регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий. Общие свойства и роль цитокинов в развитии заболеваний воспалительного генеза.
  
  презентация [328,0 K], добавлен 05.09.2011
  

• Аллергические заболевания глаз

  Классификация аллергенов (экзоаллергены, эндоаллергены). Аллергические дерматоконъюнктивиты. Отек Квинке. Весенний катар (пальпебральной, лимбальной формы). Сенной конъюнктивит. Аутоаллергические заболевания сосудистого тракта, конъюнктивы, роговицы.
  
  презентация [388,2 K], добавлен 05.05.2016
  

• Лечебная физкультура при заболеваниях зрительного аппарата. Оздоровительные комплексные упражнения

  Задачи лечебной физкультуры при миопии: активизация функций дыхательной системы и кровоснабжения тканей глаза, укрепление его мышечной системы. Методика и критерии оценки эффективности занятий; комплекс упражнений для профилактики и коррекции миопии.
  
  презентация [491,5 K], добавлен 19.05.2012
  

• Моноклональные антитела. Гибридомная технология. Основные области применения МКАТ в иммунологии

  Разработка способа получения моноклональных антител на основе гибридомной технологии. Роль гибридомы в фундаментальной иммунологии. Создание на основе клонально-селекционной теории иммунитета. Методы диагностики заболеваний и злокачественных опухолей.
  
  презентация [524,5 K], добавлен 21.10.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам