Основные факторы риска и качество жизни у больных острым и хроническим панкреатитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

основные факторы риска и качество жизни у больных острым и хроническим панкреатитом

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и всей медицины в целом является острый и хронический панкреатит. Это обусловлено как значительной распространенностью и высокой заболеваемостью данной патологией, так и прогрессирующим течением панкреатита (Сереброва C.Ю., 2008), приводящим к потере трудоспособности и инвалидности, а также к высокой смертности (Wehler М. et al., 2004). Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в Европе колеблется от 19,7 до 30,6 случаев на 100 000 населения (Lankisch P.G., 2002; Gislason H., 2004 Raty S., 2006). В России распространенность хронического панкреатита (ХП) составляет среди взрослого населения 27,4-50 случаев на 100 000 населения (Живаева Н.С., 2007; Минушкин О.Н., 2007). Неоднозначное влияние ожирения на течение ОП и ХП подтверждают порой противоположные результаты: ожиревшие больные ОП достоверно чаще нуждаются в интенсивной помощи и сроки их госпитализаций значительно длиннее (De Waele B., 2006), при этом Tsai C.J. (1998) подтверждает отсутствие различий не только в смертности между больными ОП с и без ожирения, но и в частоте развития системных осложнений. гипертриглицеридемия (ГТГ) повышает риск развития ОП (Chang M.C., 2003), однако роль ТГ в патогенезе ОП доказана при уровне более 10 ммоль/л (Jiang C.Y., 2005), который встречается достаточно редко, и практически не изучена связь умеренной ГТГ и качества жизни (КЖ) при ОП и ХП. В немногочисленных работах по изучению макро- и микронутриентного состава пищи у больных ОП и ХП приведены противоречивые результаты. Одни авторы доказывают снижение уровня витаминов и микронутриентов у больных ОП и ХП (Lin Y., 2001; Barman K.K, 2003), другие сообщают о повышении потребления белков и липидов больными ОП и ХП (Levy P., 1995), третьи не находят разницы в этих показателях между больными ОП и ХП и лицами без панкреатита (Pitchumoni C.S., 1980; Wilson J.S., 1985). Во многих исследованиях доказано, что табакокурение является фактором риска ОП и ХП различной этиологии (Маев И.В., 2005; Спесивцев В.Н., 2008; Talamini G., 2007), однако малоизученным остается влияние табакокурения на КЖ у больных ОП и ХП. Прямая связь между потреблением алкоголя и ОП и ХП является общеизвестной, в течение первых десяти лет после подтверждения диагноза алкогольного ХП погибает более 30% больных, а через 20 лет - около 50% (Ивашкин В.Т., 2006; Буторова Л.И., 2008). Однако до сих пор не проведено комплексного исследования факторов риска ОП и ХП.

Концепция исследования КЖ имеет широкие возможности для применения в здравоохранении и позволяет обеспечить полноценный индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения (Новик А.А., 2007). Несмотря на наличие простых инструментов определения КЖ - общих и специальных опросников, исследованию КЖ больных ОП и ХП уделяется недостаточно внимания. Так, в Великобритании с 1997 по 2007 г.г. было анкетировано всего 9,5% больных, прооперированных по поводу ОП (Shah N.S., 2009). Большинство исследований по КЖ у больных ОП и ХП проведено до и после хирургического лечения: у больных ОП КЖ значительно улучшается после хирургических вмешательств (Тарасенко В.С., 2007; Yekebas E.F, 2006; Kat'uchovб J., 2008), некоторые авторы отмечают даже сопоставимое со среднепопуляционными нормами КЖ у больных ОП через 4 года после операции (Mьller M.W., 2006). у больных ХП показатели КЖ, исследованные при помощи опросника SF-36, ниже по сравнению с популяционными данными (Hochman D., 2006). Одни авторы отмечают наихудшее КЖ у больных алкогольным ОП по сравнению с неалкогольным ОП (Bьhler L., 1999; Cinquepalmi L., 2006), другие авторы подтверждают отсутствие разницы в показателях КЖ у пациентов с различной этиологией ОП и ХП (Wehler M., 2004). Кроме того, нам не удалось обнаружить литературных сведений об оценке связи основных факторов риска и уровня КЖ у больных с различными клиническими формами и индексами тяжести ХП. Все вышеперечисленное обуславливает актуальность комплексного исследования основных факторов риска ОП и ХП и уровня КЖ у больных ОП и ХП.

Цель исследования:

исследовать ассоциацию между основными факторами риска панкреатита и качеством жизни у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту основных факторов риска панкреатита: избыточная масса тела, гипертриглицеридемия, потребление алкоголя, курение, потребление белков, жиров и углеводов - у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.

2. Определить показатели КЖ, оцененного с помощью общего (SF-36) и специфического опросников (GIQLI), у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.

3. Выявить возможную связь между основными факторами риска панкреатита с уровнем КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.

Научная новизна исследования

Впервые в России была определена частота основных факторов риска панкреатита у больных с различными клиническими формами ОП и ХП. Была показана высокая частота избыточной массы тела и гипертриглицеридемии у больных с различными клиническими формами ОП и ХП. Впервые при использовании стандартного диетологического опросника установлено, что у больных с различными клиническими формами ОП и ХП рацион питания разбалансирован по потреблению жиров и углеводов. Доказано, что среди больных ОП количество курящих больше, чем среди больных ХП, а частота курения у больных ОП в 3 раза превышала таковую у больных ХП. Установлено, что больные ОП потребляют больше чистого этанола в неделю, чем больные ХП, и частота потребления алкоголя больными ОП в 9 раз больше, чем у больных ХП. Частота курения и злоупотребления алкоголем увеличиваются по мере роста индекса тяжести ХП.

