Организационно-функциональные алгоритмы оптимизации амбулаторного обследования и лечения пациентов с нарушением углеводного обмена

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Организационно-функциональные алгоритмы оптимизации амбулаторного обследования и лечения пациентов с нарушением углеводного обмена

14.00.03 - эндокринология

Кощевец Татьяна

ТОМСК - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бондарь Ирина Аркадьевна

доктор медицинских наук, профессор

Догадин Сергей Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия Росздрава

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) - группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов [ВОЗ, 1999]. По темпам роста эта неинфекционная хроническая прогрессирующая патология в резолюции ООН №61/225 от 20.12.2006 приравнена международным сообществом к эпидемиям таких инфекционных заболеваний, как СПИД, туберкулез и малярия [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008]. В России по данным Государственного регистра сахарного диабета (ГРСД) число больных в 2008г. официально составило 2,8 млн. человек или 2% населения страны. Однако по результатам ряда контрольно-эпидемиологических исследований, в том числе проводимой в рамках национального проекта «Здоровье» диспансеризации трудоспособного населения, фактическая заболеваемость СД соответствовала 5,5% или 7,8 млн. человек, а предиабетом - 4,1% или 5,7 млн. человек [Сунцов Ю.И., 2009]. В структуре СД более 90% занимает 2 тип, менее 10% - 1 тип и около 1% другие типы диабета. Согласно современным моделям патогенеза СД как 1 типа, так и 2 типа, нарушение углеводного обмена (НУО) реализуется в результате взаимодействия факторов риска развития заболевания, а предиабет предшествует диабету [Groop L.C., 1999; Дедов И.И., Смирнова О.М., Никонова Т.В., 2005; Шестакова М.В., 2005]. Вероятность развития диабета и его осложнений связана, прежде всего, с глюкозотоксичностью и липотоксичностью [Аметов А.С., 2005; Залевская А.Г., 2005; Мкртумян А.М., 2005]. В 80% случаев СД 2 типа можно предотвратить, а также можно предотвратить или отсрочить и большую часть осложнений, которыми сопровождается диабет [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако диагностика СД в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1999г. происходит при гибели не менее 40 - 60% b-клеток [Аметов А.С., 2005]. СД 2 типа много лет протекает бессимптомно, поэтому до 50% впервые выявленных пациентов уже имеют диабетические осложнения [Бойко С.А, Догадин С.А., 2008]. По данным ГРСД 75% взрослых пациентов, получающих лечение диабета, находятся в состоянии декомпенсации [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако средний показатель гликированного гемоглобина (НbА1с) за последние семь лет снизился с 10,8 до 9,04% для пациентов с СД 1 типа и до 8,3% для пациентов с СД 2 типа [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008]. Снижение уровня НbА1c на 1% , по данным UKPDS, привело к снижению смертности на 21% и уменьшению риска возникновения инфаркта миокарда на 14%, инсульта - на 12%, микрососудистых осложнений (поражение глаз, почек и нервной системы) - на 37%, ампутаций - на 43% [Stratton I., Adler A., Neil H. Et al., 2000]. В связи с тенденцией к снижению НbА1с более 1% смертность пациентов с СД в России снизилась на 8,4% вместо ожидаемого роста на 5,2% [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008; Маслова О.В., 2008]. В структуре основных причин смертности как пациентов с СД (39,7 - 60,4%), так и населения России в целом (56,1%) лидируют болезни системы кровообращения [Стародубов В.И., Халфин Р.А., 2006; Сунцов Ю.И., 2009]. По данным Европейского общества по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний с сердечно-сосудистой смертностью четко коррелирует постпрандиальная гликемия [Оганов Р.Г., Чазова Т.Е., Мычка В.Б., 2007]. Показатели смертности в РФ превосходят показатели развитых стран в 2,5 раза, развивающихся стран в 1,5 раза и соответствуют уровню смертности в России 100 лет назад [Пузин С.Н., Балаболкин М.И., 2003; Стародубов В.И., Халфин Р.А., 2006]. Согласно резолюции Московского международного форума «Объединиться для борьбы с диабетом» от 27.11.2008 ведущая роль в реализации диабетологической помощи населению в России отведена эндокринологам-диабетологам городских и областных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). С 1991г. АПУ, как и здравоохранение РФ в целом, находятся в состоянии реформирования, а существующая нормативная документация по работе эндокринологических кабинетов имеет ряд несоответствий. Необходимостью совершенствования амбулаторной диабетологической помощи в условиях пандемических темпов роста СД было обосновано изучение возможностей эндокринолога типовой муниципальной поликлиники по внедрению достижений современной диабетологии и изменению лечебно-диагностических стереотипов. В Томской области заболеваемость СД по обращаемости увеличилась с 1,73% в 2007г. до 1,98% в 2008г., что соответствует данным ГРСД по России в целом. До 2006г. на территории Томской области контрольно-эпидемиологических исследований по изучению заболеваемости СД не проводилось, поэтому фактическая распространенность диабета и предиабета в регионе не изучена. Также в Томской области нет региональной программы «Сахарный диабет».

Цель исследования:

разработать и внедрить организационно-функциональные алгоритмы диагностического обследования и лечения пациентов с нарушением углеводного обмена, оптимизирующие работу амбулаторно-поликлинического учреждения.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи:

изучить фактическую распространенность сахарного диабета и предиабета среди трудоспособного населения г. Томска;

оценить чувствительность и специфичность сочетания гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни и разработать алгоритм ранней диагностики нарушения углеводного обмена в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа;

изучить динамику показателей терапевтических целей лечения при амбулаторной, интегрированной и стационарной форме организации диабетологической помощи;

оценить медицинскую эффективность амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля за период 2004-2008гг. по динамике гликированного гемоглобина;

разработать и внедрить алгоритм интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи с использованием дневного стационара.

