1

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Диастолическая функция левого желудочка по данным трансмитрального кровотока и цветовой м-модальной допплерографии в популяционном исследовании

14.00.06. - кардиология

Гахова Татьяна Анатольевна

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук

Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рябиков Андрей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Вадим Анатольевич

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Защита состоится "18" декабря 2009г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН.

Автореферат разослан "_____" ноября 2009г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук Кузнецов А.А.

Общая характеристика работы

1. Определить референсные нормативы показателя скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка (Vp) в мужской популяционной выборке 45-69 лет (жители г. Новосибирска).

2. Оценить средние показатели и частоту нарушений Vp в указанной выборке.

3. Оценить изменения скорости Vp во взаимосвязи с показателями трансмитрального кровотока при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарном диабете в мужской популяции 45-69 лет.

4. Определить физиологические детерминанты скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка.

Научная новизна исследования:

1. Диастолическая функция левого желудочка впервые изучена с применением оценки скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка в популяционном исследовании и определены референсные критерии показателя Vp у мужчин 45-69 лет.

2. Впервые на отечественном уровне выделены конвенционные и гемодинамические детерминанты показателя Vp (возраст, масса и толщина стенок левого желудочка, время замедления и скорость раннего потока наполнения ЛЖ).

3. Подтверждено снижение скорости Vp при ишемической болезни сердца и показано отсутствие достоверных изменений показателя Vp у лиц с артериальной гипертензией и сахарным диабетом в популяционной выборке мужчин 45-69 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота нарушений диастолической функции левого желудочка в обследованной выборке мужчин 45-69 лет - жителей г. Новосибирска составляет восемьдесят процентов (по комбинированным допплеровским критериям).

2. Скорость продвижения раннего потока наполнения левого желудочка снижается в старшем возрасте у мужчин обследованной группы 45-69 лет и при ишемической болезни сердца. При артериальной гипертензии и сахарном диабете не выявлено достоверных изменений скорости Vp.

3. Показатель Vp обратно связан с возрастом, временем замедления раннего потока наполнения левого желудочка, массой и толщиной стенок левого желудочка, прямо ассоциируется со скоростью раннего наполнения левого желудочка и является ЧСС - независимым.

Практическая значимость работы:

1. Разработан условный норматив значения скорости Vp у мужчин 45-69 лет, который составил 40 см/с (при установке предела Найквиста на уровне 40% от максимальной скорости раннего потока наполнения левого желудочка), что может быть рекомендовано к использованию в работе отделений функциональной и ультразвуковой диагностики.

2. Показана целесообразность использования показателя Vp для дифференцированной оценки псевдонормального типа трансмитрального кровотока в ультразвуковой практике.

3. Данные об изменениях диастолы при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (по показателям трансмитрального кровотока и Vp) могут быть использованы при выборе лечебной тактики в кардиологической и терапевтической практике амбулаторного и стационарного уровня.

Лично автором выполнялись эхокардиографическое исследование, формирование базы данных, кодирование ЭКГ по Миннесотскому коду, статистическая обработка данных.

Внедрение. Результаты диссертации явились фрагментом госбюджетной темы НИИ терапии СО РАМН №040 "Эндотелиальная дисфункция, нелипидные маркеры атеросклероза и их роль в развитии терапевтических заболеваний" 2006 - 2008 гг. Материалы и выводы диссертации используются в работе клиники НИИ терапии СО РАМН и в процессе преподавания на курсе по ультразвуковой диагностике кафедры терапии ФПК и ППВ ФГОУ ВПО НГМУ.

Основные результаты исследования доложены: на заседании областного научно-практического общества врачей функциональной диагностики (Новосибирск, 2009), общества врачей ультразвуковой диагностики (Новосибирск, 2005), Втором Международном симпозиуме "Сердечно-сосудистый ультразвук" (Тюмень, 2005), IV Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), Всероссийской конференции "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения" (Новосибирск, 2008).

Апробация диссертации состоялась 3 июля 2009 года в рамках межлабораторного семинара, на котором присутствовали сотрудники лаборатории клиники и этиопатогенеза внутренних заболеваний НИИ терапии СО РАМН и лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний НИИ терапии СО РАМН.

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 8 печатных работах.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 165 страницах печатного текста, содержит 14 таблиц и 21 рисунок. Указатель литературы состоит из 219 источников, в том числе 47 отечественных и 172 иностранных.

