Гастроинтестинальные симптомы у взрослого населения Новосибирска: распространенность, факторы риска и влияние на качество жизни

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Гастроинтестинальные симптомы у взрослого населения Новосибирска: распространенность, факторы риска и влияние на качество жизни

Пыленкова Елена Дмитриевна

Новосибирск - 2007

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Решетников Олег Вадимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Осипенко профессор Марина Федоровна

Доктор медицинских наук, Пальцев профессор Александр Иванович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Защита диссертации состоится "___"_____________2007 г. в______часов на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 в ГУ НИИ терапии Сибирского отделения РАМН (630089, г.Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан "___"_______________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук А.А.Кузнецов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения. Однако, распространенность и факторы риска заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) изучаются преимущественно на лицах, обратившихся за медицинской помощью, донорах и других селективных группах населения.

Проведенные в некоторых странах (США, Великобритания, Германия, Австралия) популяционные исследования показали, что распространенность основных нарушений ЖКТ (диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и синдром раздраженного кишечника (СРК)) у взрослых очень высока и составляет 20-40%. Таким образом, почти половина взрослого населения отмечает гастроэнтерологические симптомы, причем большая часть из этих нарушений относится к функциональным, т.е. при тщательном обследовании не имеющим морфологического субстрата (Agreus L. et al., 2001). В России, по официальным данным, у каждого десятого взрослого жителя возникают заболевания желудочно-кишечного тракта (Григорьев П.Я. и др., 1997).

В последние годы большой интерес вызывают исследования, посвященные изучению качества жизни (КЖ) при различной патологии. В отношении функциональных заболеваний ЖКТ это особенно актуально, так как в большинстве случаев органических проявлений нет, и объективные критерии диагностики отсутствуют. Фактически при этих состояниях адекватный контроль состояния, например, в динамике лечения возможен только при учете субъективных жалоб и оценки качества жизни. Во многих исследованиях показано снижение КЖ у лиц с диспепсией, ГЭР и СРК. Однако, большинство из них проведено у лиц, обратившихся за медицинской помощью, т.е. с наиболее выраженными симптомами. КЖ у лиц с этими нарушениями в общей популяции малоизучено, а в России вообще неизвестно. Кроме того, эти нарушения часто сочетаются (Wiklund I.K., Glise H., 1998; Talley N.J. et al., 2003; Outlaw W.M., Koch K.L., 2006; Keohane J., Quigley E.M., 2006). Оценка КЖ при сочетании нарушений по сравнению с изолированными еще не проводилась.

Цель исследования. Изучить на основе эпидемиологического обследования взрослого населения Новосибирска в возрасте 45-69 лет распространенность симптомов диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома раздраженного кишечника, их факторы риска и показатели качества жизни при этих состояниях.

Задачи исследования.

Определить частоту клинических проявлений заболеваний ЖКТ у взрослых лиц в возрасте 45-69 при помощи анкетирования и оценить распространенность диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома раздраженного кишечника и их сочетаний.

Изучить значимость различных групп факторов (поло-возрастные, социальный статус, соматические, инфекционные, психосоциальные и др.) в возникновении симптоматики.

Оценить показатели качества жизни при отдельных синдромах и их комбинации. гастроэзофагеальный кишечник симптом

Научная новизна

Впервые в России исследована распространенность симптомов диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома раздраженного кишечника среди взрослого населения с использованием ранее валидизированных вопросников. Установлено, что указанные нарушения отмечает половина населения, при этом эти состояния часто сочетаются.

Впервые в популяции изучены факторы, ассоциированные с гастроинтестинальными синдромами. Выявлена ассоциация ГЭР с курением, ожирением, высоким уровнем пепсиногена I. Для диспепсии и СРК риск связан с психологическими факторами (в частности с высоким уровнем депрессии).

Выявлено существенное снижение качества жизни у лиц при всех изученных синдромах, но более выражено при диспепсии и СРК и менее снижено у лиц с симптомами ГЭР. Установлено, что сочетание различных гастроинтестинальных нарушений существенно ухудшает качество жизни по сравнению с изолированными нарушениями. Показано различие влияния отдельных симптомов на качество жизни. Выявлено, что низкое качество жизни у лиц с гастроэнтерологическими симптомами способствует более частому обращению за медицинской помощью.

Практическая значимость

Установлены популяционные показатели распространенности диспепсии, ГЭР и СРК среди неорганизованной популяции в России. Полученные данные позволяют проводить мониторинг эпидемиологической ситуации в отношении гастроинтестинальных симптомов в течение длительного промежутка наблюдения. Широкая распространенность синдрома диспепсии в популяции и ее неоднородность требует от практических врачей дифференцированного подхода к органической и функциональной диспепсии с целью рационального подхода к ее диагностике, лечению и профилактике. Сочетание диспепсии и СРК связано с психологическими факторами и существенно ухудшает качество жизни, что требует от врача более тщательного подхода к ведению таких пациентов. Выявленные факторы риска позволяют проводить индивидуальную профилактику этих симптомов, в том числе на уровне врача общей практики.

Положения, выносимые на защиту

1. Симптомы диспепсии, ГЭР и СРК отмечаются у половины взрослого населения и часто сочетаются между собой.

2. Факторы риска этих нарушений различаются, причем некоторые из этих факторов являются модифицируемыми, что позволяет планировать в их отношении профилактические мероприятия.

