Патофизиологические особенности углеводного, липидного обменов и функции эндотелия у женщин в перименопаузе

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УГЛЕВОДНОГО, ЛИПИДНОГО ОБМЕНОВ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ШИШАНОК ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

Москва 2011

Работа выполнена на кафедрах общей патологии и акушерства и гинекологии медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Коваленко Людмила Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Белоцерковцева Лариса Дмитриевна

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Порядин Геннадий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Овсянникова Тамара Викторовна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «____» __________ 2011 г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д.001.003.01 при ГУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН» (125315, Москва, ул. Балтийская, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан «____» _______________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Скуратовская Лариса Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время метаболический синдром является одной из сложнейших медико-социальных проблем. В последние годы этой проблеме посвящено большое количество исследований, дискуссий и публикаций. Villegas R., Perry I., Greagh D., Hinchion R., Cthalloran D. (2003), опубликовали данные исследования, в котором изучена частота встречаемости метаболического синдрома (МС) по двум критериям (ВОЗ и АТР III) в группе 1018 мужчин и женщин в возрасте 50-69 лет. В данном обзоре частота МС по критериям ВОЗ составляет 21%, а по критериям АТР III - 20,7%. По критериям ВОЗ частота МС у мужчин (28,5%) превышает частоту МС у женщин (17,8%). Установлено, что частота МС увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. Метаболический синдром встречается у 35-49% женщин в постменопаузе и частота этого синдрома неуклонно увеличивается (Ansell В. J., 2003).

В России у больных с андроидным типом ожирения гипертоническая болезнь (ГБ) имеет место у 73,3%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 57,3%, сахарный диабет (СД) 2-го типа - у 64%, гиперхолестеринемия -- у 60% обследованных. В группе больных ИБС ожирение встречается у 62%, ГБ - у 58%, гиперхолестеринемия - у 54% и СД 2-го типа - у 32% больных. Среди пациентов с СД 2-го типа ожирение имеет место у 80% больных, ГБ -- у 68%, гиперхолестеринемия - у 62%, ИБС - у 65% больных (Благосклонная Я.В. и др., 1998). Наиболее значимый прирост распространенности компонентов МС выявлен у мужчин в возрасте 35-44 лет, у женщин - 45-54 лет. (Р.Г. Казека, Ю.П. Никитин, Г.И. Симонова, 2001)

В настоящее время в большинстве стран Западной Европы ожирением страдают от 10 до 25% населения, в США - от 20 до 25%. В России в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела (С.А. Бутрова, 2000).

По данным Л.П. Лобанова, А.И. Попова, Е.В. Агбалян (Надым, 2006), сочетание 3 компонентов метаболического синдрома (абдоминального ожирения, дислипопротеидемии и артериальной гипертензии) встречается у каждого десятого (11,95%) из 1471 человек пришлого населения Крайнего Севера в возрасте 20-59 лет.

Чаще к вопросу МС обращаются терапевты, кардиологи, эндокринологи. Тем не менее, известно влияние обменных нарушений, лежащих в основе метаболического синдрома на репродуктивное здоровье женщин в различные возрастные периоды (В.П. Сметник, 2006, Н.А. Беляков, 2005, А.Д. Макацария, 2006). В свою очередь, роль состояния женской репродуктивной системы, определенный гормональный фон влияют на основные виды обменных процессов, при определенных обстоятельствах провоцируя метаболические сдвиги, которые могут либо лежать в основе формирования метаболического синдрома, либо усугублять имеющиеся нарушения. Неоднозначность изменений в различные возрастные периоды обусловлена колебанием гормонального фона на протяжении жизни женщины. По данным М.А. Репиной (2003) увеличение массы тела начинается в возрасте 42-46 лет, что соответствует началу пременопаузы.

Исследование, проведенное в Грузии (Jebashvili M., Kipshidze N., Kakauridze N., 1999), среди женщин 40-45 и 50-60 лет выявило возникновение дислипидемии у женщин в пременопаузе с ее прогрессированием у женщин в постменопаузе.

Проспективное Британское когортное исследование, направленное на выявление сердечно-сосудистого риска среди женщин в возрасте 53 лет в связи с менопаузой и приемом ЗГТ (1303женщины) показало, что естественно менопаузальные и гистерэктомированные женщины имели более высокий уровень метаболических факторов риска в сравнении с женщинами того же возраста, находящимися в пре- и переменопаузе. Отмечен низкий уровень факторов риска у женщин, находящихся на заместительной гормональной терапии (Kuh D. et al, 2005).

В связи с изложенным выше нам представилось интересным и важным выявить ранние маркеры метаболических нарушений с целью предупреждения формирования метаболического синдрома у женщин в перименопаузе.

Цель работы: оптимизировать тактику патогенетической коррекции и профилактики метаболических нарушений у женщин в перименопаузе с различным значением индекса массы тела, состоянием углеводного, жирового обмена и эндотелиальной функции.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости метаболических нарушений у женщин в периоде перименопаузы.

2. Исследовать состояние углеводного обмена у женщин в периоде перименопаузы с различными значениями ИМТ.

3. Исследовать состояние жирового обмена у женщин в периоде перименопаузы с различными значениями ИМТ.

4. Изучить состояние эндотелия у женщин в периоде перименопаузы с различными значениями ИМТ.

5. Разработать методы патогенетической коррекции и профилактики метаболических нарушений у женщин в периоде перименопаузы.

Научная новизна.

Впервые на основании комплексного анализа изучено состояние функции эндотелия у женщин в перименопаузальном периоде, выявлена взаимосвязь между формированием эндотелиальной дисфункции и компонентами метаболического синдрома. Обосновано, что перименопаузальный период является фактором риска формирования метаболических нарушений. Выдвинута и подтверждена исследованиями гипотеза о первичности эндотелиальной дисфункции по отношению к формирующемуся метаболическому синдрому. Научно обосновано применение препаратов, оказывающих протективное воздействие на эндотелий сосудов для профилактики и лечения метаболического синдрома у женщин в перименопаузе.

Практическая значимость работы.

В работе обоснована целесообразность комплексного выявления компонентов метаболического синдрома у женщин в периоде перименопаузы. Показана профилактическая и лечебная результативность своевременно начатой патогенетической терапии у женщин в периоде перименопаузы. перименопауза метаболический нарушение углеводный

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе Сургутского клинического перинатального центра.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Физиологические изменения, происходящие в женском организме в периоде перименопаузы, влияют на общий метаболизм, повышая риск формирования менопаузального метаболического синдрома.

