Клинические и гормонально-метаболические особенности ожирения и сахарного диабета 2 типа у коренных и пришлых жителей Республики Тыва

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинические и гормонально-метаболические особенности ожирения и сахарного диабета 2 типа у коренных и пришлых жителей Республики Тыва

В структуре эндокринных заболеваний одно из ведущих мест занимает сахарный диабет. Распространенность сахарного диабета в промышленно-развитых странах составляет 2-4% и имеет тенденцию к увеличению. Это происходит в основном за счет прироста больных СД 2 типа, доля которого среди других форм диабета достигает 85-95% Tong P.C.Y., 2005. Многочисленные работы исследователей доказывают роль СД 2 типа в развитии тяжелых поздних осложнений, ранней инвалидности и смертности [Балаболкин М.И., 1999; Смирнова О.М., 2005]. Сахарный диабет является серьезной медико-социальной проблемой и в настоящее время признан резолюцией ООН в 2006 году неинфекционной эпидемией [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008].

Результаты эпидемиологических исследований показали различия в распространенности СД2 среди населения планеты Кing H., 1993, Zimmet P.,2003. Анализ этих данных позволил заключить, что рост заболеваемости СД2 связан с особенностями образа жизни населения и происходящими социально-экономическими изменениями. Известно, что СД2 развивается как результат взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды Алексеева Т.И., 1986, Дедов И.И., Сунцов Ю.И., 1998. Окружающая среда определяет для популяции традиции образа жизни, привычки питания, демографическую характеристику и формирует ее адаптивный морфофункциональный тип Никитин Ю.П.,1998, Zimmet P., 2003. Наибольший риск развития СД2 наблюдается в популяциях, резко меняющих традиционный образ жизни. Причинами резкого роста СД2 являются урбанизация, новая трудовая деятельность с минимизацией физической активности, переход на европейский тип питания Манчук В.Т., 2008, King Y., 1993. При этом частота развития СД 2 типа может значительно варьировать в разных этнических группах, проживающих на одной территории, в одной стране Догадин С.А., 1999, Harris M.I.,1991, Riste L., 2001. В этом плане уникальными являются некоторые территории нашей страны, где проживают популяции коренных жителей и приезжего (пришлого) населения. При этом коренное население до сих пор сохраняет традиционные образ жизни и питание, имеет генетические характеристики, отличимые от пришлого населения. К таким территориям в первую очередь относятся ряд регионов Восточной Сибири и в том числе Республика Тыва. Однако в Республике Тыва не проводились комплексные исследования, направленные на изучение проблемы сахарного диабета 2 типа в регионе. В то же время у населения приграничной с Тывой Монголии отмечается высокая заболеваемость диабетом Suvd J.,2002. Поэтому, изучение особенностей СД2 у коренных жителей и пришлого населения этих регионов, становится актуальным.

Известно, что основным фактором риска СД2 является ожирение Дедов И.И., 1998, Балаболкин М., 2002, Despres J., 1993, Shaw J.E., 2003. Изучение гормональных особенностей ожирения у коренных и пришлых популяций Республики Тыва, проживающих в одних климато-географических условиях, но имеющих различия генетических характеристик и образа жизни, является также актуальным, так как определит влияние ожирения на развитие СД 2 типа у коренного и пришлого населения этой территории.

Изучение особенностей СД 2 типа и основного фактора его риска - ожирения у коренного и пришлого населения позволит определить основные пути профилактики этого заболевания и усовершенствовать специализированную медицинскую помощь в Республике Тыва.

Цель исследования

Установить клинические и гормонально-метаболические особенности ожирения и СД

2 типа у коренного и пришлого населения Республики Тыва для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности сахарного диабета 2 типа и факторов риска у коренного и пришлого населения Республики Тыва.

2. Исследовать состояние углеводного обмена у коренного и пришлого населения Республики Тыва в зависимости от массы тела.

3. Изучить антропометрические, гормональные и липидные показатели при ожирении у коренного и пришлого населения Республики Тыва.

4. Определить клинические и гормонально-метаболические особенности при впервые выявленном СД 2 типа у коренного и пришлого населения Республики Тыва.

5. Установить взаимосвязи между антропометрическими показателями, показателями углеводного, липидного обмена и гормонов крови при ожирении и впервые выявленном СД 2 типа.

Научная новизна работы

Впервые в Республике Тыва проведен сравнительный анализ распространенности сахарного диабета 2 типа у коренного и пришлого населения. Показано, что распространенность СД 2 типа среди коренных жителей Республики Тыва в 4 раза меньше, чем среди пришлого населения; среди женщин - в 3 раза выше, чем среди мужчин.

Впервые изучена структура и распространенность основных факторов риска развития сахарного диабета 2 типа в сравнении у коренных и пришлых жителей республики. Среди факторов риска СД 2 типа у коренного населения наследственная предрасположенность и избыточная масса тела и ожирение встречается реже (в 5,8 и 1,15 раза соответственно) по сравнению с пришлым населением.