Впервые проведено комплексное исследование показателей КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП с помощью общего и специфического опросников. Обнаружено, что у больных ХП показатели КЖ ниже по отдельным шкалам опросников SF-36 и GIQLI по сравнению с больными ОП, за исключением шкал Л и СФ опросника GIQLI. Установлено, что злоупотребление алкоголем оказывает наиболее выраженный отрицательный вклад, а избыточная масса тела, повышенное потребление жира, белка, увеличенная калорийность суточного рациона питания - положительный вклад в уровень КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП.

Практическая значимость работы

В результате работы установлена частота основных факторов риска панкреатита (избыточная масса тела, гипертриглицеридемия, потребление макронутриентов, табакокурение и потребление алкоголя) у больных ОП и ХП, проживающих в Западной Сибири, а также показана их связь с показателями КЖ, исследованные при помощи стандартных опросников: общего SF-36 и специфического GIQLI, у больных с различными клиническими формами ОП и ХП, а также с разными индексами тяжести ХП. Впервые дана количественная характеристика рациона питания у больных ОП и ХП, проживающих в Западной Сибири. Установлено, что наличие избыточной массы тела у больных с различными клиническими формами ОП и ХП положительно ассоциировано с уровнем КЖ, особенно по шкалам, отражающим эмоциональную и психическую сферы, что отражает особенности течения заболевания. Приведены доказательства отрицательного влияния табакокурения и злоупотребления алкоголем на социальную составляющую КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП, таким образом, обоснована целесообразность отказа от табакокурения и злоупотребления алкоголем.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди больных с различными клиническими формами ОП и ХП выявлены: высокая частота избыточной массы тела и гипертриглицеридемии, а также разбалансированный по жировому и углеводному компонентам РП. Наибольшее количество курящих и пьющих лиц отмечено среди больных с ОП и с выраженным индексом тяжести ХП.

2. У больных ХП по шкалам ФФ и ОЗ опросника SF-36 выявлено худшее КЖ по сравнению с больными ОП. У больных ХП по шкале симптомов опросника GIQLI КЖ хуже, а по шкалам Л и СФ - лучше, чем у больных ОП.

3. Показатели КЖ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП при сниженных и нормальных показателях массы тела, ТГ сыворотки крови, суточной калорийности рациона питания были хуже по отдельным шкалам опросников SF-36 и GIQLI.

4. У курящих и у пьющих больных с различными клиническими формами ОП и ХП, а также с разными индексами тяжести ХП, уровни КЖ хуже по нескольким шкалам опросников SF-36 и GIQLI, чем у непьющих и у некурящих пациентов.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в лекционном курсе и практических занятиях с врачами-терапевтами и гастроэнтерологами на кафедре терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, на циклах усовершенствования и семинарских занятиях по липидологии, терапии в НИИ терапии СО РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 13, 14, 15 Российских гастронеделях (Москва, 2007-2009), на 13, 14, 15 Всероссийских научно-практических конференциях "Гепатология сегодня" (Москва, 2008-2010), на 7, 9 Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2007; Иркутск, 2009), на 7 научно-практической конференции врачей ЦКБ СО РАН «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» (Новосибирск, 2008).

Апробация диссертации состоялась 16 апреля 2010 года на совместном заседании лаборатории гастроэнтерологии, лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний, лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований ХНИЗ, лаборатории биохимических исследований НИИ терапии СО РАМН, кафедры эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний НГМУ, кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ НГМУ, кафедры внутренних болезней НГУ.

Личный вклад автора состоял в отборе больных для исследования по критериям включения и исключения, в обследовании больных и наборе клинического первичного материала, подготовке материала для биохимического исследования, в формировании базы данных, их обработке, обобщении и статистическом анализе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них две статьи опубликованы в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 12 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы включает 257 источников (91 отечественный и 166 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн: открытое одномоментное клиническое исследование. На проведение исследования получено положительное решение этического комитета НИИ терапии СО РАМН (протокол № 2, от 3.10.2007 г). От каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте старше 25 лет с ОП или с ХП. Критерии исключения: лица моложе 25 лет, больные панкреатитом с мутациями генов PRSS1, PSTI/SPINK1, CFTR. Набор пациентов проводился в поликлинике №1 НУЗ ДКБ, в хирургических отделениях НУЗ ДКБ, МКБ СМП № 34, КОКБ.

За период с 2006 по 2009 г.г. была набрана группа из 127 больных ОП и ХП, 4 больных было исключено из исследования после генотипирования, в настоящую работу вошли 123 больных ОП и ХП, среди них 60 мужчин и 63 женщины, средний возраст больных панкреатитом - 50,4±2,2 лет. Из них 42 пациента с ОП и 81 пациент с ХП. Длительность заболевания составляла от 3 до 20 лет, в среднем 5,6±4,3 лет. По числу мужчин и женщин группы больных ОП и ХП не различались (р=0,09).

Методы обследования: опрос и объективный осмотр больных, основные и дополнительные лабораторно-инструментальные исследования. Для верификации диагноза всем больным проводилось копрологическое исследование, УЗИ поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей. У части больных для уточнения диагноза проведена КТ и МРТ поджелудочной железы, эластазный тест. Опрос пациентов с ОП проводился в первые 5-10 суток со дня госпитализации, больных ХП - в период обострения.

В соответствии с классификацией ОП (В.С. Савельев и соавт., 2004) среди больных ОП отечная форма выявлена у 44% лиц, стерильный панкреонекроз - у 36% пациентов, инфицированный панкреонекроз - у 20% пациентов; осложнения ОП (парапанкреатический инфильтрат, абсцесс, перитонит и др.) встречались в 44% случаев. В соответствии с классификацией ХП (Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., 1990) больные ХП, распределялись следующим образом - по этиологии: билиарнозависимый панкреатит отмечен у 41% пациентов; алкогольный панкреатит - у 16% пациентов; идиопатический панкреатит - у 4% пациентов, у 39% обследуемых было выявлено сочетание нескольких этиологических факторов. По клиническим проявлениям - болевая форма ХП отмечена у 94% пациентов. По классификации M-ANNHEIM (Schneider A., 2007) в нашем исследовании больные ХП распределены по клиническим формам: пограничный ХП - 46,9%, вероятный ХП - 43,2%, определенный ХП - 9,9%; по индексу тяжести: минимальный (А) - 12,3%, умеренный (В) - 70,4%, средний (С) - 12,3%, выраженный (D) - 5% пациентов.