2. Дисфункция эндотелия лежит в основе формирования менопаузального метаболического синдрома; защитное воздействие на эндотелий позволяет улучшить показатели всех основных видов метаболизма и предупредить развитие менопаузального метаболического синдрома.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на VI открытой Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2005); VII Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2006); XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006), Международной научно-практической конференции «Современные аспекты метаболического синдрома - взгляд в будущее» (Москва, 2006), Вестнике СУРГу Медицина, (Сургут, 2008г), IХ Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2008), Региональной научно-практической конференции «Экология и природопользование в Югре» (Сургут, 2009), Х Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2009), Окружной конференции «Проблемы акушерства-гинекологии и перинатологии» (Сургут, 2009), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками, 20 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 162 источника, из которых 68 отечественных и 92 зарубежных авторов.

Организация, объект и методы исследования

Ретроспективное исследование проведено на основании данных 100 амбулаторных карт женщин в перименопаузе, обратившихся в Сургутский клинический перинатальный центр на протяжении 2003-2005годов. Состояние перименопаузы устанавливалось на основании анализа жалоб, клинических симптомов (В. П. Сметник, 2001г).

Группу проспективного исследования составили 105 женщин в периоде перименопаузы.

Критериями включения явились: возраст от 40 лет до 55 лет; срок с момента последних менструаций не более 24 месяцев; наличие 2х или более проявлений климактерического синдрома при регулярном менструальном цикле. Не включались женщины с установленной постменопаузой (срок с момента последних менструаций более 24 месяцев), регулярными менструациями с овуляторными менструальными циклами вне зависимости от возраста, посткастрационным синдром, психическими заболеваниями.

Обследование и наблюдение проводилось с сентября 2006г по май 2009 г. Дизайн исследования представлен ниже.

Рис. 1 Дизайн исследования

Средний возраст обследованных женщин составил 46,7±3,1 лет. Группы полностью сопоставимы по возрасту.

Большинство женщин во всех группах обратились за помощью либо с проявлениями климактерического синдрома (около 50% обратившихся) либо с нарушениями менструального цикла (от 11% до 22% обратившихся). При анализе экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин выявлено большое число заболеваний сердечно-сосудистой системы. Характерно увеличение количества заболеваний с увеличением индекса массы тела (от 20% в группе с нормальным ИМТ к 50% в группе с ИМТ>35). В группе с ожирением 2ст. и более были случаи ОНМК и ИБС.

При анализе анамнестических данных по состоянию менструальной функции выявлено, что группы были однородны по возрасту наступления менархе (12,8-14,1 год). Нарушения менструальной функции в репродуктивном возрасте так же встречались одинаково часто во всех группах и составили около 20%. Нарушения менструальной функции при обследовании в группах исследования были так же сопоставимы.

При анализе гинекологических заболеваний обращает внимание большое число случаев гиперпластических процессов эндометрия у женщин второй клинической группы (до 40%), в то время как в группе сравнения этот показатель составил 15%, а в первой и третьей клинических группах 26,2% и 22,2% соответственно. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза реже встречались у женщин 3й группы (5,6%) к 15% в группе сравнения и второй клинической группах и 9,5% в первой клинической группе. Замечена закономерность увеличения случаев генитального эндометриоза с увеличением ИМТ, в 3 раза в 1й и 2й клинических группах (15 и 16% соответственно) и в 5 раз (27,8%) в 3й клинической группе по отношению к группе сравнения (5%). Миома тела матки, наоборот, чаще встречалась у женщин группы сравнения (45%) и около 30% в клинических группах.

Проведенный анализ таких показателей репродуктивной функции, как число беременностей и их исходы, различий между изучаемыми группами не выявил. Обращает внимание количество рожденных крупных детей в 3й клинической группе (27,7%) к 16 % в первой и второй клинических группах и 10% в группе сравнения.

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий составил:

клиническое исследование, лабораторные методы, патогенетическая коррекция гормональных и метаболических нарушений.

При общеклиническом обследовании у женщин оценивали характер телосложения, состояние кожи, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем. Объективным исследованием у всех обследованных женщин устанавливали тип телосложения и степень ожирения, определяя индекс массы тела (ИМТ) по G. Brey (1978): ИМТ = масса тела, в кг / (длина тела, в м).

Для определения выраженности ожирения использовалась классификация, рекомендованная в 1995 году Всемирной организацией здравоохранения.

Для определения типа ожирения использовали измерение ОТ, вычисление соотношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). У женщин соотношение ОТ/ОБ больше 0,85 (по данным ВОЗ, 1998г) и/ или ОТ более 80см (по данным IDF, 2005г) свидетельствует об абдоминальном типе ожирения.

Для изучения гормонального фона всем обследованным женщинам в начале исследования определяли уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), прогестерона, тестостерона. Определение концентрации гормонов в сыворотке проводили иммунохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе “Аrthiteсt” (США) с использованием реактивов фирмы “Abbot” (США).

Для оценки состояния углеводного обмена в первую очередь всем женщинам определяли уровень глюкозы венозной плазмы натощак на аппарате «Vitalab Flexor» (США) гексокиназным методом с использованием реактивов фирмы «BioCon» (Германия). Вторым этапом проводили пероральный нагрузочный тест для определения состояния углеводного обмена (пероральный тест толерантности к глюкозе).

Стандартный ПТТГ проводили с нагрузкой 75г глюкозы. Утром, после полного голодания в течение 8-14 ч, у обследуемой брали кровь из кубитальной вены для определения глюкозы в плазме. За 15 минут до исследования пациентка находилась в спокойном состоянии, в удобном положении сидя. Затем она выпивала 75г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды за 5 мин, для уменьшения рвотного рефлекса в раствор добавляли несколько капель лимонного сока или небольшое количество лимонной кислоты. После чего через 2 ч вновь производили забор крови из периферической вены и определяли уровень глюкозы в плазме. Параллельно определяли уровень инсулина натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой на автоматическом иммуноферментном анализаторе «Personal Lab» (Италия) с использованием реактивов фирмы «Diagnostic System Laboratories» (США).

