Аналіз причин і факторів, що зумовлюють смертність постраждалих із травмами опорно-рухового апарату, отриманими під час ДТП

Размещено на http://www.allbest.ru/

АНАЛІЗ ПРИЧИН І ФАКТОРІВ, ЩО ЗУМОВЛЮЮТЬ СМЕРТНІСТЬ ПОСТРАЖДАЛИХ ІЗ ТРАВМАМИ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ, ОТРИМАНИМИ ПІД ЧАС ДТП

Г. В. Гайко, Р. В. Деркач

На сучасному етапі значні людські втрати в результаті ДТП потребують модернізації травматологічної служби з метою підвищити ефективність лікування, знизити показники смертності та інвалідності внаслідок отриманих травм. Вивчення домінуючих причин смертності допоможе оптимізувати існуючу систему надання медичної допомоги постраждалим із травмами опорно- рухового апарату, отриманими під час ДТП. Аналіз актів судово- медичної експертизи та історій хвороб показав, що у понад 60 % постраждалих під час ДТП були ушкодження опорно-рухового апарату. У цих пацієнтів причиною смерті в 46 % випадків слугували наслідки черепно-мозкової травми, у 44 % -- масивна крововтрата та жирова емболія внаслідок переломів кісток таза і довгих кісток скелета. Проаналізовано основні фактори, що впливають на смертність постраждалих із травмами скелета, отриманими під час ДТП, на етапах надання медичної допомоги.

Ключові слова: травма скелета, ДТП, структура смертності внаслідок ДТП, фактори, що впливають на смертність унаслідок ДТП.

смертність медичний допомога травматологічний

На современном этапе значительные человеческие потери в результате ДТП требуют модерн иза- ции травматологической службы с целью повышения эффективности лечения, снижения показателей смертности и инвалидности вследствие полученных травм. Изучение доминирующих причин смертности поможет оптимизировать существующую систему оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами опорно-двигательного аппарата, полученными в результате ДТП. Анализ актов судебно-медицинской экспертизы и историй болезней показал, что более 60 % пострадавших имели повреждения опорно-двигательного аппарата. Среди этих пациентов причиной смерти в 46 % случаев были последствия черепно-мозговой травмы, в 44 % -- массивная кровопотеря и жировая эмболия вследствие переломов костей таза и длинных костей скелета. Проанализированы основные факторы, влияющие на смертность пострадавших с травмами скелета, полученными в результате ДТП, на этапах оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: травма скелета, ДТП, структура смертности

Huge human losses due to the car accidents at present time do demand effective modernization of trauma care in order to improve treatment, lower the mortality and disability rates from injuries. This requires a study of dominant causes of deaths to optimize the currently existing medical care system of the car accident victims with injuries to the musculoskeletal system.

Analysis of the forensic acts and medical histories of the patients, who died in car accidents, showed that 60 % of those patients had injuries to the musculoskeletal system. Among these patients, the cause of death in 46 % of cases were the consequences of cerebral injury, 44 % -- massive blood loss and fat embolism due to fractures of the pelvis and long bones of the skeleton. This study analyzes the key factors influencing the mortality rate on a various stages of medical care in car accident victims with injuries to the skeletal system.

Keywords: skeletal injuries, car accident, death patterns of car accident victims, factors influencing the mortality rate in a car accident victims.

Вступ

Високий рівень смертності внаслідок травми на сьогодні є однією з найважливіших проблем охорони здоров'я в усьому світі [3; 4; 8; 9].

Травма -- не тільки медична, а й серйозна соціально-економічна проблема, оскільки є однією з основних причин смертності після серцево-судинної патології та злоякісних новоутворень. При цьому у 90 % випадків це найбільш працездатні особи віком від 15 до 45 років [8; 9].

У структурі смертності від травматизму в світі дорожній травматизм посідає перше місце і за даними літератури становить 23 % [4; 10; 11]. В Україні із 100 травмованих унаслідок дорожньо-транспортних пригод (ДТП) гине 15--17 осіб, у Європі -- 3--4, у США -- 2--3 особи [8]. У 2012 р. на автошляхах України зареєстровано майже 200 тис. ДТП, у яких загинуло 5094 особи [www.mvs.gov.ua; 1].

Останнім часом дещо поліпшилася правова база безпеки дорожнього руху, ужито певних заходів, спрямованих на покращання дорожнього будівництва, посилено вимоги до порушників правил дорожнього руху, що зумовило зниження рівня смертності на автошляхах. Разом із тим сфера безпеки дорожнього руху в Україні потребує подальшої ретельної уваги законодавчих органів держави і місцевого самоврядування.