Уровень триглицеридов определяли энзиматическим методом коммерческими наборами фирмы «BIOCON» в биохимической лаборатории НИИ терапии СО РАМН (зав. лаб. д.м.н., проф. Рагино Ю.И.). Гипертриглицеридемией считали уровень 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) и более (Климов А.Н., 1999). Индекс массы тела (индекс Кетле II) определяли по формуле: ИМТ (кг/мІ) = масса тела (кг)/рост (мІ). Дефицитом веса считали значение ИМТ<18,5 кг/мІ, избыточной массой тела - ИМТ>25 кг/мІ, ожирением - ИМТ30 кг/мІ.

С целью исключения пациентов с генетически обусловленным панкреатитом, все пациенты в лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний НИИ терапии СО РАМН (зав. лаб. - чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Воевода М.И.) были генотипированы с помощью ПЦР по трем генам, полиморфизм которых ассоциирован с наследственным панкреатитом: катионного трипсиногена (PRSS1), панкреатического секреторного ингибитора трипсина (PSTI/SPINK1), кистозного фиброза (CFTR). Были выявлены 4 пациента с мутациями, которые были исключены из настоящего исследования. Все пациенты заполняли опросник по табакокурению, в котором учитывались частота курения и количество выкуриваемых сигарет (папирос), а также возраст начала и стаж курения. Курящими считались пациенты, выкуривающие хотя бы 1 сигарету в день.

Пациенты отвечали на вопросы анкеты о виде алкогольного напитка (пиво, вино, водка и др.), о типичной разовой дозе потребляемого напитка и о частоте потребления. По количеству потребляемого алкоголя все обследованные разделены на 2 группы: 1-я - не употребляющие алкоголь в течение последнего года и обычно не употребляющие алкоголь в течение недели; 2-я (пьющие) - мужчины/женщины, потреблявшие 160/80 г алкоголя и более в неделю. С целью оценки влияния потребления алкоголя на показатели КЖ больные ОП и ХП были разделены на две подгруппы: первую подгруппу (непьющих) составили лица, не пьющие и нерегулярно употребляющие алкоголь, вторую подгруппу (пьющих) - умеренно и многопьющие лица. для определения приверженности к алкоголю, в том числе скрытой, больные ОП и ХП заполняли стандартный тест «The Alcohol Use Disorders Identification Test» (AUDIT - идентификация расстройств, связанных с употреблением алкоголя) (Saunders, 1993; Bohn M., 1995). Тест считается позитивным при положительном ответе на 8 и более вопросов из 10.

Фактическое питание изучали с помощью анкеты, включающей 142 наименования продуктов с указанием порций данного продукта и частоты потребления за последние 3 месяца, который адаптирован для исследований (Bingham S.A., 1994) и валидизирован в Институте питания РАМН (Мартинчик А.Н., 1998). С помощью математической модели (разработчик к.б.н. Веревкин Е.Г.) был рассчитан нутриентный и продуктовый набор суточного рациона питания, основанный на «Таблицах химического состава блюд и кулинарных изделий» (Скурихин И.М., 1987). Показатели потребления основных пищевых веществ рассчитывали в граммах и в виде доли обеспечиваемой ими суточной калорийности. Нутриентный и продуктовый набор, рассчитанный по математической модели, сравнивали с «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах» (Тутельян В.А., 2009).

Для оценки КЖ больных панкреатитом мы использовали два опросника: опросник общего типа MOS Short Form-36 Health Survey (SF-36) и специфический гастроэнтерологический опросник Gastrointestinal Quality of life Index (GIQLI), такая комбинация является оптимальной при изучении КЖ больных с определенной нозологией (Новик А.А., 2002).

Статистическую обработку данных проводили с применением пакета программ SPSS (версия 10.0). Обработка включала: анализ числовых характеристик признаков и их распределений, достоверность различий в группах оценивали методами параметрической (по критериям Стьюдента и Фишера) и непараметрической статистики (по критерию Mann-Whitney). Межгрупповые различия на основе сумм баллов оценивали при помощи критерия Chi-квадрат и точного теста Фишера, при сравнении 3 групп и более - по критерию Kruskal-Wallis. При оценке величины и направленности корреляционной зависимости между показателями применяли коэффициент Спирмена. Анализ вклада основных факторов риска в уровни КЖ проводился с помощью метода множественной линейной регрессии. Отношение шансов (OR) с 95% доверительными интервалами (CI) рассчитывали по таблице сопряженности.

Автор выражает глубокую признательность за помощь в работе профессору, д.м.н. И.Н. Григорьевой; чл.-корр. РАМН, профессору, д.м.н. М.И. Воеводе; профессору, д.м.н. Ю.И. Рагино; профессору, д.м.н. М.Ф. Осипенко; д.м.н. В.Н. Максимову; к.м.н. О.М. Брагиной; к.б.н. Е.Г. Веревкину; с.н.с. Л.В. Щербаковой.

Результаты исследования

ИМТ у больных панкреатитом в среднем составлял 25,6±0,53 кг/м² (у больных ОП - 23,8±1,0 кг/м², у больных ХП - 26,3±0,6 кг/м², p>0,05). Среди больных ОП 8,3% с недостаточной массой тела, 50% лиц с нормальной массой тела, 41,7% - с ИзМТ. Среди больных ХП 4,6% с недостаточной массой тела, 40% лиц с нормальной массой тела, 55,4% - с ИзМТ (p>0,05). У больных с отечной и некротической формой ОП частота ИзМТ составляет 50% и 33,3% соответственно (р>0,05). При пограничной форме ХП ИзМТ встречается в 61,1% случаев, при вероятной форме - в 45,2% случаев, при определенной форме - в 45,5% случаев (p>0,05). У больных ХП с различными индексами тяжести частота ИзМТ не различалась (p>0,05).

