Определение алгоритма местных санационных мероприятий у детей с эмпиемой плевры

Размещено на http://www.allbest.ru/

Определение алгоритма местных санационных мероприятий у детей с эмпиемой плевры

Слесарев В.В.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, Москва, Россия

Аннотация

С целью улучшения результатов лечения детей с эмпиемой плевры и оценки эффективности различных методик местных санационнных мероприятий проведен анализ результатов лечения при данной патологии у детей, которым выполнялось дренирование плевральной полости и торакоскопическая санация. С 2014 по 2018 гг. в отделении детской хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского находились на обследовании и лечении 56 детей с деструктивной пневмонией, осложненной эмпиемой плевры. Всем детям произведено дренирование плевральной полости с подключением системы аспирации. У 5 пациентов проводилась видеоторакоскопическая санация плевральной полости. Адекватное и своевременное дренирование плевральной полости в сочетании с ферментной и антибактериальной терапией показало себя эффективным методом лечения эмпиемы плевры. При отсутствии расправления легкого после дренирования, формировании осумкованных гнойных полостей на 10-12 сутки рационально применение торакоскопической санации плевральной полости.

Ключевые слова: эмпиема плевры, пневмония, дренирование, торакоскопия, дети.

Abstract

In order to improve the results of treatment of children with pleural empyema and to evaluate the effectiveness of various methods of local sanatorium interventions, the results of treatment in this pathology in children who were treated with drainage of the pleural cavity and thoracoscopic sanitation were analyzed. Fifty six children with destructive pneumonia complicated by empyema of the pleura were on examination and treatment from 2014 to 2018 in the Department of Pediatric Surgery in Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute. All children were treated with draining of the pleural cavity with an aspiration system connected. Five patients underwent videotoracoscopic sanation of the pleural cavity. Adequate and timely drainage of the pleural cavity in combination with enzyme and antibacterial therapy has proved to be an effective method of treating pleural empyema. In the absence of pulmonary dilatation after drainage, formation of confined purulent cavities for 10-12 days, rational use of thoracoscopic sanation of the pleural cavity is rational.

Keywords: empyema of the pleura, pneumonia, drainage, thoracoscopy, children.

дренирование плевральный санация антибактериальный

Актуальность

В структуре гнойной хирургической инфекции у детей одно из основных мест занимает деструктивная пневмония и ее осложнения. В последние годы отмечается рост числа детей с гнойно-деструктивными процессами в легких [1]. Развитие гнойно-деструктивных осложнений у пациентов с пневмонией связано с запоздалым и неадекватным лечением в стационарах общего профиля, а также с развивающейся резистентностью микрофлоры к антибиотикам. Одним из опасных осложнений пневмонии у детей остается эмпиема плевры, которая, по данным литературы, встречается в 16-50% эпизодов [1], [2], [3].

Традиционно для лечения эмпиемы плевры используют дренирование плевральной полости с подключением системы аспирации (активной или пассивной) с дальнейшим промыванием и введением в плевральную полость ферментных препаратов [4]. Хотя в зарубежной литературе есть данные, указывающие на возможность лечения эмпиемы плевры без дренирования плевральной полости, используя только антибиотики [5], [6]. В последние годы при эмпиеме плевры стала широко применяться торакоскопическая санация плевральной полости [7], [8], [9], особенно при неэффективном дренировании и развитии фиброторакса. Многие авторы указывают на сокращение длительности заболевания и сроков стационарного лечения при использовании торакоскопической санации [7], [9], [10], [11], [12]. В то же время, ряд проведенных рандомизированных клинических исследований не выявил достоверных различий по течению заболевания, срокам госпитализации и исходам между дренированием с введением в плевральную полость фибринолитиков и торакоскопической санацией при эмпиеме плевры у детей [13], [14].

