Мопия лёгкой степени обоих глаз, спазм аккомодации, астигматизм левого глаза, амблиопия 1 степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНЕСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной диагноз: Мопия лёгкой степени обоих глаз, спазм аккомодации, астигматизм левого глаза, амблиопия 1 степени

Сопутствующий диагноз: нет

Куратор: студентка 4 курса 5 гр.

стоматологического факультета

Мамий Н.Н.

Время курации

С 22.10.18 по 29.10.18

Краснодар 2018 г



Паспортные данные

1. Ф.И.О. Л.Е.С.

2. Пол: женский

3. Возраст: 21 год

4. Адрес проживания: г. Краснодар, ул. Комсомольская, кв.

5. Место работы и занимаемая должность: ФГБОУ ВО «КубГМУ» студентка

6. Время обращения к офтальмологу: 23.10.17 в 14:30

Жалобы

На снижение зрения вдали, нечеткие расплывчатые предметы, быстрая утомляемость глаз при чтении книг.

Анамнез заболевания

Впервые начала отмечать ухудшение зрения вдаль в 2014 году. Начало заболевания связывает с увеличением нагрузки на органы зрения. В 2014 году обратилась к офтальмологу. Был установлен диагноз миопия слабой степени обоих глаз -1,5 Дптр. Зрение продолжало снижаться. В данный момент обратилась за консультацией в ККБ №1 им. С.В. Очаповского для обследования.

Анамнез жизни

Родилась в г. Сочи, проживала в нормальных условиях, питание и жилищные условия нормальные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Детские инфекции отрицает.

В 18 лет поступила в КубГМУ, где и учится сейчас. Не замужем, детей нет. Вредные привычки - отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен. Травмы отрицает. Гемотрансфузий не проводилось.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Сахарный диабет, ВИЧ, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

глаз синдром сухой ресничный

Общее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки :бледно-розового цвета без высыпаний и нарушения целостности, тёплые, нормальной влажности и эластичности.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Телосложение правильное, тип телосложения-нормостеник. Мускулатура развита нормально. При пальпации и движении болезненность отсутствует. Признаков атрофии мышц не наблюдается. Статическая и динамическая сила правой и левой кистей, правого и левого плеча и предплечья в норме. Мышечная сила голени и стопы конечностей в норме.

Система органов дыхания

При осмотре: грудная клетка симметрична, западаний и выбуханий не отмечается, правая и левая половины одновременно участвуют в акте дыхания, межреберные промежутки четко выражены, тип дыхания смешанный, ЧДД=18, одышки не наблюдается.

Аускультация легких: везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Крепитации, «шума плеска», шума падающей капли и плевроперикардиального шума нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

При пальпации: эластичность и резистентность грудной клетки в норме, голосовое дрожание в симметричных точках проводится одинаково, болезненности при пальпации нет.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках легких перкуторный звук ясный легочный. При топографической перкуссии: верхушки легких выступают над ключицами справа и слева на 3,5 см; ширина полей Кренига справа и слева - 5см.

Подвижность легочных краев - 6 см.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца: при осмотре "сердечный горб" не определяется, сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются. Верхушечный толчок не виден, пальпируется в пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, нормальной силы, разлитой.

При аускультации: тоны сердца нормальной звучности и локализации, интра- и экстракардиальные шумы отсутствуют. ЧСС=80 в минуту, тоны ритмичные, ясные; пульс ритмичный. АД - 110/65 мм рт.ст. (d=s)

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт.

Полость рта: губы розовые, трещин и высыханий нет. Десны розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный. Живот при осмотре симметричный, умеренно развит, рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный. Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглен, ровный. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпирутся. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

Система органов мочевыделения

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Мочеиспускание в норме.

Нервно-психический статус.

Движения в конечностях скоординированы, в позе Ромбергаустойчива.

Эндокринная система

Нарушение роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Кожные покровы сухие, истончены ,без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Офтальмологический статус.

Vis OD без коррекции 0,4 с коррекцией - 0,7 Дптр.

Vis OS без коррекции 0,2 с коррекцией - 0,8 Дптр.

