Структура генетически обусловленных тромбофилий в формировании ранних эмбриональных потерь после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности

Размещено на http://allbest.ru

Тюменский государственный медицинский университет

Структура генетически обусловленных тромбофилий в формировании ранних эмбриональных потерь после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности

Фольц Наталья Владимировна, врач акушер-гинеколог

Шевлюкова Татьяна Петровна, доктор медицинских наук

Винокурова Елена Александровна, доктор медицинских наук

Мейер Наталья Константиновна, студент

Новосёлов Николай Владимирович, студент

г. Тюмень

Введение

Актуальность. На данный момент большое количество данных и результатов научных исследований позволяет выделить наследственные тромбофилии в отдельную группу причин невынашивания беременности. Например, в анамнезе пациенток с неоднократными безуспешно предпринятыми попытками искусственного оплодотворения данная патология как составной фактор причин таких результатов встречается с частотой до 90 % [1, №1, с. 49-59]. В норме гемостаз беременной женщины изменяется в сторону гиперкоагуляции. В частности происходит увеличение факторов VII, VIII, X и фактора Виллебранда, а так же заметное увеличение содержания фибриногена в крови. Увеличиваются маркеры образования тромбина, такие как F1 и F2 и тромбин-антитромбиновые комплексы (ТАТ) [2, URL]. В то же время происходит заметное снижение антикоагулянтной активности, включая снижение белка S.

Активность фибринолитической системы так же снижена в связи с увеличением в 5 раз ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1), а так же ингибитора активатора плазминогена-2 (PAI-2), в частности, во время третьего триместра беременности [3, URL]. Эти изменения системы гемостаза задуманы природой как «подушка безопасности» в парародовый (перипартум) период, но так же могут привести к осложнениям со стороны как матери, так и плода. Для матери этот риск начинается с момента зачатия и продолжается в послеродовом периоде, по последним данным риск распространяется по крайней мере на 12 недель [4, №370, с. 307-315]. Для плода во время беременности в состав рисков входят преэклампсия, отслойка плаценты, задержка роста плода, поздний или ранний выкидыш, внутриутробная смерть и мертворождение.

Так же к развитию тромбозов предрасполагает не только гиперкоагуляция крови, но и местные причины в виде стаза венозной крови в нижних конечностях в связи с механической обструкцией венозного оттока беременной маткой беременной маткой. Риск развития осложнений, связанных с изменениями в системе гемостаза, гораздо выше у женщин, имеющих в анамнезе наследственную или приобретенную тромбофилию. Тестирование на тромбофилию наследственной формы в последнее время проводится всё чаще в связи с растущим количеством беременных и всё более успешным применение ВРТ, в связи с чем заметно увеличилась возрастная планка беременных женщин, а так же, соответственно, количество и качество медицинских осложнений [5,URL].

Существует гипотеза, что тромбофилии могут привести к развитию плацентарной недостаточности вследствие плацентарного тромбоза сосудов, ведь, как известно, кровообращение в плаценте зависит от равновесия антикоагулянтных и прокоагулянтных механизмов. Таким образом, при тромбофилии будет нарушено данное соотношение в сторону гиперкоагуляции и как следствие имплантация трофобласта становится неполноценной, что ведет к бесплодиям, привычному невынашиванию беременности, отслойке плаценты, HELLP-синдрому, а так же безрезультатным попыткам ЭКО.

Наследственные тромбофилии обусловлены генетическим полиморфизмом, который ведет к проявлению болезни не сам по себе, но с помощью провоцирующих факторов - например, беременность, хирургическое вмешательство, опухоли или травмы и т.д. Важными полиморфизмами, приводящими к наследственной тромбофилии являются фактор V Лейдена (FVL), протромбинового G20210A и MTHFR C677T и A1298C. Наиболее распространенной из названных выше является мутация фактора V Лейдена.

Этот полиморфизм - результат замены аргинина на аминокислоту глютамин в положении 506 в факторе V, что ведёт к тромбозам в виду того, что в результате мутации снижается чувствительность фактора V к деактивации активированным белком C [6, URL].