Впервые у жителей Республики Тыва проведено комплексное сравнительное исследование гормональных и метаболических характеристик ожирения. Впервые установлены особенности развития ожирения у коренного населения, характеризующиеся увеличением содержания кортизола в крови и повышением его роли в регуляции углеводного, липидного обмена и инсулинорезистентности. Впервые установлены различия в направленности липидного обмена у коренного и пришлого населения при ожирении. Развитие ожирения у коренного и пришлого населения сопровождается инсулинорезистентностью, повышением уровня инсулина и дислипидемией. Особенностями развития ожирения у женщин коренного населения является повышение содержания кортизола и триглицеридов в крови, с появлением значимых взаимосвязей кортизола с антропометрическими показателями, индексом НОМА-R, содержанием инсулина и липидов в крови. У пришлых жителей развитие ожирения сопровождается повышением уровня триглицеридов и холестерина в крови.

Впервые у пришлого и коренного населения Республики Тыва проведено комплексное исследование гормональных и метаболических показателей при впервые выявленном СД 2 типа. Определено, что у лиц коренного и пришлого населения с впервые выявленным СД 2 типа гормональные, метаболические изменения носят однонаправленный характер и характеризуются выраженной инсулинорезистентностью, повышением уровня инсулина и снижением уровня кортизола в крови. Показано, что у женщин коренного населения в дебюте СД 2 типа более выражена инсулинорезистентность и выше содержание кортизола в крови, чем у женщин пришлого населения.

Практическая значимость

Получены сравнительные данные о распространенности СД 2 типа у коренного и пришлого населения Республики Тыва. Установлены различия в распространенности основных факторов риска развития СД 2 типа среди коренного и пришлого населения. Показано, что у женщин коренного и пришлого населения избыточная масса тела и ожирение встречаются чаще, чем у мужчин. Установлено, что у коренных жителей СД 2 типа дебютирует в более молодом возрасте, при впервые выявленном СД 2 типа отмечается больше жалоб и выявляется больше поздних осложнений диабета.

Результаты проведенного исследования позволили расширить представления об этнических аспектах сахарного диабета 2 типа в целом, и об особенностях сахарного диабета 2 типа у тувинцев в частности. В ходе работы составлена база данных антропологических и клинико-биохимических особенностей (монголоидов и европеоидов) жителей Республики Тыва.

Разработано методическое пособие по вопросам первичной профилактики сахарного диабета 2 типа и внедрено в практическое здравоохранение на уровне республики. Полученные данные о распространенности сахарного диабета 2 типа и его факторов риска среди жителей Республики Тыва использованы для планирования и организации диабетологической помощи, определения потребности в лекарственном обеспечении больных сахарным диабетом и в разработке Республиканской Целевой программы «Сахарный диабет».

Внедрение результатов исследования

Подготовлено и издано методическое пособие для врачей (эндокринологов, участковых терапевтов, семейных врачей) «Первичная профилактика сахарного диабета 2 типа» (Кызыл, 2009), утвержденное Министерством здравоохранения Республики Тыва 11.01.09 года. Результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений республики. Основные фрагменты работы используются в учебном процессе на цикле по специальности «Эндокринология» Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность СД 2 типа среди коренного населения Республики Тыва в 4 раза меньше, чем среди пришлого населения; среди женщин - в 3 раза выше, чем среди мужчин. Среди коренных жителей наименьшая распространенность СД 2 типа в приграничной территории.

2. Особенностью развития ожирения у коренного населения является повышение содержания кортизола в крови и его роли в углеводном, липидном обмене и инсулинорезистентности, в отличие от пришлого населения. Увеличение массы тела у коренных жителей сопровождается повышением уровня триглицеридов, а у пришлого населения - повышением содержания триглицеридов и холестерина в крови.

3. Гормональные и метаболические изменения у лиц коренного и пришлого населения с впервые выявленным СД 2 типа имеют одинаковую направленность, но у коренных жителей их выраженность больше.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», посвященной 300-летию добровольного вхождения Хакасии в состав России (Абакан, 2007); республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва» (Кызыл, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Республики Тыва», прошедшей в рамках ежегодной итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Кызыл, 2008); на четвертом Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); на 20-м Всемирном диабетологическом конгрессе (Монреаль, Канада, 2009); на проблемной комиссии по терапии ГОУ ВПО КрасГМУ (Красноярск, 2009); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в Республике Тыва» (Кызыл, 2010).

Данная научная работа удостоена диплома победителя постерной секции IV Всероссийского диабетологического конгресса (Москва, 2008).

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован автором лично. Личный вклад автора заключается в планировании работы, поиске и анализе литературы по проблеме диссертации, участии в создании базы данных Государственного регистра больных сахарным диабетом Республики Тыва, выездах в районы, отборе лиц для исследования. Автором проводились анкетирование, клинический осмотр, антропометрия, участие в проведении гормональных и биохимических анализов, интерпретация результатов лабораторных и инструментальных обследований, статистическая обработка и анализ материала, написание публикаций, методических рекомендаций и диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 162 отечественных и 63 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 24 рисунками.

Исследование проведено в Республике Тыва. Тыва расположена на юге Восточной Сибири, в географическом центре азиатского материка и на западе граничит с Республикой Алтай, на северо-западе и севере - с Красноярским краем и Республикой Хакасия, на северо-востоке - с Иркутской областью и Республикой Бурятия, на юге и востоке - с Монголией. Территория республики - 168,6 тыс. кв. км. Климат резко-континентальный. Население - 307 659 чел. и представлено: коренными жителями (тувинцами), доля которых составляет 77%, и пришлым (приезжим) населением (европеоиды), которое составляет 23%. Республика разделена на 17 административных районов - кожуунов. По антропологическому типу тувинцы относятся к монголоидной расе. Коренные жители сельских районов Республики Тыва и в настоящее время сохранили традиционный уклад жизни, ведут кочевое скотоводство в сочетании с земледелием и охотой [Талтаева В.Д., Ламоченко С.Н., 2004]. В рационе питания традиционно доминируют продукты животного происхождения: мясо и молоко [Аранчин Ю.Л., 2001]. Приезжее население представлено в основном городскими жителями, характер питания которого мало отличается от питания населения центральных районов Российской Федерации.