Научная новизна исследования.

Впервые в результате профилактического амбулаторного обследования за период 2006-2008гг. получены данные о структуре и частоте эндокринной патологии у трудоспособного населения г. Томска: дислипидемии - 29,0%; ожирение и другие виды избыточности питания - 28,6% (избыточный вес 18,2% и ожирение 10,4%); недостаточность питания - 1,8%; заболевания щитовидной железы - 27,6% (гипотиреоз 15,3%, ДНТЗ 11,6%, АИТ 0,6% и ДТЗ 0,1%); нарушения углеводного обмена - 13,0% (8,7% НГН и 4,3% СД). Приоритетными являются данные о том, что фактическая распространенность СД у трудоспособного населения г.Томска по критериям ВОЗ 1999 г. в 4,8 раза превысила регистрируемую. У 88,5% обследованных лиц с ГПН > 6,0ммоль/л и у 73,6% обследованных с нормальным значением гликемии выявлены модифицируемые и не модифицируемые факторы риска развития СД 2 типа. Среди модифицируемых факторов риска в обеих группах лидировало абдоминальное ожирение (68,5 и 50,9%).

Расширены представления о роли постпрандиальной гликемии в ранней диагностике нарушения углеводного обмена при обследовании группы высокого риска развития СД 2 типа. Получены данные о том, что уровень постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака раньше, чем гликемия натощак, отражал наличие нарушения углеводного обмена. Предлагаемый тест обладал высокой чувствительностью (Se=100%) у лиц с высоким риском развития СД 2 типа. При сочетании постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни увеличивалась специфичность скрининга (Sр=98%). Получены данные о том, что уровень постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака > 7,5ммоль/л самостоятельно обладал высокой чувствительностью (98,3%) и специфичностью (69,4%) для диагностики предиабета у лиц с высоким риском развития СД 2 типа.

Впервые в 2004г. в работу поликлинического отделения городского АПУ, работающего в системе ОМС, внедрена интегрированная форма организации диабетологической помощи с использованием дневного стационара. Создание дневного стационара позволило не только приблизить специализированную помощь к населению при минимальных финансовых затратах, но и повысить медицинскую эффективность амбулаторного лечения, способствуя нормализации показателей гликированного гемоглобина (для 1 типа с 9,9+2,3% в 2004г. до 7,8+1,7% в 2008г. и для 2 типа с 8,7+1,7% в 2004г. до 7,9+2,3% в 2008г.). Получены данные о том, что наиболее перспективны для амбулаторного лечения в дневном стационаре пациенты со стажем лечения СД 2 типа менее 1 года (снижение уровня НbА1с через 3 месяца лечения с 7,4+1,7 до 6,5+1,2%). При отсутствии противопоказаний амбулаторное лечение с использованием дневного стационара у пациентов с СД 2 типа, получающих инсулинотерапию, способствовало компенсации заболевания (снижение уровня НbА1с через 3 месяца лечения с 9,6+1,7 до 8,1+1,2%).

Основные положения, выносимые на защиту:

фактическая распространенность сахарного диабета, выявленного по критериям ВОЗ 1999г. у трудоспособного населения г.Томска, превышает регистрируемую;

в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5 ммоль/л в разные дни является предиктором формирования нарушения углеводного обмена и может быть использовано для диагностики предиабета (чувствительность метода 89%, специфичность 98%);

использование интегрированной формы организации диабетологической помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного гемоглобина.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены в докладах на заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (2004, 2008); на научно-практической конференции «Практическое направление в деятельности МЛПУ г.Томска. Формирование мотивации у населения на здоровый образ жизни. Опыт работы МЛПУ» (Томск, 2003); на V Сибирском физиологическом съезде (Томск, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии организации работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); на Ш и 1У Всероссийских диабетологических конгрессах (Москва, 2004; 2008).

Внедрение в практику. В результате проведенной диссертационной работы в поликлиническом отделении МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска был организован прием эндокринолога-диабетолога и дневной стационар диабетологического профиля на 12 коек, который функционирует в настоящее время. Результаты исследований применялись для выявления и лечения пациентов с СД и предиабетом при проведении дополнительной диспансеризации трудоспособного населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» 2006-2008гг. Методологические подходы и полученные результаты диссертационной работы в настоящее время используются Департаментом Здравоохранения Администрации Томской области в организации работы диабетологической службы, а также в учебном процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Практическая значимость работы.

Получены данные о фактической распространенности сахарного диабета и предиабета у трудоспособного населения г. Томска.

Изменен стереотип оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом и предиабетом на уровне эндокринолога городского амбулаторно-поликлинического учреждения.

Внедрение интегрированной формы диабетологической помощи в работу городского амбулаторно-поликлинического учреждения позволило:

обеспечить пациентов с декомпенсированным СД своевременной доступной стационарной помощью, финансируемой системой ОМС;

перераспределить нагрузку врача-эндокринолога на амбулаторном приеме путем организации лечения всех пациентов, находящихся на больничном листе, в дневном стационаре;

сократить затраты амбулаторно-поликлинического учреждения на оплату круглосуточного эндокринологического стационара в 2004г. на 43,4%, в 2005г. на 72,9% по сравнению с 1995-2003гг. и не превышать частоту госпитализаций диспансерной группы в круглосуточный эндокринологический стационар более 2% в год в период до 2008г. включительно.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора. Автор лично организовывала и проводила обследование пациентов на предиабет, включая исследование гликемии и гликированного гемоглобина, и лечение пациентов в дневном стационаре с последующим клинико-лабораторным наблюдением за планируемый период.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 137 страниц печатного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками. Список источников цитируемой литературы включает в себя 182 работы, в том числе 62 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа выполнена в городе Томске на базе поликлинического, терапевтического и лабораторного отделений МКЛПМУ «Городская больница №3» (главный врач - М.А. Лукашов).

