Осложнения и ятрогенные повреждения при лапароскопической холецистэктомии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСЛОЖНЕНИЯ И ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Abstract

2340 patients underwent a laparoscopic cholecystectomy, 1718 patients ( 73.43 %) of whom were with chronic calculous cholecystitis, while 522 ( 26.58 % o.f cases) with acute calculous cholecystitis. During the laparoscopic cholecystectomy and after the operation 255 (11 % cases) patients have met iatrogenic complications and damages. Perforation of gallbladder during the removal were in 128 (7.45 %) patients with chronic cholecystitis and 77 ( 14.75 % respectively) patients with acutecholecystitis. Extrahepatic ducts damages occurred - in 5 (0.29 %) patients, of whom 2 patients (0.38 % of cases) with acute calculous cholecystitis . Bile leakage from the gallbladder bed and the cystic duct were in 12 ( 0.7 %) patients with chronic cholecystitis and in 2 ( 0.77 %) patients with acute cholecystitis. Bleeding from the cystic artery during laparoscopic surgery was met in 4 ( 0.23 %) patients with chronic cholecystitis , and 3 (0.57 %) patients with acute cholecystitis . Bleeding of the gallbladder bed were in 2 (0.12% ) patients with chronic cholecystitis, and 2 (0.38 %) patients with acute cholecystitis .2 patients have Abdomenal Infiltrate ( 0.12% ) with chronic cholecystitis , and 2 (0.38 %) with acute calculous cholecystitis . Infiltrate at the site of laparoscopic wound was met in 4 ( 0.23 %)with chronic cholecystitis and 4 ( 0.77 %) with acute cholecystitis . Abdominal abscesses after surgery happened only after acute cholecystitis among 2 patients ( 0.38 % cases), and perforation of hollow organs was found only in 1 (0.06 %) cases with chronic cholecystitis . This paper describes the preventive measures and ways of treatment of complications and iatrogenic injuries during the laparoscopic cholecystectomy.

Keywords: cholecystitis, patients, bile.

Аннотация

2340 пациентам проведена лапароскопическая холецистэктомия, из которых 1718 ( 73,43 %) были с хроническим калькулезным холециститом, а у 522 ( 26.58 % случаев) больных с острым калькулезным холециститом. Во время лапароскопической холецистэктомии и после операции - у 255(11%) больных встречались осложнения и ятрогенные повреждения. Перфорация желчного пузыря во время удаления были при хроническом холецистите - у 128 (7,45%) больных, а при остром холецистите - у 77(14,75%)больных. Повреждения внепеченочных желчных протоков встречались - у 5(0,29%) пациентов, из которых у 2 пациентов (0,38% случаев ) с острой формой калькулезного холецистита. Желчеистечение из ложа желчного пузыря и из пузырного протока были при хроническом холецистите - у 12(0,7%) больных, а при остром холецистите - у 2(0,77%) больных. Кровотечение из пузырной артерии во время лапароскопии-ческой операции встречались - у 4 (0,23%) больных при хроническом холецистите, а - у3(0,57%) больных при остром холецистите. Кровотечение их ложа желчного пузыря были - у 2(0,12%) больных при хроническом холецистите, а - у 2(0,38%) больных при остром холецистите. Инфиль-трат брюшной полости встречались - у 2(0,12%) при хроническом холецистите, а - у 2(0,38%) при остром холецистите. Инфильтрат на месте лапараскопической раны встречались - у 4(0,23%) при хроническом холецистите, а - у 4(0,77%) при остром холецистите. Абцесс брюшной полости после операции встречался только после острого холецистита - у 2(0,38%), а перфорация полых органов встречался только в 1(0,06%) случае при хроническом холецистите. В данной работе описаны профилактические меры и методы лечения таких осложнений и ятрогенных повреждений при лапароскопической холецистэктомии.

Ключевые слова: лапароскопия, холецистит, больные, желчь.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) - наиболее часто выполняемая операция в эндовидеохирургии. ЛХЭ выполняется у 90-95% больных с заболеваниями желчного пузыря, требующих оперативного вмешательства. Столь широкое распространение связано с малой инвазивностью без ущерба для радикальности, существенно менее короткими сроками лечения и реабилитации, значительно лучшим косметическим эффектом, низким риском осложнений, эканомичностью. В то же время многие вопросы хирургической тактики в лечении желчно-каменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений далеки от окончательного решения. ятрогенный желчный холецистит кровотечение

Существует большое количество публикаций, посвященных проблемам осложнений ЛХЭ. Средняя частота осложнений, по данным литературы, составляет 1-5,1%, достигая в некоторых статистиках 24,5%. Среди них 0,7-2% составляют «большие». Операционная летальность находится в пределах 0-0,1% (Седов В.М., Стрижелецкий В.В.).

