Шизофрения и проблемы общей патологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Шизофрения и проблемы общей патологии

Исследование патогенеза нозологически самостоятельных психических, как, впрочем, и большинства соматических, болезней связано с рядом еще не преодоленных затруднений. Их можно разделить на общие и частные. К. общим относится еще недостаточный современный уровень развития естествознания и техники. Для всей медицины и особенно психи-атрии до сего времени остаются верными слова Модели: «...ум есть последнее, высшее, самое совершенное проявление развития природы и поэтому он должен быть самым последним, самым сложным и самым трудным предметом человеческого изучения... для успеха такого изучения необходимо более полное развитие других наук».

К общим затруднениям принадлежит и отставание учения о патогенезе всех болезней человека. «Патогенез относится к самому неразработанному разделу медицины» -- неоднократно писал И.В. Давыдовский.

Трудности, свойственные преимущественно психиатрии, заключаются в несоовершенстве нозологии психических болезней. Последнее создает серьезное препятствие к получению сопоставимого исходного материала для биологических исследований, что в первую очередь относится к группе эндогенных психозов.

Основной нозологический критерий Крепелина (Кгаереlin), положенный в основу разделения эндогенных психозов на 2 группы -- 1-ю, фатально приводящую к слабоумию (шизофрения), и 2-ю (маниакально-депрессивный психоз), протекающую без образования дефекта, -- оправдался лишь в отношении сравнительно небольшого числа больных. Действительно, в стационарах и особенно психиатрических амбулаториях обнаруживалось, что основная масса больных относится именно к промежуточной области между названными двумя жесткими категориями Крепелина. Последнее породило выделение необозримого числа новых, претендующих на нозологическую самостоятельность психозов (Kleist, Leonhard и др.), а также разнообразных патологических реакций и развитии личности.

Оказалось несовершенным и другое дихотомическое разделение Крепелином психических болезней. Из нозологической доктрины следует, что одни и те же причины болезни вызывают одинаковые ее клинические проявления, течение и исход. Эндогенные психозы (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) эндогенны не только по своему проис-хождению, но и по клинической картине, чем они отличаются от грубоорганических, экзогенных и психогенных психозов, а также от неврозов и психопатий. Возражения против этого положения возникли также с самого начала (Hoche, Specht и др.). Психиатры обнаружили расстройства, свойственные эндогенным психозам, у больных с грубоорганическими страданиями, инфекционными и интоксикационными психозами, психогенными заболеваниями. С другой стороны, постоянно наблюдаются случаи эндогенных психозов, протекающих в виде невротических или психопатических расстройств (псевдоневротические или психопатоподобные шизофрении). Клиническая картина некоторых случаев конечных состояний шизофрении и генуинной эпилепсии ста-новится трудноразличимой, идентичной (В.М. Морозов, В.Н. Фаворина).

Все это говорит о том, что радикальное разделение симптомов психических болезней на эндогенные и экзогенные невозможно. Клинические проявления патологии психической деятельности представляют собой внешнее выражение патогенетических закономерностей расстройства деятельности головного мозга. Патогенетические механизмы, как известно, лежат в пределах физиологических систем организма и, следовательно, внутренне обусловлены, вне зависимости от особенностей причины болезни, эндогенны по своей природе. шизофрения расстройство психоз

Психические болезни в зависимости от их тяжести, т.е. степени глубины и генерализации вызванного ими расстройства психической деятельности, могут проявиться и невротическими, и эндоформными, и экзогенными, и грубооргани-ческими расстройствами. В этом отношении перечисленные формы психического расстройства не могут идентифициро-ваться ни с непосредственным выражением действия причины заболеваний, ни с самостоятельными классами нозологической классификации душевных болезней. Точно так же невозможно разграничение всех болезней, в том числе и психических, на функциональные и органические. Современные морфологические исследования, осуществленные на субклеточном и молекулярном уровне, обнаружили, что всегда структурные изменения предшествуют расстройству функции, т.е. чисто функциональных нарушений просто не существует. Разделение психических расстройств на полностью обратимые и необратимые также весьма относительно. Из общей патологии болезней человека следует, что и при выздоровлении от болезни полного возвращения к прежнему, существовавшему до болезни физиологическому состоянию не происходит (И.В. Давыдовский).