В работе использовалась классификация сахарного диабета ВОЗ (1999), Методические рекомендации Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» [Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2003[, Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [Дедов И.И., Шестакова М.В.,2006].

Первым этапом настоящей работы явилось сравнительное исследование распространенности СД 2 типа среди коренного и пришлого населения Республики Тыва в возрасте 20 лет и старше с учетом пола, возраста, места проживания. Для проведения данной работы использовались данные Государственного регистра больных СД 2 типа Республики Тыва за 2005 г. и статистические данные Территориального органа Федеральной службы Государственной статистики по Республике Тыва.

Вторым этапом работы явилось изучение антропометрических, гормональных и биохимических показателей углеводного и липидного обмена и факторов, способствующих развитию СД 2 типа у здоровых коренных и пришлых жителей. Коренное население в основном проживает в сельской местности, поэтому исследование проводилось в сравнении с пришлым сельским населением. Для этого выбраны кожууны с компактным проживанием коренного и пришлого населения (Кызыльский и Эрзинский кожууны). Исследование проведено в зимний период в 2005 году. Кызыльский кожуун расположен в центральной части республики, где проживает преимущественно приезжее население. Эрзинский кожуун является типичным районом проживания тувинцев и находится в южной части Республики. На основании поименных списков взрослого населения поселков методом случайных чисел были отобраны лица для обследования.

Третьим этапом работы стало исследование клинико-гормональной характеристики лиц с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа среди пришлого и коренного населения.

С целью изучения распространенности СД 2 типа среди населения в возрасте 20 лет и старше использовались данные 843 регистрационных карт (форма 40-95Т) Государственного регистра больных СД 2 типа Республики Тыва за 2005 год, в который были включены все случаи заболевания, в том числе вновь выявленного сахарного диабета 2 типа. Для создания Государственного регистра больных СД 2 типа Республики Тыва в 2005 году эндокринологами республики были заполнены регистрационные карты на каждого больного с известным ранее и вновь выявленным диагнозом сахарного диабета 2 типа (форма 40-95Т) с указанием возраста, года установления диагноза, типа диабета, антропометрических данных. Метод изучения распространенности СД по обращаемости среди коренных популяций активно используется в международных исследованиях [Young T.K., 1992].

Для оценки гормональных и метаболических особенностей ожирения, факторов риска сахарного диабета 2 типа в Кызыльском кожууне республики обследованы 178 (2,0% от количества проживающих пришлых жителей в возрасте 20 лет и старше) пришлых жителей, из них 27 мужчин и 151 женщина. Средний возраст обследованных составил 47,84±11,72 лет, мужчин - 51,41±2,19 лет, женщин - 47,21±0,93 лет. В Эрзинском кожууне обследованы 203 (3,53% от количества проживающих коренных жителей в возрасте 20 лет и старше) коренных жителя, в том числе 29 мужчин и 174 женщины. Средний возраст обследованных составил 44,03±11,84 лет, мужчин - 45,9±3,25 лет, женщин - 43,72±0,81 лет. Количество обследуемых рассчитывалось на основании определения минимального объема выборки по формуле [Макаров П.Г. и соавт., 1968]: n ? t2 •N/ p • N / q • c2 + t2, где n - минимальный объем выборки, человек, N - объем генеральной совокупности, человек, p - выборочная доля, q = 1 - p, c= p/д (д - абсолютная погрешность), t - табличное значение, соответствующее желаемой доверительной вероятности.

Для изучения клинических, антропологических, гормональных, биохимических особенностей СД 2 типа были обследованы пациенты женского пола эндокринологического отделения (зав. эндокринологическим отделением, главный внештатный эндокринолог Министерства здравоохранения Республики Тыва Р.В. Чубарова) ГУЗ «Республиканская больница №1» с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа в количестве 50 человек. Коренные жители составили 34 человек (68%), пришлые - 16 человек (32%). Средний возраст больных с впервые выявленным диабетом 2 типа составил 53,46±1,66 лет, средний возраст коренных жителей - 49,71 ± 1,76 лет (от 32 до 80 лет), пришлых жителей - 61,44±1,66 лет (от 46 до 81 года).

Все лица перед началом проведения исследования были ознакомлены с целью, задачами, методами проведения исследования и дали согласие на проведение обследования. Обследование включало анкетный опрос, антропометрию, врачебный осмотр, взятие крови из кубитальной вены для определения глюкозы, липидов и гормонов, проведение ТТГ. Среди факторов риска развития СД типа 2, были рассмотрены основные: избыточная масса тела и ожирение, возраст на момент обследования, наследственная предрасположенность к СД 2 типа, наличие детей с весом при рождении 4,0 кг. и выше, наличие артериальной гипертензии и дислипидемии.