3. Качество жизни существенно снижено у лиц с диспепсией и СРК, а особенно - при их сочетании. Сниженное качество жизни определяет высокую частоту обращения за медицинской помощью.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации были представлены на выездном пленуме НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004), V и VI Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях (Красноярск, 2005, 2006), 10-й и 11-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004, 2005), 18-м Международном Симпозиуме "Helicobacter pylori и гастродуоденальная патология" (Копенгаген, 2005), I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Международном Междисциплинарном Симпозиуме (Судак, 2007).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 14 работ, в том числе 4 статьи.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц, рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает источников, из них___ отечественых и ____зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования

Исследование проведено в рамках международного проекта HAPIEE (Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной Европе: мультицентровое когортное исследование) как один из его факультативных фрагментов (ответственный исполнитель программы - д.м.н., профессор С.К.Малютина). Программа исследования была рассмотрена и одобрена на заседании межведомственного комитета по этике НИИ терапии СО РАМН, протокол № 1 от 14.03.02. Кроме того, работа была включена в тему 039 «Качество жизни населения и больных терапевтического профиля в Сибири, разработка подходов к его улучшению с учетом индивидуальных медико-генетических и этнических особенностей» (руководитель - д.м.н., профессор Г.И.Симонова) и в тему 042 «Изучение новых патогенетических и генетических аспектов кислотозависимых заболеваний и разработка на их основе модели неинвазивного скрининга предраковых заболеваний пищевода и желудка» (руководитель - д.м.н., профессор C.А.Курилович).

Для проведения популяционного исследования был выбран один из районов г. Новосибирска (Октябрьский), являющийся типичным для города по наличию в нем крупных промышленных предприятий, учебных заведений, научных учреждений и культурных центров. Случайная репрезентативная выборка формировалась на основе избирательных списков с помощью таблицы случайных чисел. При проведении профилактического обследования опрошено 1040 человека (492 мужчин, 548 женщин) в возрасте 45-69 лет. Каждый пациент подписал бланк информированного согласия.

Исследование проводилось в 2003-2005 гг. Отклик составил 76%.

Таблица 1

Структура обследованной популяции (число обследованных и их доля)

Возраст	Мужчины	Женщины	Всего
45-60 лет 61-69 лет	212 (43,1%) 280 (56,9%)	273 (49,8%) 275 (50,2%)	485 (46,6%) 555 (53,4%)
Всего	492 (47,3%)	548 (52,7%)	1040

Вопросники

Для выявления гастроэнтерологических симптомов использовался Bowel Disease Questionnaire. Выбор вопросника определялся его высокой воспроизводимостью и валидностью (Talley N.J. et al., 1989), а также большим количеством публикаций с его использованием, их высоким индексом цитирования, и наличием в нем всех диагностических критериев. Внимание опрашиваемых женщин обращалось на то, что не следует отмечать боли и другие симптомы, связанные с менструациями.

За диспепсию принимали случаи, когда боли в эпигастрии отмечались на протяжении прошедшего года 1 раз в месяц и чаще (Haque M. et al., 2000; Locke G.R. et al., 2005). Аналогичным образом ГЭР учитывали, если симптом (изжога и/или кислая отрыжка) отмечался 1 раз в месяц и чаще (Haque M. et al., 2000).

Известно, что СРК в клинической практике является диагнозом исключения. Мы использовали общепринятые эпидемиологические определения СРК (Римские I критерии и критерии Маннинга), до настоящего времени применяемые при обследовании взрослого населения (Barbezat G. et al., 2002). Римские II критерии использовались недолго, поскольку в их ценности сомневались сами авторы этих критериев (Boyce P.M. et al., 2000; Chey W.D. et al., 2002), что привело к их ревизии и публикации в прошлом году новых Римских III критериев (Longstreth G.F. et al., 2006).

Критериями диагноза СРК были:

Римские I критерии

В течение последнего года абдоминальная боль,

- облегчающаяся после дефекации, или

- связанная с изменением частоты стула, или

- связанная с изменением консистенции стула +

Два или более из следующих:

- изменения частоты стула (стул > 3 раз в день или < 3 раз в неделю, или

- изменения формы стула (твердый или жидкий/водянистый), или

- изменения процесса дефекации (натуживание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения), или

- слизь в кале, или

- вздутие или чувство распирания в животе (Drossman D.A. et al., 1990).

II. Критерии Маннинга (Manning A.P. et al., 1978).

Кроме того, использовались вопросники для выявления курения, приема алкоголя. Прием алкоголя выявляли по частоте потребления:

не употреблял в течение последнего года

несколько раз в год

1 раз в месяц и чаще

Курение оценивали следующим образом:

никогда не курил

курил, но бросил

3.курит постоянно.

КЖ оценивали при помощи вопросника SF-36 (версия 1) (Ware J. et al., 1993). SF-36 относится к неспецифическим вопросникам для оценки качества жизни, он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург) (Новик А.А., 2002).

36 пунктов вопросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование (RP), боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональность (RE), психологическое здоровье (MH). Каждая из них находится в диапазоне от 0 (самый низкий уровень) до 100 (максимальный уровень). Таким образом, чем ниже показатель шкалы, тем ниже качество жизни. Клинически значимым считают отличие в 5 баллов и более (Ware J. et al., 1993). Кроме того, оценивали интегральные показатели, сгруппированные в 2 показателя: «физическое здоровье» и «психическое (ментальное) здоровье».

Для оценки психосоциального статуса использовали вопросник CESD (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale), оценивающий уровень депрессии.