Из положения, что каждая психическая болезнь, исходя из особенностей своего развития и, следовательно, особенностей расстройств психической деятельности, независимо от нозологической принадлежности может проявиться самыми различными симптомами, вытекает необходимость обнаружения общих всем психозам закономерностей. В прошлом подобные закономерности изучались последователями учения о едином психозе. Ими было установлено, что каждое психическое заболевание начинается с депрессии, по мере утяжеления сменяется маниакальным состоянием, далее бредовым и в результате дальнейшего прогрессирования заканчивается деменцией. Исследование общих закономерностей представителями учения о едином психозе было ограничено историческими условиями, оно исчерпывалось изучением только тяжелобольных, находившихся в стенах психиатрических убежищ того времени. При последующих исследованиях, осуществленных уже и в психиатрических амбулаториях, было обнаружено, что все психические болезни на первых порах своего развития проявляются астеническими, невротическими, психопатическими расстройствами, а в дальнейшем аффективными. Начало расстройств с астенических с закономерным развитием последующих расстройств свойственно и бурно протекающим психозам. Из общей патологии болезней человека известно, что любой процесс, однажды возникнув, развивается по типу цепной реакции, включая звено за звеном -- с сохранением фаз и периодов (И.В. Давыдовский). Из современной теории надежности технических и живых систем следует, что даже при мгновенно наступающих отказах работы система, отказывая полностью, обязательно проходит все фазы частичнрго отказа. Процессы, связанные с отказом, непрерывны во времени (И.А. Ушаков).

Положительным у представителей учения о едином психозе было и то, что в своих исследованиях они оперировали не отдельными симптомами, а состояниями, т.е. синдромами. Болезнь никогда не проявляется одним симптомом, а всегда несколькими взаимосвязанными симптомами, т.е. синдромом. Последний представляет собой биологическую функциональную структуру -- систему отношений в строении целого, систему, состоящую из элементов (симптомов), опреде-ленным образом взаимосвязанных между собой. Любая биологическая структура, в том числе и патологическая, с точки зрения данного момента -- статична, с точки зрения отрезка времени -- динамична. Любой процесс всегда обращен в будущее. В клинических проявлениях синдрома сосуществуют и определенным образом связаны как симптомы прошлого, так и симптомы перехода в будущее. Эволюция структуры со-провождается увеличением в ней числа элементов и изменением их соотношения -- превращением малого (простого) синдрома в большой, или сложный. Принятое обозначение -- «последовательная смена синдромов» -- исключительно условно. Синдромы не сменяются, а видоизменяются. Между отдельными синдромами, например между паранойяльным и галлюцинозом, как, впрочем, между всеми другими, нет жестких границ.

Типизированные синдромы, встречающиеся при всех психических болезнях, в своей совокупности представляют шкалу тяжести, генерализации психического расстройства, а их смена отражает патокинез болезни.

Все психические заболевания начинаются с астенических расстройств с довольно быстрым присоединением нарушений аффекта. Дальнейший диапазон возникающих синдромов различен. Прогрессивный паралич и другие грубоорганические процессы включают всю синдромологическую шкалу расстройств, вплоть до ее конечного предела.

Шкала тяжести психопатологических синдромов

В результате терапии и и обратного развития болезни может вновь вернуться астеническое, аффективное или галлюцинаторно-параноид-ное состояние (форма леченого паралича Герстмана). Психическое расстройство при генуинной эпилепсии менее глубокое, оно достигает уровня судорожных синдромов. При удачной терапии эпилепсии уровень симптоматологии поднимается выше, проявляется только в виде эквивалентов помрачения сознания, или ступора, или галлюцинаторно-параноидных, или паранойяльных эпилептических состояний. Уровень расстройства при инфекционных и интоксикационных психозах в острых случаях достигает степени помрачения сознания. Он менее глубок при пролонгированном течении этого рода психоза -- промежуточные синдромы немецких психиатров (галлюцинаторно-параноидные, аффективные синдромы). Диапазон расстройств при шизофрении ограничивается в самых тяжелых случаях пределами кататонии: ши-зоаффективные психозы -- галлюцинаторно-параноидными и аффективными синдромами, маниакально-депрессивный -- аффективными и невротическими.

Перечисленные синдромы названы по особенностям патологически продуктивных образований. Но синдром, помимо патологически продуктивных (позитивных), содержит и негативные элементы (деструктуризация, дефект, выпадение). Те и другие возникают в единстве, между ними наличествует органическая связь, они образуют особенность структуры отдельных синдромов.