По результатам эпидемиологического исследования “MONICA”, проведенного в Новосибирске в 1994-1995 г.г., распространенность ИзМТ тела была у мужчин - 51%, у женщин - 67%, распространенность ожирения - 35% и 14%, соответственно (Малютина С.К., 2001). Вероятно, в силу особенностей течения заболевания, чаще всего приводящего к нарушению всасывания пищевых веществ, у больных ОП и ХП ожирение встречается реже, чем в популяции. При этом, однако, и у больных ОП и ХП сохраняются гендерные различия: частота ожирения у женщин (26,6%) больше, чем у мужчин (8,3%, p<0,03).

Средние уровни ТГ в двух группах больных были повышенными: ХП - 1,86±0,1 и ОП - 1,88±0,11 ммоль/л, p>0,05. Среди пациентов с ХП выявлено 54% лиц с ГТГ, среди больных ОП - 60% лиц (р>0,05). У больных с отечной и некротической формой ОП частота ГТГ составляет 70% и 50% (р>0,05). У пациентов с пограничной формой ХП ГТГ выявлена в 67,9% случаев, с вероятной - в 40% случаев и с определенной в 20% случаев (p<0,05).

Потребление алкоголя у больных ХП в среднем составляло 29,8±10,7 г чистого этанола, у больных ОП - 59,0±8,9 г чистого этанола в неделю (p<0,05). Среди пациентов с ХП 1 группу по частоте потребления алкоголя (не пьющие в течение последнего года) составили 44,3% лиц, 2 группу (потребляющие алкоголь ? двух раз в месяц) - 47,5% лиц, 3 группу (потребляющие алкоголь чаще одного раза в неделю) - 8,2% лиц; среди пациентов с ОП - 10,3%, 56,4%, 33,3% лиц, соответственно (p<0,01). Среди всех больных ХП значительно чаще потребляли алкоголь больные с индексом тяжести D (p<0,05).

Распределение по двум группам в зависимости от количества потребляемого алкоголя среди пациентов с ОП составило 27% и 73% соответственно, у пациентов с ХП - 72,3% и 27,7%, соответственно (p<0,01). Число пьющих лиц среди больных с отечной формой ОП (70,6%) не отличалось от такового у больных с панкреонекрозом (75,9%, p>0,05). Из этого следует, что среди пациентов с ОП преобладают пьющие лица, среди пациентов с ХП выявлено большинство непьющих лиц. Среди всех больных ХП более всех злоупотребляли алкоголем пациенты с определенной формой ХП - в 62,5% случаев (p<0,05). Среди больных ХП с индексом тяжести D все пациенты вошли в число пьющих. Таким образом, наибольшее число пьющих выявлено среди больных с ОП, среди больных с определенной формой ХП и с выраженным индексом тяжести (D) ХП.

Среди больных ОП средний балл по тесту AUDIT был выше (9,01,3 балла), чем у больных ХП (1,40,4 балла, p<0,05). Более 8 баллов (признак алкоголизма) отметили 10% больных ХП и 90% больных ОП (p<0,01). По нашим данным признаки скрытой алкогольной зависимости (более 8 баллов по тесту AUDIT) были выявлены дополнительно у 2 больных ХП и у 8 больных ОП. Эти пациенты были включены во 2 группу пьющих лиц. Среди больных с ХП средние значения по тесту AUDIT составили: при пограничной форме - 3,3±1,1 баллов, при вероятной форме - 3,8±1,0 баллов, при определенной форме - 6,6±1,3 баллов (p=0,01). Среди больных ХП с индексами тяжести А и D средние значения по тесту AUDIT составили 1,5±0,5 и 12±4,1, соответственно (p=0,04). В течение жизни больные ХП реже употребляли алкоголь, чем больные ОП: большинство больных ХП в течение жизни употребляли алкоголь реже 1 раза в неделю (79,1%), а среди больных ОП - меньшая часть - 47,1% (р<0,02). Потребление алкоголя у больных ОП и ХП связано с мужским полом (r=0,55, р=0,001) и обратно ассоциировано с возрастом (r = -0,346, р=0,002).

Алкоголь и продукты его метаболизма (уксусный альдегид) оказывают прямое токсическое действие, приводя к оксидативному стрессу, ответственному за развитие некрозов и воспаления поджелудочной железы (Маев И.В., 2003; Palmieri V.O., 2007). Ранее нами было доказано повышение активности процесса перекисного окисления липидов при ОП и ХП, что имеет важное значение, поскольку патологическое усиление перекисного окисления липидов приводит к повышению проницаемости клеточных мембран панкреацитов и запуску процессов аутолиза поджелудочной железы.