Значні людські втрати внаслідок ДТП потребують ефективної модернізації травматологічної служби з метою поліпшити ефективність лікування, знизити смертність та інвалідність через травми.

Велику увагу вітчизняні і зарубіжні вчені приділяють особливостям діагностики та надання допомоги постраждалим залежно від механізму травми. На потерпілого під час ДТП одночасно діють кілька сил, і від їх локалізованого чи поєднаного впливу виникають типові ізольовані та поєднані ушкодження. Розвиток автомобілебудування, зміна каркасів машин (переважання джипів і кросоверів) при постійному зростанні швидкості змінили механізм автотранспортної травми. Найсильніший удар пішохід отримує в ділянці таза та верхньої третини стегна, що зумовлює зменшення кількості ізольованих “бамперних переломів” і підвищує частоту поєднаних травм, полі- травм, значно ускладнює діагностику та лікування. Відомо, що у 100 травмованих кількість переломів різної локалізації в середньому може становити 120--130. Змінилася і частка ушкоджень скелета в структурі причин смертності від ДТП. Проте й досі немає чіткої відповіді на питання щодо частки ушкоджень скелета при політравмі і відсотка причин смерті при цій патології у загальній структурі смертності внаслідок ДТП. Існують дані щодо збільшення частки загиблих у ДТП із травмою опорно-рухового апарату від 15 % (у 1970--1980- ті роки) до 90 % на сучасному етапі [9]. Однією з основних причин смерті травмованих є крововтрата і травматичний шок, здебільшого зумовлені переломами тазових кісток і довгих кісток верхніх та нижніх кінцівок.

На сьогодні в розвинутих країнах світу існують різні підходи до надання медичної допомоги постраждалим із травмами опорно-рухового апарату під час ДТП. У Великій Британії і США створено центри травми з розрахунку один центр на 2 млн населення, залежно від густоти населення, маршруту транспортування та географічного положення. Британський комітет із травми вважає, що в центрі мають лікуватися щорічно не менше 600 пацієнтів, щоб підтримувався належний рівень кваліфікації персоналу.

У німецькомовних країнах немає травматологічних центрів, але створено потужні травматологічні клініки за типом центрів -- клініки Unfallchirurgie (хірургії ушкоджень) для лікування постраждалих з ізольованими і поєднаними травмами опорно-рухового апарату [4].

Проте незалежно від обраної системи організації допомоги під час ДТП основними напрямами залишаються оптимальні маршрути транспортування й ефективні алгоритми лікування. Велике практичне значення мають питання: куди, у який заклад транспортувати постраж- далого? У найближчий неспеціалізований чи віддалений, але профільний? Щодо них немає єдиної думки. У США всіх хворих доправляють у травматологічний центр і вважають це абсолютно правильним. У Великій Британії, якщо стан постраждалого оцінюють менше ніж у 15 балів за ISS, дозволяють госпіталізацію в найближчий лікувальний заклад з метою підтримати необхідний рівень готовності цих відділень до лікування таких постраждалих [4]. Усе це потребує вивчення домінуючих причин смертності для оптимізації системи надання медичної допомоги постраждалим із травмами опорно-рухового апарату, отриманими під час ДТП.

Мета дослідження -- проаналізувати причини смерті та визначити частку ушкоджень скелета в загальній структурі смертності постраждалих із травмами опорно-рухового апарату, отриманими під час ДТП.

Матеріали та методи

Проведено аналіз понад 500 актів судово-медичних експертиз та історій хвороб осіб, які загинули внаслідок ДТП.

Результати дослідження та їх обговорення

Для вивчення факторів, що зумовлюють смертність постраждалих від травм опорно-рухового апарату, і ролі ортопедів-травматологів у лікуванні постраждалих ми провели аналіз понад 500 історій хвороб та актів судово-медичних досліджень трупів осіб, які загинули внаслідок отриманих під час ДТП травм на госпітальному етапі.

У результаті дослідження виявлено, що у 303 (60,6 %) постраждалих були ушкодження опорно-рухового апарату різного ступеня тяжкості. Отримані дані свідчать про постійно зростаючу частку ушкоджень кісток скелета в загальній структурі загиблих у ДТП.