Общая клиническая характеристика обследованных пациентов.

В соответствии с задачами, поставленными в работе, за период 2003 -2008 гг. проведено 2 исследования, в которых участвовало 5496 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 60 лет. Исследование одобрено независимым этическим комитетом при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, протокол №11 от 20 октября 2003г.

Исследование 1 - когортное одномоментное (рис.1)

1 этап - оценка фактической распространенности нарушений углеводного обмена по критериям ВОЗ 1999г. в г. Томске за период 2006-2008гг. (n=5274);

2 этап - оценка информативности показателей гликемии через 1 час после завтрака и показателей гликемии в ходе ОГТТ с 75 г глюкозы, а также их сочетания в разные дни для диагностики предиабета (n=155).

1 этап - оценка фактической распространенности нарушений углеводного обмена по критериям ВОЗ 1999г. и факторов риска развития СД 2 типа у населения г. Томска за период 2006-2008гг. (n=5274) ГПН > 6,0ммоль/л (n=982; возраст 45,9+ 12,3 лет) ГПН < 6,0ммоль/л (n=4292; возраст 42,3 + 13,2 лет) Критерии включения: пол - мужчины и женщины; возраст - от 18 до 60 лет Критерии исключения: возраст > 60 лет 2 этап - оценка информативности показателей гликемии (натощак, через 1 час после завтрака, через 2 часа после ОГТТ) и их сочетания в разные дни для диагностики нарушения углеводного обмена (n=155). Критерии исключения: наличие ранее диагностированного СД или случайно выявленного повышения гликемии > 11,1ммоль/л в анамнезе; наличие противопоказаний к проведению ОГТТ на момент обследования (острое заболевание, травма, хирургическое вмешательство; прием препаратов, влияющих на углеводный обмен; наличие цирроза печени и/или органной недостаточности); предполагаемая низкая приверженность пациента к проводимому исследованию. Группа 1 (n=120; возраст 39,4 + 3,7 лет) Критерии включения наличие 3 и более факторов риска развития СД 2 типа: семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа); ГКН > 5,6 и/или > ГПН 6,1ммоль/л в анамнезе; гликемия > 7,8ммоль/л после углеводной нагрузки в анамнезе; ОХС > 4,5ммоль/л и/или ХС ЛНП > 2,5ммоль/л и/или ТГ > 1,7ммоль/л и/или ХС ЛПВП < 0,9 ммоль/л и/или специфическое лечение дислипидемии в анамнезе; ОТ > 94см у мужчин / > 80см у женщин; ИМТ > 25кг/м2; АД > 130/80мм Hg и/или антигипертензивная терапия в анамнезе; рождение ребенка весом более 4,5кг (для женщин) и/или ГСД в анамнезе (для женщин); возраст 18-45 лет. Группа 2 (n=35; возраст 33,6 + 3,3 года) Критерии включения: отсутствие факторов риска развития СД 2 типа; возраст 18-45 лет. Подгруппа 1а (n=57; возраст 41,5 + 3,4 лет) наличие факторов риска и НУО Подгруппа 1б (n=63; возраст 37,5 + 3,7 лет) наличие факторов риска без НУО

Рис. 1. Дизайн исследования 1.

1 этап исследования был поведен в рамках приоритетного национального проекта «Здоровья» и представлял сплошное комплексное профилактическое обследование по обращаемости. Всем участникам 1 этапа в течение одного визита оценивались факторы риска развития СД 2 типа и проводилось исследование ГПН, ОХС, ТГ, ХС ЛПНП. 2 этап исследования проводился в виде выборочного комплексного амбулаторного профилактического обследования лиц из групп высокого или низкого риска развития СД 2 типа. Участники 2 этапа посещали поликлинику три раза. На первом визите определялось наличие или отсутствие факторов риска развития СД и проводилось исследование постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака в цельной капиллярной крови. На втором и третьем визитах проводились ОГТТ с 75г глюкозы и определение гликемии в плазме венозной крови. Дополнительно на втором визите исследовались ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, НbА1с. Оценка состояния углеводного обмена проводилась по критериям ВОЗ 1999г.

Исследование 2 - открытое сравнительное клиническое в параллельных группах (рис.2)

1 этап - оценка динамических показателей терапевтических целей лечения при различных формах организации диабетологической помощи пациентам с СД 1 и 2 типов (n=222);

2 этап - оценка медицинской эффективности амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля за период 2004-2008гг. по динамике гликированного гемоглобина (n=192).

На 1 этапе при формировании групп учитывалась фаза компенсации СД, определяющая форму организации медицинской помощи на момент начала исследования. У участников исследования исходно и в динамики оценивались средние показатели терапевтических целей при СД: гликемия (цельная капиллярная кровь) и НbА1с, ОХС и ТГ, САД и ДАД. Во время лечения пациенты получали сахароснижающие и антигипертензивные препараты. Гиполипидемические средства участниками исследования не использовались. У лиц, получивших интегрированное (группа 2) и стационарное (группа 3) лечение, показатели терапевтических целей оценивались на момент поступления и на момент выписки из стационара. У пациентов, получивших амбулаторное (группа 1) и интегрированное (группа 2) лечение, показатели терапевтических целей оценивались исходно и спустя 3 месяца. При сравнении интегрированной группы с амбулаторной исходными являлись показатели терапевтических целей на момент выписки из дневного стационара. На 2 этапе оценивался средний уровень НbА1с ежегодно за период 2004-2008гг. в группах, получивших интегрированное и амбулаторное лечение.

