Психопатология как наука

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Психопатология

ПСИХОПАТОЛОГИЯ (от греч. psyche -- душа, сознание, pathos -- страдание, болезнь и logos -- учение) -- общая психиатрия, изучающая основные, общие для многих психозов закономерности проявления и течения расстройства психической деятельности, общие вопросы патогенеза: природу типических психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, проблемы восстановления, методы исследования. Развитие общего учения о психических болезнях, «энциклопедического их резюме», неотделимо от частного. Познание общих закономерностей проявлений и природы расстройства психической деятельности складывается в результате обобщения проявлений, течения, исходов, пределов восстановления, причин возникновения и природы отдельных психических болезней. В свою очередь, обнаружение общих закономерностей, свойственных всем или многим психическим болезням, открывает возможности для углубленного изучения частных закономерностей, присущих только отдельным психическим болезням.

Психопатология (П.) -- раздел общей патологии, учения о болезнях человека. Это определение П., сложившееся во второй половине 19 в., позднее стало оспариваться. Наиболее видный современный психопатолог Ясперс (K.Jaspers), считая П. наукой об основных закономерностях расстройства психической деятельности, рассматривает ее как совершенно самостоятельную дисциплину, не входящую в общее учение о болезнях человека.

Ясперс отрицает также единство общей и частной психиатрии. П. он относит к науке, а учение об отдельных болезнях -- к практике. Такое понимание П., противопоставляющее общее и частное, науку и практику, вытекает из экзистенциалистских воззрений Ясперса.

История развития психопатологии и ее современное состояние. П. складывалась в качестве самостоятельного раздела психиатрии по мере углубления знаний об отдельных психических болезнях. Еще в конце 18 в. в учении Киаруджи (V.Chiarugi) об едином психозе уже содержалась попытка обнаружения общих закономерностей развития, свойственных всем психическим болезням. В исследованиях Пинеля, Эскироля, Гислена, Фридрейха (Ph.Pinel, J.E.D.Esquirol, J.Gieslain, J.B.Friedreich) и других авторов было положено начало развитию симптоматологии психических болезней (учение о слабоумии, галлюцинациях, бреде). Рациональное ядро -- проблема личности и психоза -- содержалось и в крайне реакционном учении о психических болезнях Гейнрота (J.Ch.A.Heinroth).

Основы современной П. были заложены в самом конце первой половины 19 в. Гризингером (W.Griesinger). Половину своего курса учения о душевных болезнях он посвятил общей патологии психозов, обоснованию положения о психических заболеваниях как болезнях головного мозга, попытке физиологической трактовки патогенеза психозов, анализу соотношения психического и материального. В этом же курсе Гризингер развивал мысль о рефлекторной природе психической деятельности. Следующий важнейший этап развития П. связан с исследованиями Модcли (H.Maudsley). Он применил в психиатрии метод, которым начала пользоваться вся биология, -- теорию эволюции, принцип единства организма и среды, приспособления, развития.

Естественнонаучное экспериментальное доказательство рефлекторной природы психической деятельности было дано И.М.Сеченовым. Его положения о возникновении психических явлений в процессе взаимодействия индивида с окружающим миром, неотделимости их от материальной нервной деятельности оказали исключительное влияние на развитие отечественной психиатрии. В настоящее время учение И.М.Сеченова продолжает оказывать все возрастающее влияние на мировую психиатрию. Попутно нужно отметить, что И.М.Сеченов впервые осуществил физиологический анализ клинических проявлений «профессионального» делирия, говорил о необходимости физиологического исследования природы галлюцинаций.

В середине второй половины 19 в. в области общего учения о психических болезнях было уже накоплено достаточно фактического материала, что вызвало потребность в его систематизации и обобщении. Это и было выполнено Эммингхаузом (H.Emminghaus) в «Общей психопатологии». Этот раздел психиатрии Эммингхауз рассматривал как составную часть общей патологии человека. Природу психического расстройства он трактовал, исходя из физиологических данных того времени о деятельности головного мозга и его анатомического строения.

В дальнейших анатомо-физиологических исследованиях сущности психических болезней Мейнерта и Вернике (T.H.Meynert, C.Wernicke) рефлекторная природа психической деятельности рассматривается уже исключительно в аспекте внутриорганических отношений различных областей головного мозга. Психозы, например, по Вернике, возникают в результате сеюнкции -- раздражения или перерыва в транскортикальной части сенсомоторной рефлекторной дуги. Исследования с позиций эволюционного принципа ограничивались у Джексона (H.Jackson) также изучением внутримозговых отношений. Психическая деятельность, по Джексону, это -- функция интегрированной деятельности головного мозга; психозы возникают в результате диссолю-ции (дезинтеграции) этой сложной деятельности. Клинические проявления психоза рассматривались Джексоном как результат нормального функционирования низших, более ранних по времени развития уровней психики вследствие выпадения деятельности высших, более поздно развившихся уровней.

В невропатологическом отношении подобное исследование расстройства внутримозговых отношений, несомненно, принесло свои результаты -- установление области поражения головного мозга при сенсорной афазии, природы локальной эпилепсии и некоторые другие. Для понимания же патогенеза клинических проявлений психических болезней оно оказалось почти бесплодным, за исключением догадки Джексона о роли в происхождении психопатологических состояний нарушения взаимоотношения генетических высших и низших областей головного мозга. Причина подобной неудачи заключалась в том, что, игнорируя рефлекторную природу психической деятельности, названные исследователи не только не могли осветить внутренних закономерностей высшей деятельности головного мозга, но и неизбежно приходили к трактовке психических процессов как продукта функционирования отдельных областей головного мозга. При этом распадалось единство психического процесса, единство психической деятельности, отношение личности к окружающему миру. А это, в свою очередь, приводило, с одной стороны, к признанию существования наряду с психическими функциями мозга особого духовного бытия, с другой -- толкало психиатров к исключительно психологическому изучению природы психозов.