Серологические методы исследования

Кровь забирали из локтевой вены натощак, центрифугировали при 1500 об/мин в течение 15 мин. Полученные сыворотки замораживали и хранили при -200C.

Для тестирования сывороток у случайно отобранных 258 участников (каждый четвертый) использовали набор диагностикумов «Biohit GastroPanel» производства «Biohit» (Финляндия), основанный на иммуноферментном анализе. В настоящей работе учитывали уровень пепсиногена I и наличие антител класса IgG против H. pylori.

Все серологические методы исследования проводились квалифицированным персоналом. Каждая пробирка с сывороткой была закодирована номером, таким образом, исследователь или лаборант проводил исследование вслепую, без знания пола, возраста и других индивидуальных характеристик обследуемого лица, сыворотка которого исследовалась.

Автор благодарит сотрудников ЗАО “Вектор-Бест” Кротова С. А. и Кротову В. А. за выполнение серологического исследования.

Статистические методы

Статистическая обработка проведена с применением пакетов программ EPI-INFO 5.0, SPSS 9.0. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и ANOVA (для нормального распределения признаков), использованы также непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. Данные выражались как среднее + ошибка средней. Для оценки различий в долях использовали критерий 2 и точный тест Фишера. Отношение шансов (ОШ) c доверительными интервалами (95% ДИ) рассчитывали по таблице сопряженности. В необходимых случаях показатели распространенности стандартизовали по возрасту и полу. Критерием статистической достоверности был уровень p < 0,05.

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоял в анализе литературы, сборе первичного материала, заполнении вопросников, создании базы данных, обобщении и статистическом анализе результатов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность гастроинтестинальных симптомов

Распространенность отдельных симптомов диспепсии в зависимости от пола опрошенных представлена в таблице 2. Как видно из таблицы 2, такие симптомы, как боли в животе, тошнота и постпрандиальный дискомфорт, чаще отмечались у женщин. Наиболее частыми были боли в верхней половине живота.

Таблица 2

Частота отдельных диспептических симптомов (%)

Симптом	Всего (n = 1040)	Мужчины (n = 492)	Женщины (n = 548)	р
Боли в животе в течение последнего года	51,0	43,0	58,2	0,001
Боли в верхней части живота 1 раз в месяц и чаще	28,2	22,6	33,2	0,001
Тошнота 1 раз в месяц и чаще 1 раз в неделю и чаще	20,1 10,0	14,0 5,7	25,5 14,1	0,001 0,001
Рвота 1 раз в месяц и чаще	5,2	4,5	5,8	0,39
Отрыжка (часто)	28,8	26,2	31,0	0,10
Тяжесть в желудке после еды (часто)	45,5	36,4	53,6	0,001
Снижение аппетита	10,1	10,4	9,9	0,86

Примечание. р - достоверность различий между полами

У лиц, отмечавших боли в верхней части живота, далее охарактеризованы особенности болевого синдрома (Таблица 3). У женщин отмечалось более частое усиление болей после еды и боли, иррадиирующие в другие области тела. У мужчин выявлена тенденция к уменьшению болей после приема антацидов.

Таблица 3

Характеристика болевого синдрома в верхней части живота

Симптом	Всего (n = 291)	Мужчины (n = 111)	Женщины (n = 180)	р
Сильные боли	21,0	17,1	23,3	0,26
Ночные боли	44,1	38,7	47,2	0,20
Периодические боли	44,0	41,4	45,1	0,57
Боль до еды	34,4	30,6	36,7	0,35
Боль сразу после еды	33,7	24,3	39,4	0,011
Боль через 0,5-2 ч после еды	40,2	35,1	43,3	0,21
Боль проходит после еды	31,3	32,4	30,6	0,84
Боль облегчается антацидами	29,6	36,0	25,5	0,08
Боль облегчается отрыжкой	30,6	30,6	30,6	0,91
Боль усиливается после еды	22,7	13,5	28,3	0,01
Боль усиливается после алкоголя	13,1	16,2	11,1	0,28
Иррадиация болей	37,5	23,4	46,1	0,001

Всего изжога за последний год отмечалась у 50,0% опрошенных (48,9% у мужчин и 51,0% у женщин, р = 0,49). Еженедельно изжога за последний год отмечалась у 15,4% обследованных (14,8% у мужчин и 15,9% у женщин, р = 0,71). На кислую отрыжку по крайней мере 1 раз в неделю указали 5,1% респондентов (4,2% мужчин и 5,8% женщин, р = 0,24). Из других симптомов частая отрыжка воздухом отмечалась у 28,8% респондентов, дисфагия - у 10,1%. В целом, ГЭР (изжога и/или кислая отрыжка) еженедельно встречался у 17,0% (16,6% мужчин и 17,3% женщин, р = 0,74).

Таблица 4

Частота симптомов ГЭР (%)

Симптом	Всего (n = 1040)	Мужчины (n = 492)	Женщины (n = 548)	р
Изжога 1 раз в месяц и чаще 1 раз в неделю и чаще	26,8 15,4	26,0 14,8	27,6 15,9	0,62 0,71
Кислая отрыжка 1 раз в месяц и чаще 1 раз в неделю и чаще	11,3 5,1	9,3 4,3	13,0 5,8	0,08 0,31
Дисфагия	10,1	6,9	13,0	0,001

Примечание. р - достоверность различий между полами

Среди лиц с жалобами на изжогу, 43,7% (53,7% мужчин и 46,3% женщин) отмечали облегчение изжоги после приема антацидов (сода, альмагель и др.).