Среди всех больных ОП и ХП курят 21,8%, не курят - 78,5% больных. Среди курящих пациентов 68,2% составляют больные ОП, 31,8% - больные ХП (р<0,05). Среди пациентов с ОП курят 37,5% лиц, среди больных ХП - 11,9% лиц (p>0,05). По индексу курильщика эти группы не различались: ОП - 15,8±2,2 сигарет, ХП - 14,4±2,2 сигарет (p>0,05). В группе больных ОП больше лиц, которые курили ранее, чем в группе больных ХП (68,4% и 17,5%, соответственно, р<0,05). Стаж курения у больных ОП и ХП составлял 27,9±4,7 и 29,6±7,5 лет (p>0,05). Больные ОП начали курить в более молодом возрасте (15,8±0,7 лет), чем больные ХП (19,4±1,6 лет, р<0,05). Среди больных с отечной формой ОП курят 43,8% лиц, среди больных с панкреонекрозом - 34,8% (p>0,05). Среди больных с пограничной, вероятной и определенной клиническими формами курили 4,2%, 11,1% и 35,3% лиц, соответственно (p=0,032). Среди больных ХП ранее курили: с пограничной формой - 20,7% больных, с вероятной и определенной формами - 33,3% и 62,5%, соответственно (p<0,005). Среди больных ХП с индексом тяжести А не отмечено курящих лиц и лиц, куривших ранее. Среди больных ХП с индексом тяжести D 50% лиц курящих в настоящее время и 75% лиц куривших ранее. Частота курения у больных ОП и ХП обратно пропорционально связана с ИМТ: r=-0,27, р<0,05. У курящих больных ОП и ХП реже выявлялась ГТГ: r=-0,24, р<0,05. Среди больных ОП и ХП выявлена прямая ассоциация между курением и потреблением алкоголя: r=0,27, р<0,05, и между курением и частотой потребления алкоголя: r=0,34, р=0,001. Связь между потреблением алкоголя и табакокурением подтверждена и в работе Morton C. (2004): относительный риск развития панкреатита для выкуривающих одну пачку сигарет в день по сравнению с некурящими лицами составил: для идиопатического - 3,1 (p<0,05), для билиарного - 1,3 (р>0,05), для панкреатита алкогольного генеза - 4,9 (p<0,001). Таким образом, наибольшее число курящих лиц выявлено нами среди больных с отечной формой ОП (43,8%), с определенной формой ХП (35,3%) и с индексом тяжести D ХП (50%).

При анализе рациона питания (РП) не выявлено различий между больными ОП и ХП (таблица 1). В обеих группах РП разбалансирован по жировому и углеводному компонентам: преобладала высокая доля потребления общего жира - 46,9% и 47,1% энергии РП у больных ОП и ХП, недостаточное потребление углеводов - 39,6% и 37,5% от энергии РП соответственно двум группам. Наши данные согласуются с исследованием HAPIEE (2002-2005 г.г.), где было показано, что в популяции г. Новосибирска суточная калорийность РП и потребление жира выше, потребление углеводов и пищевых волокон - ниже рекомендуемых норм (Sinead Boylan, 2009). Белки обеспечивали у больных ОП и ХП 14,1% и 14,3% энергии РП. Доля рафинированного сахара от энергии РП превышает нормативы как у больных ОП (15,6%), так и у больных ХП (16,3%). При анализе рациона питания у больных ХП не выявлено различий между показателями при различных индексах тяжести ХП (р>0,05).

Средние показатели КЖ у больных ОП и ХП, оцененные с помощью опросника SF-36, представлены в таблице 2. При сравнении показателей КЖ у больных ОП и ХП было выявлено худшее КЖ по шкалам ФФ и ОЗ опросника SF-36 у больных ХП по сравнению с больными ОП (р<0,05) (таблица 2).

Таблица 1.Потребление белков, жиров и углеводов и суточная калорийность рациона питания у больных острым и хроническим панкреатитом (г/сут), M±m

Таблица 2.Средние показатели КЖ у больных ОП и ХП по опроснику SF-36, в баллах

* - p<0,05 - различия между больными ОП и ХП.

Шкалы опросника SF-36: ФФ - физическое функционирование; РФФ - ролевое физическое функционирование; Б - физическая боль; ОЗ - общее здоровье; Ж - жизненная сила; СФ - социальное функционирование; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ - психологическое здоровье

Средние показатели КЖ у больных ОП и ХП, оцененные с помощью опросника GIQLI, представлены в таблице 3. При сравнении КЖ у пациентов с ОП и ХП было выявлено, что показатели КЖ по шкале С опросника GIQLI у больных ХП были хуже, чем у пациентов с ОП (таблица 3). Худший уровень КЖ по шкалам Л и СФ опросника GIQLI отмечен у больных ОП по сравнению с больными ХП (таблица 3). Лучшее КЖ по шкале СФ у больных ХП, вероятно, соответствует определенной адаптации этих больных к своему заболеванию.

Таблица 3.Средние показатели КЖ у больных ОП и ХП по опроснику GIQLI, в баллах

** - р<0,01; * - p<0,05 - различия показателей КЖ у больных ОП и ХП.

Шкалы опросника GIQLI: С - симптомов, Э - эмоций, ФФ - физического функционирования, Л - лечения, СФ - социального функционирования, ОС - общий счет.

Показатели КЖ по опроснику SF-36 у больных с пограничной, вероятной и определенной формами ХП не различались. По опроснику GIQLI худшее КЖ отмечено по шкале С опросника GIQLI выявлено у пациентов с «вероятным» ХП (44,5 баллов) по сравнению с «пограничным» ХП (50,3 баллов, p<0,05) (рис. 1). По шкале Л опросника GIQLI худшее КЖ отмечено у пациентов с «определенным» ХП (2,9 баллов) по сравнению с «вероятным» ХП (3,6 баллов, p<0,05).

У больных ХП с индексом тяжести D худшее КЖ отмечено по шкалам ФФ и СФ опросника SF-36 и по шкале Л опросника GIQLI по сравнению с пациентами с ХП с индексом тяжести А (рис. 2). Показатели КЖ по обоим опросникам не различались у больных с алкогольной и билиарной этиологией ОП и ХП.

По сравнению с популяционными показателями жителей г. Новосибирска (Кущенко С.В. и соавт., 2009) у обследованных нами больных ОП и ХП КЖ по шкале ФФ снижено на 28%, РФФ - на 84%, Б - на 42%, ОЗ - на 23%, Ж - на 16%, СФ - на 10%, РЭФ - на 81%, ПЗ - на 2%. В исследовании Wehler M. (2004) наибольшее снижение КЖ у больных ХП было отмечено для шкал РФФ, РЭФ и ОЗ опросника SF-36 по сравнению с показателями КЖ в немецкой популяции.

