Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.04. - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛИПИДЫ КРОВИ, ЖЕЛЧИ И НЕКОТОРЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ У ЛИЦ С НАСЛЕДСТВЕННОЙ ОТЯГОЩЕННОСТЬЮ ПО ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Слободчикова Марина Анатольевна

Новосибирск - 2012

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт терапии» Сибирского отделения Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Григорьева Ирина Николаевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук Тихонов Александр Виленович

Официальные оппоненты:

Солдатова Галина Сергеевна заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет».

Светлова Ирина Олеговна кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «____» ________________2012 г. в_______час. на заседании совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богатова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН

Автореферат разослан «____»___________2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Кузнецов А.А.

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы. В XXI веке продолжает расти заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (Маев И.В., 2006). В последней четверти XX века распространенность ЖКБ в промышленно развитых странах и в России увеличивалась настолько быстро, что превратилась не только в медицинскую, но и в социальную проблему (Ильченко А.А., 2004; Вовк Е.И., 2011). В развитых странах ЖКБ страдают 15-20% взрослого населения, т.е. почти каждая 5 женщина и каждый 10 мужчина (Ивашкин В.Т., 2005). Наряду с этим увеличивается процент осложненных форм заболевания и частота оперативных вмешательств на желчных путях (Минушкин О.Н., 2010). ЖКБ значительно «помолодела» и встречается не только в молодом, но и раннем детском возрасте (Запруднов А.М., 2008). Известно, что литогенез занимает многие годы и болезнь развивается задолго до образования камней. Недооценка практическими врачами нарушений коллоидных свойств желчи приводит в конечном итоге к формированию развернутой картины болезни у лиц молодого возраста, ранней инвалидизации наиболее работоспособной части населения (Лазебник Л.Б., 2008). Наследственная отягощенность является общепризнанным фактором риска ЖКБ (Запруднов А.М., 2002; Diehl A., 1991; Sarin K., 1995; Wang H.H., 2010). ЖКБ может выявляться у пробанда и родственников, включая четвертое поколение, причем наиболее часто среди родственников ЖКБ заболевают женщины (Лупаш Н.Г., 2005). По мнению ряда авторов, реальной предпосылкой для развития ЖКБ является изменение сократительной функции желчного пузыря, что, возможно, обусловлено повышением содержания холестерина в мембране клеток его стенки, нарушением гормональной регуляции (Рыжкова О.В., 2007; Portincasa P., 2004; Srivastava A., 2008; Huang S.M., 2010). В то же время первичность этих факторов оспаривается (Иванченкова Р.А., 1999; 2001; Qi-Wei Xu., 1999). Пассаж желчи зависит от сочетанной деятельности желчного пузыря (кинетики) и сфинктерного аппарата (тонуса), это, в конечном итоге, и определяет характер нарушений желчеотделения (Белоусов Ю.В.. 2006). билиарная система представляет собой единый сложный механизм, поэтому изолированные нарушения кинетики желчного пузыря или тонуса сфинктера Одди встречаются редко. В большинстве случаев нарушения моторики желчевыводящей системы связаны как с кинетическими, так и тоническими расстройствами (Ильченко А.А., 2009).

Согласно одной из современных теорий патогенеза ЖКБ, в основе образования желчных камней лежат нарушения липидного обмена (Селевич М.И., 1998; Тюрюмин Я.Л., 2000; Smelt A.H., 2010; Banim P.J., 2011). Составные компоненты желчи (билирубин, холестерин, желчные кислоты) находятся в желчном пузыре в растворенном в воде состоянии (соотношение желчных кислот и холестерина 15:1). При увеличении холестерина в желчи или недостатке желчных кислот коэффициент соотношения между ними (холато-холестериновый коэффициент) резко изменяется, холестерин не удерживается в растворе и выпадает в осадок, способствуя образованию литогенной (способствующей камнеобразованию) желчи (Hofmann A.F., 1991; Хавкин А.И., 2002; Екимова Н.В.. 2009). Однако нет единого мнения об ассоциации липидов сыворотки крови и составом желчи у больных ЖКБ. При изучении роли липопротеинов и аполипопротеинов в развитии ЖКБ была выявлена прямая связь между уровнем липопротеида(а) (Лп(а)) сыворотки крови, полиморфизмом аполипопротеина (а) (апо(а)) и ЖКБ в женской популяции г. Новосибирска (Григорьева И.Н., 2009), а также с повышенной литогенностью желчи у больных ЖКБ (Никитенко Т.М., 2005). Данные об ассоциации между полиморфизмом гена АРОЕ и риском развития ЖКБ являются малочисленными и спорными (Bertomeu A., 1996; Moon J.H., 1998; Niemi M., 1999; Socha P., 2000). Несмотря на противоречивые сведения об уровнях полиморфизма гена АРОЕ у больных ЖКБ и у лиц без ЖКБ (Григорьева И.Н., 2005; Bertomeu A., 1996; Mella J.C., 1997; Van Erpecum K.J., 1998), у больных ЖКБ выявлена ассоциация между гиперхолестеринбилией и наличием генотипов АРОЕ содержащих аллель Е4 (Никитенко Т.М., 2005; Juvonen Т., 1993). При анализе литературы недостаточно внимания уделяется изучению конкретных механизмов реализации наследственной отягощенности при ЖКБ. Мы не обнаружили сведений об изучении этой ассоциации на уровне анализа полиморфизма гена АРОЕ и состава желчи у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ, а также нами не обнаружено сведений о комплексном исследовании предикторов камнеобразования, что обуславливает актуальность настоящей работы.

Цель исследования

Оценить биохимические (уровни липидов сыворотки крови и желчи) и функционально-генетические (сократительная функция желчного пузыря и сфинктера Одди и полиморфизм гена АРОЕ) параметры у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ и выявить возможные ассоциации между этими показателями.

Задачи исследования

1. Определить концентрацию липидов (ОХС, ХС ЛВП, ТГ) и липопротеида(а) в сыворотке крови, частоту различных изоформ аполипопротеина(а), полиморфизм гена аполипопротеина Е, уровни продуктов перекисного окисления липидов в липопротеидах низкой плотности (ПОЛ в ЛНП) у лиц с и без наследственной отягощенности по ЖКБ.

2. Оценить липидный состав желчи и сократительную функцию желчного пузыря и сфинктера Одди у лиц с и без наследственной отягощенности по ЖКБ.