С целью изучения антропометрических характеристик обследованных были определены рост, масса тела, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), определение толщины кожно-жировых складок. Рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Для определения толщины кожно-жировых складок использовали циркуль-калипер с площадью контактных поверхностей 90 мм и постоянным давлением 10 г/мм. Кожно-жировая складка измерялась на задней поверхности в верхней трети плеча в области трехглавой мышцы ближе к ее внутреннему краю (плечо сзади), на передней поверхности плеча в верхней трети внутренней поверхности плеча в области двуглавой мышцы (плечо спереди), в подлопаточной области (спина) под задним углом лопатки в косом направлении, и на передней стенке живота (живот) на уровне пупка справа от него на расстоянии 5 см. Все измерения проводились на правой половине тела. Рассчитывалась сумма показателей толщины четырех складок [Хомутов А.Е., 2004]. Измеряли объем талии сантиметровой лентой на середине расстояния между 10-ым ребром и подвздошным гребнем строго горизонтально. Объем бедер определялся в положении испытуемого: ноги выпрямлены, стопы на ширине плеч, сантиметровая лента накладывалась под ягодичной складкой. Массу тела, согласно классификации ВОЗ (1995) считали нормальной при значениях ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, избыточной - при ИМТ 25,0-29,9 кг/м2, значения ИМТ 30,0 кг/м2 и более считали признаком ожирения. Рассчитывали показатель ОТ/ОБ.

Взятие крови из кубитальной вены проводили после 12-часового голодания натощак между 8-ю и 10-ю часами местного времени. Для исследования глюкозы использовали плазму. Для определения гормонов и липидов использовали сыворотку крови. Определения содержания глюкозы и липидов крови проводились на базе МУЗ «Центральная кожуунная больница» Кызыльского кожууна и МУЗ «Центральная кожуунная больница» Эрзинского кожууна с помощью унифицированных методик одним лаборантом. Определение гормональных исследований выполнялось в лаборатории ГУЗ «Республиканская больница №3» Министерства здравоохранения Республики Тыва одномоментно (главный внештатный лаборант Министерства здравоохранения Республики Тыва, к.м.н. О.К. Ооржак). Для этого сыворотку замораживали и хранили при температуре ниже 20 градусов по Цельсию. Транспортировку в г. Кызыл осуществляли в термоконтейнерах без размораживания.

Оценка состояния углеводного обмена проводилась с использованием глюкозооксидазного метода, липидного обмена с помощью унифицированных биохимических методик для определения содержания общих липидов (ОЛ), общего холестерина (ОХС), Холестерина ЛПВП (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в крови. Содержание Холестерина ЛПНП (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда [Friedwald W., et al., 1972]. Для определения содержания гормонов в крови (инсулин, кортизол) применялись методы иммуноферментного анализа.

У 124 женщин коренного (53 чел.) и пришлого (71 чел.) населения проведен пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) с определением уровня гликемии, содержания кортизола и инсулина в сыворотке крови до и через 60 и 120 минут после глюкозной нагрузки (75 грамм). Для интерпретации ПГТТ рассчитывали сумму показателей глюкозы, инсулина и кортизола в исследуемых промежутках времени. Для оценки инсулинорезистентности рассчитывали индекс HОМА-R [Matsubara C., et al., 1983]. Рассчитывали показатели отношения базального кортизола к базальному инсулину, а также интегральные показатели теста толерантности к глюкозе: сумму показателей глюкозы, сумму показателей инсулина, сумму показателей кортизола, а также показатель повышения глюкозы и показатель повышения инсулина [Славнов В.Н., 1978]. Для диагностики артериальной гипертонии (АГ) использовали критерии ВОЗ/МОАГ 1999. За АГ принимали уровень систолического АД 140 мм.рт.ст. и более и (или) диастолического АД 90 мм рт.ст. и более.

Для сравнительного исследования различий в массе тела были изучены данные 2392 новорожденных детей при рождении, в том числе соответственно 2028 и 364 детей коренных и пришлых жителей на основании данных журналов регистрации родов (медицинская учетная форма №10) ГУЗ «Перинатального Центра» и Муниципального родильного дома г. Кызыла за 2005 г.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США, 2001). Проверка нормальности распределения количественных признаков определена по критерию Шапиро-Уилка. Для оценки различий количественных данных в независимых выборках использовали критерий Манна-Уитни (показатель U), для оценки различий в зависимых выборках - критерии Вилкоксона (показатель W). Рассчитывали 95% доверительный интервал разности средних величин (д.и.). Для сравнения относительных показателей использовали критерий ч2. Данные представлены в виде Ме [25; 75] (медиана - 25-й и 75-й процентили) или М ± m (выборочное среднее ± стандартная ошибка среднего). Для оценки взаимосвязи признаков проводили корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