При сравнении возрастных групп (45-60 лет и 61-69 лет) оказалось, что частота симптомов ГЭР не различалась: симптомы ГЭР ежемесячно отмечались соответственно в 30,6% и 28,1%, (р = 0,38), а еженедельно - в 17,4% и 16,5%, (р = 0,70). Не было возрастной разницы и в частоте отдельных симптомов (изжога, кислая отрыжка, отрыжка воздухом или пищей, дисфагия).

Как видно из таблицы 5, большинство симптомов нарушения функции кишечника чаще наблюдались у женщин, за исключением частоты стула более 3 раз в день.

Таблица 5

Симптомы нарушения функции кишечника (%)

Симптомы	Всего (n = 1040)	Мужчины (n = 492)	Женщины (n = 548)	р
Вздутие живота	35,7	26,2	44,2	0,001
Стул реже 3 раз в неделю	13,3	7,3	18,8	0,001
Стул чаще 3 раз в день	5,8	5,5	6,2	0,61
Затруднения при дефекации	25,3	12,5	36,9	0,001
Жидкий стул	20,4	15,8	24,6	0,001
Твердый стул	29,5	19,2	38,9	0,001
Слизь в стуле	11,2	8,3	13,9	0,004
Чувство неполного опорожнения кишечника	41,5	28,3	53,5	0,001

При ответе на вопрос “Как бы Вы описали обычный характер стула?” мужчины отмечали нормальный стул в 83,5%, 8,7% указали на запоры, 3,0% на поносы, 4,7% на чередование запоров и поносов. Среди женщин эти показатели составили соответственно 60,6%, 27,9%, 2,4% и 9,1%. Таким образом, у женщин существенно чаще отмечались запоры. Регулярный прием слабительных и употребление овощей для предотвращения запоров отметили 29,1% обследованных (12,4% мужчин и 44,1% женщин (р < 0,001).

Распространенность диспепсии, ГЭР и СРК

Исходя из использованных определений диспепсии, ГЭР и СРК, распространенность этих состояний оказалась следующей: диспепсия - 30,1% у мужчин и 44,2% у женщин (p < 0,001); ГЭР - 28,3% у мужчин и 30,8% у женщин (p = 0,36); СРК - 12,0% у мужчин и 25,0% у женщин (p < 0,001) (Рис. 1).

Рисунок 1. Распространенность диспепсии, ГЭР и СРК (в %). * - различия между полами.

Среди лиц с выявленным СРК отмечались различные варианты: с преобладанием запоров - 49,5%, с преобладанием поносов - 42,9%, с преобладанием болей - 7,7%. Отмечена существенная разница между мужчинами и женщинами в этих группах. Соответствующие показатели составили у мужчин 32,2%, 50,8% и 16,9%, а у женщин - 56,9%, 39,4% и 3,6% (p < 0,001). Таким образом, у женщин чаще отмечаются запоры, а у мужчин - поносы и болевой синдром.

Более чем у половины обследованных отмечалось какое-либо из этих нарушений, у четверти - их сочетание (Рис. 2)

Рисунок 2. Различные сочетания изученных нарушений.

К врачам по поводу болей в животе обращались 40,2% (39,2% мужчин и 41,1% женщин, р = 0,5), по поводу проблем с кишечником - 15,0% (8,4% мужчин и 21,0% женщин, р р < 0,001). Эндоскопическое обследование в течение жизни проходили 53,1% обследованных (53,5% мужчин и 52,7% женщин, р = 0,8). Среди работающих лиц пропускали работу в течение последнего года из-за болей в животе 3,6% (3,9% мужчин и 3,2% женщин, р = 0,6), нарушения функций кишечника - 9,6% (4,2% мужчин и 14,7% женщин, р < 0,001).

Таким образом, несмотря на социально-экономические, культурные и другие особенности, распространенность ГЭР и, в частности, изжоги не различается в России и странах Западной Европы и США.

Распространенность диспепсии в Новосибирске достаточно велика, сходна с таковой в Великобритании, Новой Зеландии и Австралии и гораздо выше, чем в странах Юго-Восточной Азии.

В России подобные исследования единичны. При обследовании жителей Хакасии распространенность диспепсии среди взрослого пришлого населения составила 42,6%, а у коренного - 34,2% (Штыгашева О.В., Цуканов В.В., 2004).

Факторы, ассоциированные с изученными нарушениями

Возраст, семейное положение, образование и характер трудовой деятельности существенно не влияли на частоту выявления гастроинтестинальной симптоматики (Таблица 6). Употребление алкоголя не было связано с диспепсией, ГЭР и СРК, вероятно, из-за небольшого количества употребляющих спиртное. Курение также не влияло на частоту выявления этих нарушений. Исключение составили курящие мужчины, у которых значительно чаще выявлялись симптомы ГЭР, чем у некурящих (ОШ = 1,74; 95% ДИ 1,02-2,97).

И у мужчин, и у женщин с ГЭР значительно чаще отмечалась избыточная масса тела (ИМТ >= 25 кг/м2).

Из ранее перенесенных заболеваний и операций, касающихся желудочно-кишечного тракта об аппендэктомии сообщили 26,6% человек (24,8% мужчин и 28,3% женщин, р = 0,2). Холецистэктомия была произведена ранее у 5,2% (1,8% мужчин и 8,2% женщин, р < 0,001). Язвенная болезнь ранее была у 16,1% (22,6% мужчин и 10,2% женщин, р < 0,001).