3. Выявить возможные ассоциации между показателями литогенности желчи, липидов, ПОЛ в ЛНП в сыворотке крови, сократительной функции желчного пузыря и сфинктера Одди, частоты различных изоформ апо(а) и аллелей гена АРОЕ у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведен комплексный анализ показателей липидного обмена, литогенности желчи, сократительной функции желчного пузыря и сфинктера Одди и немодифицируемых генетических маркеров липидного обмена - уровня полиморфизма гена APOE, различных изоформ апо(а) у лиц с и без наследственной отягощенности по ЖКБ. Выявлены значительные нарушения липидного обмена и повышение литогенности желчи у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ по сравнению с лицами без наследственной отягощенности. Доказано, что у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ повышены уровни ТГ и ХС ЛНП в сыворотке крови, продуктов ПОЛ в ЛНП, чаще встречаются изоформы апо(а) B, S1, S2 и реже - изоформа S4, чаще выявлены гипофункция желчного пузыря и гипертонус сфинктера Одди, чем у лиц без наследственной отягощенности по ЖКБ. Показано, что у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ чаще встречался генотип Е4/Е4 гена АРОЕ (5,8%), чем у лиц в популяции г. Новосибирска (1,8%), причем наибольшая частота аллеля Е4 гена АРОЕ (23,8%) отмечена у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ с повышенной литогенностью желчи.

Впервые у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ исследованы ассоциации показателей литогенности желчи и полиморфизма гена APOE, различных изоформ апо(а), концентрации Лп(а), а также липидов сыворотки крови, продуктов ПОЛ в ЛНП с сократительной функцией желчного пузыря и сфинктера Одди. Выявлена прямая ассоциация между наследственной отягощенностью по ЖКБ и уровнями ОХС, ТГ сыворотки крови, ХСЖ, БЖ, наличием изоформ апо(а) B, S1, S2, а также со сниженной сократительной функцией желчного пузыря и гипертонусом сфинктера Одди, исходным уровнем продуктов ПОЛ в ЛНП и через 2 часа их инкубации и обратная связь - с показателями ХХК и ХС ЛВП.

Практическая значимость работы

Проведено комплексное исследование некоторых местных (показателей литогенности желчи, сократительной функции желчного пузыря и сфинктера Одди) и общих характеристик (липидов и липопротеидов крови, полиморфизма гена АРОЕ) у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ. Установлено, что у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ повышенная литогенность желчи ассоциирована с высоким уровнем ТГ и ХС ЛНП, Лп(а) сыворотки крови, с повышенным уровнем продуктов ПОЛ в ЛНП, с большей частотой изоформ апо(а) B, S1, S2, аллеля Е4 гена АРОЕ, со сниженной сократительной функцией желчного пузыря и гипертонусом сфинктера Одди, тогда как у лиц с наследственной отягощенностью и нормальной литогенностью желчи таких ассоциаций не обнаружено.

Внедрение в практическое здравоохранение практических рекомендаций по раннему выявлению и воздействию на данные параметры у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ позволит обеспечить первичную профилактику ЖКБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ уровни ОХС, ТГ, продуктов ПОЛ в ЛНП сыворотки крови, холестерина и билирубина желчи выше, а ХС ЛВП и холато-холестериновый коэффициент - ниже, чем у лиц без наследственной отягощенности по ЖКБ.

2. Среди лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ желчь является более литогенной при наличии сниженной сократительной функции желчного пузыря и гипертонуса сфинктера Одди, изоформ апо(а) B и S1 или аллеля Е4 гена АРОЕ.

3. Наследственная отягощенность по ЖКБ ассоциирована с показате- лями состава желчи (холестерина и билирубина желчи, холато-холестеринового коэффициента), показателями липидного обмена (ОХС, ТГ, ХС ЛВП, исходный уровень продуктов ПОЛ в ЛНП и через 2 часа их инкубации, наличие изоформ апо (а) B, S1, S2) и сократительной функцией желчного пузыря и сфинктера Одди.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в практике терапевтической и гастроэнтерологической служб по профилактике ЖКБ среди работников железнодорожного транспорта (в медицинских учреждениях ЗСЖД) и среди населения г. Новосибирска; используются в лекционном курсе и практических занятиях с врачами-терапевтами и гастроэнтерологами на кафедре терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, на циклах усовершенствования и семинарских занятиях по липидологии в НИИ терапии СО РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 13, 15, 16, 17 Российских гастронеделях (Москва, 2007, 2009, 2010, 2011), на 10, 11, 12 съездах НОГР (Москва, 2010, 2011, 2012); на 6 Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2006), на Сибирском гастрофоруме (Новосибирск, 2010); на «Сибирской ярмарке - 2010» (Новосибирск, 2010). Стендовый доклад на 15 гастронеделе (Москва, 2009) был удостоен диплома за II место во всероссийском конкурсе стендовых докладов; научный доклад на «Сибирской ярмарке - 2010» был удостоен диплома на конкурсе «золотая медаль сибирской ярмарки - 2010» в номинации - терапия.

Апробация диссертации состоялась 27 сентября 2011 года на совместном заседании лаборатории гастроэнтерологии, лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний, лаборатории клинических биохимических и гормональных исследований, лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний, лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний ФГБУ НИИ терапии СО РАМН, кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, кафедры профпатологии и восстановительной медицины ФПК и ППВ ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками, 1 схемой и 20 таблицами. Список литературы состоит из 115 отечественных и 125 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн: открытое одномоментное клиническое исследование. На проведение исследования получено положительное решение этических комитетов НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный «ОАО РЖД» и НИИ терапии СО РАМН. От каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения в исследование: лица 18-35 лет с и без наследственной отягощенности по ЖКБ. Критерии исключения: лица старше 35 лет и младше 18 лет, наличие камней и очаговой патологии (полипы, холестериноз) в желчном пузыре.

За период с 2006 по 2009 г.г. на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный «ОАО РЖД» сплошным методом была набрана группа из 165 человек, из них 71 человек с наследственной отягощенностью по ЖКБ по материнской линии - 1 группа (31 мужчина и 40 женщин; средний возраст 28,4±0,6 лет) и 94 человека без наследственной отягощенности по ЖКБ по материнской линии - 2 группа (37 мужчин и 58 женщин; средний возраст 26,5±0,6 лет). Диагноз ЖКБ у матерей лиц, включенных в исследование, подтверждали при наличии конкрементов в желчном пузыре или в желчевыводящих путях (по предоставленным результатам УЗИ), удаленного желчного пузыря по поводу ЖКБ (по выписке из хирургического отделения). Между обеими группами не было существенных отличий по полу, возрасту, ИМТ, частоте сопутствующей гастроэнтерологической патологии (ГЭРБ, хронический неатрофический гастрит, бульбит, язвенная болезнь 12-перстной кишки), дислипидемии, сахарного диабета, артериальной гипертензии, а также по количеству беременностей, р>0,05. Так, синдром правого подреберья выявлен у 24,2% обследованных: у лиц 1 группы - в 11,2% случаев, из них в группе лиц с повышенной литогенностью желчи у 5,9%, с нормальной литогенностью желчи - у 5,3%; у лиц 2 группы - в 12,5% случаев, из них в группе лиц с повышенной литогенностью желчи у 6,7% лиц, с нормальной литогенностью - у 5,8% лиц (р>0,05 во всех случаях).