Оценку степени инсулинорезистентности (ИР) и общего секреторного ответа на стимуляцию глюкозой производили на основании описанных в литературе индексов. Нами использовались 2 индекса: НОМА-IR и Caro. Математические модели взаимодействия базальных показателей глюкозы и иммунореактивного инсулина плазмы, которые S.M. Haffner и соавт. (1996) назвали моделями гомеостаза - HOMA-IR (Homeostasis Model of Assessment Resistance Index) для оценки инсулинорезистентности исчисляются по формуле: НОМА-IR = инсулин базальный (мкЕд/мл) x глюкозу базальную (ммоль/л)/22,5. В норме индекс НОМА равен 1-2, пограничные значения составляют 2-4. Чем выше индекс НОМА, тем ниже чувствительность к инсулину и, следовательно, больше степень ИР (по этому тесту можно судить о динамике снижения ИР при проводимой терапии) (Т.М. Варламова с соавт., 2006).

S.F. Саrо (1991) считает, что достаточно достоверным критерием наличия инсулинорезистентности является снижение отношения концентрации глюкозы крови натощак (ммоль/л) к уровню ИРИ (мкЕд/мл) ниже 0,33. Индекс ИР натощак (S.F. Caro, 1991):

Caro = глюкоза базальная (ммоль/л)/ инсулин базальный (мкЕд/мл);

Состояние липидного обмена оценивали в плазме крови женщин, взятой у них натощак из локтевой вены не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи. Содержание липидов крови определяли на аппарате «Vitalab Flexor» (США) с использованием реактивов фирмы «La Roche»: липопротеиды высокой и низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП) - гомогенным методом, общий холестерин (ОХС) и триглицериды (ТГ) - энзиматическим колориметрическим методом. Содержание ЛПОНП оценивали по формуле Фривальда: ЛПОНП = ТГ/2,2. Концентрация липидов в крови оценивалась дважды за время исследования: в начале и через 6 месяцев на фоне проводимой терапии.

Для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных фракций ХС использовали предложенный А.М. Климовым холестериновый коэффициент атерогенности (КА), рассчитываемый по формуле: КА = (ОХС - ЛПВП)/ЛПВП. КА равный и более 3,0 ассоциируется с повышенным риском развития атеросклероза.

Помимо анализа полученных данных мы учитывали тип дислипидемических изменений на основании классификации гиперлипопротеидемий, принятой ВОЗ в 1998г.

Как показатель повреждения эндотелия использовали определение количества десквамированных эндотелиальных клеток, Фактора Виллебранда, количества тромбоцитов. Количество десквамированных эндотелиоцитов в крови определяли по методу J. Hladovec, 1978г. Фактор Виллебранда в плазме крови определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа с использованием отечественных образцов моноклональных антител к нему. Для определения количества тромбоцитов использовали метод подсчета тромбоцитов крови в камере Горяева.

Основу терапии составила заместительная гормональная терапия. Руководствуясь принципом, что дозы гормонов в препаратах для ЗГТ должны быть «настолько велики, как это необходимо и так малы, как это возможно» (Schneider H., 2002), учитывая период, когда частичная продукция эстрадиола яичниками сохранена, и выбирая гестаген с минимальным воздействием на метаболические процессы, терапия начиналась с препарата фемостон 1\10 для циклической терапии в непрерывном режиме. При недостаточной эффективности препарата, что наблюдалось в 5 случаях в данном исследовании, переходили на прием фемостона 2\10 (2 мг17в-эстрадиола соответственно). При ограничении перорального пути приема препарата (заболевания желудочно-кишечного тракта), что имело место в 9 случаях, использовался препарат эстрадиола дивигель 0,5-1г в день чрезкожно в непрерывном режиме с добавлением дюфастона (дидрогестерона) 10мг в день с 15 по 28 дни лечения.

У женщин с начальными признаками угасания функции яичников без выраженных проявлений климактерического синдрома с тенденцией к полименореи применялся дюфастон (дидрогестерон) 20мг в день с 16 по 25 дни менструального цикла.

У этих же женщин использовался препарат Ледис формула "Женщина 45 плюс", производители Фарма-Мед (Соединенные Штаты Америки), Фармамед/ВитаФарм Канада (Канада).

При выявлении инсулинорезистентности и (или) гиперинсулинемии к терапии добавляли метформин.

В качестве препарата, уменьшающего действия повреждающих факторов на эндотелий, мы использовали Витрум Кардио Омега-3 - препарат, содержащий полиненасыщенные жирные кислоты и витамин Е (Справочник лекарств РЛС).

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA for Windows, версия 6.0. Сравнение проводили на основании выборочных средних значений (М), медиан (Ме), стандартной ошибки среднего (m) и стандартного отклонения (у). Для оценки интервальных рядов распределения использовали метод построения гистограмм и определения эксцесса. Использовался показатель Уилкоксона (W) для сравнения связанных выборок, критерий Манна--Уитни и х² для показателей, не соответствующих Z-нормальному распределению. Достоверными считали различия при р < 0,05; при 0,05 < р < 0,1 констатировали тенденцию к различию.

Результаты собственных исследований

В результате проведенного нами ретроспективного исследования выявлено, что лишь 24% женщин в изучаемом периоде имели нормальную массу тела (ИМТ? 24, 9кг\мІ), у 48% женщин индекс массы тела свидетельствовал об избыточной массе тела (ИМТ 25-29,9кг\мІ), у 19% констатировали ожирение легкой степени (ИМТ 30-34,9кг\мІ), 6% - ожирение средней степени выраженности (ИМТ 35-39,9кг\мІ), и у 3% крайне выраженное ожирение (ИМТ>40кг\мІ).

Обращает внимание большая доля женщин с избытком массы тела и ожирением 1 степени в изучаемом периоде. Из анамнеза уточнено, что около 65 % женщин этих женщин отметили прибавку веса в течение последних 0,5-2,5 лет, остальные 35% имели избыточный вес с детского возраста.

Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний возрастает с увеличением индекса массы тела: ИМТ 18-24,9 - 18%, ИМТ 25-29.9 - 24%, ИМТ 30-34.9 - 44,4%, ИМТ 35-39.9 - 50%, ИМТ >40 - 67%.

Результаты клинического исследования

Климактерический синдром различной степени тяжести встречался у женщин всех групп исследования, без существенных различий в группах.

Тип распределения жировой ткани определялся по двум параметрам: окружность талии (ОТ) и соотношение ОТ к окружности бедер (ОБ).

Наблюдается увеличение ОТ по мере увеличения ИМТ, причем даже в группе с нормальным весом есть женщины, ОТ которых превышает 80см. Во второй и третьей клинических группах соотношение ОТ\ОБ в 100%, а в первой клинической группе в 48% случаев превышало 0,85. Обращает внимание, что в группе сравнения при средней цифре соотношения ОТ\ОБ 0,82 в 40% случаев показатель превышал 0,85, т.е. наблюдался висцеральный (андроидный) тип распределения жировой ткани.