Возможности применения ЛХЭ в лечении больных с ЖКБ изучены нами у 2340 больных, оперированных в течение 16 лет в период с 1997 по 2013 годы в «АМКБ» ГКП на ПХВ г. Алматы. Мужчин было 304(13%), женщин 1036(87%). По возрасту и полу они распределились следующим образом.

Из 2340 пациентов 701 (30%) страдали желчно-каменной болезнью менее года , 778(33,25%)-от 1 до3 лет, 583(24,91%) и более 278(11,88%) более 5 лет. Часть больных имела осложненное течение ЖКБ (Табл № 1).

Таблица 1 - Характер и частота осложнений ЖКБ

Все больные в стационаре и в поликлинике подвергались обследованию, которое заключалось в проведении УЗИ - 2340 больных, ФЭГДС - 2034, Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) - 34.

При УЗИ желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков оценивались сократительная функция желчного пузыря, размер и количество конкрементов, состоянии е стенки желчного пузыря и гепатохоледоха. Особое внимание обращалось на ширину общего желчного протока.

С целью выявления холедохолитиаза 43 (1,84%)пациенту было выполнено прямое контрасти-рование желчных протоков путем ЭРПХГ.

Характеристика произведенных оперативных вмешательств, причин конверсий и повторных операций представлена в табл.№ 2.

Таблица 2 - Харектеристика оперативных вмешательств у больных ЖКБ

В табл №3 представлены данные об осложнениях операций при остром и хроническом холецистите.

Таблица 3 - Характер осложнений после ЛХЭ при остром и хроническом холецистите (п=2340)

1. Перфорация желчного пузыря и диссеминация конкрементов. Перфорация желчного пузыря произошла в 7,45% случаев при выполнении операции по поводу хронического и в 14,75% - по поводу острого холецистита . При этом у некоторых пациентов она сопровождалась выпаде-нием и диссеминацией конкрементов. Эту ситуацию мы рассмотрым как интераоперационное осложнение, содержимого ЖП таит в себе опасность развития воспалительных инфильтратов и абсцессов, формирование спаечного процесса. В наших наблюдениях при выполнении основного этапа операции перфорация стенки ЖП произошло в 153 случаях, при удалении препарата из брюшной полости - у 52 больных.

Повреждение стенки ЖП наиболее часто происходит при грубых манипуляциях зажимами у больных острым холециститом, когда во время операции захват и манипуляция с органами возможны только при применении данного инструмента, который имеет грубую поверхность.

Повреждение ЖП электрокрючком при выделении из ложа наблюдается, как правило, при излишней поспешности действий оперирующего хирурга в момент выделения ЖП.

Образование дефекта в ЖП при его извлечении создает дополнительные технические трудности, так как в большинстве случаев при этом теряется один из доступов. Кроме того, инфицируется более обширная область брюшной полости. У наших больных, у которые наступили перфорация ЖП появились инфильтраты брюшной полости и троакарных ран и абсцесс брюшной полости. Исходя из этого, следует придавать большое значение безопасному извлечению ЖП из брюшной полости.

Как правило, извлечение ЖП осуществляется через место установки 10 мм троакаров в околопупочной и эпигастральной областях. Более обоснованным является удаление препарата через эпигастральный доступ, так как использование околопупочной раны связано с нежелатель-ным его перемещением в брюшной полости, что черевато распространением инфекции в случаях воспалительных изменений стенки ЖП.

При извлечении препарата из брюшной полости отработана и применена безопасная техника извлечения органа с применением различных инструментов. Использование 10 мм рабочого троакара обоснованно при извлечении препарата, когда в просвет ЖП имеется одиночный камень диаметром до 1 см, либо группа мелких немногочисленных конкрементов при небольших размерах ЖП. При извлечении препарата зажимом захватывает шеечная часть пузыря и препарат проводится в просвет троакара, который затем выводится из раны. Рана ограничивается салфетками. Стенка ЖП рассекается, и сразу же в просвет пузыря вводится аспирирующая трубка и отсасывается желчь, мелкие камни диаметром до 5 мм. Последние свободно мигрируют в просвет трубки. После аспирации желчи камни диаметром до 1,5 см извлекаются с помощью окончатого зажима, введенного в просвет пузыря.