Всем обследуемым лицам проводили: клинический осмотр (в т.ч. антропометрическое обследование, измерение артериального давления), сбор семейного анамнеза, анализы крови, минутированное фракционное дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием пузырной порции желчи (определение концентрации билирубина (БЖ), холестерина (ХСЖ), общих желчных кислот (ОЖК), холато-холестеринового коэффициента (ХХК), сиаловых (СК) и холевой кислот (ХК)). Всем обследуемым лицам исследовали липидный профиль сыворотки крови (общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицеридов (ТГ)), определена концентрация Лп(а) в сыворотке крови и частота изоформ апо(а), исходный уровень и устойчивость ХС в липопротеинах низкой плотности (ЛНП) к ПОЛ. Также проведено изучение полиморфизма гена АРОЕ у лиц 1 группы.

Концентрацию ОХС, ТГ, ХС ЛВП определяли в ммоль/л по стандартной методике с использованием реагентов фирмы “Вектор-Бест”, на фотометре КФК (зав. лаб. - проф., д.м.н. Рагино Ю.И.). Содержание ХС ЛНП рассчитывали по формуле Friedewald W.T. (1972). Содержание ХС ЛОНП рассчитывали по формуле, предложенной Рифкиндом (Rifkind,1970). Индекс атерогенности (ИА) вычисляли по формуле (ОХС - ХС ЛВП)/ХС ЛВП (Климов А.Н., 1977).

Полученные уровни липидов сыворотки крови оценивали согласно рекомендациям NCEP (National Cholesterol Education Program, ATP-III, США, 2001): оптимальный уровень ОХС<5,2 ммоль/л, ХС ЛВП>1 ммоль/л, ТГ<1,7 ммоль/л, ХС ЛНП<2,6 ммоль/л; ИА более 4 ед считался повышенным. Исследование ПОЛ в ЛНП проводили флюориметрическим методом (по способу проф., д.м.н. Рагино Ю.И., патент №2151403 от 26.08.1997 г.).

Исследование уровеней Лп(а) и фенотипирование изоформ апо(а) проводили количественными и качественным методами: двойной радиальной иммунодиффузией, сэндвич- ИФА и иммуноблотингом (выполнено д.м.н. Тихоновым А.В.).

С целью изучения сократительной функции желчевыводящих путей нами использовалось минутированное фракционное дуоденальное зондирование. Выделяли нормо-, гипер- и гипофункцию желчного пузыря и гипертонус сфинктера Одди (Ильченко А.А., 2008). Концентрацию ХСЖ, БЖ, ХХК, ОЖК, ХК и СК определяли по стандартным методикам в клинико-биохимической лаборатории ГКБ №7 (зав. лаб. - Данильчева Т.В.). Проверка качества работы производится с постоянным внутренним и наружным контролем (ФОБС). Использовали нормативы биохимического состава желчи: концентрация ХСЖ - 1,5-3 г/л, ХХК более 9 ед, ОЖК - 15-30 г/л, БЖ - 1 - 2,5 г/л (Циммерман Я.С., 1992). Если при анализе биохимических показателей желчи выявляли ХХК<9 ед, такую желчь считали литогенной.

Уровень полиморфизма кодирующей части гена APOE изучали с помощью ПЦР в лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний ГУ НИИ терапии СО РАМН (зав. лаб. - чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Воевода М.И.).

Статистическую обработку данных проводили с применением пакета прикладных программ SPSS (версия 11.0). достоверность различий между признаками оценивали методами параметрической и непараметрической статистики. Анализ простых связей между переменными - корреляционный анализ (Пирсона, ранговой корреляции Спирмена). Отношение шансов (OR) с 95% доверительными интервалами (CI) рассчитывали по таблице сопряженности. Многомерный анализ связей главных признаков проводили с помощью множественной пошаговой логистической регрессии. Для углубленного изучения связей между несколькими переменными в определенных клинических группах применяли иерархический кластерный анализ с построением дендрограмм, позволяющий оценить степень тесноты связей. Достоверность различий частот аллелей между обследованными группами и тест на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга проводили с использованием критерия ч2, программы CHIHW и Генеральной Логистической Модели (GLM) в рамках программ SPSS.

Личный вклад автора состоял в наборе и клиническом осмотре всех обследуемых лиц, включенных в настоящее исследование, заполнении амбулаторных карт, сборе первичного материала для биохимического и генетического анализа, в создании базы данных, их обработке, обобщении, научной интерпретации и статистическом анализе.

Автор выражает благодарность за помощь в работе профессору, д.м.н. Григорьевой И.Н.; профессору, чл.-корр. РАМН, д.м.н. Воеводе М.И.; профессору, д.м.н. Рагино Ю.И.; д.м.н. Тихонову А.В., к.м.н. Романовой Т.И.; д.м.н. Максимову В.Н.; к.т.н. Веревкину Е.Г.; Данильчевой Т.В.

Результаты исследования

Уровни липидов сыворотки крови у лиц 1 и 2 групп представлены в таблице 1. Средние уровни ОХС, ТГ, ХС ЛОНП и ИА сыворотки крови были выше у лиц 1 группы, чем у лиц 2 группы (р<0,05) и превышали рекомендованные NCEP уровни. Уровень ХС ЛВП был ниже у лиц 1 группы, чем у лиц 2 группы и соответствовал уровню, рекомендованному NCEP.

У лиц 2 группы уровни липидов сыворотки крови (ОХС, ТГ, ХС ЛВП) не превышали рекомендованные уровни NCEP, лишь отмечено незначительное превышение уровня ХС ЛНП, рекомендованного NCEP.

У обследованных лиц выявлена положительная корреляционная связь между наличием наследственной отягощенности по ЖКБ и уровнями ОХС (rs=0,19, р=0,02) и ТГ (r=0,43, р=0,000) и отрицательная корреляционная связь - с ХС ЛВП (r=-0,32, р=0,000) сыворотки крови.

Таблица 1. Средние показатели концентрации липидов сыворотки крови и индекса атерогенности у лиц 1 и 2 групп, ммоль/л.

Показатели липидов	1 группа n=71	2 группа n=94	р
ОХС	5,3±0,13	4,8±0,1	<0,05
ТГ	2,1±0,13	1,2±0,09	<0,05
ХС ЛВП	1,0±0,04	1,5±0,03	<0,05
ХС ЛНП	3,03±0,14	2,9±0,09	>0,05
ХС ЛОНП	0,42±0,1	0,24±0,3	<0,05
ИА	4,3±0,11	2,2±0,1	<0,05

Средние показатели концентрации компонентов желчи у обследованных лиц 1 и 2 групп представлены в таблице 2.

Таблица 2. Средние показатели концентрации компонентов желчи у лиц 1 и 2 групп.

Группа больных	БЖ	ХСЖ	ОЖК	ХХК	ХК	СК
1 группа	1,4±0,1	3,6±0,2	23,2±1,5	6,9±0,5	11,9±0,2	3,3±0,2
2 группа	1,08±0,4	2,8±0,2	25,5±1,0	9,3±0,8	12,3±0,3	3,0±0,2
р	<0,05	<0,05	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05

Примечание: БЖ- билирубин желчи, г/л; ХСЖ - холестерин желчи, г/л; ОЖК - желчные кислоты, г/л; ХХК - холато-холестериновый коэффициент, ед; ХК - холевая кислота, ммоль/л; СК - сиаловые кислоты, ммоль/л.