Неудовлетворенность результатами исследования материального (в широком смысле слова) субстрата психических болезней стала причиной преимущественно эмпирического изучения их проявлений. Во второй половине 19 в. в П. особенно плодотворно развивалась симптоматология психических заболеваний. Почти все содержание современной симптоматологии обязано достижениям этого времени. К нему же относятся и классические исследования псевдогаллюцинаций и психического автоматизма В.Х.Кандинского и расстройств памяти -- С.С.Корсакова. В это же время в П. начал складываться новый раздел -- общие принципы классификации психических болезней.

К концу 19 -- началу 20 в. вследствие отставания естествознания в исследовании физиологии мозга, его высшей деятельности, усиливающегося влияния идеализма в буржуазном обществе времени возникновения империализма П. в значительной мере утрачивает свою общепатологическую направленность и начинает развиваться преимущественно как патологическая психология.

В это время нарождается фрейдизм, широко распространившийся в последующие десятилетия почти во всех капиталистических странах. Но и психиатры, не являющиеся сторонниками фрейдизма, начинают все более интенсивно заниматься исследованием психологически выводимых и невыводимых симптомов психозов, ищут психологическое основное расстройство, первичные (облигатные, обязательные) и вторичные (акцессорные, факультативные) симптомы, вскрывают психологически понятные связи возможности вчувствова-ния в психопатологические расстройства, пытаются рассматривать психозы как патологическое развитие личности, создают различные варианты психодинамической, психобиологической концепции. Толкование сущности психопатологических расстройств в зависимости от воззрений автора происходит с позиций той или иной модной философской концепции или господствующего направления в психологии. Так, природа галлюцинаций Мургом (R.Mourgue) трактуется с позиций Бергсона (H.Bergson); для характеристики расстройства схизофренического мышления Берингер (K.Berin-ger) привлекает интенцию Гуссерля (E.Husserl), а Цутт (J.Zutt) его концепцию «установки». Шнейдер (K.Schneider) при описании ряда психопатологических состояний пользуется положениями гештальтпсихологии, а при установлении принципа классификации психозов -- неотомизмом. Креч-мер при анализе психопатологических состояний эклектически объединяет общебиологические, генетические и глубинно-психологические концепции. Груле (H.Gruhle) разделяет все психопатологические симптомы на количественно и качественно отличающиеся от нормы. В соответствии с этим выходящие в области П. монографии называются: «Медицинская психология», «Психология анормальных», «Клиническая психология».

Патопсихологическое направление начинает интенсивно проникать и в частную психиатрию. Публикуются исследования в области психологии схизофрении, старческого слабоумия, прогрессивного паралича.

В это же время продолжаются и анатомо-физиологические исследования в П. Они по-прежнему осуществляются в направлении исследования нарушений внутримозговых отношений [Клерамбо (G.de Clerambault)] и локализации в головном мозге отдельных абстрактно изолированных психических функций [Клейст (K.Kleist)]. Клейст, в частности, утверждал, что его концепция в П. опирается на учение Маха (E.Mach).

К наиболее существенным исследованиям общих закономерностей клинических проявлений психических расстройств того времени относятся учение Бонгеффера (К.Воп-hoeffer) об экзогенных реакциях, Гохе (A.Hoche) о синдромах, П.Б.Ганнушкина о схизофренических реакциях, Крепе-лина (E.Kraepelin) о формах проявления сумасшествия.

Современный этап развития П. связан с учением И.П.Павлова. Открытием условного рефлекса И.П.Павлов создал физиологию высшего отдела головного мозга, исследовал основные внутренние закономерности его рефлекторной деятельности. В результате применения естественнонаучного экспериментального метода он доказал, что условный рефлекс -- это явление одновременно и физиологическое, и психическое. Исследование высшей нервной деятельности И.П.Павлов не ограничил изучением нормы. Им впервые было проведено патофизиологическое изучение кататонического синдрома, истерических расстройств, навязчивых и астенических состояний, бреда, слабоумия, аффективных расстройств и др. Этим было открыто принципиально новое направление в развитии П. Дальнейший прогресс П. идет именно по этому пути. В частности, открытие новых психотропных средств, исследование механизма их действия, возможность получения с их помощью экспериментальных психозов подтверждают павловское единство физиологического и психического в деятельности головного мозга.

Наряду с успешно развивающимся последовательно-материалистическим направлением в П. продолжают распространяться и различные идеалистические концепции. Представители этого направления, теперь уже не скрывая, ищут ответа на многие вопросы П. в экзистенциальной философии, неотомизме, неофрейдизме и других вариантах глубинной психологии. Многие из них пытаются эклектически объединить материалистическое направление с идеалистическими концепциями, павловское учение с фрейдизмом, экзистенциализм с неоджексонианством [Эй (Н.Еу)], анатомо-физиоло-гическое направление с фрейдизмом [Гофф (H.Hoff)].