Использование контейнеров является эффективным способом предохранения троакарной раны от инфицирования при удалении ЖП. Он обеспечивает профилактику инфекционных осложнений в ране и является емкостью для собирания конкрементов, выпавших из ЖП. Относительным недостатком его является высокая стоимость. Эти обстоятельства заставили использовать в качестве контейнера мешки из обычной латексной резины, выкроенной из перчатки или мешочки одноразовой системы. Для профилактики развития осложнений, вызванных перфорацией стенки ЖП, и их устранения следует применять при проведении ЛХЭ следующие технические приемы. При повреждении стенки ЖП вследствие манипуляций инструментами сразу же при появлении истекающей желчи ее необходимо аспирировать отсосом, который в последующем нужно вводить в просвет пузыря и эвакуировать имеющуюся в нем желчь или гной. Если перфоративное отверстие в ЖП имеет небольшие размеры, то этот участок нужно захватывать зажимом, которым в последующим осуществляли тракцию органа. Если через отверстие в брюшную полость выпадают конкременты, их сразу же нужно собирать в контейнер. Если это не сделать сразу же, то поиск их в последующим затруднен, особенно если они небольших размеров.

При соскальзывании клипсы на культе пузырного протока на ЖП сразу же после его пересечении в брюшную полость также изливается содержимое ЖП. В данной ситуации необхо-димо захватить культю зажимом, либо дополнительно клепировать.

Таким образом, при возникновении в силу тех или иных причин перфорации ЖП при выполнении ЛХЭ необходимо во всех случаях сразу же ликвидировать все последствия этого осложнения.

Повреждение внепеченочных желчных протоков (вжп).

Из всех осложнений ЛХЭ наиболее значимы повреждения ВЖП. Их частота достигает 6 случаев на 1000 операций, тогда как при традиционной холецистэктоми (ТХЭ) - в 2-5 раз реже. Сравнение ЛХЭ и ТХЭ не совсем корректно, поскольку группы пациентов существенно различаются по свой характеристикам. Традиционным способом оперируют практически всех больных с осложнениями ЖКБ, а лапароскопически - более простых и благоприятных в прогностическом плане. Хотя общая летальность после ЛХЭ ниже, чем после ТХЭ ( 0,06-0,1% и 0,2-0,% соответственно ), более половины смертей после лапароскопической операций при ЖКБ обусловленно самим методом. Частота повреждений ВЖП при ТХЭ находится в пределах от 0,053 до 0,6%, но в среднем составляет 0,1-0,2%; при ЛХЭ она составляет 0,2-2%.

Различают большие и малые повреждения, частота которых примерно одинаково, в отличие от «открытой» хирургии, где преобладают небольшие повреждения (D. Davidoff et al. 1993).

Большие повреждения- это полное пересечение общего желчного, общего печеночного, долевого печеночного протоков или пересечение протока на более чем 50% его окружности. Описано пять вариантов больших повреждений ВЖП при ЛХЭ.

Виды операции при больших и малых повреждениях ВЖП представлены в таблице № 4.

Таблица 4 - Виды операции больших и малых повреждениях ВЖП при ЛХЭ

Повреждения ВЖП проявляется в виде желчеистечения, желчной гипертензии, желчным пери-тонитом и их комбинации.

Мы используем классификацию факторов риска, предложенную R.F.Martin et al. (1994), где они разделяются на 3 группы

При выполнении 2340 ЛХЭ повреждения ВЖП имело место у 13 больных, что составило 0,56%. Одной из причин роста частоты повреждений желчных протоков является значительное увеличение числа хирургов, осваивающих ЛХЭ.

При анализе причин повреждений ВЖП у 13 наших больных были выявлены следующие обстоятельства, приведшие к этому.

У 3 больных острым холециститом имелись выраженные воспалительные изменения ЖП с вовлечением в воспалительный инфильтрат гепатодуоденальной связки и других рядом расположенных органов. Сегодня острый холецистит является значительным фактором риска повреждения ВЖП. Этому способствуют два фактора: проблемы с тракцией и инфильтративные изменения в зоне шейки ЖП ( И.В. Федоров и соавт. 2009).