У лиц 1 группы средняя концентрация ХСЖ составила 3,6±0,2 г/л, БЖ - 1,4±0,1 г/л и была выше, чем у лиц 2 группы, у которых средняя концентрация ХСЖ составила 2,8±0,2 г/л, БЖ - 1,08±0,4 г/л, р<0,05. Отмечены более низкие показатели ХХК у лиц 1 группы (6,9±0,5 ед), чем у лиц 2 группы (9,3±0,8 ед), р<0,05. Средние показатели концентрации ХК, СК и ОЖК не отличались в обеих группах, р>0,05.

Среди обследованных лиц выявлена положительная корреляционная связь между наличием наследственной отягощенности по ЖКБ и уровнями БЖ (r=0,26, р=0,04), ХСЖ (r=0,39, р=0,02) и отрицательная корреляционная связь - с ХХК (r=-0,34, р=0,007). У лиц 1 группы старше 27 лет сниженный уровень ХХК встречался в 4,5 раза чаще, чем у лиц 18-27 лет, OR=4,5 (95% CI 1,3 - 16,5, р=0,0001).

Одним из основных механизмов в патогенезе заболеваний желчевыводящих путей, включая ЖКБ, является функциональное состояние желчного пузыря (Лейшнер У., 2001). Снижение сократительной функции желчного пузыря является одним из ведущих факторов билиарного литогенеза (Ильченко А.А., 2010; Трухачев С.В., 2011). Поскольку в МКБ-10 употребляются термины дискинезия (для желчного пузыря и пузырного протока) и спазм (для сфинктера Одди), можно сделать вывод, что патологическим состоянием моторики для желчного пузыря считаются как его гиперкинезия, так и гипокинезия, для сфинктера Одди - только гипертонус (Белоусов Ю.В., 2006; Волосовец А.П., 2009). Мы проанализировали сократительную функцию желчного пузыря и сфинктера Одди у всех обследованных нами лиц. Отмечено, что у лиц 1 группы чаще встречалась дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу - гипофункция желчного пузыря (60%), чем у лиц 2 группы (13%), р<0,05. Нормофункцию желчного пузыря выявляли у лиц 2 группы чаще (65%), чем у лиц 1 группы (29%), р<0,05. Гиперфункция желчного пузыря встречалась практически одинаково часто в 1 и 2 группах - 11% и 21%, р>0,05. Кроме того, у лиц с гипофункцией желчного пузыря более чем в 7 раз чаще выявляли наследственную отягощенность по ЖКБ, чем у лиц с гиперфункцией желчного пузыря: OR=7,87 (95% CI 2,6-23,7, р=0,001). Напротив, при гиперфункции желчного пузыря наследственная отягощенность по ЖКБ встречалась почти вдвое реже: OR=0,47 (95% CI 0,29-0,78, р=0,001). По литературным данным у больных ЖКБ выявлено снижение экспрессии гена рецептора холецистокинина-А (ХЦК-А), что также может быть причиной гипомоторики желчного пузыря при наличии желчных камней (Ding X., 2005). У обследованных лиц выявлена положительная корреляционная связь между наличием наследственной отягощенности по ЖКБ и гипофункцией желчного пузыря (r=0,45, р=0,001).

Среди всех обследованных лиц гипертонус сфинктера Одди (ГСО) встречался в 20,2% случаев (у 14,7% лиц 1 группы и у 5,5 % лиц 2 группы, р<0,05). У лиц с гипофункцией желчного пузыря ГСО встречался чаще (75,8%), чем у лиц с нормо- и гиперфункцией (4,4 и 21,4%, р<0,05). Частота ГСО у лиц 1 и 2 группы с различной сократительной функцией желчного пузыря представлена на рисунке 1.

У лиц 1 и 2 группы чаще встречался ГСО при гипофункции желчного пузыря (79,2 и 62,4%, р<0,05), чем при нормо- и гиперфункции (2,6 и 8,0%; 18,2 и 29,5%, p>0,05 в обоих случаях). Причем, у лиц 1 группы с гипофункцией желчного пузыря чаще встречался ГСО, чем у лиц 2 группы с гипофункцией желчного пузыря, р<0,05.

Кроме того, среди лиц 1 группы выявлена положительная корреляционная связь между наследственной отягощенностью по ЖКБ и ГСО (r=0,39, р=0,004).

Рис. 1. Частота гипертонуса сфинктера Одди у лиц 1 и 2 группы при различной сократительной функции желчного пузыря, %.

У лиц 1 группы с гипофункцией желчного пузыря выявлен более низкий уровень ХС ЛВП (1,2±0,04 ммоль/л) и более высокий уровень ТГ сыворотки крови (2,05±0,2), чем у лиц 2 группы с гипофункцией желчного пузыря (1,5±0,07 и 1,0±0,8 ммоль/л, соответственно), p<0,05. У лиц 1 группы с нормофункцией желчного пузыря также отмечен повышенный уровень ТГ крови (2,3±0,2 ммоль/л), в сравнении с показателями ТГ (1,2±0,3 ммоль/л) у лиц 2 группы с нормальной сократительной функцией желчного пузыря, p<0,05. липид кровь желчь сфинктер

у лиц 1 группы при гипофункции желчного пузыря уровень ОХС сыворотки крови выше 6,6 ммоль/л встречался в 2,5 раза чаще, чем у лиц 1 группы с гиперфункцией желчного пузыря: OR=2,5 (95% CI 1,1-32,1, р=0,042). У лиц 1 группы с гипофункцией желчного пузыря уровень ТГ выше 2,0 ммоль/л встречался в 3,3 раза чаще, чем у лиц 1 группы с гиперфункцией желчного пузыря: OR=3,3 (95% CI 1,6-18,2, р=0,012).

При гипофункции желчного пузыря в сочетании с ГСО у лиц 1 группы отмечены более высокие показатели ТГ сыворотки крови (2,3±0,2 ммоль/л), чем при гипофункции желчного пузыря в сочетании без ГСО у лиц 1 группы (1,9±0,03 и 1,8±0,02 ммоль/л), р<0,05.

По данным Григорьевой И.Н. с соавт. (2009), повышенный уровень Лп(а) сыворотки крови у мужчин и женщин ассоциирован с ЖКБ независимо от основных факторов риска ЖКБ. В нашей работе, 56,7% лиц 1 группы и 51,9% лиц 2 группы были Лп(а) - позитивными (т.е. имели уровень Лп(а)>5 мг/дл), а 43,2% лиц 1 группы и 48% лиц 2 группы были Лп(а) - негативными (Лп(а)?5 мг/дл), р>0,05. Медиана у Лп(а)-позитивных лиц 1 группы составляла 18,0 мг/дл, а у лиц 2 группы - 16,2 мг/дл, p>0,05. У Лп(а)-позитивных лиц 2 группы постмодальный класс уровня Лп(а) (>13,8 мг/дл) встречался в 31,5% случаев, а у лиц 1 группы - в 30,3%, p>0,05.