Идея такого рода взаимозависимости позитивных и негативных расстройств впервые была высказана и развита Jackson. СП. Боткин и И.П. Павлов также говорили о взаимозависимости в проявлениях болезни симптомов защиты и полома.

Клиническое исследование психопатологических синдромов обнаруживает, что определенным позитивным расстройствам соответствуют определенные негативные. Астеническим, аффективным, невротическим, паранойяльным позитивным проявлениям соответствуют негативные расстройства в форме временной или стойкой дисгармонии личности. Гал-люцинаторно-параноидным состояниям, фантазиофрении, кататоническим расстройствам -- те или иные явления ее регресса; судорожным и психоорганическим проявлениям -- деменция.

Вместе с тем негативные и позитивные расстройства Ґне тождественны. Негативные расстройства могут обнаруживаться без или почти без позитивных. Позитивные симптомы чрезвычайно вариабельны (зависят от возраста, пола, особенностей психического развития, исходного состояния психической деятельности), негативные инвариантны.

Приведенные данные можно рассматривать лишь как попытку продолжения поиска общих закономерностей расстройства психической деятельности, начатого исследователями учения о едином психозе и продолженного Jackson, Kraepelin, развиваемых, в частности, в настоящее время Еу и Rouart. Попытки отвлечения, абстрагирования необозримого разнообразия форм психического расстройства преследуют цель обнаружения общих для всех болезней расстройств, обусловленных внутренними особенностями строения и функций головного мозга. Общая патология болезней человека владеет учением о лихорадке, воспалении, новообразованиях и др. В общей психиатрии такого рода разделы учения о психической патологии еще отсутствуют. Вместе с тем успех их изучения больше всего зависит от прогресса исследования патогенеза отдельных психических болезней.

Изучение общих закономерностей не отменяет нозологию, а вооружает ее. В практике психиатр непосредственно обнаруживает не общие закономерности психической патологии, а их специфическую для данной болезни реализацию у отдельного больного. Не просто астению, а астению неврастеническую, или артериосклеротическую, или паралити-ческую, не слабоумие вообще, а эпилептическое, или сенильное, или олигофреническое. Почти необозримый полиморфизм проявлений психических расстройств у отдельных больных при зачаточном состоянии знаний общих закономерностей проявлений и развития психических болезней становится причиной несовершенства нозологической пси-хиатрической диагностики, не говоря уже об эффекте исследования патогенеза психозов. Особенно несовершенно знание общих закономерностей течения психических болезней, без которого вовсе невозможен нозологический диагноз. В этом отношении по-прежнему верны слова П.Б. Ганнушкина: «В психиатрии так много уделяется внимания изучению и анализу "состояния" больного и так мало говорится о "течении болезни" или, говоря словами Шюле, "логике мозгового процесса"».

Правда, нозологическая система болезней несовершенна и во всех других медицинских дисциплинах. Там наряду с собственно нозологическими единицами существуют патогенетические единицы без их отношения к этиологии болезни (экзема, бронхиальная астма, коллагенозы, периартерииты, болезнь Бюргера и др.). В классификации болезней даже сосуществуют просто синдромы (гепатолиенальный синдром, брайтов симптомокомплекс и др.). В психиатрии разных стран и разных школ удельный вес патогенетических и синдромологических единиц по сравнению с нозологическими подвержен исключительным колебаниям. Патогенетические, а не нозологические единицы -- «реактивный психоз», «реакции», «актуальный невроз» и др. -- в ряде классификаций занимают преобладающее положение. Во многих классификациях такие синдромы, как «депрессия», «паранойяльное со-стояние», рассматриваются в качестве самостоятельных заболеваний. Все это приводит к тому, что полученные в результате чрезвычайно трудоемких исследований отдельных синдромов данные о патогенезе психических болезней оказываются несопоставимыми, повисают в воздухе. Значение любой классификации относительно, поскольку она разделяет явления, находящиеся во всеобщей связи.

Вместе с тем нозологическая классификация болезней наиболее полно отражает основные закономерности патологии человека, специфическую их реализацию в естественных границах, в статике и динамике патологического процесса, единстве этиологии и патогенеза.

Приведенные соображения и были положены в основу системы исследования шизофрении. Диапазон клинических проявлений этой болезни был взят максимальный, начиная с начальных проявлений, невротических форм и кончая ката-тоническими и полиморфными конечными (см. таблицу). При клинической дифференциации различных форм шизофрении исходили из единства статики и динамики проявлений болезни. Каждая клиническая картина ее (статика) -- продукт предшествующей динамики. Статика в потенции содержит особенности будущей динамики болезни.