Большинство исследований мировой литературы и отечественные данные подтверждают, что такой диагноз как тромбофилия является наиболее частой причиной течения беременности с различными осложнениями. Например, в 75% случаях осложненных беременностей регистрируется синдром потери плода, а 80% - преждевременная отслойка плаценты, и, наконец, практически в 100% тромбофилии имеют место в случаях венозной тромбоэмболии [7, URL]. Особое значение осложнений стоит рассмотреть при сочетании тромбофилий и столь популярном сейчас методе оплодотворения ЭКО.

В большинстве случаев при ЭКО проблема невынашивания беременности проявляет себя в первом триместре. По сути программы ЭКО и ПЭ предполагают применение больших доз препаратов гормональной природы, в том числе гонадотропины, которые имеют влияние на выработку эндогенных яичниковых гормонов, что в результате может привести к отрицательным последствиям со стороны системы гемостаза. Как говорилось выше, при изменении системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции может быть нарушен важнейший этап беременности - период имплантации трофобласта. Таким образом, сочетание физиологической гиперкоагуляции, тромбофилий (которые имеют далеко не последнее значение) и ЭКО, становится понятно, что один из самых уязвимых периодов - первый триместр беременности. Современный уровень знаний, а также высокое качество медицинской помощи позволяют задолго до наступления беременности задуматься о профилактике репродуктивных потерь и начинать ее в предгравидарном периоде, что представляется наиболее эффективным.

Цель исследования. Проанализировать структуру генетически обусловленных тромбофилии в формировании ранних эмбриональных потерь после ВРТ у пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень.

Материалы и методы исследования

В ходе исследования был проведен ретроспективный анализ 131(100%) амбулаторных карт пациенток ГБУЗ ТО «Перинатального центра» (г. Тюмень) с диагнозами привычное невынашивание беременности (32 карты - 24,4%) и бесплодие (99 карт - 75,6%) (См. рис. 1).

Рис. 1. Структура исследуемой группы.

Для исследования проводился забор периферической крови и ее анализ для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии, методом ПЦР в режиме реального времени при помощи комплекта реагентов «КардиоГенетика Тромбофилия», производитель «ООО ДНК-Технология» (Россия). Комплект реагентов предназначен для использования в лабораториях, оснащенных детектирующими амплификаторами для ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени.

В обследуемую группу вошли пациенты в возрасте от 20 до 45 лет.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе с диагнозом привычное невынашивание беременности данные расположились следующим образом: наибольшее распространение данный диагноз имеет в группе 31-35 лет (13 пациенток - 40,6%), далее в группах 26-30 лет и 36-40 лет (по 8 пациенток - 25% соответственно), и наконец в группах старше 41 года (2 пациентки - 6,3%) и 1 в возрасте 20-25 лет (3,1%).

В группе с диагнозом бесплодие данные расположились немного иначе: 36-40 лет (35 пациенток - 35,4%), 31-35 лет (31 пациентка - 31,3%), 26-30 лет (22 пациентки - 22,2%), старше 41 лет (10пациенток -10,1%) и 20-25 лет - 1(1%). Средний возраст женщин с диагнозом бесплодие 35лет ± 1 год (См. рис. 2).

Рис. 2. Возрастная структура пациенток в диагнозами ПНБ и бесплодие.

Из группы по ПНБ 22 пациентки(69%) (при обращении) предъявляли жалобы на потери беременности в первом триместре, 6(19%) - на потери беременности во втором триместре, 2(6%) потеряли беременности на доношенном сроке (37 и 39 недель) и 1 - на гибель плода раннем неонатальном периоде (3%). По медицинским показаниям в условиях гинекологического отделения во втором триместре были прерваны 3 беременности(9,4%) и 2(6,25%)пациентки от прерывания беременности отказались (из них у одной - в 3 триместре антенатальная гибель плода, вторая родоразрешилась доношенным ребенком в сроке 38-39 недель, который умер на первые сутки от врожденного порока сердца несовместимого с жизнью).