В 6 случаях повреждение протоков произошло при выраженных рубцовых деформациях желчного протока и смежных органов и тканей. Как правило, вследствие грубых рубцовых изме-нений в зоне гепатодуоденальной связки нарушаются анатомические взаймоотношения пузырного протока и холедоха (И.В. Федоров и соавт. 2009).

В 2-х случаях повреждение ВЖП произошло у больных с синдромом Мириззи. Установить истинное расположение место перехода шейки пузыря в пузырный проток был затруднен. Пенетрирующий в холедох конкремент был принят за карман Гартмана, при мобилизации его был поврежден проток.

Неправильная интерпретация анатомических взаимоотношений в такой ситуации имела место в 2-х наших наблюдениях.

Повреждения ВЖП в наших наблюдениях имели следующие характеристики.

1. По времени распознавания: - ранняя (6 случаев) - выявлены на операционном столе; -поздняя (7 случаев) после ЛХЭ начиная с 1 до 6 сутки.

2. По виду повреждения: полное пересечение - 6; - краевое ранение - 6; электротермическое повреждение -1.

3. По уровню повреждения: - высокое - 4 - на уровне долевых протоков и их слияния; низкое- 9- на уровне собственно общего желчного протока.

Основными клиническими проявлениями были: боли и чувство распирания в животе, повышение температуры тела, развитие желтухи, тошнота и рвота, при развитии перитонита- перитонеальные явления, желчеистечение по дренажу.

Большое значение для исхода лечения повреждений ВЖП имеют сроки их выявления. В наших наблюдениях повреждения протоков диагностированы во время операции в 6 случаях на основании таких проявлений, как появление желчи в области операционного поля, нарушение целостности протоков, значительное расширение «культи» пузырного протока.

Среди инвазивных методов обследования наиболее распространены прямые способы контра-стирования желчных путей - ЭРПХГ. ЭРПХГ позволяет определить место и характер повреждения ВЖП и, в ряде случаев, из диагностической процедуры переходит в лечебную.

Еще одним полноправным методом диагностики следует считать релапароскопию.

Большое в профилактике повреждений ВЖП имеют результаты полноценного доопераци-онного обследования, многие из которых позволяют достаточно точно оценит предполагаемые трудности во время ЛХЭ и прогнозировыать риск осложнения. Эти результаты предполагают отбор пациентов с учетом не только известных показаний, но и противопоказаний, которые гораздо в большей степени индивидуализированы.

ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ЛХЭ.

Желчеистечение следует рассматривать как самостоятельную проблему, поскольку оно может в ряде случаев отмечаться как при неосложненном течении послеоперационного периода, так при возникновении серьезных жизненно опасных осложнений. Тактика хирурга при синдроме желче-истечения может варьировать от активного наблюдения до экстренной релапароскопии или лапаротомии.

Желчеистечение, исключая истечение желчи при повреждении ВЖП, мы встречались у 22(0,94%) пациентов.

По степени тяжести желчеистечения больные распределились на 3 группы:

1. Количество истекающей желчи не превышало 50 - 100 мл. желчь поступала по дренажу.

Больные при этом чувствовали себя удовлетворительно. Поступление желчи прекращалось на 2- 5-е сутки (10 пациентов) и не требовались хирургическое вмешательство.

2. Количество истекающий желчи составляло 150-300 мл.

Больные предъявляли жалобы на слабость, боли в живот е. Имелись изменения воспалитель-ного характера в анализе крови. Желчь при неадекватном дренировании поступала в брюшную полость. Такие желчеистечение были у - 11 пациентов, которые требовались повторное вмеша-тельство ( Табл.№4).

3. Количество желчи 300 мл. и более. Такое желчеистечение свидетельствует о негерметич-ности культи пузырного протока ( 1 пациент).

Как видно из таблицы №4, при повторном оперативном вмешательстве в 12 наблюдениях удалось установить желчеистечения. У 10 больных повторные операции не проводились, истечение желчи прекратилось спонтанно, а 2х больных проводились лапаротомия по поводу желчного перитонита из-за желчеистечения дополнительного желчного протока.

Диагностика синдрома послеоперационного желчеистечения основана на клинических данных. Больные отмечают боли в животе, диспептические явления. При анализе показателей периферии-ческой крови выявляются изменения воспалительного характера. Проведение УЗИ позволяло определить наличие жидкости в свободной брюшной полости и подпеченочном пространстве.