У женщин с анамнестическими указаниями на аппендэктомию значительно чаще отмечались диспепсия и СРК. Также диспепсия чаще выявлялась у женщин после холецисэктомии. Язвенная болезнь в анамнезе была связана со всеми тремя нарушениями, кроме СРК у мужчин. ИБС, требовавшая госпитализации, была связана с симптомами ГЭР у мужчин.

Таблица 6

Частота выявления диспепсии, ГЭР и СРК в зависимости от факторов риска (в %)

Показатель	Мужчины	Женщины
	Диспепсия	ГЭР	СРК	Диспепсия	ГЭР	СРК
Возраст - 45-59 - 60-69	29,3 30,9	29,8 26,7	12,1 11,8	46,0 41,9	31,8 28,7	24,5 25,4
Семейное положение - женат/замужем - холост, разведен, вдовец	30,4 28,3	29,0 22,6	11,2 18,9	44,7 43,4	29,6 32,4	23,7 26,6
Образование - начальное - среднее - высшее	27,5 29,7 31,5	22,5 29,7 27,4	12,5 11,0 13,7	43,2 43,6 45,8	34,1 29,7 32,5	38,6 23,5 24,5
Трудовая деятельность - работающий - работающий пенсионер - неработающий пенсионер	24,8 29,4 30,4	29,6 28,7 26,6	11,2 12,6 12,1	47,1 37,4 44,4	27,3 25,2 33,7	20,7 20,0 28,1
ИМТ < 25 кг/м2 >= 25 кг/м2	30,5 29,8	20,0 33,9 p < 0,001	12,0 12,0	40,3 45,2	21,8 33,3 p = 0,02	26,9 24,5
Прием алкоголя - ежемесячно - реже, чем 1 раз в месяц или нет	21,2 30,8	30,3 28,2	15,2 11,8	60,0 44,0	20,0 30,9	60,0 24,7
Прием НПВП - да (курсом > 2 недель) - нет	14,3 36,7	14,3 31,1	16,7 14,1	56,3 42,1	37,5 29,6	31,3 23,2
Курение - да - нет	32,1 30,1	31,7 21,8 p = 0,03	12,4 13,5	53,5 43,0	37,2 30,1	20,9 25,4
Депрессия (вопросник CES-D) - есть (>=16 баллов - нет (< 16 баллов)	55,6 25,0 p < 0,001	27,2 28,4	27,2 9,1 p < 0,001	55,7 35,1 p < 0,001	30,3 30,7	33,3 19,7 p < 0,001
Антитела к H. pylori - есть - нет	35,9 30,0	28,1 15,0	14,2 12,7	45,7 35,7	27,1 14,3	25,7 20,9
Уровень ПГI > 120 мкг/л < 120 мкг/л	46,2 29,3	50,0 13,8 p < 0,001	15,3 11,9	63,6 37,1 p = 0,03	31,8 22,6	26,2 22,9

При оценке уровня депрессии диапазон значений шкалы депрессии колебался от 0 до 53 баллов. У мужчин уровень депрессии был существенно ниже - 10,6+0,3 баллов, у женщин - 14,7+0,4 (р < 0,001). Не выявлено различий в шкале депрессии в зависимости от возраста.

У лиц с симптомами ГЭР и без них не найдено различия в показателях депрессии с лицами без ГЭР (10,8 и 10,5 у мужчин, p = 0,7; 15,0 и 14,6 у женщин, р = 0,7).

Наличие диспепсии и СРК и, особенно, их сочетание существенно увеличивали показатели шкалы депрессии как у мужчин, так и у женщин (p < 0,0001 для тренда) (Рис. 3). Все различия между отдельными нарушениями и их сочетанием достоверно отличались от лиц без этих нарушений.

Рисунок 3. Показатели уровня депрессии (вопросник CESD)

Хеликобактерная инфекция выявлена у 79,8% обследованных (76,2% мужчин, 83,3% женщин). ГЭР отмечен у 27,6% инфицированных и 14,7% неинфицированных (p = 0,12). Диспепсия выявлена у 41,0% инфицированных и 32,4% неинфицированных (p = 0,34).

Уровень пепсиногена I был существенно выше у лиц с симптомами ГЭР по сравнению с лицами без ГЭР (117,2+6,8 мкг/л против 86,9+4,2 мкг/л, p = 0,001). Это увеличение происходило преимущественно за счет мужчин (Рис. 4).

Рисунок 4. Концентрация пепсиногена I (мкг/л) в сыворотке у лиц с симптомами ГЭР и без них (* - p < 0,05).

Для диспепсии ситуация оказалась обратной. Если во всей группе в целом уровень пепсиногена I был существенно выше у лиц с симптомами диспепсии по сравнению с лицами без диспепсии (103,9+7,5 мкг/л против 88,3+4,7 мкг/л, p = 0,05), то различие касалось преимущественно женщин (Рис. 5).

Рисунок 5. Концентрация пепсиногена I (мкг/л) в сыворотке у лиц с симптомами диспепсии и без них (* - p < 0,05).

При проведении корреляционного анализа концентрация ПГI была связана с частотой изжоги (у мужчин r = +0,43, p < 0,01, у женщин r = +0,22, p < 0,01) и кислой отрыжки (у мужчин (r = +0,31, p < 0,01), но не частотой, интенсивностью и продолжительностью болей.

Не было выявлено связи концентрации ПГI с возрастом респондентов и другими изученными факторами.