Надалі ми проаналізували причини смертності у цих 303 постраждалих під час ДТП і доправлених з місця пригоди в лікувальний заклад. Серед постраждалих 210 (69,3 %) чоловіків і 93 (30,69 %) жінки віком від 15 до 87 років. Із них 205 (67,65 %) постраждалих були пішоходами, 98 (32,35 %) -- водіями різних видів транспорту (автомобіль, мотоцикл, велосипед). На жаль, великою проблемою залишається вживання спиртних напоїв як водіями, так і іншими учасниками дорожнього руху. Алкогольне сп'яніння виявлено у 122 (40,2 %) постраждалих.

Після вивчення актів судово-медичної експертизи причиною смерті у 138 (45,54 %) постраждалих визнано ускладнення черепно-мозкової травми, у 131 (43,24 %) -- масивну крововтрату та жирову емболію внаслідок численних переломів кісток скелета і травм внутрішніх органів. Зазвичай неможливо визначити джерело кровотечі, яка призвела до смерті постраждалого, але привертає увагу той факт, що у пацієнтів із травмою скелета серед інших причин смерті у 24 (7,92 %) -- травма грудної клітки з ушкодженням легень, а у 10 (3,3 %) -- лише травма черевної порожнини з ушкодженням внутрішніх органів. За локалізацією перше місце посідали переломи тазових кісток -- 116 (38,2 %), потім перелом гомілки -- 106 (35,5 %), перелом стегнової кістки -- 47 (15,7 %), перелом передпліччя -- 34 (11,2 %), плечової кістки -- 15 (4,9 %). Закриті переломи діагностували у 239 (78,87 %) осіб, відкриті -- у 64 (21,13 %). Причиною смерті цих хворих стала зовнішня та внутрішня кровотеча.

За даними нашого дослідження можна стверджувати, що травма скелета, яка призводить до масивної крововтрати чи жирової емболії за частотою причин смерті постраждалих наближається до основних причин смерті внаслідок ДТП -- черепно-мозкової травми і кровотечі при травмі внутрішніх органів. У зв'язку з цим зростає роль ортопедів-травматологів у співпраці з нейрохірургами і хірургами в лікуванні постраждалих.

При вивченні факторів, які впливають на смертність постраждалих, використано такі дані:

? час і місце ДТП, категорія постраждалих у ДТП (водій, пасажир, пішохід);

? термін початку першої долікарняної і першої медичної допомоги постраждалим від моменту травми та її рівень (ким надана) ;

? попередній діагноз і вид транспортної іммобілізації;

? маршрути транспортування постраждалих;

? характер надання медичної допомоги в лікувальному закладі;

? причини смерті постраждалого згідно з актами судово-медичної експертизи.

Одним із важливих факторів, що впливають на смертність постраждалих, є термін і якість першої допомоги та першої медичної допомоги. Серед усіх постраждалих 234 (77,3 %) особам до моменту прибуття медичної бригади не було надано допомоги водіями, перехожими, працівниками ДАІ. Під час надання першої медичної допомоги у 5 % постраждалих іммобілізація була відсутньою, а у 47,7 % -- неадекватною характеру перелому. Це зумовлено відсутністю спеціальних лікувально-транспортних бригад, які повинні працювати за єдиними принципами етапного ведення постраждалих під час ДТП. Долю постраждалого, без сумнівів, визначають своєчасність та якість надання медичної допомоги. Бригада швидкої медичної допомоги в місті прибуває швидше, ніж у позаміській зоні, але у великих містах виникають проблеми, зумовлені інтенсивністю руху транспорту, наявністю вузьких вулиць без можливості маневрування, віддаленістю лікувальних закладів інтенсивного лікування від місця пригоди. Про це свідчить той факт, що у 145 (47,85 %) випадках період транспортування постраждалих становив понад 2 год.

Враховуючи, що майже у 298 (96,4 %) випадках травма була поєднаною (189 (62,3 %) постраждалих мали травму скелета, черепно-мозкову, травму грудної клітки і живота, 42 (13,8 %) -- черепно-мозкову, травми скелета і живота, 35 (11,5 %) -- черепно-мозкову і травму грудної клітки), не було використано правило “золотої години”, і смертність в перші 4 год, згідно з результатами нашого дослідження, сягала 36,4 % (124 особи). За даними світової літератури, частота смертельних наслідків у західних країнах у 1-у добу значно менша і становить 12--15 %. Таку саму високу смертність спостерігають і в РФ -- 34,4 % постраждалих унаслідок ДТП гине в 1-у добу.