Данные исследования представлены в таб. 1.

Таблица 1

Тип распределения жировой ткани в исследуемых группах, (M±m, Me±у, (min-max))

Группы обследованных	ОТ**, см.	Соотношение ОТ\ОБ***
Группа сравнения (n=20)	78±4,5 77±7,3 67-83	0,82±0,06 0,82±0,11 0,77-0,88
1 группа (n=42)	81±4,7 82±7,1 72-88	0,85±0,06 0,87±0,09 0,79-0,91
2 группа (n=25)	85±4,5* 85±8,1 73-95	0,9±0,06* 0,91±0,09 0,85-0,95
3 группа (n=18)	91±4,8* 92±7,7 85-101	0,97±0,25* 0,96±0,09 0,85-0,99

Примечание. * - Различия между группой сравнения и клиническими группами статистически значимы (p<0,05).

**International Diabetes Federation (IDF) (Barclay L., 2005) критерии - центральное (абдоминальное) ожирение при окружности талии более 80 см для женщин - у европеоидной расы.

***Всемирная организация здравоохранения: метаболический синдром (1999г.) центральное (абдоминальное) ожирение при окружность талии/окружность бедер >0,85 см у женщин

Выявлено закономерное повышение артериального давления с увеличением ИМТ (рис. 2).

Рис. 2 Частота встречаемости АГ в исследуемых группах (по критериям ВОЗ, 1998)

Гормональный статус в исследованных группах.

Анализ гормонального профиля обследованных женщин существенных различий между группами исследования не выявил. В нашем исследовании при оценке средних величин состояния гипоэстрогении не было выявлено, однако обращает внимание большой разброс данных. Это явление можно объяснить разнообразием нарушений, характерным для изучаемого периода. Так, высокий уровень эстрадиола может быть связан с характерным для угасания функции яичников повышением эстрадиола в раннюю фолликулиновую фазу и характерным для перименопаузы состоянием персистенции фолликулов, а низкий уровень с отсутствием эффекта на стимуляцию эндогенными гонадотропинами и ановуляторным менструальным циклом. Характерно умеренное повышение тропных гормонов (в большей степени ФСГ, в меньшей - ЛГ), что так же говорит о гипофункции яичников, и не противоречит изучаемому периоду. Уровень прогестерона в лютеиновую фазу и на фоне олигоменореи в большинстве случаев был низким что соответствовало недостаточности лютеиновой фазы (в 42,9% случаев) или ановуляторным циклам (в 52,4% случаев). Данных о гиперандрогении в нашем исследовании получено не было. Показатели женских половых гормонов представлены в таб. 2.

Таблица 2

Показатели женских половых гормонов, среднее значение в группах (M±m, Me±у, (min-max))

Группы женщин	ФСГ M±m, Me±у, (min-max)	ЛГ M±m, Me±у, (min-max)	Эстрадиол M±m, Me±у, (min-max)	Прогесте- рон M±m, Me±у, (min-max)	Тестосте- рон M±m, Me±у, (min-max)
Группа сравнения (n=20)	28,26±20,36 30,9±27,25 9,6-57,4	18,61±15,06 15,6±18,33 6,2-36,8	0,25±1,0 0,14±3,6 0,08-0,36	13,2±7,6 12,1±11,5 0,2-31,4	1,5±0,3 1,6±0,7 0,9-2,5
1 группа (n=42)	25,21±19,86 27,5±23,35 9,1-55,3	12,16±10,5 15,6±18,33 6,2-36,8	0,36±1,03 0,14±3,6 0,08-0,36	11,6±7,3 11,9±10,5 0,3-28,3	2,1±0,5 2,0±0,95 0,7-3,2
2 группа (n=25)	26,01±22,99 0,14±3,6 0,08-0,36	13,41±10,2 0,14±3,6 0,08-0,36	0,38±0,58 0,14±3,6 0,08-0,36	13,1±7,6 12,5±9,5 0,3-22,3	1,8±0,5 1,9±0,9 0,7-3,5
3 группа (n=18)	34,96±24,31 0,14±3,6 0,08-0,36	23,09±13,53 0,14±3,6 0,08-0,36	0,27±0,09 0,14±3,6 0,08-0,36	12,2±7,2 12,1±10,2 0,2-23,5	1,9±0,33 1,9±0,7 1,1-2,5

Таким образом, большинство менструальных циклов в изучаемом периоде были либо ановуляторными, либо с неполноценной лютеиновой фазой. И то, и другое состояние характеризуется гипопрогестеронемией.

Другой особенностью изучаемого периода является умеренное повышение гормонов, вырабатываемых гипофизом (ЛГ, ФСГ).

Состояние углеводного обмена.

При определении глюкозы венозной крови натощак в группе сравнения уровень глюкозы был в пределах номы. В первой клинической группе было зафиксировано три случая повышения глюкозы натощак (7,1%). Повышение было в пределах 7ммоль\л. Во второй и третьей клинической группах было отмечено повышение глюкозы натощак, что составило 20% и 27,8% соответственно, причем в одном случае во второй клинической группе и в двух случаях в третьей клинической группе это повышение было больше 7ммоль\л. При дальнейшем обследовании был диагностирован впервые выявленный сахарный диабет типа 2. Этим женщинам стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе не проводился.

Вторым этапом было проведение перорального нагрузочного теста для определения состояния углеводного обмена (пероральный тест толерантности к глюкозе) с параллельным определением иммунореактивного инсулина в плазме крови. Данные этого исследования и рассчитанные на их основании индексы - модель гомеостаза HOMA-IR и индекс ИР натощак Caro - приведены в таб. 3.