Материалы и методы

В период с 2014 по 2018 гг. в отделении детской хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского находилось на лечении 56 детей с деструктивной пневмонией, осложненной эмпиемой плевры. Возраст детей составил от 1,5 лет до 16 лет (в среднем 5,2±1,4 года). Чаще всего эмпиема плевры развивалась у детей раннего (от 1 до 3 лет) возраста (37 детей - 66%). У 12 детей отмечался двусторонний процесс (21%). У 24 пациентов эмпиема плевры сочеталась с пневмотораксом (42,8%). У 12 детей (21,4 %) сформировались бронхо-плевральные свищи. Все больные поступали из стационаров Московской области, где они получали лечение по поводу пневмонии. При развитии эмпиемы плевры проводили дренирование плевральной полости с подключением пассивной аспирации. У 48 больных (86%) дренирование выполнено в стационаре по месту жительства, у остальных - при поступлении в отделении детской хирургии МОНИКИ. Для ферментной терапии использовали трипсин в дозировке 10 мг, который растворяли в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводили в дренаж 1 раз в день. Всем пациентам назначали антибактериальную терапию. В начальном периоде болезни, до получения результатов посевов плеврального выпота и крови, назначали антибиотики из группы цефалоспоринов 3 поколения и аминогликозиды. После получения данных по чувствительности микрофлоры проводили коррекцию антибиотикотерапии. Для контроля эффективности проводимого лечения всем детям проводили обзорную рентгенографию грудной клетки (1 раз в 7 дней) и УЗИ плевральной полости (1 раз в 3-4 дня) в динамике. У 6 пациентов для выявления осумкованных гнойных полостей выполняли компьютерную томографию грудной клетки. У 5 пациентов с развитием фиброторакса и формированием отграниченных гнойных полостей в связи неэффективностью дренирования на протяжении 10-15 дней выполняли торакоскопию с разделением спаек, удалением фибрина и санацией плевральной полости.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность торакоскопической санации составила 45 мин. Интраоперационных осложнений не было. У всех больных после операции отмечали положительную динамику, уменьшение признаков дыхательной недостаточности, явлений интоксикации. В то же время у 3 пациентов сразу после операции отмечали формирование бронхо-плевральных свищей, что потребовало продленного сохранения дренажа до полного прекращения продуваний (от 12 до 16 суток). Дренаж удаляли при отсутствии отделяемого и продуваний, в среднем на 12±2,9 сутки болезни. При этом средняя продолжительность стационарного лечения детей только с традиционным дренированием и с применением торакоскопической санацией достоверно не отличалась - в среднем 19±3,4 и 21±3,7 дней (р>0,05). Также не отмечено достоверных различий по срокам нормализации температуры тела (11±2,8 и 10±2,2 суток соответственно, р>0,05), длительности стояния дренажа (12±3,1 и 13±3,4 суток соответственно, р>0,05). Кроме того, следует учитывать большую инвазивность торакоскопической методики санации плевральной полости и необходимость ее выполнения под наркозом, в отличие от обычного дренирования плевральной полости, которое проводится под местной анестезией.

Традиционный метод лечения эмпиемы плевры путем дренирования плевральной полости у детей остается эффективным методом лечения данной патологии в сочетании с адекватной антибактериальной терапией. Правильно и своевременно поставленный дренаж с подключением системы аспирации и введением в плевральную полость ферментных препаратов в большинстве случаев дает выраженный положительный эффект в течение нескольких дней. При отрицательной динамике, отсутствии расправления легкого после дренирования, формировании осумкованных гнойных полостей на 10-12 сутки болезни рационально применение торакоскопической санации плевральной полости с удалением фибрина и разрушением шварт с последующим дренированием плевральной полости. В более поздние сроки на стадии формирования плотного фибрина торакоскопическая санация может сопровождаться кровотечением. В этот период она становится технически намного сложней и чревата развитием осложнений. В соответствии с результатами наших исследований, в таких случаях более оправдано применение дренирования плевральной полости с введением в дренаж ферментных препаратов до прекращения гнойного отделяемого. При необходимости (неполное расправление легкого, появление осумкованных полостей с жидкостью и воздухом) возможна установка дополнительных дренажей под контролем УЗИ с целью максимальной санации плевральной полости и расправления легкого.