Объект и дизайн исследования

Работа выполнена на материале популяционного исследования "Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваниий в Восточной Европе. Когортное исследование" (HAPIEE¹), в 2003-2005 годах. Принципиальные исследователи по проекту HAPIEE в Новосибирском центре - проф. Малютина С.К., акад. РАМН Никитин Ю.П. Выполнение исследования одобрено этическим комитетом НИИ терапии СО РАМН (протокол №1, от 14.03.02). Все участники дали информированное согласие на исследование.

На втором этапе для оценки ассоциации нарушений диастолической функции ЛЖ с заболеваниями и факторами риска, была сформирована подвыборка исходя из минимальной их распространённости (т.е.10% и 20% для СД и ИБС) и для обеспечения 95% достоверности (б = 0,05). Необходимый объём составил 400 человек. Учитывая предполагаемый отклик на втором этапе не менее 90%, случайная подвыборка из 425 мужчин (стратифицированная по пятилетиям) была приглашена на ультразвуковое исследование сердца и сосудов. Всего эхокардиографически нами обследовано 419 человек, что составило 98% от числа приглашенных. Было выделено пять возрастных групп (таблица 1). Дизайн настоящей работы соответствует одномоментному популяционному исследованию.

Таблица 1. Возрастная характеристика изучаемой группы пациентов (мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

Методы исследования. ЭхоКГ. В рамках настоящей работы, в изучаемой подвыборке, была проведена эхокардиография с использованием цветового, импульсно - и постоянноволнового допплеровских режимов. Исследование проводили с помощью ультразвукового сканера "SIM 7000 CFM

CHALLENGE" (ESAOTE BIOMEDICA, Италия) фазированным датчиком 2,5 МГц в положении пациента на левом боку. Результаты документировались видеозаписью, измерения проводились off-line с использованием синхронной записи ЭКГ. Внутриоператорская воспроизводимость измерений скорости Vp одним исследователем в различных сессиях составила 9,7% межоператорская воспроизводимость исследователь / эксперт в одном визите - 5,3%. Диагностическая оценка в сомнительных случаях осуществлялась независимо двумя специалистами, заключение принималось экспертом.

Проводились эхокардиография в В-режиме и В-наведённом М-режиме, кардиометрия, рассчитывались традиционные объёмные и функциональные параметры сердца согласно рекомендациям Американского Общества Эхокардиографии (ASE), 1978; Шиллер Н, Осипов М.А., 1993 и H. Feigenbaum, 1999. Для количественной характеристики гипертрофии миокарда левого желудочка, (ГЛЖ) с учётом площади поверхности тела, рассчитывали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ). За критерий ГЛЖ было взято значение ИММ ЛЖ >124 г/м^{2 (}согласно данным Рябикова А.Н., полученным в Новосибирской популяции, 2006). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по классическим показателям ТМК с помощью импульсноволнового допплера и по скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ (Vp) согласно Национальным Рекомендациям ВНОК И ОССН, 2007; рекомендациям Европейской рабочей группы по диастолической сердечной недостаточности, 1998 и Европейского кардиологического общества, 2005.

Методика оценки скорости продвижения раннего диастолического потока в полости левого желудочка - Vp. В цветовом допплеровском М-режиме измеряли скорость продвижения раннего потока наполнения ЛЖ - Vp (Velocity propagation). В апикальном четырёхкамерном сечении в цветовом М-режиме, при максимальной скорости временной развёртки регистрировали трансмитральный поток в виде красно-синих линейных сигналов с определённым наклоном вправо. Предел Найквиста устанавливали на уровне, близком к 40% от максимальной скорости потока раннего наполнения ЛЖ - VE, так достигался эффект эляйзинга (aliasing). Скорость Vp измерялась методом оценки наклона цветового сигнала параллельно фронту первого эляйзинга, рис.1. Показатель Vp был адекватно оценен у 403 мужчин. В качестве критериев патологического значения использовали Vp < 45 cм/с (Brun P. et al., 1992). При формировании референсной (условно здоровой) группы исключали (по данным комплексных эпидемиологического и инструментального обследований) явные сердечно-сосудистые заболевания, в том числе гемодинамически значимые аномалии сердца, ожирение, сахарный диабет. В данную группу вошли 113 человек.