Среди сопутствующих хронических заболеваний у обследуемых преобладала патология эндокринной, сердечно-сосудистой систем и желудочно-кишечного тракта.

1 этап - оценка динамических показателей терапевтических целей лечения при различных формах организации диабетологической помощи Критерии включения пол - мужчины и женщины возраст 18 - 60 лет; наличие СД: СД 1 типа средней степени тяжести, СД 2 типа легкой или средней степени тяжести Критерии исключения возраст старше 60 лет; СД тяжелой степени тяжести; наличие у пациента на момент проведения исследования состояния, требующего круглосуточного медицинского наблюдения (острого осложнения СД, острого заболевания, травмы, хирургического вмешательства или /и тяжелой сопутствующей патологии); наличие хронической органной недостаточности; наличие психического заболевания; предполагаемая низкая приверженность пациента к проводимому обследованию. Группа 1 (n=96; возраст 50,2 + 10,1 лет) амбулаторное лечение Группа 2 (n=96; возраст 54,7 + 7,4 года) интегрированное лечение (дневной стационар +амбулаторное) Группа 3 (n=30; возраст 53,2+6,6 лет) лечение в круглосуточном стационаре Исходно гликемия натощак < 6,5ммоль/л и через 2 часа после завтрака < 9,0ммоль/л Исходно гликемия натощак > 6,5ммоль/л и через 2 часа после завтрака > 9,0ммоль/л Подгруппа 1.1 СД 1 типа, n=10 Подгруппа 1.2 СД 2 типа, n=86 стаж менее 1 года лечение инсулином Подгруппа 2.1 СД 1 типа, n=10 Подгруппа 2.2 СД 2 типа, n=86 стаж менее 1 года лечение инсулином пациенты с СД 1 (n=3) и 2 (n=27) типов Поликлиническое отделение Терапевтическое отделение МКЛПМУ «Городская больница №3» 2 этап - оценка медицинской эффективности амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля за период 2004-2008 годы по динамке гликированного гемоглобина Группа 1 (n=96) интегрированное лечение Группа 2 (n=96) амбулаторное лечение Подгруппа 1.1 СД 1 типа, n=10 Подгруппа 1.2 СД 2 типа, n=86 Подгруппа 2.1 СД 1 типа, n=10 Подгруппа 2.2 СД 2 типа, n=86

Рис. 2. Дизайн исследования 2.

Методы обследования

Клинико-анамнестический метод. При включении в исследование 1 у всех пациентов был изучен анамнез эндокринных заболеваний, анамнез жизни и семейный анамнез, проведен анализ амбулаторных карт для выявления компонентов МС: гипергликемии, гипертонии, и дислипидемии. При включении в исследование 2 у всех пациентов был изучен анамнез заболевания, проведены анализ амбулаторных карт и клиническое обследование в соответствие с медицинскими стандартами, как в отношении СД, так и в отношении сопутствующей патологии.

Метод анкетирования. Для выявления факторов риска развития СД в исследовании 1 нами была составлена анкета. В качестве методической основы использовалась Анкета-опросник для людей с высоким риском не диагностированного диабета [T.Tompson, M.Angelgay, R.Aubert, 1995]. С целью повышения информативности обследования в анкету были внесены дополнения согласно перечню факторов риска развития СД 2 типа [Дедов И.И., Шестакова М.В, 2002] и перечню других типов СД «Этиологической классификации сахарного диабета» ВОЗ, 1999г.

Лабораторные методы исследования.

Исследование уровня глюкозы проводилось колориметрическим ферментативным глюкозооксидазным методом в плазме венозной крови на автоматическом анализаторе «SAPPHIRE 400» (США) помощью стандартного набора регентов ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия) или в цельной капиллярной крови на спектрофотометре КФК-3 (Россия) с помощью стандартного набора реагентов «НОВОГЛЮК-К, М» (Россия) согласно приложенной инструкции. Метод основан на окислении глюкозы кислородом воздуха в присутствии фермента глюкозооксидазы с образованием перекиси водорода. В качестве нормальной величины глюкозы в цельной капиллярной крови в используемых наборах указан показатель 3,3-5,5ммоль/л, в плазме венозной крови 4,0-6,0ммоль/л.

Исследование уровня гликированного гемоглобина HbA1с в цельной капиллярной крови проводилось методом катионно-обменной хроматографии низкого давления на автоматическом анализаторе DiaSTAT (США) с помощью стандартного набора реагентов согласно приложенной инструкции. В качестве нормы уровня НbА1с в используемых стандартных наборах указан показатель 4,0-6,0%.

Исследование уровня общего холестерина (ОХС) в плазме венозной крови проводилось энзиматическим колориметрическим методом на анализаторе «SAPPHIRE 400» с помощью стандартного набора регентов ООО «Ольвекс Диагностикум» согласно приложенной инструкции. Метод основан на окислении холестерина, высвобожденного из состава эфиров, с образованием перекиси водорода. В качестве рекомендуемого уровня ОХС для лиц, старше 18 лет, в используемых наборах указан показатель < 5,15ммоль/л.