Ведущую роль в диагностике и лечении желчеистечения из ложа ЖП в печени и дополни-тельных желчных ходов должна играть релапароскопия

Повторное релапароскопия нами выполнено у 10 больных в сроки 2-4сутки, которым проводились санация и повторное дренирование брюшной полости, из них 6 больным дополни-тельно проводились ЭРПХГ и ЭПСТ. В послеоперационном периоде у всех 12 больных посте-пенно уменьшались поступление желчи по дренажам и удалялись после полного прекращения поступления из них желчи.

Таким образом, синдром желчеистечения является ситуацией, когда хирург должен предпринимать активные действия для установления и ликвидации его причины. В этом отношении релапароскопия и ЭРПХГ и ЭПСТ является методом выбора, не вызывающим других осложнений.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЛХЭ.

Частыми источниками интра- или послеоперационных кровотечений при ЛХЭ являются: пузырная артерия и печеночное ложа желчного пузыря ( 11 /0,5%/пациентов).

Частота геморрагических осложнений при ЛХЭ составляет 0,04-22%. Частота кровотечений, при которых возникает необходимость проведения лапаротомии, составляет 0,25-1,6% наблюдений (В.М.Седов., В.В. Стрижелецкий, 2002).

Основной причиной кровотечений при ЛХЭ считается работа каогуляционными или режущими инструментами в условиях недостаточной видимости. Кроме того, кровотечение может развиваться из-за соскальзывания клипс или лигатур в процессе или после операции. Лапароскопическая остановка кровотечении из сосудов ложа ЖП нами применены электроко-агуляция у 4 больных.

Кровотечения возникают при ЛХЭ чаще, чем повреждения гепатикохоледоха. Источником их большинстве случаев является пузырная артерия и ее ветви, а также печеночное ложе ЖП.

Часто кровотечение из пузырной артерии во время ЛХЭ возможно без конверсии, с использова-нием лапароскопической технологии у 3 больных.

При сильном кровотечении или неудачных попытках остановки умеренного, или невозмож-ности достижения четкой визуализации и опасности, вследствие этого, дополнительных повреж-дений, необходимо произвести лапаратомию. Нами произведены конверсию у 4 больных.

ВНУТРИБРЮШИННЫЕ АБСЦЕССЫ ПОСЛЕ ЛХЭ.

Абсцессы брюшной полости являются тяжелым осложнением, как правило, локализуются они чаще всего под печенью и под диафрагмой. Причинами подпеченочного абсцесса является недостаточная санация зоны операционного действия после сложных и травматических операций (внутрипеченочное расположение ЖП, фиброз ЖП), при острых гнойно-воспалительных процес-сах в желчных путях, после вскрытия просвета ЖП во время операции; а также подтекание желчи из ложа ЖП. Как правило, желчь скапливается в подпе- ченочном пространстве и в последующем инфицируется. Во всех этих случаях формированию гнойника способствуют неполноценное дренирование подпеченочного пространства. Частота развития абсцессов после ЛХЭ по данным различных авторов, колеблется от 0,17 до 1,92% (В.М.Седов., В.В.Стрижелецкий. 2002).

По нашим данным, из 2340 пациентов, которым была выполнена ЛХЭ у 2 больных после острого деструктивного холецистита были подпеченочные абсцессы в области желчного пузыря.

Лечение всех абсцессов, возникающих после ЛХЭ, проводилось лапаротомии с санацией и дренированием на 14 и 20 сутки после УЗИ.

Повреждение кишечника при ЛХЭ. Мы встретились с данным осложнением у 1-ой больной. Одной из его причин были технические трудности, обусловленный острым холециститом с мощным подпечёночным инфильтратом с вовлечением 12-п. кишки. При этом имел место типичный механизм повреждения, когда происходит контакт электрода со стенкой органа вне пределов видимого зрения. Был осуществлен переход на лапаротомию. При ревизии выявлен электротермический дефект на передней стенке верхней горизонтальной части 12-п. кишки размером до 4 мм. Произведено ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости. Больная находилась на стационарном лечении в течение 10 дней. Выздоровление.