Факторы, связанные с гастроинтестинальными симптомами, имеют многообразную природу: поло-возрастные, поведенческие, соматические, инфекционные и др. К наиболее важным из них относят генетическую предрасположенность, психосоциальные факторы (невротизация, депрессия), курение, употребление алкоголя, прием НПВП, избыточный вес, нерациональное питание, инфицирование H. pylori и др.

В настоящем исследовании семейное положение, образование и особенности трудовой деятельности существенно не влияли на частоту выявления гастроинтестинальной симптоматики. Употребление алкоголя не было связано с диспепсией, ГЭР и СРК, вероятно, из-за небольшого количества лиц, часто употребляющих спиртное (на прием алкоголя по крайней мере 1 раз в месяц указали 7% мужчин и 1% женщин). Курение не влияло на частоту выявления симптомов, однако у мужчин было достоверно ассоциировано с проявлениями ГЭР.

Не отмечено связи симптоматики с приемом НПВП, поскольку большинство из опрошенных использовали селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, которые в отличие от аспирина и других неселективных НПВП, оказывают меньшее отрицательное влияние на пищеварительный тракт.

И у мужчин, и у женщин с ГЭР значительно чаще отмечалась избыточная масса тела. Ожирение является известным фактором риска ГЭР, что было недавно подтверждено в мета-анализе, включавшем 20 исследований в США с общим числом участников более 18 тыс. [22].

Высокий уровень депрессии значительно повышал риск выявления симптомов диспепсии и СРК у лиц обоего пола в нашем исследовании. Многие специалисты относят функциональную диспепсию и, особенно, СРК к психосоматическим заболеваниям, причем существуют различные соотношения между психологическими факторами и симптомами. Так, психосоциальные факторы могут быть непосредственной причиной гастроинтестинальных нарушений; психологические проблемы вторичны и возникают при появлении неприятных симптомов; желудочно-кишечные симптомы являются физической реализацией неосознанных психологических конфликтов или стрессов; психосоциальные факторы мотивируют поиски медицинской помощи; эти факторы влияют на чрезмерное субъективное ощущение симптомов и т.д. [23].

Хеликобактерная инфекция в Новосибирске выявлена у большинства обследованных, при этом связи инфицирования с симптоматикой не обнаружено. В отличие от других исследований, проведенных в индустриальных странах, распространенность H. pylori в России очень высока, что возможно и определяет отсутствие ассоциации с симптомами и отдельными нозологическими единицами, поскольку подавляющая часть взрослого населения инфицирована. При этом обнаружено, что повышенный уровень ПГI является фактором риска симптомов ГЭР у мужчин и симптомов диспепсии у женщин. Высокая продукция ПГI косвенно отражает гиперактивность слизистой оболочки тела желудка, что увеличивает продукцию соляной кислоты и пепсина и провоцирует заброс этих компонентов желудочного содержимого в пищевод с последующим формированием симптоматики и морфологических нарушений.

Качество жизни при ГЭР, диспепсии и СРК

Качество жизни, оцененное при помощи вопросника SF-36, было ниже у лиц с симптомами ГЭР по всем шкалам, однако достоверные различия были получены у мужчин лишь по 2-м шкалам («общее здоровье» и «жизнеспособность»), а у женщин - по шкалам «общее здоровье» и «физическое функционирование» (Табл. 7).

Отмечалась достоверная корреляция между частотой ощущения изжоги и такими шкалами, как «боль» (r=-0,09), «общее здоровье» (r=-0,12), «жизнеспособность» (r=-0,09), «психологическое здоровье» (r=-0,09). Обратная связь указывает на то, что показатель КЖ снижается по мере увеличения частоты изжоги.

Таблица 7

Показатели КЖ по шкалам вопросника SF-36 у лиц с ГЭР и без ГЭР (баллы)

	Мужчины	Женщины
	ГЭР+ (n=67)	ГЭР- (n=428)	p	ГЭР+ (n=79)	ГЭР- (n=469)	p
PF	76,9	79,6	0,57	58,1	66,2	0,04
RP	56,3	65,9	0,2	41,1	45,5	0,5
BP	63,5	71,8	0,1	53,7	59,9	0,14
GH	45,8	52,1	0,048	41,9	46,3	0,035
VT	54,9	61,4	0,03	48,2	48,5	0,9
SF	78,1	81,3	0,62	64,2	69,7	0,12
RE	64,5	71,1	0,64	41,4	52,4	0,1
MH	62,3	66,2	0,2	53,8	54,9	0,7

Примечание. ГЭР учитывали, если симптом отмечался 1 раз в неделю и чаще

Среди опрошенных лиц с ГЭР к врачу обращались 45,4% (44,4% мужчин и 46,2% женщин). Были проанализированы показатели качества жизни у лиц с симптомами ГЭР, которые обращались по этому поводу к врачу, не обращались к врачу и в группе лиц без симптомов ГЭР («здоровые»). У лиц, обращавшихся к врачу, по всем шкалам отмечалось снижение показателей по сравнению с теми, кто ощущал симптомы, но к врачу не обращался. Эта последняя группа практически не отличалась от здоровых лиц по показателям КЖ.