Программа первичного скрининга включала следующие обязательные разделы: социально-демографические данные, антропометрию, определение липидного спектра и уровня глюкозы в сыворотке крови, измерение артериального давления, опрос о приёме гипотензивных препаратов, опрос на выявление стенокардии напряжения (Rose), опрос о привычках курения и потребления алкоголя, медицинскую историю, психо-социальные опросники и др. Факультативно в Новосибирском центре выполняли запись ЭКГ покоя в 12 отведениях и оценку изменений по Миннесотскому коду (М. К).

допплерография диастолическая функция левый желудочек

Методики основного скрининга были стандартизованы и выполнялись в соответствии с рекомендациями, принятыми для эпидемиологических исследований (Rose G. et al., 1984).

Рисунок 1. Методика оценки скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ (Vp) по данным цветовой М-модальной допплерографии

Артериальной гипертензией (АГ) считали повышение цифр АД ? 140/90 мм рт. ст. согласно Объединённым Рекомендациям Европейских кардиологических обществ по пофилактике ССЗ, 2003, 2007 и / или приём гипотензивной терапии в течение двух предшествующих недель.

Сахарный диабет (СД) устанавливали при указании на сахарный диабет в анамнезе, либо при уровне глюкозы крови натощак ?7 ммоль/л, согласно Европейским Рекомендациям, 2007.

При классификации форм ишемической болезни сердца (ИБС) были использованы опросник Rose и данные стандартизованной оценки по М.К. Выделяли "определённую ИБС" и "возможную ИБС" по эпидемиологическим критериям (Оганов Р.Г., 2002, 2007). В категорию "определённая ИБС" вошли лица, имеющие: а) определённый инфаркт миокарда - признаки рубцовых изменений на ЭКГ (М. К.1-1 - 1-2-7); б) стенокардию напряжения, установленную с помощью опросника Rose, в) безболевую форму ИБС (при отсутствии ЭКГ признаков ГЛЖ: М. К.4-1, 4-2, 5-1, 5-2 без 3-1, 3-3); г) инфаркт миокарда в анамнезе, установленный на основании анамнестических данных о перенесённом инфаркте миокарда, подтверждённых медицинской документацией. В категорию "возможная ИБС" вошли лица со следующими изменениями ЭКГ: а) возможный инфаркт миокарда (М. К.1-2-8 - 1-3); б) возможная ишемия (М. К.4-3, 5-3); в) ишемия в сочетании с ГЛЖ (М. К.4-1, 4-2, 5-1, 5-2 в присутствии 3-1, 3-3); г) аритмическая форма ИБС (М. К.6-1, 6-2,7-1, 8-3 при отсутствии порока сердца и тиреотоксикоза для последнего).

За избыточную массу тела принимали значение индекса массы тела (ИМТ) ?25 и <30 кг/м². Ожирение регистрировали при ИМТ ?30 кг/м², согласно Европейским Рекомендациям по профилактике ССЗ, 2007. Курение: регулярным курильщиком считали обследуемого, выкуривающего по крайней мере одну сигарету в день в течение последних 12 месяцев.

Статистические методы. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS (версия 6,0). Выполняли дескриптивный анализ числовых характеристик признаков (средние значения, стандартные отклонения). В случаях распределения, отличного от нормального, для анализа с применением параметрических критериев проводили трансформацию переменных с использованием натурального логарифмирования. Использовали стандартные критерии оценки статистических гипотез: t-Стьюдента, F-Фишера, ч²-Пирсона. При сравнении возрастных групп использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для обнаружения попарных различий, использовали методы множественных сравнений (LSD, Бонферони), при межгрупповом сравнении - стандартизованные по возрасту показатели (GLM). Многомерный анализ связей главных признаков проводился с помощью множественной линейной регрессии. В качестве зависимой переменной в линейной модели использовали показатель Vp. В качестве независимых переменных в модели включали возраст, уровень систолического АД, наличие гипотензивной терапии, ЧСС, уровень общего холестерина и глюкозы крови, курение, среднюю дозу потребления алкоголя, ряд параметров кардиометрии и ДФ ЛЖ (по данным оценки ТМК). За уровень достоверности принимали р < 0,05. Обработка и анализ данных проводились при консультативной поддержке математика НИИ терапии СО РАМН Щербаковой Л. В.