В Республике Тыва на 1 января 2006 г. численность населения в возрасте 20 лет и старше составляла 183 642 человека. Доля коренных жителей - 77%, доля сельского населения 56,7%. По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом по Республике Тыва на 1 января 2006 года было зарегистрировано 843 больных СД 2 типа, в том числе 152 чел. (18,0%) с впервые выявленным заболеванием. Среди всех больных коренные жители составили 44,8% (378 чел.), пришлые - 55,2% (465 чел.) человек. В целом распространенность СД 2 типа среди взрослого населения республики составила 4,59 (доверительный интервал: 4,54-4,63), заболеваемость - 0,83 (д.и.: 0,82-0,84) на 1000 человек в возрасте 20 лет и старше. Распространенность СД 2 типа среди коренного населения составила 2,67 (д.и.: 2,63-2,71) на 1000 чел и оказалась в 4 раза ниже, чем среди пришлого населения (11,01, д.и.: 10,50-11,52; ч2=487,88, р<0,0001). Такие различия отмечены как среди мужчин, так и женщин коренного и пришлого населения. Распространенность СД 2 типа у мужчин пришлого населения составила 5,49 (д.и.: 4,94-6,04), у мужчин коренного населения - 1,25 (д.и.: 1,21-1,29; ч2=120,07, р<0,0001), у женщин пришлого населения -15,66 (д.и.: 14,34-16,98) у женщин коренного населения - 3,87 (д.и.: 3,78-3,96) на 1000 чел. (ч2=375,29, р<0,0001). Распространенность СД 2 типа среди женской популяции как пришлого, так и коренного населения оказалась в 3 раза выше, чем среди мужских популяций двух групп населения. Подобные различия в распространенности сахарного диабета 2 типа между мужчинами и женщинами были получены при обследовании коренных жителей Севера и Дальнего Востока [Догадин С.А., 1999; Рябова Т.И., 2007].

Заболеваемость СД 2 типа среди коренных жителей составила 0,61 на 1000 чел. (д.и.: 0.48-0,74), среди пришлых жителей - 1,56 (д.и.: 1,18-1,94; ч2=35,82, р<0,0001). Отмечены различия распространенности СД 2 типа среди жителей городов и сельской местности республики. У мужчин городского населения показатель распространенности составил 1,64 (д.и.: 1,49-1,79), у мужчин сельского населения - 1,07 (д.и.: 1,02-1,12) на 1000 чел (ч2=3,80, р=0,0513). У городских жительниц распространенность СД 2 типа составила 4,72 (д.и.: 4,37-5,07), у женщин в сельской местности - 3,40 (д.и.: 3,27-3,53) на 1000 чел. (ч2=7,79, р=0,0052).

Сравнительный анализ годовой заболеваемости СД 2 типа в разных возрастных группах у мужчин и женщин коренного и пришлого населения также выявил отличия. Среди мужского населения у коренных жителей частота случаев диабета увеличивалась к 40-49 годам и затем становилась стабильной в последующих возрастных группах, у пришлых жителей частота случаев диабета прогрессивно увеличивалась с возрастом, и в группе 60-69 летних заболеваемость диабетом оказалась в 6 раз выше, чем у мужчин коренного населения (ч2=10,27, р<0,002). У женщин коренного населения частота случаев СД 2 типа повышалась до возрастного периода 50-59 лет, затем резко снижалась. Среди женщин пришлого населения частота диабета увеличивалась с возрастом и достигала

Рис.1. Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа среди коренного и пришлого населения Республики Тыва в возрастных группах

Рис 2. Распространенность сахарного диабета 2 типа среди сельского коренного населения кожуунов

максимального показателя (7,41 на 1000 женщин в год) в возрасте 70 лет и старше, причем в возрастном периоде 50-59 лет, заболеваемость СД 2 типа уже была в 2 раза выше (ч2=3,85, р<0,05), а в возрастном периоде 60-69 лет - в 6 раз выше (ч2=16,73, р<0,0001), чем у женщин коренного населения.

Распределение по показателям распространенности диабета среди коренного населения разных кожуунов продемонстрировало, что наименьшее число больных диабетом отмечается среди жителей приграничной с Монголией территории республики, где население представлено только коренными жителями. Именно в этих кожуунах коренное население в большей мере сохраняет традиционный образ жизни. Эти данные подтвердили результаты обследования коренного населения в Эрзинском кожууне, где распространенность СД 2 типа составляет 1,89 на 1000 жителей. При обследовании не выявлено случаев нарушений углеводного обмена. Среди пришлого сельского населения распространенность СД 2 типа оказалась наиболее высокой в Кызыльском районе (8,06 на 1000 жителей). Обследование пришлого населения в Кызыльском кожууне выявило 5 лиц с нарушением углеводного обмена, в том числе 1 случай СД 2 типа.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об особенностях распространенности СД 2 типа у жителей Республики Тыва. Распространенность СД 2 среди коренного населения оказалась в 4 раза ниже, чем среди пришлого населения.

Для изучения факторов риска СД 2 типа, антропометрических характеристик, гормональных и метаболических особенностей ожирения у коренного и пришлого населения Тывы обследованы 203 представителей сельского коренного населения и 178 представителей пришлого населения в местах их компактного проживания. (Эрзинский кожуун и Кызыльский кожуун).

При оценке факторов риска сахарного диабета 2 типа было установлено, что среди коренных жителей по сравнению с пришлыми в 5,9 раз реже встречается наследственная предрасположенность (3,9% и 22,5% соответственно, р=0,00001), в 1,2 раза реже избыточная масса тела и ожирение (55,2% и 63,5% соответственно, р=0,007). Распространенность избыточной массы тела и ожирения была достоверно выше среди женщин по сравнению с мужчинами как у коренных (в 1,7 раз; р=0,03), так и у пришлых жителей (в 1,5 раз; р=0,04). Необходимо отметить, что наибольшая распространенность избыточной массы тела и ожирения у коренных жителей зарегистрирована в более молодом возрасте (40-49 лет) по сравнению с пришлыми жителями, у которых избыточная масса тела и ожирение наиболее распространены в старшей возрастной группе (60-69 лет). Различий в уровне систолического и диастолического артериального давления у коренных и пришлых жителей, имеющих одинаковую массу тела, не отмечено. При анализе данных журналов регистрации родов (2028 детей коренного и 364 ребенка пришлого населения) не было выявлено различий в количестве детей, родившихся с массой тела 4,0 кг и более у коренного и пришлого населения.