Отношение психопатологии к патофизиологии высшей нервной деятельности и психологии. Успешное развитие патофизиологических исследований в области как общей, так и частной психиатрии порождает попытки сведения этого раздела медицины к патофизиологии высшей нервной деятельности. Подобного рода тенденция возникала и в прошлом. Представители анатомо-физиологического направления в психиатрии пытались трактовать психиатрию как «мозговую патологию». В связи с этим полезно вспомнить давнее предупреждение Гризингера. Возражая против сведения психиатрии к «мозговой патологии», он указывал, что психические явления обладают особым качеством: по Гризингеру, элементарные явления в нервных тканях, в особенности если на них смотрели, как это делали в то время многие, как преимущественно на электрические, должны неизбежно быть в высшей степени просты, сводиться к «+» или «--» и у всех людей быть совершенно одинаковы. Трудно понять, каким же образом могут произойти из них одних и непосредственно бесконечно разнообразные представления, ощущения, желания не только отдельных людей, но и целых поколений в течение столетий. Проблема о вещественности или невещественности психических процессов оставалась неразрешенной. Это и не могло быть иначе. Диалектико-материалистическое понимание деятельности мозга как органа психических явлений, а мира, общественного бытия, деятельности человека как их источника в это время еще только начало развиваться в работах Карла Маркса.

Всякая попытка сведения психиатрии к мозговой патологии, указывал далее Гризингер, совершенно неисполнима. Помимо того, что в психиатрии содержится много особенного, у нее имеются и свои практические стороны (заведения для психически больных, отношение к судебной медицине и т.д.).

Используя данные патофизиологии высшей нервной деятельности, психиатрия достигла больших успехов. В то же время имеются такие проблемы, которые может решать только психиатрия. Это и делает ее самостоятельной наукой. Для решения подобного рода проблем она прежде всего пользуется клиническим методом.

Самостоятельность П. (также и частной психиатрии) как отрасли медицины, отличие ее от других медицинских дисциплин обусловлены особенностью ее предмета -- психическими явлениями, психическими закономерностями, их патологией. По С.Л.Рубинштейну, рефлекторная деятельность мозга -- это одновременно деятельность и нервная, и психическая, это одна и та же отражательная деятельность головного мозга. В процессе рефлекторной деятельности по ходу ее возникают психические явления -- ощущения, восприятия и т.д.; отраженные в них раздражители становятся сигналами деятельности животного и человека. Самый ход рефлекторной деятельности закономерно приводит к возникновению психических явлений; следовательно, самые результаты физиологического изучения высшей нервной деятельности приводят к необходимости его продолжения в новой форме -- исследования психологического. Из этого вытекает то, что психологическое исследование не может быть противопоставлено физиологическому изучению головного мозга, обособлено от него. Оно является продолжением физиологического исследования, использующего все его результаты при объяснении психических явлений. Вместе с тем в психологическом исследовании те же процессы, которые изучает физиология высшей нервной деятельности, выступают в новом специфическом качестве. Это положение полностью относится и к П.; психопатологическое исследование не может быть оторвано от патофизиологического исследования расстройства деятельности головного мозга, оно является его продолжением, но в ином аспекте, в новом специфичном .качестве. Это качество и не позволяет сводить П. к патофизиологии высшей нервной деятельности или мозговой патологии.

Самостоятельность П. обусловливается ее предметом -- особенностью психических болезней. В классическом определении психических болезней С.С.Корсакова также подчеркивается их специфичность. Психические болезни, согласно С.С.Корсакову, -- это по локализации болезни переднего мозга, а по своим проявлениям болезни личности. В определении С.С.Корсакова, следовательно, также содержатся единство расстройства деятельности мозга и психики и специфическое проявление этого расстройства -- изменение личности.

Исследование психического процесса в его отношении к объекту является областью психологии. Эта область одинаково относится и к П., но в свойственном только ей одной виде. При психических заболеваниях психический процесс в его отношении к объекту изменяется особым образом. При них детерминация психической деятельности внешним миром вследствие патологического изменения внутренних условий -- рефлекторной деятельности головного мозга -- ослабляется, извращается или полностью исключается. Гризингер считал, что существенный процесс сумасшествия, составляющий действительно болезненное состояние, заключается главным образом в том, что известные состояния мозга, известные настроения, чувства, волнения, суждения, решения возникают изнутри вследствие болезни душевного органа, тогда как в здоровом состоянии наши волнения, решения вызываются только достаточными внешними побуждениями и потому находятся всегда в некоторой гармонической связи с внешним миром. Справедливо считать болезненным явление, если человек делается печален или сильно радуется без всякой причины. Ту же самую мысль высказывал в отношении старческих психозов и П.П.Малиновский. Подобного мнения придерживался и А.Рей: «Эта полная зависимость образа и эта частичная зависимость ощущения от органических условий позволяет также понять иллюзию, обман чувств, сновидение и галлюцинацию, когда отношения с внешней средой бывают до некоторой степени ненормально прерваны, и для индивида опыт оказывается сведенным к тому, что происходит в его организме, т.е. к отношениям, зависящим от последнего, следовательно, к чисто психологическому, к чисто субъективному...».

Приведенные высказывания нельзя рассматривать в качестве исчерпывающего определения психической болезни, но они характеризуют ее главные особенности и тем самым определяют специфичность предмета исследования П.

Определение психических болезней как состояний, при которых детерминация психической деятельности внешним миром ослабляется, искажается или полностью исключается, является определением преимущественно патопсихологическим и дает известное основание для отнесения П. к отрасли психологии. Но это определение, как уже указывалось, ограниченное, не исчерпывающее всего содержания понятия психической болезни и, следовательно, не раскрывающее и всего содержания П. У психологии и П. объект исследования общий -- психическая деятельность, но П. этот объект исследует в особом аспекте и при особом его состоянии. Цель психопатологического исследования заключается не только в установлении особенностей проявлений, но и во вскрытии природы патологического изменения психической деятельности, закономерностей этой природы, причин возникновения патологического состояния психики, задач восстановления. П. пользуется общепатологическими понятиями, методы ее исследования медицинские. Обо всем этом еще в 19 в. хорошо сказал Кальбаум (K.L.Kahlbaum): «Конечно, если бы психическая симптоматика заключалась лишь в том, что отдельные объекты нормальной психологии негативно изменялись, тогда было бы лучше оставить ее без дальнейшего описания. Психические симптомы должны изучаться не психологическим путем, так как в психологии господствует старинная тенденция разделять все феномены по одному принципу, а как особые явления природы, для анализа которых патолог, не найдя данных в физиологии, должен сам создать физиологический анализ».