Рисунок 6. Показатели шкал вопросника SF-36 у лиц с симптомами ГЭР, обращавшихся к врачу, не обращавшихся и у здоровых лиц (баллы)

Качество жизни, оцененное при помощи вопросника SF-36, было ниже у лиц с симптомами диспепсии, это касалось всех шкал вопросника (Рис. 7-8). Разница показателей у мужчин колебалась от 7 до 19 баллов по разным шкалам (в среднем 11,0); для женщин соответственно от 5 до 19 (в среднем 11,3). Отметим, что некоторые исследователи считают отличие в 5 баллов и более клинически важным (Ware J. et al., 1993).

Рисунок 7. Показатели SF-36 у мужчин с диспепсией и без нее (баллы). Различия по всем шкалам достоверны.

Рисунок 8. Показатели SF-36 у женщин с диспепсией и без диспепсии (баллы). Различия по всем шкалам достоверны.

Качество жизни, оцененное при помощи вопросника SF-36, было ниже у мужчин с СРК, это касалось всех шкал вопросника, за исключением RE (Рис. 9). У женщин по всем шкалам отмечалось снижение показателей (Рис. 10). Разница показателей у мужчин колебалась от 12 до 21 баллов по разным шкалам (в среднем 14,6); для женщин соответственно от 4 до 17 (в среднем 9,6).

Рисунок 9. Показатели SF-36 у мужчин с СРК и без СРК (баллы). Различия по всем шкалам достоверны.

Рисунок 10. Показатели SF-36 у женщин с СРК и без СРК (баллы). Различия по всем шкалам достоверны.

Интересно, как отдельные симптомы влияют на КЖ. При анализе общих показателей «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья» оказалось, что отмечаются существенные различия между мужчинами и женщинами (Рис. 11-12). У мужчин симптомы, связанные с болями в животе, вообще не влияли на физическое здоровье, а у женщин - на психическое. При этом снижение обоих компонентов КЖ было присуще таким симптомам, как вздутие живота и чувство неполного опорожнения кишечника и у мужчин, и у женщин.

Рисунок 11. Показатели физического здоровья в зависимости от наличия 6 симптомов, входящих в определение СРК по Маннингу (баллы). Светлые столбики - отсутствие симптома, темные - его наличие. 1 - боли, облегчающиеся после стула, 2 - жидкий стул во время приступа болей, 3 - учащение стула во время приступа болей, 4 - вздутие живота, 5 - слизь в стуле, 6 - чувство неполного опорожнения. * - p < 0,05.

Рисунок 12. Показатели психического здоровья в зависимости от наличия 6 симптомов, входящих в определение СРК по Маннингу (баллы). Светлые столбики - отсутствие симптома, темные - его наличие. 1 - боли, облегчающиеся после стула, 2 - жидкий стул во время приступа болей, 3 - учащение стула во время приступа болей, 4 - вздутие живота, 5 - слизь в стуле, 6 - чувство неполного опорожнения. * - p < 0,05.

Учитывая частое сочетание разных нарушений, были проанализированы показатели SF-36 при изолированных диспепсии и СРК и их сочетании. КЖ было снижено по всем шкалам вопросника SF-36 при диспепсии и СРК, и особенно при их сочетании (Рисунок 13). Поскольку оба состояния чаще отмечены у женщин, и кроме того у женщин КЖ ниже, чем у мужчин, для выявления половых различий далее показатели проанализированы раздельно (Рис. 13).

Рисунок 13. Показатели SF-36 в зависимости от наличия диспепсии, СРК и их сочетания (баллы).

У мужчин при изолированной диспепсии или СРК отмечалось существенное снижение по большинству шкал по сравнению с лицами без этих нарушений. Лица с СРК не отличались от опрошенных с диспепсией по показателям КЖ. Сочетание нарушений снижало КЖ по сравнению с изолированной диспепсией по всем шкалам, но лишь по двум по сравнению с изолированным СРК. У женщин отмечалась иная картина. Диспепсия снижала КЖ по 7-ми шкалам, СРК - лишь по 3-м. Сочетание нарушений снижало КЖ по сравнению и с изолированной диспепсией и с СРК по всем шкалам.

При анализе общих показателей «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья» оказалось, что оба значительно снижаются в ряду «отсутствие диспепсии и СРК - диспепсия - СРК - диспепсия+СРК» как у мужчин, так и у женщин (во всех случаях 2 для тренда p < 0,001).

Выводы

1. Распространенность диспепсии среди взрослого городского населения в возрасте 45-69 лет составляет 38%, СРК - 19%. Симптомы ГЭР отмечаются еженедельно у 17% взрослого населения в возрасте 45-69 лет без существенной разницы между мужчинами и женщинами и в разных возрастных группах. Диспепсия и СРК значительно чаще встречаются у женщин. Более чем в половине случаев отмечается сочетание этих состояний, в целом какое-либо из нарушений встречалось у 56%.

2. Возраст, семейное положение, образование и характер трудовой деятельности существенно не влияют на частоту выявления гастроинтестинальной симптоматики. Употребление алкоголя не было связано с диспепсией, ГЭР и СРК, так же как курение, за исключением большей частоты ГЭР у курящих мужчин. И у мужчин, и у женщин с ГЭР чаще отмечалась избыточная масса тела. Наличие диспепсии и СРК и, особенно, их сочетание значительно увеличивают показатели шкалы депрессии как у мужчин, так и у женщин.

3. Хеликобактерная инфекция не влияет на симптоматику. Уровень пепсиногена I существенно выше у мужчин с симптомами ГЭР и у женщин с симптомами диспепсии.

4. К врачам по поводу болей в животе обращались 40% опрошенных, по поводу нарушения функции кишечника - 15%. Эндоскопическое обследование в течение жизни проходили 53% обследованных. Среди работающих лиц 10% пропускали работу в течение последнего года из-за гастроинтестинальной симптоматики.