Исследование уровня триглицеридов (ТГ) в плазме венозной крови проводилось энзиматическим колориметрическим методом на анализаторе «SAPPHIRE 400» с помощью стандартного набора регентов ООО «Ольвекс Диагностикум» согласно приложенной инструкции. Метод основан на гидролизе липидов с образованием глицерина, который под действием глицерокиназы и глицеролфосфатоксидазы превращается в перекись водорода и диоксиацетонфосфат. В качестве нормальной величины ТГ в используемых наборах указан показатель 0,15-1,71ммоль/л.

Исследование уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме венозной крови проводилось энзиматическим колориметрическим методом на аппарате «SAPPHIRE 400» с помощью стандартного набора регентов ООО «Ольвекс Диагностикум» согласно приложенной инструкции. В качестве рекомендуемого уровня ЛПВП для лиц, старше 18 лет, в используемых наборах указан показатель > 1,2 ммоль/л. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывался по формуле:

ХС ЛПНП = ОХС - (ТГ / 2,2 + ХС ЛПВП).

В качестве нормальной величины использован показатель < 2,5ммоль/л.

Инструментальные методы исследования. Антропометрическое измерение роста проводилось с помощью ростомера, веса - с помощью электронных весов фирмы «TEFAL». На основании измерений роста и веса рассчитывался индекс Кетле (ИМТ). Объем талии (ОТ) измерялся сантиметровой лентой. В качестве нормальной величины ОТ использован показатель < 94см для мужчин и < 80см для женщин. Измерение АД проводилось механическим тонометром по методу Н.С. Короткова на правой руке. В качестве нормальной величины АД использован показатель < 130/80 мм Hg.

Статистическая обработка полученного материала. Статистическая обработка фактического материала проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистического анализа данных «STATISTICA 6.0». Результаты количественных измерений показателей представлены в виде M±m, где М - среднее значение, а m - ошибка среднего. Данные группировались в соответствии с задачами исследования. Эффективность различных методик скрининга на наличие нарушения углеводного обмена оценивалась показателями доказательной медицины: Se, Sp, FP, FN. Для проверки статистической значимости различий показателей в сравниваемых группах использовался t-критерий Стьюдента в случае нормального распределения и непараметрические критерии Вилкоксона (для попарно связанных выборок) или U-критерий Манна-Уитни (для попарно не связанных выборок) в случае отклонения распределения от нормального. Проверку на нормальность распределения фактических данных проводили с помощью критерия Шапиро-Вилка. Различия считались статистически значимыми при уровне статистической значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Положение №1: фактическая распространенность сахарного диабета,

В ходе профилактического обследования мужчин (21%) и женщин (79%) города Томска (n=5274; возраст 44,4 + 12,6 лет; ИМТ 26,1 + 5,4кг/м2) за период 2006-2008гг. отмечена высокая распространенность заболеваний эндокринной системы в целом. У 84,0% (n=4430) обследованных выявлено от 1 до 4 эндокринных нозологий в соответствии с МКБ 10. В структуре заболеваний эндокринной системы лидировали дислипидемии (29,0%) и разновидности избыточности питания (28,6%).

Таблица 1

Структура и частота эндокринной патологии, зарегистрированной у населения трудоспособного возраста г.Томска во время профилактического обследования (n=4430)

№ п/п	Эндокринная патология	Частота
		случаи	%
1.	Нарушения липидного обмена (дислипидемии)	2197	29,0
2.	Виды избыточности питания: избыточный вес ожирение 1-3 (ВОЗ)	2162 1374 788	28,6 18,2 10,4
3.	Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз диффузный нетоксический зоб 1-2 (ВОЗ) аутоиммунный тиреоидит диффузный токсический зоб	2091 1161 877 44 9	27,6 15,3 11,6 0,6 0,1
4.	Нарушения углеводного обмена: нарушение гликемии натощак сахарный диабет	982 655 327	13,0 8,7 4,3
5.	Недостаточность питания	133	1,8
итого	7565	100,0

Количество пациентов с ГПН > 6,0ммоль/ль составило 18,6% (n=982), а с ГПН > 7,0ммоль/л - 6,2% (n=327) обследованных (рис.3).

При этом только 1,3% (n=69) участников на момент исследования имели СД в анамнезе. То есть фактическая распространенность СД, выявленного в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ, 1999г., у трудоспособного населения г. Томска, в 4,8 раза превысила регистрируемую, что подтверждает положение №1. Предиабет в виде НГН выявлен у 12,4% (n=655) обследованных.

У 73,6% (n=3159) обследованных с нормальным и у 88,5% (n=869) с патологическим значением гликемии выявлены модифицируемые и не модифицируемые факторы риска развития СД 2 типа. Средний возраст у лиц с ГПН > 6,0 ммоль/л соответствовал 45,9 + 12,3 лет, а с ГПН < 6,0ммоль/л - 42,3 + 13,2 лет. Среди модифицируемых факторов риска в обеих группах лидировало абдоминальное ожирение (68,5 и 50,9%).

Таблица 2

Частота факторов риска развития СД 2 типа, выявленных у лиц с нормальными и патологическими значениями гликемии (n=5274)

Показатели	Частота, %
	ГПН > 6,0ммоль/л (n = 982)	ГПН < 6,0ммоль/л (n = 4292)
1. Наличие факторов риска развития СД 2	88,5	73,6
2. Не модифицируемые факторы: средний возраст более 45 лет семейный анамнез по СД	66,0 16,2	41,1 7,9
3. Модифицируемые факторы: наличие ОТ более нормы наличие дислипидемии наличие АД > 140/90мм Hg	68,5 55,4 26,9	50,9 28,2 10,8

71,5% обследованных с ГПН > 6,0ммоль/л имели 3 и более факторов риска развития СД 2 типа (рис.4).