Стриктура ВЖП после ЛХЭ.- проблема, которая в ближайшие годы может приобрести большую значимость. Если пересечение или клипирование протока, как правило, проявляет себя непосредственно после операции, то стриктура могут проявиться спустя месяцы или даже годы. Причинами их при ЛХЭ являются: технические погрешности во время операции - клипирование протока, деваскуляризация холедоха или его термическое поражение. У наших наблюдениях у 1-ой больной после ЛХЭ развился желчеистечения после повреждения холедоха (неполное клипирование общего желчного протока). На 6-ой день взято лапаротомию и дренирование подпеченочного пространства найден добавочный желчный проток. Через 2 месяц сделано повтор-ная лапаротомия по поводу стриктуры общего холедоха после ЭРПХГ, проводился фистулоэнтера-ностомоз по РУ. Через 6 месяцев развился обтурация фистулэнтероанастомоза с механической желтухой. Больная повторно взято на операцию лапаротомия, удаление клипсы от общего холедоха и наложение гепатикодуоденоанастомоза с дренированием подпеченочного пространства. Больная на 3-ый день после операции умерла от нарастающейся печеночной недо-статочности и развился ДВС.

Таким образом, проблема развития осложнений при лхэ и их профилактики, несмотря на повсеместно накапливающийся опыт, сохраняет актуальность. наиболее важна профилактика интраоперационных кровотечений и повреждений вжп. наибольшее значение при этом имеют: качественное дооперационное обследование, безопасная анатомичная техника операции, а также рациональное использование интраоперационной диагностической аппаратуры.

Литература

1 Артемьева Н.Н.,Коханенко Н.Ю., Лечение повреждений желчных протоков при лапароскопической холецист-эктомии //Анналы хир.гепатологии. - 2006 - Т.11, № 2. С.49-56.

2 Бобров А.Е., Хмельницкий С.И., Мендель Н.А. Очерки хирургии острого холецистита. - Кировоград: ПОЛИУМ, 2008. - 216 с.

3 Емельянов С.И., Панченков Д.Н., Мамалыгин Л.А. и др. Хирургическое лечение интераоперационных повреждений внепеченочных протоков //Анналы хир.гепатологии. - 2005. - Т.10, № 3. - С. 55-61.

4 Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое лечение повреждений и стректуры желчных протоков после холецистэктомии. // Альманах Института хирургии им.А.В. Вишневского. - 2008. - Т.3, № 3. - С. 60-74.

5 Шпаченко Ф.А.,Ветшев П.С. Сравнительный анализ различных видов холецистэктомии // В кн. Руководство по хирургии желчных путей. Под ред. Гальперина Э.И., Ветшева П.С. 2-е изд. - М ., Видар. - М. 2009. - С 185-195.

6 Гарелик П.В., Жандаров К.Н., Мармыш Г.Г., Данилов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни // Руководство для врачей. Изд. БИНОМ. - М. 2010. - С.472.

References

1 Artem'eva N.N.,Kohanenko N.Ju., Lechenie povrezhdenij zhelchnyh protokov pri laparoskopicheskoj holecist-jektomii // Annaly hir.gepatologii. - 2006 - T.11, № 2. S.49-56.

2 Bobrov A.E., Hmel'nickij S.I., Mendel' N.A. Ocherki hirurgii ostrogo holecistita. - Kirovograd: POLIUM, 2008. - 216 s.

3 Emel'janov S.I., Panchenkov D.N., Mamalygin L.A. i dr. Hirurgicheskoe lechenie interaoperacionnyh povrezhdenij vnepechenochnyh protokov //Annaly hir.gepatologii. - 2005. - T.10, № 3. - S. 55-61.

4 Nichitajlo M.E., Skums A.V. Hirurgicheskoe lechenie povrezhdenij i strektury zhelchnyh protokov posle holecistjektomii // Al'manah Instituta hirurgii im.A.V. Vishnevskogo. - 2008. - T.3, № 3. - S. 60-74.

5 Shpachenko F.A.,Vetshev P.S. Sravnitel'nyj analiz razlichnyh vidov holecistjektomii // V kn. Rukovodstvo po hirurgii zhelchnyh putej. Pod red. Gal'perina Je.I., Vetsheva P.S. 2-e izd. - M ., Vidar. - M. 2009. - S 185-195.

6 Garelik P.V., Zhandarov K.N., Marmysh G.G., Danilov M.V. Jendoskopicheskaja hirurgija zhelchnokamennoj bolezni // Rukovodstvo dlja vrachej. Izd. BINOM. - M. 2010. - S.472.

Размещено на Allbest.ru