Результаты исследования и обсуждение

Показатели диастолической функции левого желудочка в популяционной выборке мужчин 45-69 лет, возрастная динамика. Средний возраст обследованных в выборке составил 57,2±0,34 лет. АГ встречалась в 59% случаев, СД выявлен у 12%, ИБС - в 22%, в т. ч. "определенная ИБС" - 16% и "возможная ИБС" - 6%. Ожирение встречалось в 21%. Клиническая характеристика обследованных представлена в табл.2.

Таблица 2. Клиническая характеристика обследованной выборки (мужчины 45 - 69 лет, Новосибирск)

Средние значения показателей ДФ ЛЖ (по данным ТМК) были следующими: индекс VЕ/VА - 0,93±0,02; DT - 211,5±2,85 мс; IVRT - 115,4±1,23 мс. Средние значения DТ, IVRT с возрастом закономерно удлинялись, а индекс VE/VA снижался (р<0,001 для всех). Средняя величина скорости Vp в мужской выборке составила 42,6±0,45 см/с; среднее значение показателя E/Vp - 1,4±0,02. С возрастом скорость Vp снижалась (р=0,001). При стандартизации по ЧСС характер возрастной динамики описанных выше показателей не изменился (табл.3).

Таблица 3. Показатели диастолической функции левого желудочка в зависимости от возраста (мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

M - среднее значение, SE - стандартная ошибка среднего значения

Снижение Vp<40 см/с зарегистрировано у 36,5% обследованных. Частота сниженной скорости Vp с возрастом увеличивалась от 29% (в младшей группе) до 49% в возрасте 60-64 лет (р=0,026) и далее сохранялась на близком уровне у мужчин 65-69 лет (рис 2). Нарушенная диастолическая функция левого желудочка (НДФ ЛЖ) по данным оценки ТМК зарегистрирована у 81%, в том числе, нарушение релаксации ЛЖ встречалось в 79%, а псевдонормализация - в 2% случаев.

В референсной (условно здоровой) группе, состоящей из 113 обследованных, у 83 человек (73,5%) выявлено НДФ ЛЖ по 1 типу. Среднее значение скорости Vp в данной группе составило 42,8±0,54 см/с, среднее значение индекса E/Vp - 1,47±0,033. Были рассчитаны популяционно-специфические критерии Vp и E/Vp. За условный норматив Vp было принято округлённое до целых нижнее значение 95% доверительного интервала (95% CI), равное 40,0 см/с. За условный норматив E/Vp - округлённое до десятых нижнее значение 95% CI, равное 1,4.

Влияние АГ, СД и ИБС на показатели трансмитрального кровотока и скорость продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ.

Частота НДФ ЛЖ 1 типа по классическим критериям оценки ТМК в группе лиц с артериальной гипертензией составила 81% и несущественно превышала показатель в группе мужчин с нормальным АД (75%, р=0,166); НДФ ЛЖ по псевдонормальному типу встречались при АГ в 1,7% против 1,8% у лиц без АГ (р=0,267). Наши данные показали несколько более высокую частоту НДФ ЛЖ в группе АГ, чем в работе Арутюнова Г.П. и соавт., 2000. По их данным частота НДФ ЛЖ составляла 60% в клинической группе пациентов с эссенциальной АГ. Эти различия можно объяснить тем, что авторы обследовали пациентов с АГ продолжительностью до 3 лет. Наши результаты более близки данным Гедгафовой С.Ю., 2001. Автор выявила нарушение ДФЛЖ по I типу у 87% пожилых больных эссенциальной АГ 1-2 степени. В нашей работе недостоверное различие в частоте НДФ ЛЖ 1 типа по критериям ТМК между гипертензивной и нормотензивной группой может быть частично связано с существенной долей сопутствующей патологии в обследованной нами группы нормотоников: ГЛЖ - 13,7%; ИБС - 8,2%, СД - 8%; ожирение - 10%. В тоже время, в обследованной выборке при АГ отмечены изменения средних показателей диастолы: снижение индекса VE/VA (р<0,001), удлинение времени DТ (р=0,004), что свидетельствует о нарушенной релаксации ЛЖ (табл.4) и соответствует данным исследований ДФ ЛЖ (Мареев В.Ю. и соавт., 2007; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2002; Vasan R. S. et al., 1999).

В обследованной выборке не выявлено достоверного изменения показателя IVRT при АГ по сравнению с лицами без данного заболевания: 117 против 114 мс (р=0,217), табл.4. Отсутствие удлинения IVRT, по мнению Loboz-Grudzien K., 1999, может быть связано с адренергической стимуляцией сердечно-сосудистой системы при АГ.