На основе известного положения, что при любом патологическом процессе, в том числе и сугубо местном, нарушается жизнедеятельность всего организма, исследование больных шизофренией с одинаковыми проявлениями и течением болезни решено было осуществить на всех уровнях жизнедеятельности. Патогенез представляет собой сложную цепь, состоящую из многих звеньев, -- корреляции элементарных процессов, в соответствии с чем и была построена организационная структура института.

Первоначально казалось, что исследование именно на самых глубоких уровнях жизнедеятельности -- общепатофизиологическом и патоморфологическом -- должно обнаружить специфичные изменения, раскрывающие суть и причину болезни -- того, по словам И.В. Давыдовского, злого духа, который поражает бренное тело. Однако и ранее было известно, что морфологические изменения головного мозга больных шизофренией неспецифичны. В частности, 30 лет назад известный патоморфолог П.Е. Снесарев обнаружил исключительное сходство морфологических изменений головного мозга больных шизофренией с изменениями у пораженных рентгеновыми и радиевыми лучами.

Исследованиями М.Е. Вартаняна с сотрудниками установлено, что у больных ядерной формой шизофрении, в ряде случаев у страдающих болезнью Пика и у облученных в крови образуются аномальные метаболиты, которые одинаково вызывают выраженную задержку развития экспериментальных животных, оказывают антимитотическое действие, нарушают нормальные стрессовые реакции. В организме тех и других больных развиваются аутоиммунные реакции, возникают свободнорадикальные соединения.

К этому следует добавить, что ряд перечисленных особенностей выявляется и у больных со злокачественными новообразованиями.

Обнаружение на глубоком уровне жизнедеятельности организма столь нозологически неспецифических расстройств не должно обескураживать исследователей. Нужно учитывать следующее: 1) на глубоком уровне расстройства жизнедеятельности организма нозологическая специфичность расстройства нивелируется. Речь в этой области идет об элементарных механизмах надежности живых систем; 2) нозологическая специфичность болезни проявляется не в элементарных процессах, а в особенностях расстройства всего организма в целом; 3) идентичность расстройств, установленных при столь различных болезнях, свидетельствует о существовании общих закономерностей патологии не только для нозологически разных психозов, но одинаково для всех болезней человека, в том числе и психических; 4) обнаружение общих для многих болезней изменений открывает патологу возможность исследования следующих звеньев патогенеза и выявления путем сравнительного исследования разных болезней и их различных форм, специфичности реализации общих закономерностей в развитии отдельных болезней.

В современном мире медицинские исследования все более специализируются. Но это относится к высшему уровню жизнедеятельности организма. При исследовании глубокого уровня они сливаются. В этом, собственно, и заключается смысл комплексного и фундаментального исследования в медицине.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. -- М., 1964.

2. Модели Г. Физиология и патология души. -- СПб., 1871.

3. Морозов В.М.//Журн. невропатол. и психиатр. -- 1967. -- Вып. 7. -- С. 1070.

4. Снесарев П.Е. Теоретические основы патологической анатомии пси-хических болезней. -- М., 1950.

5. Ушаков И.А.//Вопр. философии. -- 1967. -- № 6. -- С. 109.

6. Фаворина В.Н.//Тш же. - 1968. - № 11.-е. 1656.

7. Еу И., Rouart J. Essai dapplication des principles de Jackson a une con-ception dynamique de la neuropsychiatrie. -- Paris, 1938.

8. Hoche K.//Z. ges. Neurol. Psychiat. - 1912. - Bd 12. - S. 540.

9. Jackson J.H. Die Croon-Vorlesungen uber Aufbau und Ablau des Ner-ven-systems. -- Berlin, 1927.

10. Kleist K. Fortschritte der Psychiatric -- Frankfurt a. M., 1947.

11. Kraepelin E.//Z. ges. Neurol. Psychiat. - 1920. - Bd 62. - S. 1.

12. Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. -- Berlin, 1966.

13. Schule H. Handbuch der Geisteskrankheiten. -- Leipzig, 1878.

14. Specht G.//Z. ges. Neurol. Psychiat. - 1913. - Bd 19. - S. 104.

Размещено на Allbest.ru