Среднее значение концентрации Лп(а) в крови у Лп(а) - позитивных лиц 1 группы составило 24,7±2,6 мг/дл. Среднее значение концентрации Лп(а) у Лп(а) - позитивных лиц 2 группы в крови составило 21,0±1,9 мг/дл, р>0,05. Уровень Лп(a) сыворотки крови выше 37,9 мг/дл встречается в 4 раза чаще у лиц 1 группы, чем у лиц 2 группы, OR=4,09 (95% CI 1,1 - 15,5, р=0,028).

Частота изоформ аполипопротеина(а) у лиц 1 и 2 групп представлена в таблице 3.

Таблица 3. Частота изоформ аполипопротеина(а) у лиц 1 и 2 групп, %.

Изоформы апо(а)	1 группа	2 группа
0	40,2±6,7	45,2±5,9
В	7,5±8,3*	0
S1	20,0±7,7*	9,5±7,6
S2	35,0±6,9*	16,7±7,4
S3	17,5±7,8	26,1±6,9
S4	20,0±7,7*	47,6±5,8

Примечание: Частота изоформ апо(а) B, S1, S2, S3 и S4 условно принята за 100%. * - p<0,05.

Изоформа апо(а) В встречалась у лиц 1 группы, тогда как у лиц 2 группы этой изоформы не обнаружено (p<0,05). У обследованных лиц 1 группы чаще встречались изоформы апо(а) S1 и S2 и реже - изоформы апо(а) S4, чем у лиц 2 группы (p<0,05).

Наличие изоформ апо(а) B, S1 и S2, по мнению Berg K. (1990), сопровождается наибольшим риском развития атеросклероза. Следовательно, у лиц 1 группы наиболее «атерогенные» изоформы апо(а) встречались значительно чаще, чем у лиц 2 группы. У лиц 1 группы выявлена положительная корреляционная связь между наличием наследственной отягощенности по ЖКБ и наиболее атерогенными изоформами апо(а) B, S1, S2 (rs=0,25, р=0,002).

Уровень Лп(а) сыворотки крови у лиц 1 группы с изоформами апо(а) B или S1 был выше, чем у лиц 1 группы с изоформами апо(а) S4 и составил 52,0±6,1 мг/дл против 16,3±1,8 мг/дл, соответственно (p<0,05).

У 35,8% лиц 1 группы и у 49,4% лиц 2 группы встречался фенотип апо(а) 0/0, p>0,05. У лиц 1 группы выявлен фенотип апо(а) В/0 (4,5%, p<0,05) и S1/S2 (1,5%, p>0,05), тогда как у лиц 2 группы данный фенотип не встречался. У лиц 2 группы чаще встречался фенотип апо(а) S4/0 (26,0%), чем у лиц 1 группы (11,9%), p<0,05. Частота фенотипа S2/0 (9,4% и 7,8%) и фенотипа S3/0 (9,0% и 13,0%, p>0,05) практически не различалась у лиц 1 группы и 2 группы, соответственно.

Генетический полиморфизм APOВ-100, входящего в состав Лп(а), ассоциируется с дислипопротеинемиями, являющимися, по мнению Han T.Q. и соавт. (2000), факторами риска ЖКБ. В доказательство этому авторы приводят данные о более высокой частоте X+/- генотипа и X+ аллеля APOВ-100 (при наличии которых отмечается повышенный уровень ОХС и ХС ЛНП сыворотки крови) у больных ЖКБ по сравнению с лицами контрольной группы без ЖКБ.

Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что важную роль в механизме образования ЖКБ играют процессы перекисного окисления липидов (Мансуров Х.Х., 1989; Нурмухаметова Е., 1998; Галева Н.В., 2011). Кроме того, выявлено, что у больных острым холециститом наблюдаются выраженные изменения в системе антиоксидантной защиты, проявляющиеся накоплением в крови малонового диальдегида (МДА) - маркера ПОЛ (Якубовский С.В., 2007). Нами не найдено работ, посвященных изменениям в системе ПОЛ в ЛНП у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ.

При исследовании активности ПОЛ в ЛНП выявлено, что у лиц 1 группы исходный уровень продуктов ПОЛ в ЛНП был выше (5,4±0,4 нмоль МДА/мг белка ЛНП), чем у лиц 2 группы (3,6±0,5 нмоль МДА/мг белка ЛНП), а устойчивость ЛНП к окислению через 2 часа их инкубации с катализаторами окисления in vitro была почти вдвое ниже (52,5±4,1 нмоль МДА/мг белка ЛНП), чем у лиц 2 группы (27,7±3,01 нмоль МДА/мг белка ЛНП), р<0,05. Кроме того, у обследованных лиц 1 и 2 групп выявлена положительная корреляционная связь между наличием наследственной отягощенности по ЖКБ и исходным уровнем продуктов ПОЛ в ЛНП (r=0,32, р=0,004) и через 2 часа их инкубации с катализаторами окисления (r=0,42, р=0,0003).

У человека одним из генов-кандидатов, ответственных за синтез литогенной желчи, является ген АРОЕ, с полиморфизмом которого связывают нарушение метаболизма холестерина (Dolu M.H., 1998; Kato I., 2011). В европейских странах получены доказательства ассоциации полиморфизма гена АРОЕ с желчными камнями (Bertomeu А. с соавт., 1996, Juvonen Т. с соавт., 1993), при обследовании чилийской популяции больных ЖКБ не обнаружили такой связи (Mella J.C. с соавт., 1997).

Распределение частот генотипов гена APOE среди обследованных лиц соответствует равновесию Харди - Вайнберга (р>0,05). Распределение аллелей и генотипов гена APOE у лиц 1 группы и у лиц в популяции г. Новосибирска (Шахтшнейдер Е.В., 2004) представлено в таблице 4.

У обследованных лиц 1 группы наиболее распространенным был аллель Е3 гена АРОЕ (74,6%), аллель Е4 гена АРОЕ встречался у 18,9% лиц, Е2 гена АРОЕ - у 6,5%.

Генотип Е2/Е3 обнаружен у 8,7% лиц 1 группы, что в 1,4 раза ниже соответствующей частоте у лиц в популяции г. Новосибирска (11,9%, р=0,08) (Шахтшнейдер Е.В., 2004). Частота генотипа E3/E4 у лиц 1 группы (21,7%) незначительно выше, чем у лиц в популяции (18,1%, p>0,05). Генотип Е3/Е3 обнаружен у 59,4% обследованных лиц, что практически не превышало соответствующую частоту в популяционном исследовании (66,5%, р>0,05).

