Клиническая картина психических расстройств и особенностей психического развития у детей, подвергшихся сексуальному насилию

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность: 14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ОСОБЕННОСТЕЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ, ПОДВЕРГШИХСЯ СЕКСУАЛЬНОМУ НАСИЛИЮ

Платонова Наталия Владимировна

Москва - 2014



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), жестокое обращение с детьми включает в себя все формы физического, эмоционального и сексуального насилия, пренебрежения и эксплуатации и тем самым причиняет фактический или потенциальный вред здоровью ребенка, его развитию или достоинству (Информационный бюллетень ВОЗ, № 150, 2010).

Насилие (физическое, психологическое), совершенное по отношению к ребенку, по своим последствиям относится к тяжелым психическим травмам. Психические травмы детства оказывают психогенное влияние на всю последующую жизнь человека, формирование его характера, психическое и физическое здоровье, адаптацию в обществе (Сухарева Г.Е., 1959; Кербиков О.В., 1971, Ковалев В.В., 1979; Лангмейер Й., Матейчик З., 1984; Проселкова М.Е., Козловская Г.В., 2006 и др.).

Одной из самых тяжелых форм насилия является сексуальное насилие (СН), которое определяется по данным ВОЗ, как вовлечение ребенка в сексуальную активность, значение которой он полностью не осознает, на которую не может дать информированного согласия, к которой не подготовлен уровнем своего развития и которая нарушает законы и социальные табу общества. СН, включая в себя как физическую, так и моральную составляющие, особенно, если ему подвергаются дети, личность которых еще формируется - приводит к возникновению психических расстройств и нарушает весь ход последующего психического развития. В отечественных и зарубежных публикациях описываются различные психопатологические последствия СН у детей, в том числе посттравматические стрессовые расстройства, личностные нарушения, девиантное и аутодеструктивное поведение, ранний алкоголизм, наркомания и даже психозы (Печерникова Т.П., 1994; Шостакович Б.В., 1977, 1980, 1982; Бенаму Э., 1996; Самохвалов B.E., 1998; Морозова Н.Б., 1999; Finkelhor D., 1979; Summit R., 1983; Bentovin A., 1988; Burgess A., 1981, 1984, 1993; Hobbs C, Hanks G., Wynn J., 1993; Levit E., 1995; Gabbay V., Oatis M.D., Silva R.R., 2004; Ford J.D., 2011 и др.).

В современном обществе проблема жертв СН, особенно над детьми, является актуальной. Известно, что СН довольно распространено и количество сексуальных преступлений против детей в последние годы растет во всем мире. Статистические данные о распространенности СН в отношении детей в разных странах весьма противоречивы, однако поражают своими масштабами. В частности, в США и Великобритании, от 20 до 30 % взрослых женщин и 10 % мужчин в детстве подвергались сексуальным посягательствам. Рост насилия над детьми обнаруживает связь с общим возрастанием насилия в обществе, ростом насильственных преступлений, делинквентного поведения, суицидов и несчастных случаев с летальным исходом (Асанова Н.К., 1997).

В нашей стране, по данным Уполномоченного при Президенте РФ по правам ребенка П.А. Астахова, в последние годы зарегистрировано омоложение контингента потерпевших от преступлений сексуального характера. Так, по сравнению с 2011-2012 гг., на 39, 2% возросло число насильственных действий по отношению к детям 12-13 лет и в 4 раза увеличилось число потерпевших детей в возрасте до 12 лет.

В связи с вышеизложенным, становится очевидной актуальность изучения проблемы психических расстройств и особенностей психического развития детей-жертв СН.

Разработанность проблемы исследования. В отечественной психиатрической практике проблема психических расстройств и особенностей психического развития детей-жертв СН специальному исследованию не подвергалась. В работах, посвященных конкретным задачам судебно-психиатрического освидетельствования несовершеннолетних, потерпевших от сексуальных преступлений, рассматриваются вопросы, касающиеся в основном только юридических аспектов события, например, способности жертвы давать показания, степени тяжести физических повреждений и т.п. (Ткаченко А.А., Потапов С.А., 1992; Догадина М.А., Пережогин Л.О., 2000, 2007; Бадмаева В.Д., 2002, 2003; Palusci V.J., Сох E.O., Cyrus T.A., 1999; Palusci V.J., Cox E.O., Shatz E.M., 2006; Adams A., Starling S.P., Frasier L.D., 2012; Greiner M.V., Palusci V.J., Keeshin B.R., 2013и др.).

В настоящее время имеется лишь небольшое количество отечественных исследований, посвященных изучению различных аспектов этой проблемы. Исследовались психологические факторы виктимности несовершеннолетних жертв насилия (Захарьева И.А., 2000), медико-психологические последствия СН у детей и взрослых и возможности их профилактики (Воронова И.Ю., 2004; Цыганков Б.Д., Тюнева А.И., Былим А.И., 2006), рассмотрены взаимосвязи между психическими расстройствами и психотравмирующими воздействиями СН у несовершеннолетних (Яковлева Е.Ю., 2009). Ряд работ посвящен некоторым аспектам семейного насилия над детьми, в том числе сексуального характера (Кошелева А.Д., Алексеева Л.С., 2000; Ильина С. В., 1998 и др.).

В то же время, клинические психопатологические проявления у детей в ответ на СН, до настоящего времени изучены крайне мало. Такое положение дел препятствует разработке, как адекватных мер профилактики, так и методов реабилитации данного контингента детей, находящихся в группе риска по возможности возникновения у них психических заболеваний.