В ходе исследования так же выяснилось, что у 5(15,6%) пациенток диагностирован ВПР плода. Из них в 1 случае ВПР ССС плода, в 3 - встречались грубые дефекты развития невральной трубки (2 - анэнцефалия и 1 - незаращение позвоночника), ВПР ЖКТ в 1 случае.

Характер наследственных тромбофилических синдромов (n=131) распределился следующим образом:

В 87,2% случаев (96 пациенток) наблюдалась мутация в гене PAI-1(из них 35 - гомозиготы, 61 - гетерозиготы). По данным литературы именно эта аномалия приводит к частым отрицательным результатам ЭКО и ИКСИ. В данном случае эффективность лечения бесплодия при помощи ВРТ при наличии мутации в гене PAI-1 была положительной только у 38 пациенток (среди них 28 - мутация по гетерозиготной аллели, 10 - по гомозиготной), беременность которых завершилась родоразрешением. У 44 пациенток (40% случаев), наблюдалось невынашивание (из них у 24 мутация в гомозиготной аллели, а у 20 - в гетерозиготной).

В 60,9% случаев (67 пациенток) наблюдалась мутация в гене ITGA-2. Гомозиготная аллель обнаружена в 15 случаях, гетерозиготная аллель - 52 случая. Эффективность ВРТ была положительной у 48 пациенток (из них у 14 мутированный ген ITGA-2 находился в гетерозиготной аллели, а у 3- в гомозиготной). Проведение ЭКО и ИКСИ не дало результатов у 38 пациенток (из них 32 случая мутация в гетерозиготной аллели, а в 6 случаях - в гомозиготной аллели). репродуктивный беременность тромбофилия

В 35,4% случаев (39 пациенток) наблюдалась мутация в гене ITGB-3 (у 36 по гетерозиготной аллели и у 3 - по гомозиготной). Эффективность ВРТ у 38 пациенток была положительной (из них 10 в гетерозиготной аллели, а у 1- в гомозиготной). Эффективность ВРТ отрицательна у 23 пациенток (из них в гетерозиготной аллели находился мутировавший ген у 19 пациенток, а в гомозиготной - у 4). В 35,4% случаев (39 пациенток) наблюдалась мутация в гене FGB (8 - по гомозиготной аллели, 31 - по гетерозиготной). Эффективность ВРТ у 48 пациенток была положительной (из них у 8 мутированный ген FGB находился в гетерозиготной аллели, а у 4 - в гомозиготной). ВРТ отрицательно у 21 пациентки (мутация в гетерозиготной аллели - 17 случаев, у 4 - в гомозиготной аллели).

В 60,9% случаев (67 пациенток) наблюдалась мутация в гене F13 (в 12 случаях - гомозиготная аллель, 55 - гетерозиготная). Эффективность ВРТ у 48 пациенток была положительной. Из них у 12 пациенток мутированный ген F13 находился в гетерозиготной аллели, а у 4 - в гомозиготной аллели. ВРТ отрицательно у 39 пациенток. При этом гомозиготная аллель наблюдалась в 8 случаях, а гетерозиготная аллель - в 31.

В 30 случаях (27,2%) наблюдалась мутация в гене F7. Преимущественно по гетерозиготной аллели - 28 пациенток, а гомозиготная аллель обнаружена у 2. При этом беременность наступила у 8 пациенток, причем у всех мутированный ген F7 находился в гетерозиготной аллели. Беременность не наступила у женщин, имеющих мутацию в гомозиготной аллели.

У 5 пациенток (4,5% случаев) наблюдалась мутация в гене F5 (мутация Лейдена). При этом во всех случаях беременность не наступила.

В 5 случаях так же наблюдалась мутация в гене MTHRR-98 в гетерозиготной аллели. ВРТ была положительной у 2 пациенток.

У 12 пациенток (10,9%) наблюдалась мутация в гене MTHRR-66. Гомозиготная аллель обнаружена в 3 случаях, гетерозиготная аллель - в 9. Эффективность ВРТ была обнаружена лишь у 5 пациенток, из которых у 4 пациенток мутированный ген находился в гетерозиготной аллели, а у 1 - в гомозиготной аллели.