Таблица 4. Частоты генотипов и аллелей полиморфизма кодирующей части гена APOE у лиц 1 группы и у лиц в популяции г. Новосибирска.

Аллели	В популяции г. Новосибирска, n=603 P(Sp), %	У лиц 1 группы, n=71 P(Sp), %
Е2	6,8(0,7)	6,5(0,8)
Е3	81,3(1,1)	74,6(4,3)
Е4	11,9(0,9)	18,9(7,6)
Генотипы
Е2/Е2	0	0
Е2/Е3	11,6(0,13)	8,7(1,5)
Е3/Е3	66,5(0,19)	59,4(7,7)
Е3/Е4	18,1(0,16)	21,7(1,0)
Е4/Е4	1,8(0,05)	5,8(1,1)*
Е2/Е4	0	4,3(1,2)
Соответствие ХВ	X2 = 13,6, chi-sq_05 = 7.7	X2 = 11,2, chi-sq_05 = 7.1

Примечание: P(Sp): P - частота, Sp - ошибка частоты. * - p <0,05.

По данным S.K. Sarin с соавт. (1996) у лиц с аллелем Е4 гена АРОЕ отмечена несколько более высокая частота семейной предрасположенности к ЖКБ. Гомозиготы по аллелю Е4 встречались чаще у обследованных нами лиц 1 группы (5,8%), чем среди лиц популяции г. Новосибирска (1,8%, р<0,05). В Испании и в Германии у людей с генотипами, содержащими аллель Е4 гена APOЕ, отмечена ассоциация с повышенной частотой холестеринового холецистолитиаза, а аллель Е2 гена APOЕ в генотипе, наоборот, "защищает" от образования холестериновых желчных камней, возможно, путем повышения синтеза желчных солей (Bertomeu A., 1996; Dolu M., 2000). Гомозигот по аллелю Е2 среди обследованных нами лиц 1 группы не было.

Среди обследованных женщин 1 группы чаще встречался аллель Е4 гена АРОЕ (23%), чем у мужчин (13%), p<0,05. Уровень полиморфизма аллелей Е2 и Е3 гена АРОЕ у мужчин (8,3 и 78,4%) и женщин (5,0 и 71,2%) не отличался (p>0,05).

Среди лиц 1 группы, имеющих в генотипе аллель Е4 гена АРОЕ, средние уровни ХСЖ (4,0±0,7 г/л), ОЖК (15,7±0,9 г/л), БЖ (1,2±0,8 г/л) практически не отличались от таковых при наличии аллелей Е3 и Е2 гена АРОЕ (3,8±0,5 г/л; 17,5±0,7 г/л; 1,3±0,6 г/л и 3,6±0,2 г/л; 18,7±1,5 г/л; 1,4±0,1 г/л, соответственно, р>0,05), при этом средние показатели ХХК были ниже (6,4±0,7 ед), чем при отсутствии этого аллеля (12,9±0,2 ед), р=0,023.

При анализе средних уровней липидов сыворотки крови у лиц 1 и 2 группы с нормальной и повышенной литогенностью желчи отмечено, что среди лиц с повышенной литогенностью желчи именно у лиц 1 группы средний уровень ТГ (2,5±0,15 ммоль/л) и ХС ЛНП (3,8±0,2 ммоль/л) был выше, чем у лиц 2 группы (1,7±0,4 и 3,0±0,3 ммоль/л, соответственно), рисунок 2.

Рис. 2. Средний уровень липидов сыворотки крови у лиц 1 и 2 группы с повышенной литогенностью желчи, ммоль/л.

Отличий в уровнях липидов крови у лиц 1 и 2 групп с нормальными показателями литогенности желчи не получено, р>0,05 во всех случаях.

У лиц 1 группы уровень ТГ крови положительно коррелирует с ХСЖ (r=+0,44, p<0,05), и отрицательно - с ХХК (r=-0,42, p<0,05).

Среди обследованных лиц с повышенной литогенностью желчи в 1 группе гипофункция желчного пузыря встречалась в 56% случаев, ГСО - в 49% случаев, гипофункция желчного пузыря в сочетании с ГСО - в 50% случаев; во 2 группе гипофункции желчного пузыря выявлено не было, ГСО встречался в 19,7% случаев (p<0,05). Особенности сократительной функции желчного пузыря и сфинктера Одди у лиц с повышенными показателями литогенности желчи 1 и 2 групп представлены на рисунке 3.



Рис. 3. Особенности сократительной функции желчного пузыря и сфинктера Одди у лиц с повышенными показателями литогенности желчи 1 и 2 групп, %.

Гипофункция желчного пузыря у лиц с повышенными показателями литогенности желчи в 13 раз чаще выявлена в 1 группе, чем во 2 группе: OR=13,0 (95% CI 1,0-172,9, р=0,02). Вероятно, повышение сократительной функции желчного пузыря способствует ускоренной эвакуации литогенной желчи, таким образом, удлиняется время нуклеации кристаллов холестерина в желчи, что в результате снижает риск образования желчных камней даже при повышенных показателях литогенности желчи.

При нормальных показателях литогенности желчи у лиц 2 группы чаще встречалась нормальная сократительная функция желчного пузыря (57,1%), чем у лиц с нормальными показателями литогенности желчи в 1 группе (33,6%, р<0,05).

У лиц 1 группы с гипофункцией желчного пузыря и ГСО повышенная литогенность желчи выявлена в 21,1 раз чаще, чем у лиц с гиперфункцией желчного пузыря и ГСО, OR=21,1 (95% CI 3,5-124,4, р=0,0001). При гиперфункции желчного пузыря только у 26% лиц 1 группы встречались повышенные показатели литогенности желчи, OR=0,26 (95% CI 0,01-0,73, p<0,05).

У лиц 1 группы с нормальными показателями литогенности желчи средний уровень Лп(а) сыворотки крови составил 7,7±4,3 мг/дл, у лиц 2 группы - 7,3±3,0 мг/дл, р>0,05. Среди лиц 1 группы c нормальной литогенностью желчи доля Лп(а)-негативных лиц составила 44,4%, у лиц 2 группы - 55,6%, р>0,05.

При повышенной литогенности желчи у лиц 1 группы средний уровень Лп(а) составил 17,3±5,0 мг/дл, у лиц 2 группы - 10,6±3,0 мг/дл, р<0,05. Среди лиц 1 группы с повышенной литогенностью желчи доля Лп(а)-негативных лиц составила 38,2%, у лиц 2 группы - 61,1%, р<0,05.

У всех обследованных лиц выявлена прямая корреляционная связь уровня Лп(а) сыворотки крови с ХСЖ (r=0,33, р=0,011) и отрицательная - с ХХК (r=-0,3, р=0,02).