Таблица 3

Показатели углеводного обмена, среднее значение в группах (M±m, Me±у, (min-max))

Группы обследо- ванных	глюкоза натощак	глюкоза на 120мин	инсулин натощак	инсулин на 120 мин	caro	HOMA-R
Группа сравнения (n=20)	4,64±0,59 4,75±0,5 (3,2-5,5)	5,42±0,58 5,5±0,3 (3,9-6,0)	14,46±6,91 12,45±8,2 (6,9-36,5)	22,73±15,99 16,55±18,2 (8,5-62,3)	0,36±0,12 0,38±0,23 (0,11-0,6)	2,99±1,5 2,85±1,6 (1,5-7,7)
1 группа (n=42)	5,19±0,56 5,3±0,7 (4,3-6,5)	5,98±0,65 5,9±0,9 (4,8-7,1)	13,91±7,63 11,5±10,4 (6,0-46,0)	26,17±18,97 18,5±19,5 (8,1-102)	0,37±0,16 0,42±0,3 (0,12-0,63)	3,25±1,91 2,85±1,1 (1,3-8,2)
2 группа** (n=24)	5,81±0,39 5,74±0,5 (4,3-6,6)	6,62±1,75 6,2±1,1 (5,2-7,5)	16,93±11,93 12±9,5 (6-39,6)	45,53±35,36* 39,5±25,8 (7,0-136,0)	0,34±0,25 0,49±0,16 (0,12-0,88)	4,45±3,83* 4,1±3,5 (1,8-11,2)
3 группа** (n=16)	5,44±1,09 4,95±1,2 (4,1-6,5)	8,09±3,55* 7,2±3,6 (5,5-16,5)	19,32±10,87 18,6±7,5 (7,4-25,9)	63,08±42,45* 54,4±28,3 (19,0-135,0)	0,29±0,18* 0,29±0,25 (0,16-0,6)	4,33±3,49* 4,33±3,1 (1,84-10,1)

Примечание. * - Различия между группой сравнения и клиническими группами статистически значимы (p<0,05).

** - исключены женщины с высокой глюкозой натощак

При анализе полученных данных в группе сравнения в 20% была выявлена ГИ после нагрузки. В первой клинической группе нарушения углеводного обмена отмечены в 35,7%, в том числе ГИ - в 21,4% случаев. В 23,8% случаев была выявлена ИР. Показатели углеводного обмена указывали на нарушения углеводного обмена во второй и третьей клинических группах, где достоверно выше уровень инсулина после нагрузки и модели гомеостаза HOMA-R по отношению к группе контроля. В третьей клинической группе уровень глюкозы после нагрузки в большинстве случаев (62,5%) не возвращался к исходному. Наиболее тяжелые расстройства углеводного обмена, а именно НТГ, были только в третьей клинической группе. Во второй клинической группе чаще встречались ГИ (37,5%), ИР (41,7%).

При контрольном исследовании через 6 месяцев после проводимой терапии выявлены следующие закономерности: ниже уровень инсулина натощак и после нагрузки во всех группах; уровень глюкозы после нагрузки в первой клинической группе не был повышен, а во второй и третьей клинических группах в большинстве случаев возвращался к исходному, оставаясь повышенным в 12,5% случаев во второй клинической группе и в 37,5% случаев в третьей клинической группе. Показатель HOMA-R по-прежнему указывал на ИР во второй и третьей клинических группах, однако его значения уменьшились. Данные представлены в таб. 4.

Таблица 4

Показатели углеводного обмена через 6 месяцев терапии, среднее значение в группах (M±m, Me±у, (min-max))

Группы обследо- ванных	глюкоза натощак	глюкоза на 120мин	инсулин натощак	инсулин на 120 мин	caro	HOMA-R
Группа сравнения (n=20)	4,74±0,57 4,75±0,5 (3,6-5,4)	5,48±0,55 5, 5±0,5 (3,9-5,4)	12,41±6,91 11,5±7,1 (6,5-25,2)	20,73±14,91 14,5±15,5 (8,8-39,5)	0,37±0,11 0,41±0,22 (0,19-0,49)	2,97±1,5 2,43±1,9 (1,6-6,1)
1 группа (n=42)	5,15±0,53 5,25±0,7 (3,9-6,0)	5,68±0,61 5,6±0,7 (4,5-6,1)	13,58±7,43 11,6±8,5 (6,0-29,3)	21,71±15,95 17,6±14,3 (7,9-54,5)	0,37±0,14 0,45±0,25 (0,21-0,6)	3,15±1,78 2,7±1,5 (2,5-7,3)
2 группа (n=24)	5,91±0,99 5,8±0,6 (4,0-6,1)	6,24±1,65 6,1±0,9 (5,1-7,0)	14,73±9,83 13,1±7,5 (6,0-31,2)	35,63±24,16* 35,5±16,1 (10,5-89,9)	0,35±0,18 0,44±0,18 (0,13-0,68)	4,25±2,95* 3,38±2,1 (1,7-8,42)
3 группа (n=16)	5,45±1,09 5,1±1,1 (4,1-6,3)	6,99±2,35* 6,5±1,5 (5,1-8,0)	17,32±11,83 15,6±8,9 (7,5-25,3)	54,19±31,55* 50,3±21,3 (13,1-95,3)	0,31±0,18* 0,33±0,2 (0,17-0,59)	4,21±3,25* 3,58±1,5 (1,9-8,5)

Примечание. * - Различия между группой сравнения и клиническими группами статистически значимы (p<0,05)

Первая клиническая группа (женщины с избытком массы тела) представляет интерес как наиболее многочисленная и угрожающая по формированию более глубоких нарушений обменных процессов. Для этой группы был проведен анализ состояния углеводного обмена в зависимости от проводимой терапии. Данные исследования представлены на рис. 3.

Рис. 3 Показатели углеводного обмена в первой клинической группе в динамике через 6 месяцев терапии, среднее значение в группах (M±m)

Примечание. - Различия между показателями после терапии и показателями до лечения статистически значимы (p<0,05) для группы терапии с омега-3 по следующим показателям: уровень инсулина после нагрузки, индекс caro и HOMA-R.

Как видно из рис. 3, в нашем исследовании выявлено положительное действие на углеводный обмен, а именно на уровень инсулина после нагрузки и на индексы ИР, проводимой нами патогенетической терапии. Однако очевидно более значимый положительный эффект на углеводный обмен оказывает сочетание классической терапии с препаратами, содержащими омега-3 ненасыщенные жирные кислоты (Витрум кардио омега-3 в нашем исследовании). ГИ после лечения была выявлена только в одном случае, у женщины получавшей только основную терапию.

Состояние липидного обмена.

При исследовании липидного обмена сочетание повышения ХС ЛПНП, снижения ХС ЛПВП и повышения ТГ было выявлено только в третьей клинической группе. Характерно было повышение уровня холестерина и изменение соотношения уровня ХС ЛПНП к уровню ХС ЛПВП (КА) по мере увеличения ИМТ. Так же отмечался рост ТГ по мере увеличения ИМТ. Обращает внимание, что во всех клинических группах, уже при избытке массы тела, ХС ЛПНП был выше 3,0 ммоль/л. В таб. 5 представлены показатели липидограммы в группах до терапии.