У 5 пациенток(4,5%) наблюдалась мутация в гене MTHRR-56. Гомозиготная аллель обнаружена в 4 случаях, гетерозиготная аллель - 1. Эффективность ВРТ положительна у 1 пациентки (мутированный ген в гетерозиготной аллели). (См. рис. 3,4)

Рис. 3. Распределение генных мутаций среди пациенток с бесплодием.

Рис. 4. Распределение генных мутаций среди пациенток с бесплодием по количеству отрицательных результатов ВРТ (абсолютные показатели).

У женщин с ПНБ 32 (100%) встречались мутации в гене F2 по гетерозиготному типу в 1 случае; мутация гена F5 (лейденский фактор) - 3 (в 2 случаях по гомозиготному типу и в 1 - по гетерозиготному); мутация гена F7 - 7 (22%) из них в 1случае по гомозиготному типу и в 6 - по гетерозиготному; в генах F13 - 10 (31,3%) из них в 9 случаях по гетерозиготному типу и в 1 - по гомозиготному; мутация в гене FGB -12 (44%) из них в 11 по гетерозиготному типу и в 1 - по гомозиготному; мутация в гене ITGA2 -18 (56,3%) из них в 4 по гомозиготному и 14 по гетерозиготному типам; мутация гена ITGB3 - 10 (31,3%) все мутации встречались по гетерозиготному типу; мутация в гене SERPINE1 - 19 (59,4%) из них в 15 случаях по гетерозиготному типу и 4 случая по гомозиготному типу; мутация MTHFR677 8(25%)случаях из них в 7 случаях по гетерозиготному типу и 1 - по гомозиготному типу; мутация MTHFR 1298 в 10 случаях по гетеро- и гомозиготному типу в 5 случаях; мутация в гене MTR 6(19%) из них все по гетерозиготному типу и мутация в гене MTRR в 14(44%)случаях из них в 6 случаях по гомозиготному типу и 8 по гетерозиготному типу. У всех 32(100%) пациенток имела место быть комбинированная форма тромбофилии. (См. рис. 5)

Рис. 5. Струтура генных мутаций среди пациенток с ПНБ.

Выводы

Таким образом, по результатам предварительных исследований можно сделать следующие выводы:

Мутация гена PAI-1 в гомозиготном варианте в 21,8% случаях сопровождается отрицательным результатом применения ВРТ при бесплодии у женщин, что связанно с более высокой склонностью к тромбообразованию (нарушению функции эндотелия, усиление коагуляционного и снижение антикоагуляционного потенциала). Последующее формирование микротромбов приводит к сосудистому отторжению эмбриона. Мутации в других генах, таких как F13, FGB, ITGA-2, ITGA-3, сопровождалось отрицательными результатами ВРТ преимущественно в гетерозиготных аллелях; а F5, F7, MTHRR-56 - в гомозиготных.

У женщин с репродуктивными потерями, обусловленными невынашиванием беременности, выявлена высокая частота генетических тромботических дефектов и их ассоциаций. Определен высокий удельный вес носительства полиморфизма генов PAI-1 (59,4%), а так же ITGA-2 (56,3%); мутация в гене FGB - 44% и MTHFR 31,2% случаях. У всех 32 пациенток имела место быть комбинированная форма тромбофилии.

Раннее выявление этих генетических аномалий является обязательным для женщин фертильного возраста, так как дает возможность своевременно назначить адекватную терапию и предотвратить возможные репродуктивные потери. Правильно собранный анамнез у женщин перед планированием беременности дает новые возможности к формированию групп риска по невынашиванию беременности и по тромбоэмболическим осложнениям.

Пациенткам, имеющим генетически обусловленные факторы тромбогенного риска, показано динамическое исследование системы гемостаза с определением уровня маркеров тромбинемии (растворимый фибрин, D-димер), функциональной активности тромбоцитов.

Но по Приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»” (ист.: ГАРАНТ) нет рекомендаций о том, что у женщин с высоким тромбогенным риском необходимо определять гомоцистеин и D-димер.