Мир патологических явлений, указывал И.П.Павлов, -- это бесконечный ряд особенных, т.е. не имеющих места в нормальном течении жизни, колебаний физиологических явлений.

Методы психопатологического исследования. П. при исследовании расстройств психической деятельности неизбежно оперирует понятиями психологии -- науки, изучающей нормальную психическую деятельность. Закономерности, обнаруженные последней, служат основой психопатологических понятий. Без них не может быть выражено ни одно суждение о наличии у больных психических расстройств и их особенностях. Описывая возникающие у больных нарушения психической деятельности, П. всегда излагает их в психологических понятиях -- тоска, бессвязность мышления, помрачение сознания, беспамятство и т.д. Определение наблюдаемых у больных расстройств иным способом невозможно. Психологическими понятиями всегда пользуются и врачи других специальностей, когда речь идет о психических расстройствах, наступающих у больных в течении любых заболеваний. Данные психологии позволили П. систематизировать симптомы психических расстройств, найти им определение, дифференцировать их и тем самым углубить клиническое изучение психических болезней. Психология способствовала П. трактовать психоз не как сумму отдельных симптомов, а как расстройство всей психической деятельности, изменение всей личности, ее отношения к реальному миру.

Но на основе данных психологии П. не только описывала и систематизировала психические расстройства, но и пыталась объяснить их природу. Так, кататонические расстройства рассматривались как болезни воли, бессвязность -- заболевание мышления, растерянность -- как отношение здоровой части личности к психозу и т.п. При таком понимании природы проявлений психического расстройства различным сторонам психической деятельности -- восприятию, воле, вниманию, мышлению и т.д. как независимым «деятелям» -- приписывалось материальное свойство болезни, т.е. происходило овеществление явлений, иначе -- психологический фетишизм. Эту особенность и имел в виду Кальбаум, говоря о бесплодности психологического исследования симптомов психозов, так как оно ограничивается одной плоскостью исследования.

Именно при исследовании расстройства психической деятельности встала во весь рост необходимость физиологического анализа здоровой и больной психической деятельности и явная метафизичность функциональной психологии. Даже при самом простейшем виде психического расстройства, например гиперестезии, речь идет не просто о расстройстве ощущения, а и об изменении эмоциональности, отношения к отражаемому, об истощаемости познания и многом другом. Галлюцинации -- это не просто расстройства восприятия. Истинные зрительные галлюцинации возникают при помрачении сознания, расстройстве чувственного и абстрактного познания, сопровождаемого глубоким нарушением аффекта.

Познание и аффект изменяются иным образом при вербальных галлюцинациях. Симптом инкогеренции -- это не только особое расстройство мышления, но и особое расстройство чувственного и абстрактного познания, аффекта. Признаки расстройства психической деятельности -- это «особые явления природы». Их можно изучить патопсихоло-гически -- как изменяются познание, различные стороны психической деятельности при том или ином симптоме или состоянии психоза. П. исследует эти особые явления природы клинически. Она со всей тщательностью определяет их особенности, дифференцирует их от сходных патологических явлений психики, устанавливает взаимосвязь их с прочими расстройствами, их удельный вес в комплексе других явлений, последовательность их возникновения, изменения, смены. П. в этих внешних закономерностях ищет внутренние закономерности, особенности патологического процесса, его качество. П. как общепатологическая медицинская дисциплина, в отличие от патопсихологии, не может ограничиться исследованием в одной плоскости -- психологической. Вместе с тем патопсихологический аспект исследования при этом не исключается. Оба аспекта изучения взаимно обогащаются.

П., как и вся общая патология, при исследовании типовых патологических процессов и закономерностей восстановления не может ограничиться изучением закономерностей клинических проявлений этих процессов. Для установления природы психического расстройства того или иного происхождения П. обращается к исследованию высшей нервной деятельности и общей нейрофизиологии. Для понимания клинической картины психических расстройств необходимо, прежде всего, знание, какого рода расстройство рефлекторной деятельности головного мозга проявляется вовне именно в этом клиническом выражении и какое при иных клинических состояниях. Для понимания сущности того или иного вида расстройства психической деятельности П. необходимо знать все особенности нарушения высшей нервной деятельности -- расстройство взаимодействия сигнальных систем, коры и подкорки, условнорефлекторной и безуслов-норефлекторной деятельности. Для понимания происхождения тех или иных проявлений психоза нужны также знания особенностей расстройства подкорковых образований, деятельности ретикулярной формации, особенностей нарушения ее взаимодействия с деятельностью коры головного мозга. В этих областях П. оперирует уже иными закономерностями -- не психическими, а физиологическими. При этом она не сводит психические закономерности к физиологическим, а устанавливает их взаимоотношение с целью обнаружения всех особенностей материального субстрата того или иного патологического процесса. Затруднения в установлении соотношения психопатологического и патофизиологического заключаются в отставании исследований как в области высшей нервной деятельности, так и в нейрофизиологии вообще.