Таблица 5

Показатели липидограммы, среднее значение в группах (M±m, Me±у, (min-max))

Группы обследо- ванных	ХС ммоль/л	ТГ ммоль/л	ХС ЛПВП ммоль/л	ХС ЛПНП ммоль/л	ЛПОНП ммоль/л	КА
Группа сравнения (n=20)	5,48±0,52 5,5±0,8 (4,7-6,2)	1,4±0,41 1,36±0,58 (0,8-1,7)	1,46±0,39 1,45±0,4 (0,9-2,0)	2,95±0,65 2,99±0,7 (1,7-3,7)	0,72±0,16 0,7±0,33 (0,47-1,3)	2,75±0,3 2,7±0,7 (2,0-3,5)
1 группа (n=42)	5,5±0,66 5,6±0,9 (4,4-7,2)	1,32±0,41 1,33±0,8 (0,7-1,9)	1,57±0,47 1,52±0,4 (0,7-2,3)	3,33±0,59 3,4±0,4 (1,5-5,4)	0,74±0,03 0,71±0,24 (0,3-1,25)	2,5±0,4 2,5±1,1 (2,0-5,8)
2 группа (n=25)	5,88±0,92* 5,9±0,9 (4,6-7,5)	1,63±0,63 1,63±0,54 (0,9-2,02)	1,31±0,33 1,32±0,6 (0,7-2,0)	3,38±0,68 3,42±0,3 (1,8-5,2)	0,78±0,08 0,81±0,46 (0,3-2,0)	3,49±0,3 3,3±0,9 (2,2-5,6)
3 группа (n=18)	6,34±0,77* 6,3±1,1 (5,4-8,0)	1,73±0,49* 1,82±1,03 (1,02-2,9)	1,16±0,32* 1,2±0,52 (0,6-2,0)	3,83±0,36* 3,9±1,0 (2,6-6,5)	0,88±0,12 0,9±0,56 (0,46-2,1)	4,26±0,3* 4,1±1,5 (2,3-8,2)

Примечание. * - Различия между группой сравнения и клиническими группами статистически значимы (p<0,05)

Мы проанализировали частоту встречаемости типов дислипидемии у обследуемых женщин соответственно классификации ВОЗ.

Наиболее часто в группе сравнения наблюдались нормальные показатели липидограммы, были единичные случаи дислипидемии IIа и IIб типа. У пациенток первой клинической группы преобладал IIа тип дислипидемии. По мере увеличения ИМТ возрастала доля IIб типа и появлялся IVтип дислипидемии. При ожирении II-III степени примерно в равных долях встречались дислипидемии IIа и IIб и IV типов. Данные отражены на рис. 4.

Рис. 4 Частота встречаемости типов дислипидемии, %

На фоне проводимой терапии отмечена тенденция к нормализации показателей липидограммы за счет увеличения количества ХСЛПВП и снижения общего ХС, изменения КА. Данные представлены в таб. 6.

Таблица 6

Показатели липидограммы через 6 месяцев терапии, среднее значение в группах (M±m, Me±у, (min-max))

Группы женщин	ХС ммоль/л	ТГ ммоль/л	ХС ЛПВП ммоль/л	ХС ЛПНП ммоль/л	ЛПОНП ммоль/л	КА
Группа сравнения (n=20)	5,28±0,43	1,38±0,41	1,67±0,35	2,75±0,61	0,65±0,25	2,17
1 группа (n=42)	5,33±0,55	1,31±0,36	1,64±0,42	3,13±0,53	0,61±0,53	2,25
2 группа (n=25)	5,58±0,92	1,52±0,63	1,43±0,35	3,35±0,59*	0,69±0,33	2,9*
3 группа (n=18)	6,11±0,57*	1,66±0,45*	1,35±0,35*	3,85±0,36*	0,76±0,32	3,53*

Примечание. * - Различия между группой сравнения и клиническими группами статистически значимы (p<0,05)

Аналогично исследованию углеводного обмена, для первой клинической группы был проведен более глубокий анализ состояния липидного обмена в зависимости от проводимой терапии. Данные представлены в таб. 7.

Таблица 7

Показатели липидограммы в первой клинической группе в динамике через 6 месяцев терапии, среднее значение в группах (M±m, Me±у, (min-max))

Проводимая терапия	ХС ммоль/л	ТГ ммоль/л	ХС ЛПВП ммоль/л	ХС ЛПНП ммоль/л	ЛПОНП ммоль/л	КА
До лечения (n=42)	5,5±0,66	1,32±0,41	1,57±0,47	3,33±0,59	0,74±0,53	2,5
После лечения (n=42)	5,33±0,55	1,31±0,36	1,64±0,42	3,13±0,53	0,61±0,53	2,25
Основная терапия (n=20)	5,43±0,57	1,32±0,35	1,61±0,38	3,19±0,56	0,63±0,54	2,31
Основная терапии+ омега-3 (n=22)	5,18±0,53*	1,3±0,36	1,67±0,42*	3,05±0,51*	0,59±0,56	2,1*

Примечание. * - Различия между показателями после лечения и до лечения статистически значимы (p<0,05)

Таким образом, более значимый положительный эффект на обмен липидов мы наблюдали при добавлении к терапии препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, улучшающего функцию эндотелия.

Состояние эндотелия.

Показатели функции эндотелия представлены в таб. 8.

Таблица 8

Показатели функции эндотелия, среднее значение в группах (M±m, Me±у, (min-max))

Группы обследованных	Десквамированные эндотелиоциты, клеток на 100 мкл	Фактор Виллебранда, %	Количество тромбоцитов, клеток*104/л
Группа сравнения (n=20)	4,11±1,09 4,2±1,1 (3 -7)	68,88±19,83 70,2±14,3 (59-112)	189±23 193±13,0 (185-218)
1 группа (n=42)	5,43±1,19 5,5±1,8 (4-9)	75,75±22,83 79,2±15,1 (63-118)	279±31 270±26,5 (223-292)
2 группа (n=25)	8,75±2,16* 9,5±4,3 (6-15)	96,66±21,63 101,1±22,2 (65-134)	298±26 279±22,5 (226-305)
3 группа (n=18)	9,81±1,89* 10,1±6,3 (6-21)	120,0±8,25* 118±28,5 (65-148)	273±31 271±15,6 (215-289)

Примечание.* - Различия между группой сравнения и клиническими группами статистически достоверны (p<0,05)

В проведенном исследовании количество ДЭ в пределах физиологической нормы мы не наблюдали. В группе женщин с нормальным ИМТ превышение было незначительным, однако выявлено у 60% женщин, в то время как с увеличением ИМТ количество ДЭ нарастало, достоверно больше в группах с ожирением. Значения фактора Виллебранда у всех обследованных были в пределах нормы, однако обращало на себя внимание постепенное увеличение значения с увеличением ИМТ, что соответствует литературным данным (Петрищев Н.Н. и др. 2001). Количество тромбоцитов было в пределах нормы во всех группах.