Учитывая, что основным фактором риска СД 2 типа является ожирение, были изучены особенности ожирения у коренного и пришлого населения республики. Так как распространенность СД 2 типа, а также избыточной массы тела и ожирения у женщин выше, чем среди мужчин в обеих популяциях, объектом этой части исследования стали женщины. Обследованные были распределены на 3 группы: женщины с нормальной, избыточной массой тела и ожирением.

Среди женщин с нормальной массой тела у представительниц коренного и пришлого населения не было выявлено различий в показателях, характеризующих выраженность кожно-жировых складок (табл. 1).

Однако у женщин пришлого населения отмечен достоверно больший объем талии (p<0,005). Среди женщин с избыточной массой тела у женщин пришлого населения отмечены достоверно большие значения всех кожно-жировых складок и, соответственно, суммы кожно-жировых складок (p<0,000018), ОТ (р=0,00092) и ОБ (р=0,002).

Таблица 1. Антропометрическая характеристика коренных и пришлых женщин в зависимости от массы тела (Me [25; 75])

Среди лиц с ожирением, у женщин коренного и пришого населения показатели суммы кожно-жировых складок не отличались, но ОТ и ОБ были больше. Особенностью женщин коренного населения является меньший по сравнению с женщинами пришлого населения объем бедер. Поэтому показатель отношения ОТ/ОБ оказался больше у коренных женщин независимо от массы тела. Исследование позволило предположить, что при одинаковой массе тела (ИМТ) у коренного населения жировой компонент выражен в меньшей степени, а костный и мышечный компонент развит больше, чем у пришлого населения. Подобные данные были получены при исследовании коренных народов Севера и Дальнего Востока (Алексеева Т.И., 1975).

Проведенное нами исследование выявило отличия в липидном спектре у женщин коренного и пришлого населения с одинаковой массой тела (табл. 2). У женщин коренного населения независимо от массы тела содержание ТГ в крови оказалось достоверно выше, чем у женщин пришлого населения. У женщин пришлого населения с избыточной массой тела и с ожирением содержание ХС ЛПНП в крови было в 1,6 раз выше, чем у коренных женщин. Повышение массы тела у женщин коренного населения сопровождается увеличением содержания в крови ТГ (рис. 7), а у женщин пришлого населения увеличением в крови не только ТГ, но и ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ОЛ (рис. 8).

Таблица 2. Содержание липидов крови у коренных и пришлых женщин в зависимости от массы тела (Me [25; 75])

Для оценки состояния углеводного обмена и изучения содержания кортизола в крови в зависимости от массы тела у 124 женщин коренного (53 чел.) и пришлого (71 чел.) населения был проведен ПГТТ с определением уровня гликемии, и гормонов натощак и через 60 и 120 минут после глюкозной нагрузки. Не выявлено различий содержания глюкозы в крови до и после нагрузки у женщин коренного и пришлого населения в группах с разной массой тела. В исходном состоянии (натощак) в группе с нормальной массой тела у коренных женщин содержание инсулина, кортизола и показатель инсулинорезистентности (индекс HOMA-R) оказались значимо ниже. Отмечен более низкий уровень кортизола в крови у коренных женщин с избыточной массой тела по сравнению с женщинами пришлого населения с избыточной массой тела. Повышение массы тела у женщин коренного населения сопровождается повышением в крови кортизола, а также инсулина, и появлением инсулинорезистености, а у женщин пришлого населения только повышением инсулина и развитием инсулинорезистентности. Содержание кортизола с увеличением массы тела у представительниц пришлого населения не меняется.

Значения суммы показателей инсулина в крови при ПГТТ у женщин коренного и пришлого населения (рис. 3) также зависели от массы тела, однако у коренных женщин с нормальной и избыточной массой тела эти значения оказались значимо ниже, чем у пришлых. Эти данные свидетельствуют о том, что у женщин коренного населения с нормальной и избыточной массой тела для поддержания нормальной толерантности к глюкозе требуется меньше инсулина. Значения суммы показателей кортизола в крови при ПГТТ у коренных и пришлых женщин (рис. 4) полностью отражают характер базального содержания этого гормона. Исследование клинических, гормональных и метаболических характеристик впервые выявленного СД 2 типа у женщин коренного и пришлого населения выявил ряд различий. Получены данные более выраженного и частого проявления клинических признаков и осложнений СД 2 типа у коренных жителей. Коренные жители предъявляли больше жалоб и у них при диагностике диабета выявлялось больше поздних осложнений (32,3% против 18,7%, ч2=3,43; р=0,0602).