В основе неврофизиологической деятельности лежат биохимические и биофизические процессы проводимости нервного тока, внутриклеточного обмена, ферментативные и др. В последние годы знание этой области в результате открытия новых психотропных средств значительно продвинулось вперед.

Деятельность головного мозга взаимосвязана с деятельностью всего организма в целом. При одних психических заболеваниях головной мозг страдает первично, приводя к нарушению деятельности всего организма. При других болезнях он страдает вторично, в результате заболевания всего организма (инфекционные, интоксикационные психозы). Наконец, заболевание всего организма (атероматоз) может повлечь преимущественное поражение мозга, которое, в свою очередь, приводит к вторичному расстройству деятельности всего организма. Вне зависимости от последовательности поражения головного мозга для изучения общих закономерностей патогенеза психических болезней перед П. встает необходимость разнообразных гуморальных исследований -- биохимических, гематологических, эндокринологических, радиологических, иммунологических и других, вплоть до исследования патологических процессов на молекулярном уровне. Обнаруживаемые закономерности П. соотносит с нейрофизиологическими и клиническими.

Познание природы психического расстройства при ряде патологических процессов связано с исследованием структурных изменений как головного мозга, так и других систем организма. Для П. необходимо установление характера поражения субстрата головного мозга (воспалительные, неоплазма, атрофические, дегенеративные и др.), а также всех других систем организма и соотнесение особенностей этих изменений как с особенностями клинической картины психического расстройства, так и с особенностями нейрофизиологических, гуморальных и других изменений организма.

Для установления патогенеза типичных психопатологических процессов, помимо исследования особенностей поражения субстрата головного мозга, необходимо также знание и локализации этого поражения. Последнее не в смысле установления локализации автономной психической функции -- «деятеля» в той или иной области головного мозга, отдельные психические процессы (свойства, например восприятие, память и др.) материалистическая психология рассматривает как способность при известных условиях на определенным образом генерализуемые воздействия внешней среды отвечать определенной психической деятельностью. Формирование этой определенной деятельности совершается вместе с формированием соответствующего «функционального органа» (А.А.Ухтомский) -- функциональной системы, в образовании которой принимают участие многие области головного мозга, приспособленные к выполнению данной функции (С.Л.Рубинштейн). При очаговом поражении головного мозга происходит расстройство или выпадение тех или иных в зависимости от места и особенностей очага компонентов не одной, а ряда функциональных систем. Клинически последнее проявляется в тех или иных психопатологических синдромах, на основе особенностей которых при современных знаниях физиологии головного мозга можно лишь весьма приближенно, опосредствованно и далеко не всегда приходить к заключению о месте поражения головного мозга. «Функциональные органы», осуществляющие те или иные психические процессы, неизмеримо сложнее деятельности «функциональных органов», реализующих акты движений и ощущений. Соответственно этому определение места преимущественного поражения головного мозга на основе психопатологических синдромов неизмеримо труднее, относительней по сравнению с неврологическими.

Таким образом, исследование типичных психопатологических процессов происходит на разных уровнях -- клиническом, патопсихологическом, высшей нервной деятельности и общей нейрофизиологии, общепатологическом (гуморальном, молекулярном), патоморфологическом -- путем установления, вскрытия закономерностей в каждом из этих уровней и взаимного соотнесения этих закономерностей, т.е. общая П., как и вся современная биология, пользуется интеграционным принципом исследования.

Методы исследования на клиническом уровне в П. имеют свои специфические особенности. Они в значительной мере основываются на самонаблюдении больных, установлении особенностей изменения их поведения и деятельности. Очень многие симптомы выраженного психического расстройства можно обнаружить лишь на основе самонаблюдения больных. Эта особенность психических болезней постоянно служит поводом к обвинению П. в интроспективности, субъективизме. Подобное же обвинение предъявляется и психологии. С.Л.Рубинштейн по этому поводу справедливо указывал, что отрицать возможность самонаблюдения -- значит отрицать наличие у человека самосознания. Оценка С.Л.Рубинштейном самонаблюдения как одного из важнейших методов психологического исследования полностью относится и к П. Данные самонаблюдения больных как форма психопатологического познания не являются абсолютной противоположностью по отношению к объективному психопатологическому наблюдению. Показаниями самонаблюдения больных пользуются не как результатами психиатрического самопознания, а как проявлениями, в которых они выявляют себя и которые могут служить исходными данными для клинического познания со стороны исследователя.

В соответствии с этим исследователь в самонаблюдении больных и обнаруживает те особые явления природы, которыми выражается психическое расстройство и патология, свойства которых он определяет на основе специального их знания. В результате самонаблюдения больных обнаруживается не только наличие «особых явлений природы», но и типичная закономерность их развития, последовательность смены, свойственная каждому из них. Все это и делает их исходными данными для объективного исследования.

Расспрос, при помощи которого получаются данные самонаблюдения больного, неотделим от внешнего наблюдения за ним. Он неотделим и от получения сведений о поведении больного, его деятельности, отношения к другим людям, событиям, особенностей их изменения как в настоящее время, так и в прошлом. Результаты самонаблюдения больного и внешнего наблюдения за ним обязательно сопоставляются с присущими до болезни особенностями его личности, индивидуальными свойствами, наступившими их изменениями. Соотнесение всех этих данных и обеспечивает объективность психиатрического клинического исследования.

Симптоматология. Исследование больного начинается с обнаружения отдельных признаков (симптомов) психического расстройства, их квалификации, дифференциации от схожих явлений. Одновременно устанавливается взаимосвязь отдельных признаков, синтез их, в результате которого устанавливается целостный симптомокомплекс (синдром), исчерпывающий особенности психопатологического состояния больного в данный момент (его статус).