Учитывая нормальные показатели фактора Виллебранда и количества тромбоцитов на фоне проводимой терапии оценивалось только количество десквамированных эндотелиоцитов, как показатель дисфункции эндотелия (таб. 9).

Таблица 9

Сравнительные показатели функции эндотелия, среднее значение в группах (M±m, Me±у, (min-max))

Группы обследованных	Количество десквамированных эндотелиоцитов до терапии, клеток на 100 мкл	Количество десквамированных эндотелиоцитов после терапии клеток на 100 мкл
Группа сравнения (n=20)	4,11±1,09** 4,2±1,1 (3 -7)	3,3±0,9** 3,3±1,1 (2-5)
1 группа (n=42)	5,43±1,19** 5,5±1,8 (4-9)	4,25±1,12** 4,2±1,3 (3-6)
2 группа (n=25)	8,75±2,16* 9,5±4,3 (6-15)	6,75±1,25* 6,7±1,1 (4-9)
3 группа (n=18)	9,81±1,89* 10,1±6,3 (6-21)	7,33±1,5* 7,9±4,3 (5-16)

Примечание.* - Различия между показателями до терапии и после терапии статистически достоверны (p<0,05)

** - Различия между показателями до терапии и после терапии имеют тенденцию к различию (0,05 < р < 0,1)

Мы считаем, что полученные результаты можно объяснить комбинацией снижения повреждающих факторов с повышением защитных свойств эндотелия.

Таким образом, для групп с нормальным и повышенным ИМТ снижение количества десквамированных эндотелиоцитов имело тенденцию к различию, а для групп с ожирением было статистичеки достоверно. Эти данные наглядно представлены на рис. 5.

Рис. 5 Количество десквамированных эндотелиоцитов

Для первой клинической группы был проведен более глубокий анализ состояния функции эндотелия в зависимости от проводимой терапии. Данные представлены в таб. 19.

Таблица 19

Показатели десквамированных эндотелиоцитов в первой клинической группе в динамике через 6 месяцев терапии, среднее значение в группах (M±m, Me±у, (min-max))

Группы обследованных	Десквамированные эндотелиоциты, клеток на 100 мкл
До лечения (n=42)	5,43±1,19 5,5±1,8 (4-9)
После лечения (n=42)	4,25±1,12 4,2±1,9 (3-6)
Основная терапия (n=20)	5,05±1,15 4,9±1,3 (3-6)
Основная терапии+ омега-3 (n=22)	3,45±1,89* 3,3±0,9 (2-4)

Примечание. * - Различия между показателями до и после лечения статистически достоверны (p<0,05)

Таким образом, в нашем исследовании выявлено нарушение функции эндотелия у большинства женщин в периоде перименопаузы, усугубляющееся с увеличением ИМТ. Обращает внимание появление дисфункции эндотелия на фоне отсутствия проявлений метаболического синдрома, что является аргументом в пользу мнения о первичности эндотелиопатии в комплексе метаболических нарушений. Комплексная терапия с использованием препаратов, улучшающих функцию эндотелия, оказывает видимый достоверно значимый положительный результат на изучаемый нами показатель эндотелиальной дисфункции, а именно количество десквамированных эндотелиоцитов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что только 24% женщин в периоде перименопаузы имеют нормальный ИМТ, 48% - избыток массы тела, 19% - ожирение легкой степени, 6% - ожирение средней степени и 3% женщин имеют крайне выраженное ожирение. Абдоминальное ожирение (ВОЗ 1999г) констатировано у женщин с избытком массы тела в 48% случаев, и в 100% у женщин с ожирением. Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний возрастает с увеличением индекса массы тела: ИМТ 18-24,9 - 18%, ИМТ 25-29,9 - 24%, ИМТ 30-34.9 - 44,4%, ИМТ 35-39,9 - 50%, ИМТ >40 - 67%.

2. У женщин в перименопаузе при ИМТ 18-24,9 20% случаев отмечались нарушения углеводного обмена в виде гиперинсулинемии. При ИМТ 25-29,9 нарушения углеводного обмена выявлены в 35,7%: в том числе гиперинсулинемия в 21,4%, инсулинорезистентность в 23,8% и сочетание этих нарушений составило 10%. В группе с ИМТ 30-34,9 гиперинсулинемия диагностирована в 37,5%, а инсулинорезистентность в 41,7% случаев. В группе с ИМТ >35 на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в 62,5% случаев выявлено нарушение толерантности к глюкозе.

3. Выявлено, что дислипидемия характерна для женщин с ожирением: 78% при ИМТ 30-34,9 и 84% при ИМТ >35. При этом при ИМТ 30-34,9 дислипидемия IIа типа выявлена в 40%, IIб в 15% и IV в 20% случаев. При ИМТ >35 дислипидемия IIа типа выявлена в 28%, IIб в 25% и IV в 20% случаев.

4. Ранним и наиболее чувствительным маркером эндотелиальной дисфункции является количество десквамированных эндотелиоцитов У женщин с ИМТ 18-24,9 выявлено повышение количества десквамированных эндотелиоцитов в 60% случаев. У женщин с ИМТ 25-29,9 среднее значение количества десквамированных эндотелиоцитов в 1,25 раза превышало верхнюю границу нормы, а в группах с ожирением превышение было выражено значительно: при ИМТ 30-34.9 в 2,3 раза и при ИМТ >35 в 2,5 раза. Увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов у женщин, имеющих нормальную массу тела доказывает первичность эндотелиопатии по отношению к другим проявлениям метаболического синдрома.

5. Доказано, что применение препарата Витрум кардио омега-3 в составе комплексной терапии метаболических расстройств в перименопаузе нормализует углеводный и липидный обмены и эндотелиальную дисфункцию более эффективно, чем только комплексная терапия.

На основании проведенных исследований разработаны практические рекомендации по ведению женщин в периоде перименопаузы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты работы свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода к ведению женщин в периоде перименопаузы. С целью ранней диагностики метаболических нарушений, лечения и предупреждения их формирования необходимо учитывать следующие положения.