Таблица 3. Содержание глюкозы, гормонов в крови и индекс HOMA-R у женщин коренного и пришлого населения в зависимости от массы тела (Me [25; 75])

Рис. 3. Сумма показателей инсулина (пмоль/л) у коренных и пришлых женщин в зависимости от массы тела. Достоверность различий: 1-4: р=0,027, 2-5: р<0,006 3-6: р=0,542

Рис. 4. Сумма показателей кортизола у коренных и пришлых жителей в зависимости от массы тела. Достоверность различий: 1-4: р<0,000001, 2-5: р=0,181, 3-6: р=0,4

Рис.5

Рис.6

У женщин коренного населения при впервые выявленном СД 2 типа выявлено достоверно повышенное содержание инсулина по сравнению со здоровыми женщинами с нормальной, избыточной массой тела и ожирением, а уровень кортизола оказался ниже по сравнению с лицами с ожирением (рис. 5). Следует отметить, что средний ИМТ у коренных больных с впервые выявленным СД 2 типа оказался равным 29,6 кг/м2, что позволяет предположить зависимость уровня кортизола у коренных жителей от величины массы тела, а не от нарушений углеводного обмена. У представительниц пришлого населения при впервые выявленном СД 2 типа также зарегистрированы достоверно более высокие значения инсулина (рис. 6). Особенностью явилось резкое снижение уровня кортизола в крови у больных с впервые выявленным СД 2 типа по сравнению со здоровыми женщинами с различной массой тела.

Повышение уровня инсулина отмечалось в обеих группах, что явилось общим для больных с впервые выявленным СД 2 типа коренного и пришлого населения.

Расчет индекса НОМА-R у коренных и пришлых женщин при впервые выявленном СД2 типа показал достоверно (р<0,0001) высокие значения по сравнению с тучными лицами. Эти данные согласуются с данными литературы (Шестаковой М.В.,2005, Hawkins M., Rossetti L., 2005). Особенностью является более выраженная инсулинорезистентность при впервые выявленном СД 2 типа у коренного населения: НОМА-R у женщин коренного населения оказалась в 1,4 раз выше, чем у женщин пришлого населения (23,3 и 16,21, р=0,046).

У коренных женщин с впервые выявленным СД 2 типа (рис. 7) отмечено достоверно более высокое содержание ХС ЛПНП, ТГ, ИА, чем у здоровых лиц с нормальной и избыточной массой тела, ожирением, однако не было выявлено различий в уровне общего холестерина: его содержание оказалось таким же, как и у лиц с ожирением без диабета.

У женщин пришлого населения также выявлены изменения в липидном спектре (рис. 8): у лиц с СД 2 типа отмечалось достоверное повышение ТГ и снижение уровня ХС ЛПВП по сравнению со здоровыми женщинами с нормальной, избыточной массой тела и ожирением.

Рис. 7. Содержание липидов в крови у коренных жителей в зависимости от массы тела и при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа. Достоверность различий (критерий Манна-Уитни): 1-3: р=0,068, 2-3: р=0,038, 9-10: р=0,022, 9-11: р=0,0086, 10-12: р=0,038, 11-12: р=0,045, 13-16: р=0,000001; 14-16: р=0,00079, 15-16: р=0,00014, 21-24: р=0,0069, 22-24: р=0,0022, 23-24: 0,047

Среди остальных показателей липидного спектра (ИА, ОХС) женщин пришлого населения также имеются отличия по сравнению со здоровыми женщинами, носящие разноплановый характер и не позволяющие выявить особенности, характерные только при СД 2 типа. Однако значения ИА при впервые выявленном СД 2 типа оказались высокими. Вышеуказанные данные согласуются с данными Рагино Ю.И. и соавт. (1999), по мнению которых липидный спектр больных СД 2 типа представляет совокупность самых атерогенных нарушений.

Исследование не выявило различий в содержании глюкозы в крови при впервые выявленном СД 2 типа у коренных и пришлых жителей: соответственно 10,15 ммоль/л [7,96; 14,0] и 8,42 ммоль/л [7,06; 10,3] (р=0,201).

Рис. 8. Содержание липидов в крови у пришлых жителей в зависимости от массы тела и при впервые выявленном сахарном диабете 2 типа. Достоверность различий (критерий Манна-Уитни): 1-3: р=0,031, 3-4: р=0,0091, 5-7: р=0,026, 9-10: р=0,014, 9-11: р=0,0064, 9-12: р=0,029, 11-12: р=0,019, 19-20: р=0,019

С целью исключения влияния возраста и массы тела на показатели липидного, гормонального обмена нами сравнены результаты у коренных и пришлых женщин одной возрастной группы (Ме: 61 год) с одинаковыми значениями ИМТ (Ме: 32 кг/м2). У коренного населения выявлены достоверно более высокие (в 1,7 раз) значения ХС ЛПНП (р=0,008), достоверно более высокий (в 1,9 раз) показатель индекса HOMA-R, а также базального кортизола (в 1,6 раз) и инсулина (в 3,0 раза) по сравнению с женщинами пришлого населения. Таким образом, как свидетельствуют эти результаты, возраст и масса тела не оказывали существенного влияния на характер различий в гормональных и метаболических показателях у пациентов коренного и пришлого населения с впервые выявленным СД 2 типа.

При изучении корреляций между антропометрическими показателями и показателями липидного обмена у пришлых жительниц установлены достоверные положительные взаимосвязи между всеми изученными антропометрическими данными и липидами. У коренных жительниц выявлены лишь достоверные взаимосвязи некоторых липидов (ОЛ, ТГ) с показателем ОТ. У коренных жительниц достоверные взаимосвязи определены между уровнем глюкозы натощак и ОХС, а у пришлых - между показателем повышения глюкозы и СКЖС, ОТ и ОЛ. У пришлого населения определены достоверные взаимосвязи между показателями гликемии натощак и ОТ. Уровень глюкозы натощак у коренных жительниц был достоверно взаимосвязан с ОХС (r=0,37), у пришлых - с ОТ (r=0,28). У женщин коренного населения отмечены достоверные взаимосвязи между уровнем кортизола в крови и ИМТ (r=0,77), СКЖС (r=0,72), ОТ (r=0,66), содержанием в крови ОЛ (r=0,32), ХС ЛПНП (r=0,38), инсулина (r=0,39) и НОМА-R (r=0,32). У женщин пришлого населения не отмечено достоверных корреляций между содержанием кортизола в крови и антропометрическими характеристиками, показателями углеводного и липидного обмена. Как у коренных, так и у пришлых жителей определялись достоверные взаимосвязи инсулина с ИМТ, СКЖС и ОТ.