У обследованных больных без ГТГ по сравнению с больными с ГТГ показатели КЖ были хуже только по шкале ОЗ опросника SF-36 - 32,4±2,7 и 40,7±2,3 балла. В работе Martнnez E. (2001) было показано, что при ГТГ-индуцированном ОП не было выявлено ухудшения КЖ. У больных ОП как с панкреонекрозом, так и с отечной формой показатели КЖ, исследованные по обоим опросникам, не различались при нормальном и повышенном уровне ТГ сыворотки крови (р>0,05).

Рисунок 1. Средние показатели КЖ у больных с различными клиническими формами ХП (по классификации M-ANNHEIM), в баллах.

Рисунок 2. Средние показатели КЖ у больных ХП с различными индексами тяжести (по классификации M-ANNHEIM), в баллах.

Среди обследованных больных по шкале ФФ опросника GIQLI показатели КЖ у больных без ГТГ (10,20,8 балла) были ниже, чем у пациентов с ГТГ (12,80,9 балла, р<0,05). Уровень ТГ в крови повышается при потреблении жирных продуктов, и если у больного панкреатитом не возникает постпрандиального усиления болевого синдрома, то, вероятно, функционально активная ткань поджелудочной железы менее повреждена, пациент способен полноценно питаться, проявлять достаточную физическую и социальную активность. Среди больных ОП и ХП отмечена умеренная прямая корреляция ГТГ с показателями КЖ по шкалам ОЗ (r=0,29, p<0,05), ФФ (r=0,24, p<0,05), РФФ (r=0,24, p<0,05) опросника SF-36, а также по шкале ФФ опросника GIQLI (r=0,24, p<0,05).

У больных ХП с индексом тяжести А без ГТГ выявлено худшее КЖ по шкале ФФ опросника GIQLI, а также по шкалам ФФ, РФФ, Б, ОЗ, Ж, РЭФ опросника SF-36, чем у лиц с ГТГ (p<0,05). У больных ХП с индексом тяжести D показатели КЖ хуже у лиц без ГТГ по шкалам Э, ФФ опросника GIQLI (p<0,05).

Среди обследованных больных худшее КЖ по шкалам СФ опросника SF-36 и GIQLI выявлено у лиц с низкой и с нормальной массой тела по сравнению с больными с ИзМТ (p<0,05). По данным Кущенко С.В. (2009) в новосибирской неорганизованной популяции у лиц с ИзМТ показатели КЖ по опроснику SF-36 были лучше, чем у лиц с низкой массой тела или у лиц с ожирением.

Среди больных ХП с индексом тяжести А у лиц с низкой, а также с нормальной массой тела показатели КЖ по нескольким шкалам опросника SF-36 (РФФ, ОЗ, Ж, ПЗ и РЭФ) и опросника GIQLI (Э, ФФ, СФ, ОС) были хуже, чем у больных с ИзМТ (p<0,05). Среди больных ОП и ХП отмечена умеренная прямая корреляция ИзМТ с показателями КЖ по шкалам Ж (r=0,28, p<0,05), ПЗ (r=0,27, p<0,05) опросника SF-36, а также по шкалам Э (r=0,32, p<0,01), СФ (r=0,29, p<0,05) опросника GIQLI. Увеличение массы тела у больных ОП и ХП является, как правило, следствием улучшение процессов пищевой ассимиляции, уменьшением степени диспепсии, что в результате приводит к повышению уровня КЖ, о чем и свидетельствуют эти данные.

Между непьющими и пьющими больными ОП и ХП не выявлено отличий в показателях КЖ, оцененных с помощью опросника SF-36 (р>0,05). у пьющих больных ОП и ХП показатели КЖ по шкале СФ опросника GIQLI были ниже, чем у непьющих больных (р<0,05). Злоупотребление алкоголем приводит к изменению личностных характеристик человека, его отношений с близкими, друзьями, коллегами на работе, а также негативно влияет на трудоспособность и производительность (Klingemann H., 2001). Среди пьющих больных ОП с панкреонекрозом показатели КЖ по шкале ОЗ (45,0±2,6 балла) были ниже, чем у непьющих лиц (54,0±2,4 балла, р<0,05), также отмечена тенденция к ухудшению КЖ у пьющих больных по шкале Б (31,4±4,3 балла) по сравнению с непьющими больными (53,0±13,1 балла, р=0,06). Среди больных ХП с индексом тяжести А у пьющих лиц показатели КЖ ниже по шкале СФ и Л опросника GIQLI, чем у непьющих (p<0,05). Среди пьющих больных ХП с индексом тяжести D отмечено худшее КЖ по шкале ОЗ опросника SF-36 (37,52,5 балла), чем у непьющих (52,22,5, балла p<0,05).

Среди обследованных больных у курящих лиц по шкале СФ опросника GIQLI было выявлено худшее КЖ по сравнению с некурящими (8,90,5 балла и 10,40,3, соответственно, р<0,05). У курящих больных ХП с индексом тяжести D уровень КЖ по шкале ФФ опросника GIQLI хуже, чем некурящих (p<0,05).

При анализе ассоциации КЖ и РП (таблицы 4) у больных ОП и ХП с нормальной или сниженной энергией суточного РП отмечены более низкие показатели КЖ по шкале РФФ опросника SF-36 (2,92,9 и 11,25,6 балла, соответственно, р<0,05), чем у тех больных ОП и ХП, у которых энергия суточного РП была выше рекомендуемых норм (2500 ккал/сут) (СанПиН, 2002). При анализе рациона питания и оценке КЖ больных ОП и ХП, употребляющих различное количество общего жира, белка и углеводов с использованием опросника GIQLI нами не было выявлено разницы в показателях КЖ у лиц, которые потребляют данные вещества в пределах нормативов или потребляющих нутриенты выше рекомендуемых норм (таблица 5).

Таблица 4. Средние показатели КЖ у больных ОП и ХП c различным уровнем потребления общего жира, белка и углеводов по опроснику SF-36, в баллах, * - p<0,05.