Психический статус больного и синдром, которым проявляется в данный момент психическое расстройство, -- понятия равнозначные. Разнообразные проявления психического расстройства настолько тесно взаимосвязаны, что всегда представляют целостное образование, лишь искусственно поддающееся расчленению (описание отдельных психопатологических синдромов см. в соответствующих статьях).

Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая картина болезни. Синдромы и последовательность их смены выражают вовне особенности патологических изменений деятельности головного мозга и закономерность их развития -- «логику мозгового процесса» [Шюле (H.Schu-1е)1, т.е. патогенез. Поэтому клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного психического заболевания свойственно преобладание (часто исключительное) одних синдромов над другими и характерная закономерность их смены -- стереотипный механизм развития болезни (И.В.Давыдовский). Клинически под стереотипным развитием болезни понимают закономерную последовательность смены синдромов в ее течении, выражающую особенности развития патогенетических механизмов заболевания. Стереотип болезни обусловлен системой цепных реакций организма, находящихся в постоянном движении и развитии (И.В.Давыдовский).

Каждой нозологически самостоятельной болезни свойствен типичный для нее круг синдромов, которыми она и проявляется. Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза исчерпывается астеническими, психастеническими и аффективными расстройствами. При схизофрении круг синдромов шире. В течении схизофрении возникают не только невротические и аффективные расстройства, но и паранойяльные, галлюцинаторно-параноидные, явления психического автоматизма. Круг синдромов еще шире при симптоматических психозах (острых и особенно пролонгированных). Помимо перечисленных расстройств, клиника их характеризуется состояниями помрачения сознания. Еще разнообразнее клиническая картина эпилептических психозов, в течение которых наряду с разнообразными эпилептическими пароксизмами могут наступать и галлюцинаторно-бредовые, ступо-розные и аффективные расстройства. Наконец, наибольший полиморфизм клинических проявлений обнаруживается при грубоорганических психозах.

При развитии каждой нозологически самостоятельной болезни наряду с характерным для нее кругом синдромов и их последовательной сменой обнаруживаются и общие для всех болезней особенности. К ним относится нарастающее по мере развития любой болезни усложнение клинической картины, ее проявления -- последовательная смена малых (простых) синдромов все более сложными (большими).

В понятие малые и большие синдромы вкладывается различие степеней генерализации патологического процесса -- вовлечение в страдание одного органа, одной системы организма или нескольких органов и систем, что и находит свое выражение в однородности или сложности клинической картины болезни.

Клиническая картина любого прогрессирующего психического заболевания, вне зависимости от того, протекает ли оно непрерывно, или в виде приступов, или, наконец, периодически, но с ухудшающимся качеством ремиссий, всегда по мере развития болезни усложняется. Первоначально клинически однородное состояние (астеническое, навязчивости, истерическое, депрессивное, паранойяльное и т.д.) при прогредиентном течении болезни становится все более сложным. Типическим примером подобного усложняющегося течения психического заболевания является систематизированное галлюцинаторно-параноидное помешательство Маньяна (современная параноидная схизофрения). По мере прогрессирования этого психоза однородное паранойяльное состояние стереотипно сменяется более сложным галлюци-наторно-параноидным с разнообразными симптомами психического автоматизма Кандинского--Клерамбо, а в дальнейшем еще более сложным -- парафренным. В это время клиническая картина болезни складывается из бреда преследования и физического воздействия, разнообразных явлений психического автоматизма, грезоподобного мегаломаниче-ского бреда и выраженных в той или иной мере аффективных расстройств.

Усложнение клинической картины психоза (как свидетельство прогредиентного расстройства психической деятельности) может иллюстрироваться сопоставлением клинической картины депрессивных и маниакальных фаз циркулярного психоза и аффективных приступов периодической схизофрении (атипичной, смешанной, краевой). Клиническая картина депрессивных и маниакальных приступов названной формы схизофрении, в отличие от однородной картины фаз маниакально-депрессивного психоза, как правило, представляет собой большой синдром. Он обычно складывается из аффективных нарушений, грезоподобного фантастического бреда и онейроидно-кататонических расстройств.

Существование сложных синдромов подтверждается и особенностями терапевтической эффективности некоторых психотропных средств. Лечение приступов депрессивно-параноидной схизофрении аминазином приводит к исчезновению бреда и галлюцинаций с остающейся почти в неприкосновенном виде депрессией. Назначение при этих же состояниях тофранила устраняет депрессию, но оставляет, а иногда даже усиливает проявление бреда и галлюцинации. В том и другом случае происходит расщепление сложного синдрома на простые вследствие терапевтического вмешательства в отдельные звенья патогенеза.

Обозрение простых, малых или однородных синдромов (а к ним относятся -- астенический, истерический, навязчивости, депрессивный, маниакальный синдромы, вербальный галлюциноз, паранойяльный, синдромы помрачения сознания, амнестический) показывает, что каждый из них может усложняться за счет любого другого. Так, депрессия может стать параноидной, галлюцинаторно-параноидной. На высоте депрессивно-параноидного состояния возникает онейроидное помрачение сознания, ступор. Описываются депрессивно-амнестические состояния. Маниакальный синдром в течении разных болезней нередко усложняется присоединением кататоно-онейроидных расстройств, конфабулеза, экспансивно-фантастического бреда, бреда физического воздействия, явлений психического автоматизма. Картина делирия изменяется, становится сложной в результате возникновения аментивных расстройств. При астеническом состоянии возникают явления навязчивости, депрессии, истерического расстройства.

