Оценка функционального состояния надсегментарного отдела нервной системы у лиц с профессиональной полинейропатией верхних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оценка функционального состояния надсегментарного отдела нервной системы у лиц с профессиональной полинейропатией верхних конечностей

Роль центральных вегетативных механизмов в развитии разнообразных патологических процессов, в том числе периферической нейромышечной патологии, активно изучается как в нашей стране, так и за рубежом [7, 8, 9, 12]. Однако надежных инструментов анализа и прогноза развития патологических периферических расстройств до настоящего времени не найдено. В этом отношении обращение к новым методам физиологических диагностических исследований оправдано.

Профессиональные полинейропатии верхних конечностей относятся к частой и актуальной на сегодняшний день профессиональной патологии периферической нервной системы, что делает проблему социально значимой. Для развития профессиональных полинейропатий характерен широкий круг профессий, поздняя выявляемость, типичная клиническая картина и стойкое сохранение симптоматики [3]. В этиологии заболевания значительную роль играют физические перегрузки со статическим напряжением мышц, микротравматизация, действие вибрации и охлаждения [1]. Независимо от этиологического фактора при полиневропатиях выявляют два типа патологических процессов: поражение аксона и демиелинизация нервного волокна. Оба процесса тесно взаимосвязаны [4].

Повреждения толстых миелиновых волокон, клинически проявляющиеся двигательными и чувствительными нарушениями, легко выявляются с помощью метода электронейромиографии (ЭНМГ). При преимущественном поражении тонких волокон, как правило, это вегетативные волокна, наблюдается широкий спектр расстройств [3]. Симптомы вегетативной дисфункции у больных с поражением периферической нервной системы часто игнорируются практическими врачами или не распознаются как одно из проявлений поражения нервной системы. Между тем их выявление имеет исключительно важное диагностическое, лечебное и прогностическое значение [6]. На основе анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) можно получить дополнительную информацию о степени и типе вегетативных нарушений в организме, способствующих поражению вегетативных тонких волокон [11].

Периферическая нервная система, осуществляющая работу мышц, имеет надсегментарный и спинальный контроль. Возникший в центральном мотонейроне (прецентральная извилина) сигнал по аксону достигает периферического мотонейрона противоположной стороны, а затем приводит к активации двигательную единицу [4].

Как и периферическая нервная система, вегетативная система также тесно связана с центральными отделами. К надсегментарным структурам вегетативной нервной системы относят новую кору и лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталамус. В новой коре вегетативные клетки сосредоточены главным образом в лобных и теменных долях. Необходимо отметить, что надсегментарные отделы отличаются от сегментарных относительно слабой дифференцированностью и более диффузным влиянием на вегетативные функции [2]. Вовлечение надсегментарного уровня вегетативных изменений может быть диагностировано с помощью спектрального анализа ВРС [8].

Являясь системным заболеванием периферической нервной системы, полинейропатии вызывают сложный и вариабельный комплекс двигательных, сенсорных и вегетативных нарушений [6]. Следовательно, несмотря на хорошую изученность заболевания, необходимо более детальное и углубленное изучение данного вопроса с целью поиска новых подходов к диагностике и лечению.

Цель исследования: оценить функциональное состояние надсегментарных структур у лиц с профессиональной полинейропатией верхних конечностей в клинике НИИ КПГПЗ.

Материалы и методы исследования. Обследованы 35 пациентов клиники НИИ КПГПЗ в возрасте от 42 до 65 лет. Всем было проведено комплексное обследование нервной системы и установлен диагноз - профессиональная полинейропатия с различной степенью тяжести. Критериями исключения из исследования были: наличие травмы обследуемого нерва, наличие сахарного диабета и аритмии, приступа эпилепсии в анамнезе, водитель ритма сердца, наличие металлических имплантов в полости черепа, позвоночном столбе.

Методы:

1. Общеклиническое обследование (анамнез, жалобы, осмотр).

2. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) - это метод функциональной диагностики, позволяющий определить нарушение проведения нисходящего импульса на любом уровне кортико-спинального тракта [5] (диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция проводилась по общепринятой методике, оценивались показатели времени центрального моторного проведения (ВЦМП) по эфферентным путям головного мозга с отведением на m. abd. digitiminimi с двух сторон, порог и амплитуда моторного ответа).

3. Запись ВРС (проведение оценки состояния вегетативной нервной системы). Регистрация ВРС проводилась в пять этапов: запись в покое, проба со стресс-нагрузкой (счет в уме «500 - 7»), первый период восстановления, проба с углубленным дыханием и 2-й период восстановления. Анализ первичных данных включал оценку частотных показателей (VLF, LF и HF), энергетических, спектральных.

4. Электронейромиография (ЭНМГ) - это метод функциональной диагностики заболеваний периферического нейромоторного аппарата [10].

Результаты и обсуждение

Обследованы 35 пациентов в клинике НИИ КПГПЗ в возрасте от 42 до 65 лет, средний возраст - 54,7 года, с диагнозом полинейропатии верхних конечностей разной степени выраженности. Трудовой стаж составлял от 15 до 40 лет. Пациенты были следующих профессий: подземный проходчик, водитель БЕЛАЗа, машинист автокрана и др.

По данным ЭНМГ-обследования все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от выраженности замедления проведения импульса по двигательным и чувствительным порциям локтевых и срединных нервов верхних конечностей: 1 группа - нарушения 1 ст. или 1-2 ст. (23 чел. - 66%), 2 группа - 2 ст. (12 чел. - 34%). Преимущественно имел место демиелинизирующий процесс с присоединением в некоторых случаях аксонального компонента и, соответственно, увеличением степени тяжести.