Уровни активности ПОЛ в ЛНП у лиц с повышенной литогенностью желчи 1 и 2 групп представлены в таблице 5. У лиц с повышенной литогенностью желчи в 1 группе исходный уровень продуктов ПОЛ в ЛНП был выше (5,3±0,8 нмоль МДА/мг белка ЛНП), а устойчивость ЛНП к окислению через 2 часа их инкубации с катализаторами окисления in vitro ниже (60,7±6,3 нмоль МДА/мг белка ЛНП), чем у лиц 2 группы с повышенной литогенностью желчи (2,7±0,8 и 31,9±5,6 нмоль МДА/мг белка ЛНП, соответственно), р<0,05 в обоих случаях.

Таблица 5. Особенности ПОЛ в ЛНП у лиц с повышенными показателями литогенности желчи в 1 и 2 группах, нмоль МДА/мг белка ЛНП.

Группы лиц	ПОЛ _0 ч	ПОЛ_0,5	ПОЛ _1 ч	ПОЛ _2 ч
1 группа	5,3±0,8	18,3±2,5	23,4±2,9	60,7±6,3
2 группа	2,7±0,8	25,1±3,5	27,7±5,9	31,9±5,6
р	<0,05	>0,05	>0,05	<0,05

Уровни активности ПОЛ в ЛНП у лиц с нормальными показателями литогенности желчи в 1 и 2 группе практически не отличались, р>0,05.

Среди лиц с повышенной литогенностью желчи частота изоформ апо(а) В, S1, S2 в 1 группе была значительно выше, а частота изоформ апо(а) S4 - ниже, чем во 2 группе (р<0,05), а частота изоформы апо(а) 0 у лиц 1 группы (32%) ниже таковой у лиц 2 группы (64,2%, р<0,05).

Частота аллелей гена АРОЕ у лиц 1 группы с различными показателями литогенности желчи представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Частота аллелей гена АРОЕ у лиц 1 группы с различными показателями литогенности желчи, %.

У обследованных лиц 1 группы с повышенной литогенностью желчи частота аллеля Е4 гена АРОЕ (23,8%) была выше, чем у лиц 1 группы с нормальной литогенностью желчи (14,2%), р<0,05, частота аллелей Е2 и Е3 гена АРОЕ между двумя группами практически не отличалась, р>0,05.

У лиц 1 группы с гипофункцией желчного пузыря уровень исходных продуктов ПОЛ в ЛНП (5,3±0,4 нмоль МДА/мг белка ЛНП) и через 2 часа их инкубации был выше (50,1±5,3 нмоль МДА/мг белка ЛНП), чем у лиц 1 группы с нормофункцией (4,2±0,8 и 38,1±7,0 нмоль МДА/мг белка ЛНП, р<0,05) и гиперфункцией желчного пузыря (3,8±0,7 и 32,2±5,2 нмоль МДА/мг белка ЛНП, р<0,05). Особенности ПОЛ в ЛНП у лиц 1 группы с различной сократительной функцией желчного пузыря, нмоль МДА/мг белка ЛНП представлены на рисунке 5.

У лиц 2 группы с различной сократительной функцией желчного пузыря исходный уровень продуктов ПОЛ в ЛНП и устойчивость ЛНП к окислению через 0,5, 1 и 2 часа их инкубации практически не различались, р>0,05.

При ГСО у лиц 1 группы исходный уровень продуктов ПОЛ в ЛНП выше (5,0±0,7 нмоль МДА/мг белка ЛНП), а устойчивость ЛНП к окислению через 2 часа их инкубации с катализаторами окисления in vitro ниже (50,7±5,9 нмоль МДА/мг белка ЛНП), чем у лиц 2 группы с ГСО (3,1±0,7 и 29,9±4,9 нмоль МДА/мг белка ЛНП), р<0,05.

Рис. 5. Особенности ПОЛ в ЛНП у лиц 1 группы с различной функцией желчного пузыря, нмоль МДА/мг белка ЛНП.

У лиц 1 группы уровень продуктов ПОЛ в ЛПН значительно выше, чем у лиц 2 группы, что позволяет предположить важную роль нарушений процессов перекисного окисления липидов, а, следовательно, и всего липидного обмена в целом, в реализации механизмов наследственной отягощенности по ЖКБ.

При расчете логистической регрессии в финальную модель были включены: повышение концентрации ТГ крови (р=0,047), БЖ (р=0,023), ХСЖ (р=0,03), понижение концентрации ХС ЛВП крови (р=0,049) и наличие изоформ апо(а) В и S1 (р=0,045). При иерархическом кластерном анализе у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ наиболее тесная (прямая) корреляция выявлена с показателями ХХК, ХЖ и Лп(а), а у лиц без наследственной отягощенности - с показателями ХС ЛВП и ХС ЛНП.

При проведении корреляционного анализа выявлена положительная корреляционная связь наследственной отягощенности по ЖКБ с БЖ (r=0,26, р=0,04), ХСЖ (r=0,39, р=0,02), уровнем ОХС (rs=0,19, р=0,02), ТГ (r=0,43, р=0,000), исходным уровнем продуктов ПОЛ в ЛНП (r=0,319, р=0,004) и через 2 часа их инкубации (r=0,42, р=0,0003), с изоформами апо(а) B, S1, S2 (rs=0,25, р=0,002), а также с гипофункцией желчного пузыря (r=0,45, р=0,001) и с ГСО (r=0,39, р=0,004) и отрицательная корреляционная связь - с ХХК (r=-0,34, р=0,007) и ХС ЛВП (r=-0,32, р=0,000).

В заключение стоит отметить, у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ выявлены общие и местные нарушения, способствующие холелитогенезу. К общим изменениям относятся нарушения липидного обмена, о чем свидетельствуют как модифицируемые показатели (повышение уровней ОХС, ТГ, продуктов ПОЛ в ЛНП в сыворотке крови и понижение уровня ХС ЛВП), так и немодифицируемые маркеры (увеличение частоты изоформ апо(а) B, S1, S2, и генотипа Е4/Е4 гена АРОЕ). К местным факторам относятся повышение средних показателей литогенности желчи (увеличение уровня ХСЖ и БЖ и снижение ХХК) и снижение сократительной функции желчного пузыря и гипертонус СО. Причем вышеперечисленные нарушения значительно усугубляются у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ с повышенной литогенностью желчи. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости выделения последней группы лиц для диспансерного наблюдения с целью проведения комплексной первичной профилактики ЖКБ.

Наследственная отягощенность является общепризнанным фактором риска в развитии ЖКБ, однако, несмотря на это, генетика такого широко распространенного заболевания является весьма малоизученной областью современной науки (Евсеева И.В., 1994; Khanuja B., 1995; Puppala S., 2006; Srivastava A., 2008). В рамках шведского регистра близнецов в математической модели вклад генетических факторов в фенотипическую вариативность среди близнецов составлял 25% (Katsika D., 2005). Среди родственников больных ЖКБ частота ЖКБ в 4,5 раза выше, чем среди родственников здоровых лиц (Sarin S.K., 1995). Нарушения липидного обмена зачастую выявляют при ЖКБ (Мансуров Х.Х., 1991; Attili A.F., 1996; Malik A.A., 2011), в нашем исследовании также доказана большая частота ГХС и ГТГ у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ.