Не выявлено достоверного различия в значениях изучаемой скорости Vp у гипертоников и нормотоников (43 и 42 cм/с, р=0,634). Данный факт в работе Rovner A. et al., 2006, объясняется отсутствием различий в значениях внутрижелудочкового градиента в группах с АГ без ГЛЖ, АГ в сочетании с ГЛЖ и нормотоников.

Среди обследованных лиц с впервые выявленной АГ и лиц с не леченной АГ 1 степень подъёма АД (по классификации МОАГ, 1999 и ВНОК, 2007) установлена в 55% случаев, 2 степень - в 29% и 3 степень - в 16% случаев. Пациенты с 1 и 2 степенями подъёма АД преимущественно имели высокие значения скорости Vp. В работе Gхrgыlы S., et al., 2004, отражено достоверное увеличение скорости Vp при адренергической стимуляции. Можно предположить, что в начальной стадии АГ при наличии гиперсимпатикотонии возможно отсутствие НДФ ЛЖ по показателям ТМК и увеличение скорости Vp. В обследованной нами популяционной группе гипертоников существенную долю составляли ранние степени АГ с невысокой частотой ГЛЖ (35%), чем, возможно, объясняется отсутствие различий в скоростях Vp по сравнению с нормотензивными лицами. В то же время, в группе АГ в сочетании с ГЛЖ отмечена тенденция к снижению скорости Vp до 40,4 см/с против нормотензивных лиц с нормальной массой миокарда (Vp=42,6 см/с, р=0,066).

Нами не обнаружено увеличения индекса E/Vp у гипертоников (1,4 против 1,5 - у нормотоников, р=0,043). Увеличения E/Vp можно было бы ожидать при снижении фракции выброса ЛЖ, однако, в нашем исследовании нарушение систолической функции ЛЖ при АГ было редким (3%).

Таблица 4. Некоторые клинические данные, сравнительные характеристики средних показателей кардиометрии и диастолической функции ЛЖ в зависимости от наличия АГ (мужчины, 45-69 лет, Новосибирск)

Таким образом, в обследованной нами выборке мужчин 45-69 лет частота НДФ ЛЖ по оценке ТМК не различалась в группе АГ и группе с нормальным АД, у гипертензивных лиц снижался индекс VE/VA, удлинялось время DТ. Не выявлено достоверных различий в значениях скорости Vp у гипертоников и нормотоников, что, возможно, объясняется интегральностью показателя Vp и гиперсимпатикотонией в группе "ранней" АГ без формирования ГЛЖ. В то же время, среди лиц с АГ и гипертрофией миокарда отмечена тенденция к снижению скорости Vp. Полученные результаты существенно не различались в условиях множественной стандартизации.

Группа лиц с сахарным диабетом состояла из 51 человека (12% обследованных мужчин 45-69 лет), среди них 22% страдали ИБС и 75% - АГ. НДФЛЖ первого типа по классическим критериям оценки ТМК встречалось в 84% и достоверно не отличалось от показателя в группе без СД - 78% (р=0,745). НДФЛЖ по псевдонормальному типу у лиц с СД выявлено не было. Из числа показателей ТМК при СД отмечено снижение индекса VE/VA (р=0,003), табл.5. Наши результаты близки данным, полученным Boyer J. K. et al., 2004. Авторы отмечают высокую частоту НДФ ЛЖ у пациентов - нормотоников, страдающих сахарным диабетом 2 типа без клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии - 75%. Отсутствие различий по частоте НДФ ЛЖ между пациентами с СД и без данного заболевания в нашей выборке согласуется с рядом исследований (Takenaka K. et al., 1988; Cosson S. et al., 2007).

Из показателей ТМК при СД нами выявлено снижение индекса VE/VA (р=0,003) и не обнаружено достоверных изменений DT (р=0,065) и IVRT (р=0,389). Эти соотношения существенно не менялись при множественной стандартизации. Снижение индекса VE/VA при СД соответствует данным Andersen N. H. et al., 2003.

Нами не выявлено достоверного различия в скорости Vp при СД и без данного заболевания (44 и 43 см/с, р=0,342) в обследованной мужской выборке 45 - 69 лет. Аналогичные данные отражены в работе (Grossmann G., et al., 1991). В то же время, Andersen N. H., et al., 2003а, при обследовании мужчин и женщин с СД в сочетании с АГ, получили достоверное снижение скорости Vp при СД против контрольной группы.