Таблица 5.Средние показатели КЖ у больных ОП и ХП c различным уровнем потребления общего жира, белка и углеводов по опроснику GIQLI, в баллах,* - p<0,05.

У больных ОП с панкреонекрозом отмечено значительное улучшение КЖ по шкале ПЗ опросника SF-36 при нормальной суточной калорийности (70,3±2,1 балла) по сравнению с пациентами с повышенной калорийностью РП (53,3±6,5 балла, p<0,05) и по шкале эмоций (11,6±1,5 и 6,6±1,4 балла, p<0,05) и по суммарной шкале опросника GIQLI - (95,4±6,5 и 70,0±6,9 балла, p<0,05). У больных с отечной формой ОП, наоборот, по шкале СФ опросника SF-36 уровень КЖ был лучше у больных с повышенной калорийностью РП, чем при нормальной суточной калорийности - 65,6±7,8 и 46,4±4,9 балла (p<0,05). У больных с отечной формой ОП не было выявлено существенной связи КЖ с количеством потребляемого общего жира (p>0,05). У больных ОП с панкреонекрозом при нормальном потреблении общего жира отмечено значительное улучшение КЖ по сравнению с пациентами с повышенной потреблением общего жира по шкалам ОЗ (60,0±0 и 41,8±3,6 балла, р=0,001) и ПЗ (74,0±0 и 60,4±4,3 балла, p<0,05) опросника SF-36.

У больных ХП с индексом тяжести В у лиц со сниженной и нормальной калорийностью РП уровень КЖ хуже по шкале ФФ опросника SF-36 (p<0,05), чем у больных с повышенной калорийностью РП. У больных ХП с индексом тяжести С с нормальной калорийностью РП показатели КЖ лучше по шкалам С и ОС опросника GIQLI (p<0,05), чем у лиц с повышенной калорийностью РП. Влияния избыточного потребления жира в РП на КЖ больных ХП с различными индексами тяжести не выявлено.

При анализе вклада изучаемых факторов риска в уровень КЖ у больных ОП и ХП, исследованный по опросникам SF-36 и GIQLI, с помощью множественной линейной регрессии, было выявлено, что избыточное потребление жира оказывает положительный вклад в уровень КЖ по шкале ФФ (В=0,24; p=0,003) и РЭФ (В=1,5; p=0,005) по опроснику SF-36. Избыточное потребление белка оказывает положительный вклад в уровень КЖ по шкале СФ (В=0,55; p=0,001) по опроснику SF-36. Повышенная калорийность суточного рациона питания оказывает положительный вклад в уровень КЖ по шкале ФФ (В=15,4; p=0,001), РЭФ (В=0,006; p=0,049) и СФ (В=0,015; p=0,027) по опроснику SF-36. Избыточная масса тела оказывает положительный вклад в показатели КЖ по шкале симптомов опросника GIQLI (В=2,38; р=0,049). Злоупотребление алкоголем оказывает наиболее выраженный отрицательный вклад в уровень КЖ по шкале СФ (В=-25,0; p=0,018) по опроснику SF-36 и уровень КЖ по шкале С (В=-0,8; p=0,004) по опроснику GIQLI.

В заключении следует отметить высокую частоту ИзМТ, ГТГ у больных с различными клиническими формами ОП и ХП. Выявлена связь между потреблением алкоголя и табакокурением при панкреатите: больше всего курят и злоупотребляют алкоголем больные ОП и наиболее тяжелыми клиническими формами ХП. Больные ОП и ХП, несмотря на присущий этому заболеванию диспептический синдром, потребляют в полтора раза больше жиров, чем рекомендуется нормативами рационального питания. Показатели КЖ у больных ОП по нескольким шкалам были лучше, чем у больных ХП. Эти данные согласуются с мнением Cinquepalmi L. (2006): у 68% больных ОП, даже осложненным инфицированным панкреонекрозом, КЖ по опроснику SF-36 было хорошим (более 70-80 баллов). Уровень КЖ у больных ОП и ХП с пониженными и нормальными показателями ТГ сыворотки крови, массы тела и суточной калорийности РП был хуже, чем при повышении этих показателей. Вероятно, пациенты с хорошей переносимостью избыточного РП отличаются не только «доброкачественным» течением заболевания, но и более позитивной оценкой своего самочувствия. В работе Morkowiecka A. (2010) также отмечена позитивная связь между показателями ИМТ и КЖ по шкале общего здоровья у больных ХП. При этом табакокурение и злоупотребление алкоголем сопровождаются ухудшением уровня КЖ у больных ОП и ХП. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что для улучшения КЖ у больных ОП и ХП необходимо оптимизировать трофологический статус, в основном, с помощью адекватной заместительной ферментотерапии, и полностью исключить табакокурение и потребление алкоголя.

ВЫВОДЫ

1. Высокая частота ИзМТ и ГТГ отмечена у больных с различными клиническими формами ОП (41,7% и 60%) и ХП (55,4% и 54%). В структуре РП у больных с различными клиническими формами ОП и ХП установлена повышенная доля потребления общего жира (47,8% и 46,2% энергии РП) и недостаточное потребление общих углеводов (38,6% и 39,6% энергии РП, соответственно).

2. Больные с различными клиническими формами ОП в целом потребляли алкоголь чаще и в большем количестве, чем больные ХП. Наибольшее число пьющих лиц отмечено среди больных с панкреонекрозом (75,9%), с определенной формой ХП (62,5%) и с индексом тяжести D (100%). Среди больных ХП в целом курят меньше лиц, чем среди больных ОП, при этом наибольшее число курящих лиц отмечено среди больных с отечной формой ОП (43,8%), с определенной формой ХП (35,3%) и с индексом тяжести D (50%).