Таким образом, результаты проведенного комплексного обследования выявили клинические и гормональные особенности и особенности углеводного и липидного обмена при развитии ожирения и СД 2 типа у коренного и пришлого населения Республики Тыва.

Выводы

1. У коренных и пришлых жителей Республики Тыва имеются различия в распространенности СД 2 типа. Распространенность СД 2 типа у лиц в возрасте 20 лет и старше среди коренного населения в 4 раза ниже, чем среди пришлого населения. У женщин коренного и пришлого населения СД 2 типа встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин.

2. Факторы риска СД 2 типа - наследственная предрасположенность, избыточная масса тела и ожирение среди коренного населения встречаются достоверно реже, чем среди пришлого населения. У женщин коренного и пришлого населения избыточная масса тела и ожирение встречаются достоверно чаще, чем у мужчин. Конституциональной особенностью женщин коренного населения независимо от массы тела является достоверно меньший, чем у женщин пришлого населения, объем талии.

3. Показатели гликемии натощак и толерантность к глюкозе у коренных и пришлых жителей не отличаются и не зависят от массы тела. Особенностями у коренного населения с нормальной и избыточной массой тела являются более низкое содержание инсулина до и/или после глюкозной нагрузки и меньший уровень кортизола в крови, чем у пришлого населения.

4. Развитие ожирения у женщин коренного и пришлого населения сопровождается повышением уровня инсулина и изменениями липидного спектра крови. Особенностями у коренного населения является повышение содержания кортизола и триглицеридов в крови с развитием ожирения и появление значимых взаимосвязей кортизола с антропометрическими показателями (ИМТ, ОТ, СКЖС), липидами, инсулином и показателем инсулинорезистентности. Особенностями у пришлого населения при развитии ожирения является повышение содержания триглицеридов и холестерина в крови без изменения уровня кортизола.

5. У женщин коренного и пришлого населения СД 2 типа диагностируется на фоне ожирения. Получены данные о более выраженных и частых проявлениях клинических признаков и осложнений СД 2 типа у коренных жителей. Гормональные и метаболические изменения при впервые выявленном СД 2 типа у коренного и пришлого населения имеют одинаковую направленность и характеризуются выраженной инсулинорезистентностью, повышением уровня инсулина, снижением содержания кортизола и изменениями спектра липидов в крови. У коренных жителей выраженность этих изменений больше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что к одним из основных факторов риска СД 2 типа относится ожирение, рекомендуется проведение мониторинга избыточной массы тела и ожирения среди населения республики.

2. Женщины, имеющие избыточную массу тела и ожирение, представительницы коренного населения в возрасте 40 лет и старше, и женщины пришлого населения в возрасте 50 лет и старше должны относиться к основной группе риска по СД 2 типа.

3. Раннее выявление нарушений углеводного обмена у пришлого и коренного населения должно быть приоритетной задачей амбулаторно-поликлинической службы здравоохранения Республики Тыва.

4. Основой профилактики СД 2 типа у коренного населения Республики Тыва является сохранение традиционного образа жизни и питания.

клинический диабет метаболический

Список работ

1. Монгуш, Б.Д. Эпидемиологическая обстановка по сахарному диабету среди взрослых коренных жителей Республики Тыва по данным 2001 г. / Б.Д. Монгуш // Эндокринология Сибири. - Красноярск, 2003. - С. 119-123.

2. Догадин, С.А. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом по данным эндокринологического отделения Республиканской больницы №1 за 2003 г. / С.А. Догадин, Б.Д. Монгуш // Нефрология. - СПб., 2004. - Т.8., Прил. 2.- С. 111-112.

3. Монгуш, Б.Д. Особенности течения сахарного диабета 2 типа / Б.Д. Монгуш, Ш.Э. Соянова // 1 съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб. тез. докл. - Новосибирск, 2005.- С. 461-462.

4. Монгуш, Б.Д. Распространенность артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа по данным Государственного регистра диабета Республики Тыва / Б.Д. Монгуш // Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы: сб. матер. межрегион. науч.- практ. конф. - Кызыл, 2005. - С. 51-52.

5. Догадин, С.А. Распространенность сахарного диабета 2 типа в Республике Тыва / С.А. Догадин, Б.Д. Монгуш // Вестн. этнической медицины. - 2007. - №1. - С. 47-48.

6. Сравнительная характеристика особенностей липидного и углеводного обмена у лиц с различным индексом массы тела, проживающих в Кызыльском и Эрзинском кожуунах Республики Тыва / Б.Д. Монгуш, С.А. Догадин, О.К. Ооржак, Р.Ч. Чылбак-оол // Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва: сб. матер. респ. науч.-практич. конф. - Кызыл, 2007. - С. 26-28.

Размещено на Allbest.ru