OD:

Цветоощущение нормальное (трихомат). Края орбиты ровные, безболезенные при пальпации. Положение и состояние век нормальное. Рост ресниц хороший. Заднее ребро века острое, ровное, хорошо прилегает к глазному яблоку. При пальпации мейбомиевых желез отделяемого нет.

Область слезной железы безболезненная при пальпации. Слезные точки среднего размера, округлой формы, открываются в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет.

Конъюнктива век светло - розового цвета, гладкая, влажная, не утолщена, отделяемое отсутствует.

Конъюнктива хряща, переходных складок и склеры гладкая, блестящая, не утолщена.

Конъюнктива глазного яблока гладкая, прозрачная, полулунная складка и слезное мясцо не изменены. Склера белого цвета, инъекций не выявлено.

Положение глазных яблок в орбите правильное, движения не нарушены. Инъекции не наблюдается. Глазная щель симметрична с левой стороной. Чувствительность глазного яблока в области проекции ресничного тела, безболезненна.

Роговица сферичная, округлой формы, прозрачная, гладкая, блестящая. Чувствительность не нарушена. Размер 10х12 мм.

Передняя камера глаза средней глубины, влага прозрачная.

Радужная оболочка карего цвета, рисунок четкий. Колобомы не выявлено.

Зрачок правильной формы, расположен центрально, размер от 2 до 6 мм. Помутнений не выявлено. Реакция на свет - прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию - живая. При боковом освещении область зрачка черного цвета.

Положение хрусталика правильное. Хрусталик прозрачный, не утолщен.

Стекловидное тело прозрачное.

Рефлекс глазного дна розовый, диск зрительного нерва бледно желтого цвета, с четкими границами, сосуды не изменены, желтое пятно темно - розового цвета, с четкими границами, периферия не изменена.

Внутриглазное давление 15 мм.рт.ст.



OS:

Цветоощущение нормальное (трихомат). Края орбиты ровные, безболезенные при пальпации. Положение и состояние век нормальное. Рост ресниц хороший. Заднее ребро века острое, ровное, хорошо прилегает к глазному яблоку. При пальпации мейбомиевых желез отделяемого нет.

Область слезной железы безболезненная при пальпации. Слезные точки среднего размера, округлой формы, открываются в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет.

Конъюктива век светло - розового цвета, гладкая, влажная, не утолщена, отделяемое отсутствует.

Конъюктива хряща, переходных складок и склеры гладкая, блестящая, не утолщена.

Конъюктива глазного яблока гладкая, прозрачная, полулунная складка и слезное мясцо не изменены. Склера белого цвета, инъекций не выявлено.

Положение глазных яблок в орбите правильное, движения не нарушены. Инъекции не наблюдается. Глазная щель симметрична с левой стороной.

Роговица сферичная, округлой формы, прозрачная, гладкая, блестящая. Чувствительность не нарушена. Размер 10х12 мм.

Передняя камера глаза средней глубины, влага прозрачная.

Радужная оболочка карего цвета, рисунок четкий. Колобомы не выявлено.

Зрачок правильной формы, расположен центрально, размер от 2 до 6 мм. Помутнений не выявлено. Реакция на свет - прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию - живая. При боковом освещении область зрачка черного цвета.

Положение хрусталика правильное. Хрусталик прозрачный, не утолщен.

Стекловидное тело прозрачное.

Рефлекс глазного дна розовый, диск зрительного нерва бледно желтого цвета, с четкими границами, сосуды не изменены, желтое пятно темно - розового цвета, с четкими границами, периферия не изменена.

Внутриглазное давление 15 мм.рт.ст.

Исследование глаза и его функции

1. Определение остроты зрения:

Vis OD=0,4 c/к 0,7

Vis OS= 0,2 c/к 0,8

2. Рефрактометрия:

OD: sph= - 0,25 Cyl - 0.5 А 166

OS: sph= - 0,5 Cyl - 0.25 A 32

PD = 61 mm

3. Пахиметрия( R - 580 мкм, L - 791 мкм). Т.к толщина роговицы превышает 500 мкм, рекомендована операция LASIK.