Для оптимизации амбулаторной диагностики НУО были проанализированы результаты когортного одномоментного обследования 155 мужчин (42%) и женщин (58%). Клинико-метаболическая характеристика участников исследования представлена в таблице 3. Группа 1 (n=120) и группа 2 (n=35) достоверно различались между собой по наличию факторов риска развития СД 2 типа. Средний возраст обследованных в группе 1 соответствовал 39,4 + 3,7 лет, а в группе 2 - 33,6 + 3,3 года.

Таблица 3

Клинико-метаболическая характеристика участников исследования 1 (М+ m)

Исследуемые параметры	Группа 1 (n=120)	Группа 2 (n=35)	Патологическое значение
1. ИМТ, кг/м2	31,5 + 5,3*	22,6 + 1,8	> 25,0
2. ОТ > нормы, %	100	0	> 94 см М/ > 80 см Ж
3. ОХС, ммоль/л	5,7 + 0,7*	3,8 + 0,4	> 4,5
4. ХС ЛПНП, ммоль/л	3,6 + 0,9*	2,1 + 0,7	> 2,5
5. ХС ЛПВП, ммоль/л	1,0 + 0,4	1,3 + 0,4	< 0,9
6. ТГ, ммоль/л	1,7 + 0,7	1,0 + 0,3	> 1,7
7. САД, мм Hg	135,4 + 16,8*	111,7 + 8,5	>130
8. ДАД, мм Hg	86,3 + 8,8*	74,3 + 5,5	> 80

*р < 0,05 - статистическая значимость различия между группами 1 и 2.

В ходе исследования группа 1 была разделена на подгруппу 1а (n=57) и подгруппу 1б (n=63) в зависимости от наличия или отсутствия НУО, выявленного по критериям ВОЗ 1999г. (рис.1). В группе 2 по критериям ВОЗ 1999г. НУО выявлено не было. При сравнении средних значений гликемии у обследованных с наличием факторов риска развития СД 2 типа и НУО (подгруппа 1а) и отсутствием факторов риска развития СД 2 типа и НОУ (группа 2) отмечено достоверное различие как гликемии натощак, так и гликемии через 1 час после завтрака (рис. 5).

При сравнении средних значений гликемии у обследованных с наличием факторов риска развития СД 2 типа без НУО (подгруппа 1б) и с отсутствием факторов риска развития СД 2 типа и НОУ (группа 2) отмечено достоверное различие только гликемии через 1 час после завтрака (рис.6), что указывает на формирование нарушения углеводного обмена, не выявляемого по критериям ВОЗ 1999г.



При сравнении средних значений гликемии через 2 часа после ОГТТ с 75 г глюкозы между подгруппой 1а и группой 2 (8,0 + 1,9 и 5,7 + 0,6ммоль/л), а также между подгруппой 1б и группой 2 (6,1 + 1,2 и 5,7 + 0,6ммоль/л) достоверное различие было получено только в первом случае.

При оценке диагностических значений гликемии у обследованных группы высокого риска развития СД 2 типа с выявленным НУО (таблица 4) отмечено, что значение гликемии через 1 час после завтрака > 5,5ммоль/л обладает высокой чувствительностью (100%), но низкой специфичностью (22%). При сочетании гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни отмечено увеличение специфичности теста до 98% при его чувствительности 89%, что подтверждает положение №2. Отличием предлагаемого обследования от общепринятого по критериям ВОЗ 1999г. является выявление формирующейся НТГ без проведения ОГТТ у лиц с высоким риском развития СД 2 типа. При оценке диагностических значений гликемии через 1 час после завтрака выявлено, что уровень постпрандиальной гликемии > 7,5ммоль/л самостоятельно обладает высокой чувствительностью (98%) и специфичностью (69%) для диагностики предиабета у лиц с высоким риском развития СД 2 типа.

Таблица 4

Диагностические значения уровня гликемии у обследуемых с выявленным нарушением углеводного обмена (n=57)

№	Исследуемые параметры	Se, %	Sp, %	FP, %	FN, %
1.	Постпрандиальная гликемия через 1 час после завтрака, ммоль/л > 5,5 > 7,5 > 9,0	100,0 98,3 35,1	22,4 69,4 98,9	49,0 19,3 0,6	0,0 0,6 23,9
2.	Гликемия натощак > 5,5ммоль/л	89,4	97,9	1,3	3,8
3.	Гликемия через 2 часа после ОГТТ > 7, 8ммоль/л	52,6	91,8	5,2	17,4
4.	Постпрандиальная гликемия через 1 час после завтрака в сочетании с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни	89,4	97,9	1,3	3,8
5.	Гликемия натощак > 5,5ммоль/л в сочетании с гликемией через 2 часа после ОГТТ > 7, 8ммоль/л	43,8	100,0	0,0	20,6
6.	Постпрандиальная гликемия через 1 час после завтрака > 5,5ммоль/л в сочетании с гипергликемией в ходе ОГТТ в разные дни, ммоль/л	100,0	89,8	6,4	0,0

Для оценки динамики показателей терапевтических целей лечения при СД с использованием амбулаторной, интегрированной и стационарной форм организации диабетологической помощи были проанализированы результаты открытого сравнительного клинического исследования в параллельных группах (рис.2) с участием 222 мужчин (17%) и женщин (83%) за период 2004-2005 гг.. В соответствии с формой оказания медицинской помощи по состоянию углеводного обмена на момент начала исследования все пациенты были разделены на три группы. Клинико-метаболическая характеристика участников исследования отражена в таблице 5.