В усложнении клинической картины психозов по мере их прогредиентного течения проявляется общий принцип развития. По Б.М.Кедрову, простое -- это исходное в данном процессе развития, менее развитое, представляющее более низкую ступень развития по сравнению со сложным. Сложное -- это конечное в ходе того же процесса развития, более развитое, высшая ступень развития.

Клиническая картина психоза, обнаруживаемая в данный момент у больного, всегда является продуктом предшествующего развития болезни и одновременно содержит в себе предпосылки особенностей дальнейшего ее течения. Так, клиническая картина психоза, складывающаяся из сочетания аффективных расстройств, онейроидно-кататонических явлений и фантастического бреда, как правило, указывает на ремиттирующее или интермиттирующее его течение. Напротив, систематизированный бред, идеи физического воздействия в сочетании с явлениями психического автоматизма говорят о тенденции к непрерывному хроническому течению болезни. При наступлении выздоровления или ремиссии изменение клинической картины болезни происходит в противоположном ее развитию направлении. Сложные (большие) синдромы постепенно становятся все более простыми (малыми).

Смена простых синдромов все более сложными происходит не хаотически. Как бы ни усложнялся тот или иной синдром, он, как правило, продолжает сохранять, если так можно выразиться, свою родовую принадлежность. Бред, онейроид, ступор, явления психического автоматизма, усложняющие депрессию, будут иного качества, отличного от этих же расстройств, возникающих тоже в виде усложнения иного, например паранойяльного, синдрома. Депрессия в приведенном случае до конца будет оставаться ведущим расстройством. То же самое наблюдается и при усложнении всех других малых синдромов. Правда, ведущее расстройство в зависимости от конкретных условий развития болезни в отдельных случаях на некоторое время может быть заслонено усложняющими клиническую картину симптомами.

Депрессия, например, в инициальном периоде развития прогрессивного паралича может настолько доминировать в клинической картине, что органические симптомы обнаруживаются не сразу.

Клинический стереотип развития болезни с нозологическими, присущими отдельным болезням особенностями и общими свойствами подвержен значительным индивидуальным колебаниям. «Но общность биологических, социальных, профессиональных факторов, факторов питания, обмена в какой-то мере нивелирует указанное разнообразие, сообщая болезням общечеловеческие черты, тот стереотипный механизм развития, который позволяет объединять индивидуальные заболевания в нозологические формы» (И.В.Давыдовский).

П. имеет дело не с отдельными симптомами и комплексами их, а с личностью, с конкретным человеком. П., так же как и психология, выделяет наряду с собственно индивидуальными личностными свойствами общие всем людям свойства, закономерности психической деятельности, сложившиеся и закрепившиеся в ходе истории человечества. Этими общими свойствами, физиологическими закономерностями, их обусловливающими, и определяются типовые проявления расстройства психической деятельности, типовые патогенетические процессы. В особенностях симптомов психического расстройства проявляются особенности патологического изменения всей личности. Качество психопатологических симптомов указывает на глубину расстройства личности. Иначе, позитивные симптомы (патологически продуктивные -- бред, галлюцинации, аффективные расстройства, конфабуляции) и негативные (явления дефекта, изъяна, ущерба, слабоумия) возникают в единстве. В эйфории, аффективном недержании, бреде абсурдного содержания и других позитивных расстройствах проявляется органически обусловленное изменение личности, протекающее с полной утратой индивидуальных свойств. Систематизированный бред физического воздействия, явления психического автоматизма, аутизм указывают на иной характер изменения личности, который обозначается как схизофренический.

Отдельные признаки наступающего изменения личности появляются часто раньше возникновения патологически позитивных симптомов. В этих случаях позитивные симптомы, не относящиеся к кругу органических или схизофренических, например неврастенические, приобретают специфическую органическую или схизофреническую окраску.

Качество позитивных симптомов, помимо особенностей болезни, зависит и от особенностей личности, ее индивидуальных свойств, предшествующих болезни изменений, возраста. На последнюю особенность указывал еще Модели. Так, в раннем детском возрасте психическое расстройство вне зависимости от его природы проявляется лишь в форме двигательного возбуждения; галлюцинации и бред в этом возрасте не возникают. Примерно в дошкольном возрасте наряду с возбуждением появляются и галлюцинаторные расстройства, а в подростковом возрасте становится возможным и проявление бреда. Известно, что в пресенильном возрасте в клинической картине всех психозов преобладают тревожно-депрессивные симптомы, в старческом -- амнестически-конфабуляторные. Перенесенные в прошлом заболевания также видоизменяют клиническую картину возникшего в последующем психического расстройства (влияние органически измененной почвы С.Г.Жислина); влияют на типовые комплексы психопатологических симптомов и исходное состояние высшей нервной деятельности к моменту заболевания и индивидуальные особенности личности -- конституциональные и паратипиче-ские.

При установлении типических проявлений психических расстройств исследователь сквозь индивидуальное стремится проникнуть к общим закономерностям и, установив их, возвращается вновь к индивидуальному их видоизменению, конкретному выражению у данного больного. Этот путь исследования и реализуется в своем конечном итоге в диагнозе болезни и диагнозе больного.

Общие вопросы патогенеза, классификации психических болезней, восстановления. Действие вредности, вызывающей психические болезни, так же как и все другие заболевания, нельзя рассматривать как «действие прямое и непосредственное» (И.В.Давыдовский). Воздействие вредности на головной мозг опосредствуется его сложнейшим строением и функциями и реализуется в виде самостоятельной цепной реакции. Цепная реакция головного мозга и всего организма в целом в ответ на вредность складывается из последовательно, коррелятивно развивающегося нарушения высшей и низшей нервной деятельности, гуморальных, физико-химических расстройств -- нарушения внутриклеточного обмена. В соответствии с особенностями возникновения и дальнейшего развития этих нарушений, составляющих патогенез и патокинез заболевания, складывается его клиническая картина и закономерная последовательность, ее смены -- стереотип развития болезни.