Анализ показателей ВРС околоминутных (VLF) и дыхательных (HF) ритмов позволил классифицировать всех пациентов на 3 группы со следующими значениями: 1 группа (самая многочисленная) - 15 чел. (43%), где выявлено умеренное снижение дыхательного компонента (HF) при относительной стабильности других показателей спектра. В данном случае наблюдается снижение парасимпатической активности, симпатикотония. 2 группа - 8 чел. (23%), значительное или умеренное увеличение VLF, что говорит о гиперадаптивном состоянии и отражает преобладание влияния высших вегетативных центров на сердечно-сосудистый подкорковый центр, а также состояние нейрогуморального и метаболического уровней регуляции [7]. Следовательно, обычно назначаемая метаболическая, нейротрофическая терапия здесь будет недостаточно эффективна. Эти пациенты нуждаются в назначении препаратов центрального механизма действия (седативные, противосудорожные) [11]. Показатели 1-ой и 2-ой групп ВРС коррелируют с нарушениями по ЭНМГ 1 или 1-2 степенями тяжести. В 3 группе - 12 чел. (34%), наблюдается снижение всех показателей мощности спектра и реактивности, следовательно, это свидетельствует о выраженном энергодефиците, что прогностически более неблагоприятно. Данная группа соотносится с грубыми нарушениями проведения по периферическим нервам 2 ст.

Проведенное ТМС-исследование также позволяет классифицировать всех пациентов на 3 группы: 1 гр. - с нормальными средними показателями ВЦМП, амплитуды и порога ВМО; 2 гр. - наблюдалось укорочение ВЦМП в пределах 4,5-6,2 мс; 3 гр. - выявлялись различной выраженности снижения амплитуд корковых или сегментарных ВМО, увеличение порога ВМО и в 3-х случаях (25%, от всех обследованных - 8,6%) - увеличение ВЦМП до 9,5-14,1 мс.

Таким образом, мы можем проследить взаимосвязь показателей ВРС и ТМС и сделать вывод, что увеличение VLF и особенности эфферентного отдела нервной системы в виде укорочения ВЦМП являются показателями гиперадаптивного состояния вегетативной нервной системы, с наличием выраженных преобладающих надсегментарных влияний.

Следовательно, на основании данных можно предположить наличие единого механизма, объединяющего эфферентное звено нервной системы и вегетативную составляющую, и говорить о несомненном влиянии вегетативной дисфункции на развитие нарушений проведения по периферическим нервам, что, на сегодняшний день, остается малоизученным вопросом.

Заключение

Вегетативная нервная система определяет уровень адаптации организма (Вейн А.М., 1995), следовательно, исходно низкие спектральные показатели ВРС могут быть маркером неблагоприятного течения синдрома вегетативной дисфункции, а также стать причиной раннего развития полинейропатии и прогрессивного ее течения в дальнейшем. Использование методики транскраниальной магнитной стимуляции с оценкой параметров ВЦМП и анализа спектров ВРС у больных с профессиональной полинейропатией доказывает значительную роль центральных механизмов и может лечь в основу ранней диагностики заболевания и профотбора, а также оптимизации терапии.

Список литературы

полинейропатия адаптация нервный

1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни / учебник. 4-е изд. перераб. и доп. М.: Медицина, 2004. 480 с.

2. Сборник лекций по неврологии / учебное пособие / ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева». Саранск, 2004.

3. Здоровье - основа человеческого потенциала. Проблемы и пути их решения / труды VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Т. 8. Ч. 1. СПб., 2013.

4. Команцев В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии. Руководство для врачей. СПб., 2006.

5. Никитин С.С., Куренков А.Л. Транскраниальная магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. М.: САШКО, 2003.

6. Левин О.С. Полинейропатии. Клиническое руководство. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. 496 с.

7. Флейшман А.Н. Вариабельность ритма сердца и медленные колебания гемодинамики: нелинейные феномены в клинической практике. 2-е изд., испр. и доп. Новосибирск: Изд-во СО РАН, 2009. 194 с.

8. Флейшман А.Н. Медленные колебательные процессы гемодинамики: итоги и перспективы фундаментальных и прикладных исследований // Медицина в Кузбассе. 2004. № 1. С. 61.

9. Флейшман А.Н., Кораблина Т.В., Петровский С.А., Мартынов И.Д. Сложная структура и нелинейное поведение very low frequency вариабельности ритма сердца: модели анализа и практические приложения // Известия высших учебных заведений. Прикладная нелинейная динамика. 2014. Т. 22, №. 1. С. 55-70.

10. Касаткина Л.Ф., Гильванова О.В. Электромиографические методы исследования в диагностике нервно-мышечных заболеваний. М.: Медика, 2010. 416 с.

11. Ямщикова А.В., Флейшман А.Н. Комплексной подход к диагностике поражения периферических нервных волокон разного калибра при длительном воздействии производственной вибрации // Социально-гигиенические подходы в решении фундаментальных и прикладных проблем современной медицины / материалы 49-й научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинара «Актуальные вопросы современной профпатологии». Новокузнецк, 2014. С. 189-192.

12. Thayer J.F., Ahs F., Fredrikson M., Sollers J.J. 3rd, Wager T.D. A meta-analysis of heart rate variability and neuroimaging studies: implications for heart rate variability as a marker of stress and health // Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2012. Vol. 36, N 2. P. 747-756.

Размещено на Allbest.ru