4. Определение цветоощущения с помощью таблицы Рабкина: больная правильно назвала 27 таблиц.

5. Периметрия: ограничений полей зрения нет, патологических скотом не обнаружено.



Поля зрения

Лабораторные исследования

1.Общий анализ крови.

Эритроциты- 4,8х10^12/л

Hb- 139 г/л

Цвет.показатель- 0,97

Лейкоциты- 5,6х10^9/л

палочкоядерные- 1%

Сегментоядерные- 57%

Лимфоцитов- 24%

Моноцитов- 3%

эозинофилов- 0%

Тромбоциты- 310х10^9/л

CОЭ- 6 мм/ч

Заключение: патологических отклонений от нормы нет.

2.Общий анализ мочи.

Цвет светло-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Уд.вес 1018

Белок - отсутствует

Сахар - отсутствует

Лейкоциты: единичные в поле зрения

Эпителий плоский единичный в поле зрения

Заключение: патологических отклонений от нормы нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб, анамнеза и объективного исследования пациента можно поставить предварительный диагноз:

- миопия лёгкой степени обоих глаз

- спазм аккомодации

- астигматизм левого глаза

- амблиопия 1 степени

Дифференциальная диагностика

	миопия	гиперметропия	Астигматизм
Механизм	Фокус оптической системы находится перед сетчаткой	Фокус оптической системы находится как бы позади сетчатки	В оптической системе нет единого фокуса, а на сетчатке нет четкого изображения
Рефракция	Сильная рефракция	Слабая рефракция по отношению к данному размеру глаза	Сильная рефракция
Острота зрения	Хорошо видит вблизи, но плохо вдали	Хорошо видит вдали, но плохо вблизи	Хорошо видит вдаль, но предметы двоятся, троятся.

Клинический диагноз

На основании:

· собранного анамнеза;

· проверки остроты зрения;

· рефракции, полей зрения, внутриглазного давления и проведённого дифференциального диагноза

Можно поставить диагноз - миопия лёгкой степени обоих глаз

- спазм аккомодации

- астигматизм левого глаза

- амблиопия 1 степени

Патогенез

Близорукость возникает либо потому, что преломляющая сила роговицы и хрусталика слишком велика для длины глаза (рефракционная), либо длина глаза чересчур велика для имеющейся преломляющей силы (осевая).

Физиологическая близорукость возникает из-за неадекватной корреляции преломляющей силы роговицы и хрусталика с длиной глазного яблока. Постепенно увеличивается по мере роста глаза.

План ведения

1. Лечение:

· Медикаментозно:

-поливитамины (лютеинсодержащие препараты, ресвератрол, Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты-нутроф тотал);

-мидримакс ( 18:00-19:00);

-люксфен (капли глазные 2%) на ночь;

· Санация ротовой полости и лор органов;

· При прогрессировании миопии показана лазерная коррекция с помощью фоторефрактернойкератэктомии и LASIK.

Рекомендации.

· Регулярное диспансерное наблюдение.

· Повторить статическую периметрию через месяц.

· Общеукрепляющий режим с исключением чрезмерных физических нагрузок. Увеличить пребывание на воздухе, уменьшить время использования мобильной и компьютерной техники.

· Гимнастика для глаз, чередование труда и отдыха. Упражнения для ресничной мышцы, рефлексотерапия.

· Профилактика синдрома сухого глаза (использование увлажняющих капель при ношении контактных линз).

Прогноз.

Для трудоспособности пациента относительно благоприятный при условии соблюдения профилактических норм и избегания чрезмерных зрительных нагрузок. Профилактический осмотр 1 раз в год.



Используемая литература

1. Офтальмология. Учебник для вузов. Под редакцией Е.И.Сидоренко. Москва «ГЭОТАР-Медиа». 2007.

2. Офтальмология. Учебник для вузов. Под редакцией Е.А.Егорова. Москва «ГЭОТАР-Медиа». 2008.

3. Офтальмология. Учебник для студентов медицинских вузов. Е.Е.Сомов. Москва. «Медицинское информационное агентство», 2008.

Размещено на Allbest.ru

...