терапевтический диабетологический стационарный

Таблица 5

Клинико-метаболическая характеристика участников исследования 2 (М+ m)

Показатель	Группа 1 (n=96)	Группа 2 (n=96)	Группа 3 (n=30)
1. ИМТ, кг/м2	33,1 + 6,6*	31,9 + 5,7**	29,3 + 4,8
2. ОТ > нормы, %	88,0	94,0	80,0
3. ОХС, ммоль/л	5,7 + 1,2	5,8 + 1,5	5,2 + 1,5
4. АД, мм Hg САД ДАД	138,4 + 16,1 88,7 + 8,5	147,8 + 20,9 94,1 + 9,5	145,7 + 26,7 85,3 + 14,4
5.НbА1с, %	7,7 + 1,7*	8,7 + 1,8**	10,8 + 1,4

*р < 0,05 - статистическая значимость различия между группами 1 и 2.

**р < 0,05 - статистическая значимость различия между группами 2 и 3.

Пациенты с СД 1 и 2 типа, входившие в группу 1, исходно находились в фазе компенсации и субкомпенсации. Пациенты с СД 1 и 2 типов, входившие в группы 2 и 3, исходно находились в фазе декомпенсации. Во всех трех группах преобладали работающие женщины старше 50 лет со стажем лечения заболевания более 5 лет и компонентами метаболического синдрома. Все пациенты имели среднюю степень тяжести СД. Среди осложнений лидировала диабетическая полинейропатия (78-86%). Среди сопутствующих заболеваний у пациентов превалировали эндокринные, сердечно-сосудистые заболевания и патология желудочно-кишечного тракта.

Сведения о медицинской эффективности дневного (срок лечения 10,3 + 1,8 дней) и круглосуточного (срок лечения 12,9 + 3,3 дня) стационаров получены при анализе динамики среднесуточной гликемии в группах 2 и 3 на фоне регулярной сахароснижающей терапии (рис.7). Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении среднесуточной гликемии в результате стационарного лечения, как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, что указывает на медицинскую эффективность стационарной и интегрированной форм организации диабетологической помощи. Однако среднесуточная гликемия на момент выписки из круглосуточного стационара (11,2+3,9моль/л) соответствовала фазе декомпенсации СД. В результате стационарного лечения также было отмечено достоверное снижение САД и ДАД в обеих группах на фоне регулярной гипотензивной терапии.

Сведения о медицинской эффективности интегрированной и амбулаторной форм организации диабетологической помощи были получены при анализе динамики гликированного гемоглобина в группах 1 и 2 на фоне регулярной сахароснижающей терапии. В группе интегрированной помощи средние значения НbА1с (рис.8 и рис.9) через 3 месяца непрерывного амбулаторного лечения были достоверно ниже исходных как для пациентов с СД 1 типа (подгруппа 2.1), так и для пациентов с СД 2 типа (подгруппа 2.2).

Полученные данные указывают на возможность амбулаторной компенсации диабета с использованием дневного стационара. Для показателей других терапевтических целей (уровень ОХС, ТГ, САД, ДАД) достижения целевых значений и достоверной значимости различий в ходе исследования не получено, что указывает на недостаточность регулярной сахароснижающей терапии для полноценного лечения пациентов с СД.

При анализе динамики НbА1с в ходе исследования 2 выявлено, что наиболее перспективны для амбулаторного лечения в дневном стационаре пациенты со стажем лечения СД 2 типа менее 1 года (подгруппа 2.2.1, n=17). У них уровень НbА1с через 3 месяца лечения снизился с 7,4+1,7 до 6,5+1,2%. Пациентам с СД 2 типа, получающим инсулинотерапию (подгруппа 2.2.2, n=18), удалось снизить уровень НbА1с через 3 месяца лечения с 9,6+1,7 до 8,1+1,2%. Полученные данные свидетельствуют о том, что интегрированное лечение с использованием дневного стационара способствует компенсации заболевания у указанной группы пациентов.

Оценка медицинской эффективности амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля за период 2004-2008гг. также проводилась по динамике НbА1с в группах интегрированной и амбулаторной помощи пациентам с СД 1 и 2 типов (рис. 9 и рис. 10). Снижение показателей НbА1с в группе пациентов, получавших интегрированную помощь с использованием дневного стационара в ходе исследования 2 (для 1 типа с 9,9+2,3% в 2004г. до 7,8+1,7% в 2008г. и для 2 типа с 8,7+1,7% в 2004г. до 7,9+2,3% в 2008г.), свидетельствует о ее медицинской эффективности при амбулаторном лечении пациентов с СД 1 и 2 типов, что подтверждает положение №3.



ВЫВОДЫ

Фактическая распространенность сахарного диабета у обследованных лиц превысила регистрируемую в 4,8 раза и составила 6,2%; фактическая распространенность предиабета у обследованных лиц составила 12,4%.

В группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак >5,5 ммоль/л в разные дни может быть использовано для диагностики предиабета (чувствительность 89%, специфичность 98%).

Снижение среднесуточной гликемии и гликированного гемоглобина у декомпенсированных пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов в ходе проведенного исследования свидетельствует о медицинской эффективности интегрированной и стационарной форм организации диабетологической помощи.

Использование интегрированной формы организации диабетологической помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного гемоглобина.