1. Всем женщинам после 40 лет, обратившимся к гинекологу с жалобами на нарушения менструального цикла и/или проявления климактерического синдрома (в соответствии с ММИ) необходимо выполнение следующего алгоритма обследования:

1.1 измерение росто-весовых показателей с исчислением ИМТ, измерение ОТ и ОБ, определение индекса ОТ\ОБ.

1.2 определение глюкозы крови натощак, при отсутствии противопоказаний проведение перорального глюкозотолерантного теста с одновременным определением ИРИ, исчисление HOMA-IR и индекса Caro.

1.3 исследование гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон) для индивидуального подбора основной терапии.

2. Женщинам, имеющим ожирение по результатам ИМТ, и/или ОТ более 80см и/или ОТ/ОБ более 85см проводить исследование липидного профиля, учитывая высокий риск дислипидемии.

3. В дальнейшем тактика ведения женщин в перименопаузе определяется результатами обследования:

3.1 женщинам, имеющим ожирение по результатам ИМТ, и/или ОТ более 80см и/или ОТ/ОБ более 85см подбирается диета

Основные принципы диеты:

Ш не временное исключение из пищи каких-либо продуктов, а пересмотр самого подхода к питанию, который, в свою очередь, включает в себя правильный подбор предпочтительных продуктов, способы приготовления блюд, режим питания и поведение во время приема пищи;

Ш диету нужно соблюдать всю жизнь;

Ш калорийность рациона должна подбираться в зависимости от реальных энергетических затрат организма путем расчета скорости основного обмена и учета коэффициента физической активности;*

Ш важно сократить употребление животных жиров;

Ш основу рациона должны составлять злаки, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, хлеб из муки грубого помола, овощи и фрукты, творог и кисломолочные продукты;

Ш легкоусвояемые углеводы, как и животные жиры, необходимо практически исключить из рациона. Суточное употребление сахара не должно быть больше 20г;

Ш существенное ограничение употребления соли;

Ш пищу нужно употреблять малыми дозами, но часто - не менее 6 раз в день.

3.2 при выявлении нарушенной гликемии натощак (глюкоза ? 6,1 < 7,0 ммоль/л), иммунореактивного инсулина через 2 часа после нагрузки > 40мкЕд/мл, инсулинорезистентности (Caro < 0,33, HOMA-IR>3), нарушенной толерантности к глюкозе (глюкоза через 2 часа после нагрузки ? 6,1 < 7,0 ммоль/л) показано назначение метформина 850-1000мг в день.

3.3 при выявлении СД необходимо направить пациентку к эндокринологу для полного обследования и подбора терапии.

3.4 при определении ФСГ > 30ед/л, Е2 < 0,04нмоль/л показано назначение ЗГТ**: стартовый препарат фемостон 1/10; при недостаточной эффективности в течение 1 месяца приема переход на фемостон 2/10; при ограничении перорального пути приема ЗГТ применение трансдермальных форм (дивигель 0,5мг, 1,0мг) с добавлением гестагенов (дюфастон 10мг в день) с 15 по 28 дни лечения.

3.5 при определении ФСГ < 30ед/л, Е2 > 0,04нмоль/л, прогестерона*** < 4нмоль/л показано назначение дюфастона 20мг в день с 16 по 25 дни менструального цикла и препарата Ледис-формула «Женщина 45 плюс» по 1т 1 раз в день.

3.6 при определении ФСГ < 30ед/л, Е2 > 0,04нмоль/л, прогестерона*** > 4нмоль/л рекомендовано назначение препарата Ледис-формула «Женщина 45 плюс» по 1т 1 раз в день.

3.7 при показателях ХС > 6 ммоль/л, ТГ > 1,7ммоль/л, ХС ЛПНП > 3,0, ХС ЛПВП < 1,2, КА>3 необходимо назначение гиполипидемической терапии.

4. Всем женщинам в перименопаузальном периоде, независимо от результатов исследования, необходимо давать рекомендации по образу жизни (отказ от курения, рациональное питание, обязательные физические нагрузки) и назначать препарат, уменьшающий повреждающее действие на эндотелий Витрум Кардио Омега-3 по 2т 3 раза в день.

Примечания:

*Формула расчета скорости основного обмена

0,0342 Х вес (реальная масса тела в кг) + 3,5377

Коэффициенты физической активности: Скорость основного обмена 1,1 (низкая активность); 1,3 (умеренная активность); 1,5 (высокая активность)

** Назначение ЗГТ проводится после предварительного обследования органов-мишений при отсутствии противопоказаний

*** При определении в лютеиновой фазе менструального цикла.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корнеева Е.В., Шишанок О.Ю. Перименопауза и метаболический синдром // XI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». 26-27 апреля 2006г. Тезисы докладов. Казань: ЗАО «Новое знание», 2006. С. 24-25.

2. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Корнеева Е.В., Шишанок О.Ю. Перименопауза и метаболический синдром // Клиницист (тезисы Международной научно-практической конференции «Современные аспекты метаболического синдрома - взгляд в будущее» - Москва, 2006, ч. 4). 2007. № 5. С. 68.

3. Шишанок О.Ю., Корнеева Е.В. Некотрые аспекты взаимосвязи дисфункции эндотелия и метаболического синдрома // Наука и инновации XXI века: материалы IX Окружной конференции молодых ученых, Сургут, 2009. Т. 1. С. 190-191.

4. Шишанок О.Ю. Особенности метаболизма у женщин в перименопаузе, проживающих на территории Югры // Региональная научно-практическая конференция «Экология и природопользование в Югре», посвященная 10летию кафедры экологии СурГУ. 16-17 октября 2009г. Тезисы докладов. С. 10-11.

5. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Корнеева Е.В., Шишанок О.Ю. Перименопауза и метаболический синдром // Вестник СурГУ. Медицина. 2008. № 1. С. 40-52.

6. Шишанок О.Ю. Роль дисфункции эндотелия в механизмах формирования метаболического синдрома у женщин в перименопаузе // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Труды II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Новосибирск. 2010. С. 432-436.

7. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Корнеева Е.В., Шишанок О.Ю. Дисфункция эндотелия как предиктор развития метаболических нарушений у женщин в периоде перименопаузы // Вестник новых медицинских технологий Тула. 2010. №1.

Список сокращений

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИ - гиперинсулинемия

ГЛП - гиперлипопротеидемия

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КА - коэффициент атерогенности

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МС - метаболический синдром

ОБ ...