В другой работе Andersen N. H., et al., 2003b, отмечено снижение скорости Vp при СД 2 типа без АГ, ИБС и микроангиопатий по сравнению с контрольной группой. В первом исследовании Andersen N. H. et al., 2003a, в группу обследованных вошли пациенты с СД в сочетании с АГ, в обеих работах использовался "чистый" контроль (без патологии). Таким образом, различия в клинических характеристиках обследованных групп в цитируемых работах более полярны, чем в нашем популяциолнном исследовании.

Во-вторых, отличия, отчасти, могут быть связаны с разнообразием методик оценки данного показателя, различиями в чувствительности цветового допплеровского режима, качеством визуализации. Различия в оценке НДФ ЛЖ у пациентов с СД 2 типа без проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и у пациентов с микроангиопатиями до сих пор являются весьма спорными. По мнению Cosson S. et al., 2007, это может быть связано с малым опытом применения показателя скорости Vp у пациентов с сахарным диабетом.

Таблица 5. Некоторые клинические данные, сравнительные характеристики средних показателей кардиометрии и диастолической функции ЛЖ в зависимости от наличия СД (мужчины, 45-69 лет, Новосибирск)

В группу лиц с "определённой ИБС" по эпидемиологическим критериям, вошли 68 человек (16% от числа обследованных мужчин 45-69 лет). В группу "без ИБС", состоящей из 348 человек (83,7%), были включены пациенты с вероятной ИБС и без ИБС (по эпидемиологическим критериям). У мужчин с "определённой ИБС" показатели толщины стенок ЛЖ, конечный систолический объём ЛЖ, частота ГЛЖ были достоверно выше по сравнению с обследованными без данного заболевания. В группе лиц с ИБС доля АГ была очень высока (79%), частота гипертрофии миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ составила 49% за счёт сочетания ряда причин ремоделирования ЛЖ помимо артериальной гипертензии (табл.6). Среди лиц с "определённой ИБС" по эпидемиологическим критериям, НДФ ЛЖ 1 типа (по оценке ТМК) встречалось в 89% случаев и достоверно не отличалось от показателя в группе без "определённой ИБС" - 77% (р=0,545). Частота НДФ ЛЖ по псевдонормальному типу также не различалась в группе лиц с "определённой ИБС" по сравнению с группой без данного заболевания (1,5 против 1,8%; р=0,227), табл.6. Данные о частоте НДФ ЛЖ при ИБС существенно варьируют: от 25% (Fischera M., et al., 2003) до 79% (Андреева О.В. и соавт., 2000), что можно объяснить различиями в клинических, половозрастных характеристиках обследованных групп и методах оценки.

В обследованной выборке все классические показатели ТМК достоверно изменялись у лиц с "определённой ИБС": снижался индекс VE/VA (р<0,001), удлинялись временные показатели DT (р=0,006) и IVRT (р<0,001), что соответствует НДФ ЛЖ по 1 типу, т.е. имеет место нарушенная релаксация ЛЖ (Vasan R. S. et al., 1996; Poulsen S. H. et al., 1999; Luchner A. et al., 2002).

В нашем исследовании скорость Vp у лиц с "определённой ИБС" составила 40 см/с, и была достоверно ниже, чем у обследованных без признаков "определённой ИБС" (Vp=43,2 см/с; р=0,015). Частота патологических значений Vp<40см/с была достоверно выше в группе с "определённой ИБС" по сравнению с группой без данного заболевания (47 против 34%, р=0,048).

Снижение скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ при ИБС отмечают Mшller J. E. et al., 2000. Замедление наполнения ЛЖ в раннюю диастолу при острой ишемии миокарда, ишемической кардиопатии отмечалось во многих клинических исследованиях (Steine K. et al., 1999; Takatsuji H. et al., 1996; Garcia M. J. et al., 1997; Duval-Moulin A. M. et al., 1997). В работе Steine K. et al., 1999, доказано, что в течение ишемии снижаются внутрижелудочковый градиент и "присасывающий" механизм верхушечной области, являющиеся движущей силой потока наполнения.