Основним фактором, що впливає на рівень смертності, є відсутність сучасних алгоритмів лікування і цілковита незабезпеченість засобами для проведення сучасних методів остеосинтезу. Активну хірургічну тактику застосовували лише 51 (13,8 %) постраждалому, в інших випадках використовували консервативні методи лікування (гіпсова іммобілізація, скелетне витягнення). Сучасна система “Damage control” та її протокол для ортопедів-травматологів DCO (Damage control orthopedics) передбачають виконання в 1-у добу мінімальних життєво важливих операцій. Для травматології -- це накладання апаратів зовнішньої фіксації (особливо при переломах тазових кісток і стегна) та проведення малоінвазивного остесинтезу переломів довгих кісток уже на 5--7-у добу після виконання оперативних втручань на внутрішніх органах.

Під час проведення дослідження ми дійшли висновку, що знання конкретної ситуації з цього питання принципово важливе для розроблення заходів щодо зменшення чисельності загиблих у ДТП. Аналіз статистичних показників смертності постраждалих під час ДТП засвідчує, що проблема дорожньо-транспортного травматизму і боротьба з його тяжкими соціальними наслідками -- смертністю й інвалідністю -- на сучасному етапі є одним із головних питань державної політики і потребує комплексного міжвідомчого підходу із залученням усіх систем та організацій.

Висновки

1. Частка ушкоджень скелета в загальній структурі смертності внаслідок ДТП динамічно зростає від 10--15 % (1970--1990-і роки) до 60 % на сучасному етапі.

2. Причиною смерті у понад 40 % постраждалих із травмами опорно-рухового апарату в загальній структурі смертності внаслідок ДТП є крововтрата і жирова емболія внаслідок переломів кісток скелета, що засвідчує провідну роль ортопедів-травматологів у лікуванні цієї категорії постраждалих.

3. Факторами, що впливають на рівень смертності у постраждалих із травмами опорно- рухового апарату, отриманими під час ДТП, є:

? на загальнодержавному рівні: відсутність єдиної концепції надання медичної допомоги постраждалим під час ДТП, спеціалізованих лікувальних закладів (центри травми, пришляхові лікарні), єдиних принципів етапного транспортування та лікувально-діагностичних протоколів для лікувально-транспортних бригад;

? на догоспітальному етапі: тяжкість травми, відсутність надання адекватної першої допомоги, зволікання з наданням спеціалізованої допомоги -- невикористання правила “золотої години”, приїзд неоснащеного не- спеціалізованого медичного транспорту, неналежна фіксація кісткових відламків, неправильно обраний маршрут транспортування постраждалого;

? на госпітальному етапі: відсутність постійного моніторування і нормалізації об'єму циркуляційної крові, належно обладнаної протишокової палати, можливостей для належної діагностики травм скелета і супутніх ушкоджень (насамперед унаслідок браку рентгенапаратури), а також стабілізації кісткових фрагментів.

Список літератури

Аналіз стану травматолого-ортопедичної допомоги населенню України 2011--2012 рр.: довід. / [Г. В. Гайко, С. С. Страфун, А. В. Калашніков, В. П. Полішко]. -- К., 2013. -- 220 с.

Анкин Л. Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы) / Л. Н. Анкин. -- М. : Медпресс-информ, 2004. -- 173 с.

Анкин Л. Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин. -- М. : Книга плюс, 2002. -- 480 с.

Багненко С. Ф. Организация и оказание скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / С. Ф. Багненко, В. В. Стожаров, А. Г. Мирошниченко. -- СПб., 2011. -- 400 с.

Гайко Г. В. Стан та перспективи розвитку орто- педо-травматологічної допомоги в Україні / Г. В. Гайко, О. В. Калашніков, C. M. Беседінський. -- К., 2001. -- 212 с.

Гур'єв С. О. Стандартизація та уніфікація лікування постраждалих з політравмою на ранньому госпітальному етапі / С. О. Гур'єв, В. Д. Шищук, С. В. Мацюк. -- Суми : Мрія-1, 2006. -- 136 с.

Итоги реализации мероприятий Федеральной целевой программы “Повышение безопасности дорожного движения в 2006--2012 годах в системе здравоохранения”: тез. Всерос. конф. (Москва, 12--14 декабря). -- М., 2012. -- 300 с.

Процик О. І. Дорожньо-транспортний травматизм (ДТТ) -- медико-соціальні аспекти проблеми / О. І. Процик. -- К. : Просвіта, 2007. -- 156 с.

Соколов В. А. Дорожно-транспортные травмы : руководство для врачей / В. А. Соколов. -- М., 2009. -- 176 с.

Размещено на Allbest.ru