Для оптимизации амбулаторной диабетологической помощи целесообразно внедрение результатов диссертационной работы в виде организационно-функциональных алгоритмов диагностики предиабета и лечения СД 1 и 2 типов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При организации амбулаторного обследования пациентов, имеющих факторы риска развития СД 2 типа, участковым терапевтам и врачам ОВП рекомендуется исследовать постпрандиальную гликемию через 1 час после завтрака в сочетании с гликемией натощак в разные дни не реже 1 раза в год (рис 11).

Рис.11. Алгоритм ранней диагностики нарушения углеводного обмена в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа.

При организации адекватного амбулаторного лечения пациентов диспансерной группы рекомендовано использование предлагаемого алгоритма (рис. 12), создающего возможность амбулаторной компенсации диабета в условиях дневного стационара.



Рис.12. Алгоритм интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи с использованием дневного стационара.

Для усовершенствования амбулаторной диабетологической помощи в АПУ рекомендовано использование предлагаемой модели (рис 13), основанной на ведущей роли эндокринолога-диабетолога.



Рис.13. Модель оптимизации амбулаторной диабетологической помощи

Объектом №1 являются пациенты с факторами риска развития СД 2 типа. Для них используется алгоритм выявления предиабета (рис.11). Объектом №2 являются пациенты с СД и предиабетом. Для них используется алгоритм интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи с использованием дневного стационара (рис.12). Обратная связь осуществляется посредством участковых терапевтов и других узких специалистов АПУ.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сахарный диабет в общей врачебной практике // Методические рекомендации. - Томск. - Томинформ. - 2002. - 63 стр. (Соавт. Кравец Е.Б., Зимина Т.А.)

2. Модель ранней диагностики нарушений углеводного обмена у женщин детородного возраста в амбулаторных условиях // Материалы итоговой научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири». - Красноярск. - 2003. - Стр. 81 - 83 (Соавт. Кравец Е.Б.)

3. Распространенность гипотиреоза и рака щитовидной железы среди пациентов с сахарным диабетом // Материалы Второй Сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринологической службы Красноярского края. - Красноярск. - 2003. - Стр. 84 - 86 (Соавт. Кравец Е.Б.)

4. Распространенность гипотиреоза среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа в йод-дефицитном регионе // Материалы международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и СНГ». - Тверь. - 2003. - Стр.165 (Соавт. Кравец Е.Б.)

5. Особенности состояния углеводного обмена у беременных женщин // Материалы Ш Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва. - 2004. - Стр. 633 - 634 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)

6. Рациональная модель оценки состояния углеводного обмена в условиях поликлиники с учетом требований Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» // Материалы Ш Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва. - 2004.- Стр. 83 - 84 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)

7. Эпидемиологические и экологические аспекты нарушения углеводного обмена // «Актуальные проблемы экологии». Сборник научных работ. Т.3, № 4. - Томск. - 2004. - Стр.17 - 18 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)

8. Способ оценки состояния углеводного обмена // Тезисы докладов V Сибирского физиологического съезда. - Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - Т.4, приложение 1. - С.87 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)

9. Возможность достижения терапевтических целей лечения сахарного диабета в дневном стационаре при поликлинике // Материалы научно-практической межрегиональной конференции «Актуальные проблемы современной эндокринологии», посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск. - 2005. - Стр. 102 - 103 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)

10. Особенности структуры и функции мембраны эритроцитов у больных сахарным диабетом с сопутствующей гиперхолестеринемией // Материалы научно-практической межрегиональной конференции «Актуальные проблемы современной эндокринологии», посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск. - 2005. - Стр. 88 - 89 (Соавт. Бутусова В.Н., Кравец Е.Б., Рязанцева Н.В., Яковлева Н.М.)

11. Опыт работы дневного стационара эндокринологического профиля

12. в поликлиническом отделении // Тезисы докладов межрегиональной

13. научно-практической конференции «Современные технологии

14. организации работы многопрофильной больницы». - «Медицина

15. в Кузбассе». - Кемерово. - 2005. - Спецвыпуск №7.- Стр. 104 - 105

16. (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)

17. Амбулаторная помощь пациентам с сахарным диабетом: опыт внедрения стационарозамещающих технологий // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - Т.7, №1. - Стр. 111 - 118 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б., Ядмаа О.)

18. Оценка состояния углеводного обмена работающего населения по результатам дополнительной диспансеризации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» // Материалы 1У Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва. - 2008. - Стр. 46 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)

19. Оценка эффективности дневного стационара диабетологического профиля при поликлиническом отделении ЛПУ // Материалы 1У Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва. - 2008. - Стр. 349 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б., Ядмаа О.)

20. Клинический подход к оценке качества жизни у больных сахарным диабетом типа 2 // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - Т. 8, №2. - Стр. 72 - 75 (Соавт. Самойлова Ю.Г., Ядмаа О.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение;

АИТ - аутоиммунный тиреоидит;

ГПН - глюкоза плазмы венозной крови натощак;

ГРСД - Государственный регистр сахарного диабета;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

ДНТЗ - диффузный нетоксический зоб;

ДТЗ - диффузный токсический зоб;

ИМТ - индекс массы тела;

МКБ - международная классификация болезней;

МС - метаболический синдром;

НГН - нарушение гликемии натощак;

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе;

НУО - нарушение углеводного обмена;

ОВП - общая врачебная практика;

ОГТТ - оральный глюкозотолерантный тест;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

ОТ - окружность талии;

ОХС - общий холестерин;

САД - систолическое артериальное давление;

СД - сахарный диабет;

ТГ - триглицериды;

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности;

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности;

HbA1с - гликированный гемоглобин;

FN - ложноотрицательные значения;

FР - ложноположительные значения;

Se - чувствительность;

Sp - специфичность.

Размещено на Allbest.ru

...