5. Качество жизни, оцененное при помощи вопросника SF-36, было существенно ниже у лиц с диспепсией и СРК и особенно при их сочетаниях и в меньшей степени при ГЭР. У лиц, обращавшихся за медицинской помощью, КЖ было значительно хуже по сравнению с теми, кто ощущал симптомы, но к врачу не обращался.

Практические рекомендации

Полученные данные позволяют проводить мониторинг эпидемиологической ситуации в отношении гастроинтестинальных симптомов в течение длительного промежутка наблюдения.

Выявленные факторы риска, в частности курение и избыточный вес являются модифицируемыми, что позволяет планировать в их отношении профилактические мероприятия.

Наличие диспепсии и СРК связано с психологическими факторами и существенно ухудшает качество жизни индивида, что требует от врача наряду с медикаментозной психотерапевтической помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Решетников О.В., Курилович С.А., Пыленкова, Е.Д., Малютина С.К., Кротов С.А., Кротова В.А. Распространенность гастроэзофагеального рефлюкса среди взрослого населения Новосибирска // РЖГГК.- 2004.- № 5.- Приложение № 23.- С. 167.

Решетников О.В., Курилович С.А., Пыленкова Е.Д. Качество жизни и синдром диспепсии: эпидемиологическое исследование (предварительные данные) // Тезисы Х1V науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной медицины».- Новосибирск, 2004.-Гл.VI.- С.73-74.

Решетников О.В., Курилович С.А., Пыленкова Е.Д., Малютина С.К., Симонова Г.И., Богатырев С.Н., Горбунова О.Г. Распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса среди взрослого населения Новосибирска и качество жизни // Выездной пленум НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии».- Новосибирск, 2004.- С. 17-18.

Решетников О.В., Курилович С.А., Пыленкова Е.Д., Малютина С.К., Симонова Г.И., Богатырев С.Н., Горбунова О.Г. Синдром раздраженного кишечника и качество жизни: популяционное исследование // Выездной пленум НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии».- Новосибирск, 2004.- С. 151-152.

Решетников О.В., Пыленкова Е.Д., Курилович С.А., Малютина С.К., Симонова Г.И., Богатырев С.Н., Горбунова О.Г. Качество жизни у лиц с диспепсией и гастроэзофагеальным рефлюксом среди взрослого населения Новосибирска: популяционное исследование // «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения».- V Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция.- Красноярск, 2005.- С. 165-171.

Курилович С.А., Решетников О.В., Пыленкова Е.Д., Богатырев С.Н., Малютина С.К., Симонова Г.И. Абдоминальные симптомы и качество жизни: эпидемиологические аспекты // РЖГГК.- 2005.- № 5.- Приложение № 26.- С. 156.

Решетников О.В., Курилович С.А., Пыленкова Е.Д., Малютина С.К., Кротова В.А., Кротов С.А. Неинвазивный подход к диагностике хронического гастрита: пилотное исследование // I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока.- Новосибирск, 2005.- С. 610-611.

Решетников О.В., Пыленкова Е.Д., Курилович С.А., Малютина С.К., Симонова Г.И., Богатырев С.Н., Горбунова О.Г. Качество жизни у лиц с гастроэнтерологическими симптомами: популяционное исследование // I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока.- Новосибирск, 2005.- С. 612-613.

Reshetnikov O.V., Kurilovich S.A., Pylenkova E.D., Krotova V.A., Krotov S.A. Gastroesophageal reflux and Helicobacter pylori: A population-based study // Helicobacter.- 2005.- Vol. 10.- P. 510-511.

Решетников О.В., Курилович С.А., Пыленкова Е.Д., Кротова В.А., Кротов С.А. Неинвазивная диагностика хронического гастрита: первый этап эпидемиологического исследования // «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения».- VI Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция.- Красноярск, 2006.- С. 162-168.

Курилович С.А., Решетников О.В., Кротов С.А., Кротова В.А., Пыленкова Е.Д. Синдром диспепсии: от изучения эпидемиологии к канцерпревенции // Бюллетень СО РАМН.- 2006.- № 4.- С. 74-79.

Решетников О.В., Курилович С.А., Пыленкова Е.Д., Кротов С.А., Кротова В.А., Бессонов П.П., Васильев Р.Р., Татаринова О.В. Распространенность атрофического гастрита по данным серологического исследования в трех популяциях Сибири // «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения».- VII Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция.- Красноярск, 2007.- С. 116-124.

Курилович С. А., Решетников О. В., Кротов С. А., Кротова В. А., Бессонов П. П., Татаринова О. В., Пыленкова Е. Д., Мучина Е. Г. Распространенность атрофического гастрита в сибирских популяциях по данным “серологической биопсии” // Международный Междисциплинарный Симпозиум. - Судак, 2007.- С. 69-70.

Решетников О.В., Курилович С.А., Симонова Г.И., Пыленкова Е.Д., Малютина С.К., Богатырев С.Н., Горбунова О.Г. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса и качество жизни: популяционное исследование // Тер. архив.- 2007 - принята в печать.

Список сокращений

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДИ - доверительные интервалы

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

ОШ - отношение шансов

ПГI - пепсиноген I

СРК - синдром раздраженного кишечника

КЖ - качество жизни

H. pylori - Helicobacter pylori

Размещено на Allbest.ru

...