У обследованных мужчин 45-69 лет с "определённой ИБС" среднее значение индекса E/Vp составило 1,4. Значения E/Vp не различались в группе пациентов с ИБС и без данного заболевания (р=0,866). Отсутствие различий, вероятно, связано с популяционным характером исследования и преобладанием у обследованных "нетяжёлых" форм ИБС. В клинической работе Mшller J. E. et al., 2000, значение индекса E/Vp составило1,7 у лиц с инфарктом миокарда. Различия можно объяснить тем, что в обследованной нами группе с "определённой ИБС" рубцовые изменения (по ЭКГ) выявлены в 55% случаев, а в исследовании Mшller J. E. et al. анализируются только лица с инфарктом миокарда.

В обследованной выборке мужчин 45-69 лет, при наличии патологических значений скорости Vp<40 см/с, чаще регистрировали ИБС, НДФ ЛЖ по данным ТМК и снижение систолической функции ЛЖ против лиц с нормальными значениями Vp ? 40 см/с, р=0,006). Не обнаружено увеличения частоты СД, АГ и ожирения в группе Vp <40 см/с (рис.4).

Таблица 6. Некоторые клинические данные, сравнительные характеристики средних показателей кардиометрии и диастолической функции ЛЖ в зависимости от наличия ИБС (мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

В целом, у лиц с "определённой ИБС" по эпидемиологическим критериям, нами выявлены признаки нарушенного расслабления миокарда, которые проявлялись в виде достоверных изменений всех допплеровских показателей ТМК, снижение скорости Vp и преимущественно НДФ ЛЖ по 1 типу.

Оценка детерминант скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка проводилась с помощью корреляционного анализа, бивариантной и мультивариантной моделей линейной регрессии. Выявлено, что из конвенционных факторов показатель Vp обратно связан с возрастом (В = - 2,048, р=0,006), является ЧСС независимым (В = - 0,016; р=0,969) и прямо ассоциируются с систолическим АД на уровне тенденции (В=0,438; р=0,065) - при стандартизации по размеру ЛП, индексу VE/VA, ММ ЛЖ, максимальной частоте потребления алкоголя, уровню глюкозы крови, наличию СД, ИБС и лечению АГ, табл.7.

Из гемодинамических детерминант со скоростью Vp имел прямую связь показатель скорости раннего потока наполнения ЛЖ - VE (В = 1,294; р=0,001), отрицательную связь - ММЛЖ (В = - 0,156; р=0,019) и время замедления раннего потока наполнения ЛЖ - DT (В = - 0,211; р=0,015) - при стандартизации по возрасту, ЧСС, диаметру корня аорты, размеру ЛП, САД, лечению АГ, ИБС, ФВ ЛЖ, времени IVRT, ИМТ. Связь с максимальной скоростью аортального потока (Vao) была на уровне положительной тенденции (B=0,663; p=0,061), а вклад максимальной скорости лёгочного потока (Vpa) был недостоверен (B=0,388; р=0,124). Данная модель на 18% объясняла вариабельности показателя Vp, таблица 8.

В числе параметров массы миокарда ЛЖ фактором, влияющим на Vp, является толщина межжелудочковой перегородки (В = - 9,044; р=0,001) - по данным одной из регрессионных моделей, в которой ИММ ЛЖ был заменён на показатель толщины МЖП.

Таблица 7. Оценка ассоциаций конвенционных и некоторых эхокардиографических параметров c показателем скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ (Vp) по данным мультивариантной линейной

регрессии (мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

B - коэффициент регрессии; SE - ошибка коэффициента регрессии

Таблица 8. Оценка ассоциаций гемодинамических параметров с показателем скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ (Vp) по данным мультивариантной линейной регрессии^{1 (}мужчины, 45-69 лет, Новосибирск)

B - коэффициент регрессии, SE - ошибка коэффициента регрессии,

¹ - показатели стандартизованы по возрасту, ЧСС, диаметру корня аорты, размеру ЛП, САД, лечению АГ, ИБС, ФВ ЛЖ, времени IVRT, ИМТ.

Снижение показателя скорости Vp с возрастом связано с увеличением доли коллагена в миокарде, снижением податливости, замедлением релаксации миокарда, что приводит к снижению внутрижелудочкового градиента давления (Prasad A. et al, 2007; Popovitc Z. B. et al., 2006). Связь показателей Vp и VE отмечена во многих исследованиях (Takatsuji H, et al., 1996; Garcia M. J. et al., 1997), а связь скорости Vp со временем DT - в работе Sekuri C. et al., 2004. Выявленная нами обратная связь показателя скорости Vp с ММ ЛЖ с...