По данным S.K. Sarin с соавт. (1996) у лиц с аллелем Е4 гена АРОЕ отмечена несколько более высокая частота семейной предрасположенности к ЖКБ. В нашей работе также гомозиготы Е4 гена АРОЕ встречались чаще у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ, чем в неорганизованной популяции г. Новосибирска. В европейских странах доказана прямая связь наличия аллеля Е4 гена АРОЕ с желчными камнями (Bertomeu А. с соавт., 1996, Juvonen Т. с соавт., 1993), в Чили не выявили такой связи (Mella J.C. с соавт., 1997), в США наличие изоформы APOE4 может несколько снижать риск ЖКБ у женщин (Kato I., 2011), в Китае «промотирующим» камнеобразование эффектом обладает аллель Е2 (Lin Q.Y., 1999), что не подтвердилось в последующих исследованиях полиморфизма гена АРОЕ и ЖКБ в Китае (Jiang Z.Y., 2004).

Эти результаты демонстрируют необходимость обследования каждой конкретной популяции для выявления возможной ассоциации между полиморфизмом различных генов и ЖКБ, поскольку исследование генетических основ заболевания открывает широкие возможности для новой стратегии его профилактики. В настоящее время для популяции России информация о полиморфизме каких-либо генов у больных ЖКБ является крайне ограниченной. Учитывая эти обстоятельства, было проведено настоящее исследование, в котором у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ выявлены ассоциации показателей литогенности желчи не только с нарушениями липидного обмена, с уровнем Лп(а), но и с частотой изоформ апо(а) и с полиморфизмом гена АРОЕ.

Выводы

1. Среди лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ уровни ОХС (5,3±0,13 ммоль/л), ТГ (2,1±0,13 ммоль/л), продуктов ПОЛ в ЛНП (5,4±0,4 нмоль МДА/мг белка ЛНП) сыворотки крови и ХСЖ (3,6±0,2 г/л) выше, чем у лиц без наследственной отягощенности (4,8±0,1; 1,2±0,09; 3,6±0,5 и 2,8±0,2, соответственно), а ХС ЛВП (1,0±0,04 ммоль/л) и ХХК (6,9±0,5) у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ ниже, чем у лиц без наследственной отягощенности (1,5±0,03 и 9,3±0,8, соответственно, р<0,05). Среди лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ с гипертриглицеридемией чаще встречалась литогенная желчь (66,7%), чем у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ с нормотриглицеридемией (39,4%, р<0,05). Выявлена положительная ассоциация уровня продуктов ПОЛ в ЛНП и ХСЖ у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ.

2. Средние показатели Лп(а) в сыворотке крови не различались между двумя группами, при этом доказана прямая ассоциация между уровнями Лп(а) и показателями ХСЖ (r=0,33, р=0,011) и обратная - с ХХК (r=-0,3, р=0,02).

3. У лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ значительно чаще встречались изоформы апо(а) B (7,5%), S1 (20,0%) и S2 (35,0%), чем среди лиц без наследственной отягощенности по ЖКБ (0%, 9,5% и 16,7%, соответственно), р<0,05. Среди лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ при наличии изоформ апо(а) B и S1 желчь является более литогенной, чем при наличии изоформ апо(а) S4 и 0.

4. У лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ чаще встречался генотип Е4/Е4 гена АРОЕ (5,8%), чем в неорганизованной популяции г. Новосибирска (1,8%, р<0,05). Среди лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ, имеющих в генотипе аллель Е4 гена АРОЕ, выявлены более низкие показатели ХХК (6,4±0,7 ед), чем у лиц с другими аллелями АРОЕ (12,9±0,2 ед, р<0,05).

5. У лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ чаще встречалась гипофункция желчного пузыря (60%), чем у лиц без наследственной отягощенности (13%, р<0,05). Причем, у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ с гипофункцией желчного пузыря чаще встречался гипертонус сфинктера Одди (79,2%), чем у лиц без наследственной отягощенности с гипофункцией желчного пузыря (52,4%, р<0,05). У лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ наличие гипофункции желчного пузыря и гипертонуса сфинктера Одди ассоциировано с более высокими показателями ОХС, ТГ крови и ХХК.

6. Наследственная отягощенность по ЖКБ ассоциирована с показателями состава желчи (ХСЖ, БЖ, ХХК), показателями липидного обмена (ОХС, ТГ, ХС ЛВП, исходный уровень продуктов ПОЛ в ЛНП и через 2 часа их инкубации), наличием изоформ апо (а) B, S1, S2, с пониженной сократительной функцией желчного пузыря и с гипертонусом сфинктера Одди.

Практические рекомендации

1. У лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ целесообразно определять концентрацию липидов (ОХС, ХС ЛВП, ТГ) и липопротеида(а) в сыворотке крови, частоту различных изоформ апо(а), полиморфизма гена аполипопротеина Е, уровней продуктов ПОЛ в ЛНП, биохимический состав желчи, оценивать функциональное состояние желчного пузыря и сфинктера Одди.

2. Рекомендуется формирование группы риска по развитию ЖКБ у лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ на основании ряда критериев: гиперхолестеринемии, гипоальфахолестеринемии, гипертриглицеридемии и повышения уровня ХС ЛНП, гипофункции желчного пузыря, гипертонуса сфинктера Одди, повышенной литогенности желчи, повышенного уровня ПОЛ в ЛНП, наличия аллеля Е4 гена АРОЕ или изоформ апо(а) B, S1, S2 и, тем более при сочетании данных критериев друг с другом. Полученные данные позволят разрабатывать целенаправленную комплексную программу первичной профилактики ЖКБ (коррекция липидного обмена, уменьшение литогенных свойств желчи, улучшение сократительной функции желчного пузыря и сфинктера Одди).

3. У лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ и гипертонусом сфинктера Одди, даже при отсутствии гипофункции желчного пузыря, целесообразно проводить лечение, направленное на устранение спазма сфинктера Одди.

4. Диагностические и лечебно-профилактические мероприятия - проведение систематических ультразвуковых исследований желчевыводящих путей, коррекция нарушений липидного обмена, изменение образа жизни и характера питания - целесообразно особенно активизировать среди лиц с наследственной отягощенностью по ЖКБ при повышенной литогенности желчи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Григорьева И.Н., Слободчикова (Егошина) М.А. Некоторые механизмы реализации наследственной отягощенности по желчнокаменной болезни // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: материалы VI Восточно-Сибирской Гастроэнтерологической конференции с международным участием. Красноярск, 2006. С. 121-124.

2. Григорьева И.Н., Слободчикова (Егошина) М.А., Денисова Д.В., Завьялова Л.Г., Никитенко Т.М., Романова Т.И., Иванова М.В. Особенности функции билиарного тракта у лиц различного возраста с и без отягощенной наследственности по желчнокаменной болезни // Материалы 12 Российской гастронедели, Москва // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. №5. Приложение №28. С. 93.

...