Данный регламент при включении его в стандарты в свою очередь помог бы в своевременном выявлении изменений в системе гемостаза и назначении дальнейшей адекватной терапии (витамины гр.В, антикоагулянты, НМГ), повышая тем самым процент вынашивания беременности и положительный результат программы ВРТ при бесплодии. Так же необходимо включить в рекомендации консультацию гематолога для женщин с выявленными генетическими тромбофилиями на этапе предгравидарной подготовки.

Библиографический список

1. Бицадзе В.О., Акиньшина С.В., Макацария А.Д., Андреева М.Д. Вспомогательные репродуктивные технологии и ятрогенные тромботические осложнения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2014. - №1. - С. 49-59.

2. Activation of coagulation in amniotic fluid during normal human pregnancy - [Эл. ресурс ] - // ncbi.nlm.nih.gov: U.S. National Library of Medicine 2011 URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21504838 (дата обращения: 14.01.17).

3. McLean K.C., Bernstein I.M., Brummel-Ziedins K.E. Tissue factor-dependent thrombin generation across pregnancy // American Journal of Obstetrics & Gynecology. - 2012. - №207(2).

4. Kamel H., Navi B.B., Sriram N., Hovsepian D.A., Devereux R.B., Elkind M.S. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period // New England Journal of Medicine. - 2014. - №370. - С. 307-315.

5. Thrombophilia and Pregnancy Complications - [Электронный ресурс ] -// ncbi.nlm.nih.gov: U.S. National Library of Medicine 2015 URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4691051/ (дата обращения: 11.01.2016).

6. Thrombophilic genes alterations as risk factor for recurrent pregnancy loss - [Эл. ресурс ] - // ncbi.nlm.nih.gov: U.S. National Library of Medicine 2016 URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26135458 (дата обращения: 7.01.2017).

7. Тромбофилия как причина акушерских осложнений - [Электронный ресурс ] - // http://internist.ru: Всероссийская образовательная интернет-программа для врачей 2014 URL: http://internist.ru/publications/detail/7185/ (дата обращения: 12.01.2017).

Аннотация

Структура генетически обусловленных тромбофилий в формировании ранних эмбриональных потерь после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием беременности. Фольц Наталья Владимировна1, Шевлюкова Татьяна Петровна2, Винокурова Елена Александровна3, Мейер Наталья Константиновна4, Новосёлов Николай Владимирович5

1ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г.Тюмень), врач акушер-гинеколог

2Тюменский государственный медицинский университет, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

3Тюменский государственный медицинский университет, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии

4Тюменский государственный медицинский университет, студент

5Тюменский государственный медицинский университет, студент

Тромбофилии - частая причина неудавшихся попыток экстракорпорального оплодотворения. В данной статье рассматривается роль структуры мутантных генов тромбофилий в формировании ранних эмбриональных потерь после применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Ключевые слова: бесплодие, гены тромбофилии, привычное невынашивание беременности, тромбофилия, ЭКО

Abstract

The structure of genetically determined thrombophilia in the formation of early embryonic loss after itf in patiens with infertility and recurrent pregnancy losses. Foltz Natalia Vladimirovna1, Shevlukova Tatiana Petrovna2, Vinokurova Elena Aleksandrovna3, Meyer Natalia Konstantinovna4, Novoselov Nikolay Vladimirovich5

1State budgetary healthcare institution "The perinatal center" (Tyumen), doctor obstetrician-gynecologist

2Tyumen State Medical University, Doctor of Medical Sciences, associate Professor of the Obstetrics and Gynecology Department

3Tyumen State Medical University, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Obstetrics and Gynecology Department

4Tyumen State Medical University, student

5Tyumen State Medical University, student

Thrombophilia - the frequent reason of unfortunate attempts at in vitro fertilization. This article examines the role of thrombophilia structure of mutant genes in the formation of early embryonic loss after use of assisted reproductive technologies.

Keywords: habitual miscarriage of pregnancy, IVF, sterility, thrombophilia, thrombophilia genes

Размещено на Allbest.ru