3. По шкалам ФФ и ОЗ опросника SF-36 у больных ХП было выявлено худшее КЖ по сравнению с больными ОП. По шкале С опросника GIQLI у больных ХП уровень КЖ был хуже, а по шкалам Л и СФ - лучше, чем у больных с ОП. Среди больных с вероятным ХП или с индексом тяжести D отмечено худшее КЖ по шкалам С и Л опросника GIQLI по сравнению с пациентами с пограничной формой ХП, а также с индексом тяжести А.

4. У больных с отечной формой ОП и с различными клиническими формами и индексами тяжести ХП уровень КЖ был хуже по отдельным шкалам обоих опросников при сниженных или нормальных показателях массы тела, ТГ сыворотки крови, суточной калорийности РП. У больных ОП с панкреонекрозом при повышенном потреблении общего жира и при повышенной суточной калорийности РП отмечено ухудшение уровня КЖ.

5. Показатели КЖ у пьющих и у курящих больных с различными клиническими формами ОП и ХП, а также с различными индексами тяжести ХП были хуже по отдельным шкалам обоих опросников, чем у некурящих и у непьющих пациентов.

Практические рекомендации

1. Необходимо изучать факторы риска и их сочетания у каждого больного ОП и ХП, что позволит прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а рекомендации врача пациенту по коррекции модифицируемых факторов риска позволят предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие осложнений.

2. Целесообразно применять критерии КЖ, позволяющие объективно оценить эффективность проводимой терапии ОП и ХП: использование общего опросника SF-36 позволяет сравнивать показатели КЖ у больных ОП и ХП с таковыми и при другой возможной сопутствующей патологии, а применение специфического опросника GIQLI способствует углубленному исследованию влияния гастроэнтерологической симптоматики на уровень физического, социального и психологического здоровья пациента.

3. Рекомендуется комплексный подход в изучении КЖ у больных ОП и ХП не только однократно, но и в процессе наблюдения или лечения больных с целью выработки оптимальной тактики и своевременной коррекции ведения больных ОП и ХП с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

панкреатит качество риск

1. Григорьева И.Н., Никитенко Т.И., Ямлиханова А.Ю. Острый и хронический панкреатит алкогольной этиологии. // Мат. 7 Вост.-Сиб. гастроэнт. конф. с междунар. участ. Красноярск, 2007: С.191-198.

2. Григорьева И.Н., Тихонов А.В., Никитенко Т.М., Романова Т.И., Ямлиханова А.Ю., Веревкин Е.Г., Мироненко Т.В., Осипенко М.Ф., Венжина Ю.Ю. Лп(а) и липиды сыворотки крови у больных острым и хроническим панкреатитом. // РЖГГК 2007;5 (Прил. 30): С.64.

3. Григорьева И.Н., Никитенко Т.М., Романова Т.И., Симонова Г.И., Брагина О.М., Ямлиханова А.Ю., Мироненко Т.В., Веревкин Е.Г., Осипенко М.Ф., Венжина Ю.Ю. Фактическое питание у больных хроническим панкреатитом. // РЖГГК 2007; 5 (Прил. 30): С.64.

4. Григорьева И.Н., Романова Т.И., Никитенко Т.М., Осипенко М.Ф., Венжина Ю.Ю., Усов С.А., Мироненко Т.В., Ямлиханова А.Ю. Качество жизни у больных панкреатитом. // Сибирский консилиум. 2007;8 (вып.5): С.71-74.

5. Григорьева И.Н., Романова Т.И., Ямлиханова А.Ю., Никитенко Т.М. Особенности потребления алкоголя и курения у больных с различными гистологическими вариантами острого панкреатита. // РЖГГК. 2008; №1 (прил. 31): С. 72.

6. Григорьева И.Н., Ямлиханова А.Ю., Романова Т.И., Никитенко Т.М. Частота потребления алкоголя у больных панкреатитом. // РЖГГК. 2008; №1 (прил. 31): С. 72.

7. Григорьева И.Н., Романова Т.И., Ямлиханова А.Ю., Никитенко Т.М. Особенности потребления алкоголя у больных острым и хроническим панкреатитом. // РЖГГК. 2008;№1 (прил. 31): С. 72.

8. Григорьева И.Н., Романова Т.И., Никитенко Т.М., Ямлиханова А.Ю. Характеристики табакокурения у больных панкреатитом. // РЖГГК. 2008;5 (Прил. 32): С.263.

9. Григорьева И.Н., Рагино Ю.И., Романова Т.И., Никитенко Т.М., Ямлиханова А.Ю. Уровни перекисного окисления липидов у больных острым и хроническим панкреатитом. // РЖГГК. 2008;5 (Прил. 32): С.261.

10. Григорьева И.Н., Романова Т.И., Никитенко Т.М., Ямлиханова А.Ю., Шабалин А.В.Стиль потребления алкоголя при панкреатите. // РЖГГК. 2008; 5 (Прил. 32): С.262.

11. Григорьева И.Н., Романова Т.И., Никитенко Т.М., Ямлиханова А.Ю., Максимов В.Н. Хронический ненаследственный панкреатит у пожилых. // Бюллетень СО РАМН. 2009; №3: С.86-90.

12. Григорьева И.Н., Ямлиханова А.Ю. Лечение урсосаном хронического билиарнозависимого панкреатита. // Мат. конференции «Клинико-эпид. и этно-экол. пробл. забол. органов пищевар.», Иркутск, 2009, С.182 - 186.

13. Григорьева И.Н., Никитенко Т.М., Ямлиханова А.Ю., Романова Т.И., Максимов В.Н., Воевода М.И. Алкогольный панкреатит: гендерные, возрастные и генетические аспекты. // Бюллетень СО РАМН. 2009; №3: С.42-47.

14. Григорьева И.Н., Веревкин Е.Г., Брагина О.М., Ямлиханова А.Ю. Питание и качество жизни у больных хроническим панкреатитом. // РЖГГК 2010; 1 (Прил. 35): С. 88.

Размещено на Allbest.ru