И.В.Давыдовский указывает, что опыт клинициста и патолога устанавливает для всех патологических явлений некоторую норму стереотипа развития патологического процесса в смысле его закономерной последовательности, обусловленности, синергии. Эта последовательность позволяет предвидеть будущее, что и составляет основу прогноза. Все отклонения от стереотипа развития патологического процесса предполагают или поломку каких-то звеньев патогенетического процесса, или включение в цепь событий новых механизмов. Клинически это находит свое выражение в разнообразных отклонениях, вариантах и формах течения болезни.

Патогенез неотделим от клиники -- он дает теоретическое обоснование течения болезни, симптоматологии и нередко руководство к практическим действиям (И.В.Давыдовский).

В свою очередь, по особенностям клинических проявлений и течения болезни имеется возможность судить и об особенностях ее патогенеза. Иначе, нарушение психической деятельности, патология психических явлений, выражающаяся в особых явлениях природы (психопатологических симптомах и синдромах, обладающих закономерностями развития), является выражением закономерностей патогенеза психического заболевания и прежде всего нарушения высшей нервной деятельности. Самый ход нарушения высшей нервной деятельности неизбежно сопровождается патологией отражения, извращением психических явлений. Особенности расстройства психической деятельности выражают своим языком, своими закономерностями качество нарушения высшей нервной деятельности. То и другое является единым процессом, в котором нет места особым промежуточным мифическим «зонам возможностей, где происходит организация персональной психической жизни» (Эй).

Проблемы патогенеза относятся к наиболее трудному и наименее изученному разделу медицины. Наименее они исследованы в области психических болезней.

Все основные положения учения о патогенезе болезней человека полностью относятся и к патогенезу психических болезней. Проблема устойчивости факторов патогенеза, образование готовности к патологическим реакциям, проблема приспособления (местного и общего), соотношение причины и действия, роль наследственности в происхождении болезней и все другие вопросы учения о патогенезе, а также этиологии имеют такое же значение для психических, как и всех других заболеваний. Все это и делает П. разделом общей патологии болезней человека.

В основу нозологической классификации психических заболеваний и вообще всех болезней положено единство этиологии и патогенеза (И.В.Давыдовский), а следовательно, и клиники. Несовершенство классификации психических болезней зависит от недостатка знаний их причин и природы. Существующая классификация психических болезней отражает уровень развития этих знаний в отношении отдельных болезней. Так, для ряда психических болезней установление единства этиологии, патогенеза и клиники почти достигнуто. К ним прежде всего относится прогрессивный паралич. При других болезнях достигнуто знание этиологии и клиники, но почти неизвестен или мало известен патогенез (например, алкогольные, другие интоксикационные, инфекционные психозы) или в какой-то мере известны клиника и патогенез, но неизвестна или почти неизвестна этиология (старческие психозы). Наибольшую группу в психиатрической нозологической классификации составляют болезни, знание которых ограничивается лишь клиникой (схизофрения, маниакально-депрессивный психоз).

Перечисленные уровни знания отдельных психических болезней (известны клиника, патогенез, этиология; известны клиника и патогенез или клиника и этиология; известна только клиника) отражают исторические периоды развития учения о каждой психической болезни. Изучение прогрессивного паралича проделало все перечисленные этапы развития учения о нозологически самостоятельных болезнях. Первоначально он был обособлен клинически, а в дальнейшем изучены его патогенез и этиология. Старческое и артерио-склеротическое слабоумие, алкогольные и другие психозы также первоначально были выделены клинически; отправляясь от данных клиники, устанавливали их патогенез или этиологию. При изучении названных болезней достигнутый клинический уровень познания (от знания статических симп-томокомплексов к знанию последовательности течения и исхода -- стереотипа развития болезни) закономерно становился объективной истиной; последующие данные исследования патогенеза и этиологии этих болезней ее не опровергали. Также, несмотря на все попытки расчленения или отрицания, остается неопровергнутым клиническое выделение схи-зофрении, маниакально-депрессивного психоза и других болезней. Другими словами, существование в психиатрической классификации болезней, нозологическая самостоятельность которых обоснована лишь клинически, не опорочивает ее, а отражает лишь соответствующий исторический этап научного развития дисциплины.

Клинический метод в психиатрии, как и в других медицинских дисциплинах, был и остается душой и понятием ее содержания. Он обогащался вместе с исследованием болезней. Он разрабатывался и разрабатывается в непосредственной связи с фактическим и теоретическим материалом психиатрии на той или иной стадии ее развития. Эти стадии развития психиатрии и представлены в современной классификации психических болезней. психопатология нервный психоз

В задачу П. входит исследование общих закономерностей процессов восстановления как в результате спонтанного выздоровления, так и терапевтического. Исследование процессов восстановления одновременно является и исследованием патогенеза заболевания, которое лечится. «Лечение научает познавать природу болезни», -- говорили медики прошлого. Применение современных биологических методов лечения психических болезней (инсулин, электроконвульсивная терапия, лейкотомия, психотропные средства) не только расширило знания клинических закономерностей психических заболеваний, но и создало возможность освещения ряда сторон их патогенеза. Исключительно большие перспективы открываются в этом направлении с дальнейшим расширением синтезирования новых психотропных средств, их широким терапевтическим применением, экспериментальным исследованием механизма действия на животных. Помогает изучению клинических закономерностей развития психозов, следовательно, и патогенеза, психотерапия психических заболеваний.