Применение дифференцированного подхода к лечению эмпиемы плевры у детей в течение последних 5 лет позволило нам сократить сроки госпитализации с 27±3,9 до 19±3,5 дней (р<0,05) и снизить летальность с 4,6% до 0%. У всех детей в данном исследовании наступило выздоровление без хронизации процесса. При выписке на контрольных рентгенограммах у 39 детей (69%) сохранялся невыраженный фибриноторакс, который не требовал дополнительных лечебных мероприятий и самостоятельно рассасывался в течение 2-3 недель, что подтверждено при контрольном обследовании в поликлинике.

Выводы

1. Адекватное и своевременное дренирование плевральной полости под местной анестезией с введением в дренаж ферментных препаратов является эффективным методом лечения эмпиемы плевры у детей.

2. Торакоскопическая санация плевральной полости с удалением фибрина должна применяться по строгим показаниям на 10-12 сутки болезни при отрицательной динамике, отсутствии расправления легкого после дренирования, формировании осумкованных гнойных полостей.

Список литературы

1. Krenke K. Clinical characteristics of 323 children with parapneumonic pleural effusion and pleural empyema due to community acquired pneumonia / Krenke K., Urbankowska E., Urbankowski T. and others // J Infect Chemother. 2016 May;22(5):292-7.

2. Byington C.L. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema: Risk factors and microbiological associations / Byington C.L., Spencer L.Y., Johnson T.A., et al // Clin Infect Dis 2002;34:434-40.

3. Tan T.Q. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumonia / Tan T.Q., Mason Jr. E.O., Wald E.R., et al. // Pediatrics 2002;110(1 Pt 1):1-6.

4. Islam S. APSA Outcomes and Clinical Trials Committee, 2011-2012. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee / Islam S., Calkins C.M., Goldin A.B. // J Pediatr Surg. 2012 Nov;47(11):2101-10.

5. Carter E. Management of children with empyema: pleural drainage is not always necessary / Carter E., Waldhausen J., Zhang W., et al. // Pediatr Pulmonol 2010;45:475-80.

6. Moral L. Complicated pleural infection: Analysis of 2 consecutive cohorts managed with a different policy. / Moral L., Loeda C., Gomez F. and others // An Pediatr (Barc). - 2016 Jan;84(1):46-53.

7. Слепцов А.А. Торакоскопическая санация плевральной полости при гнойно-воспалительных заболеваниях легких у детей / Слепцов А.А., Саввина В.А., Эрдынеев Т.Э. и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2015. - Том V. №1. - С.74-77.

8. Хаспеков Д.В. Современные методы диагностики и лечения деструктивной пневмонии у детей / Хаспеков Д.В., Ольхова Е.Б., Топилин О.Г. и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2015. Том V, №2. С. 7-12.

9. Di Napoli G. VATS: first step in the parapneumonic empyema / Di Napoli G, Ronzini M, Paradies G. // G Chir. 2014 May-Jun;35(5-6):146-8.

10. Разумовский А.Ю. Современные подходы в лечении детей с эмпиемой плевры / Разумовский А.Ю., Шарипов А.М., Митупов З.Б. и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2011. Том 17. - №4. - С. 14-18.

11. Redden M.D. Surgical versus non-surgical management for pleural empyema / Redden M.D., Chin T.Y., Van Driel M.L. // Cochrane Database Syst Rev. 2017. Mar 17;3:CD010651.

12. Стальмахович В.Н. Видеоторакоскопия - эффективный метод лечения пиофибриноторакса при бактериальной деструкции легких у детей / Стальмахович В.Н., Кайгородова И.Н., Дюков А.А. и др. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2015. Том V, №1. С. 57-60.

13. Sonnappa S. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema / Sonnappa S., Cohen G., Owens C.M. and others // Am J Respir Crit Care Med. - 2006 Jul 15;174(2):221-7.

14. Marhuenda C. Urokinase versus VATS for treatment of empyema: a randomized multicenter clinical trial / Marhuenda C., Barcelo C., Fuentes I. and others // Pediatrics. - 2014 Nov;134(5):1301-7.

Размещено на Allbest.ru