Цель исследования: выявить клинические и возрастные особенности психических расстройств у детей-жертв СН семейного и внесемейного типа и разработать основы медико-психологической коррекции.

Задачи исследования:

1. Проанализировать данные литературы по проблеме психических расстройств и особенностей психического развития детей, подвергшихся СН.

2. Изучить и систематизировать психопатологические проявления у детей, подвергшихся семейному и внесемейному СН в раннем и дошкольном возрасте.

3. Изучить особенности психического развития детей из условий разных типов СН.

4. Разработать адекватные формы лечения и коррекции психических расстройств у детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся СН.

Объект исследования: психическое развитие и психические расстройства у детей-жертв, перенесших семейное и внесемейное СН.

Предмет исследования: формы болезненных изменений психики детей-жертв СН

Общая гипотеза:

1. У детей-жертв СН возникают нарушения психического здоровья и высока вероятность развития психического заболевания.

Частные гипотезы:

1. Специфика нарушений психического здоровья детей-жертв СН определяется возрастом и полом ребенка.

2. Картина психического расстройства, достигающего клинического уровня у детей-жертв СН, зависит от типа насилия: семейного или внесемейного.

Теоретико-методологическую основу исследования составили: базовые положения о специфике детского нервно-психического реагирования в работах основоположников детской психиатрии Г.Е. Сухаревой (1974) и В.В. Ковалева (1979), концептуальные идеи О.В. Кербикова (1971) о влиянии психогений на формирование личности, а также положения отечественных и зарубежных авторов по проблеме СН над детьми (Догадина М.А., Пережогин Л.О., 2000, 2007; Бадмаева В.Д., 2002, 2003; Сафонова Т.Я. 2004; Kempe R., Kempe C.H., 1984; Finkelhor D., 1979, 1984, 1986; Hobbs C.J., Hanks H.G., Wynne J.M., 1989, 1993).

Методы исследования:

- теоретические: анализ научной литературы по проблеме настоящего исследования,

- клинические: психопатологический, неврологический, педиатрический,

- катамнестический,

- клинико-психологический,

- статистический.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Большинство детей-жертв, перенесших СН, имеют нарушения психического здоровья и развития различной степени тяжести.

2. СН в раннем и дошкольном возрасте в любой форме оказывает разрушающее воздействие на психику ребенка и негативно влияет на его дальнейшее психическое развитие и здоровье.

3. Специфика нарушений психического здоровья у детей-жертв, переживших СН, зависит от возраста и пола.

4. Разработанный комплекс специальных психотерапевтических и психокоррекционных программ для группы специалистов, работающих с детьми-жертвами, перенесшими СН (детских психиатров, клинических (медицинских) психологов), имеет практическую и прогностическую значимость.

Экспериментальные базы исследования: ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН (директор - академик РАН А.С. Тиганов), отдел по изучению психической патологии раннего детского возраста (зав. отделом - д. мед. наук, профессор Г.В. Козловская) и его клинические базы: ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения г. Москвы» (бывш. Детская психиатрическая больница № 6, Детский психоневрологический санаторий № 66:) (директор - д. мед. наук Е.Л. Усачева) и др.

Характеристика выборки пациентов. Общее количество обследованных - 68 человек (22 мальчика (32%) и 46 девочек (68%)) в двух возрастных категориях от 2 до 3 лет (±2, 5) и от 3 до 6 лет (±4, 5).

Критерии включения: дети в возрасте 2-3 и 3-6 лет с установленным врачами фактом СН и признанные потерпевшими по юридическому статусу.

Критерии исключения: наличие психического заболевания (шизофрения, эпилепсия, умственная отсталость).

Выборка разделена на группы по типу СН (семейное и внесемейное). Под семейным сексуальным насилием понимается сексуальное насилие, совершаемое ближайшими кровными родственниками (родители, братья, сестры) или лицами, заменяющими родителей (усыновители, опекуны, попечители); лицами, выполняющими функции родителей (муж или сожитель матери, жена или сожительница отца); близкими родственниками (дяди, тети, прародители, двоюродные братья или сестры), с которыми ребенок вместе проживает или часто общается. Под внесемейным сексуальным насилием понимается сексуальное насилие, совершаемое посторонними взрослыми.

Первую группу составили 35 детей (51% всей выборки), подвергшихся семейному СН (11 мальчиков и 24 девочки). Среди них было 20 детей раннего возраста (от 2 до 3 лет - 29%) и 15 детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет - 22%).

Вторую группу составили 33 ребенка (49% выборки), подвергшихся внесемейному СН (11 мальчиков и 22 девочки). Среди них было 18 детей раннего возраста (от 2 до 3 лет - 27%) и 15 детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет - 22%).

В процессе исследования была сформирована катамнестическая группа (наблюдения в течение пяти лет), в которую вошло 38 детей (56% от общей выборки), 20 детей из условий семейного насилия и 18 из внесемейного.

Кроме того, была обследована группа контроля, здоровые дети - 20 человек тех же возрастов (10 - раннего и 10 - дошкольного возраста).

Все дети были обследованы неоднократно (в том числе в течение катамнестического периода) клинически и параклинически психиатром (наблюдение, беседа с ребенком и родителями), неврологом и клиническим (медицинским) психологом с применением проективных методик и тестов.

Исследование проводилось в несколько взаимосвязанных этапов: I этап исследования заключался в проведении клинического обследования; II этап состоял в клинико-психологическом исследовании; III этап представлял собой комплекс лечебно-коррекционных мероприятий для детей-жертв СН, включающий медикаментозное лечение, физиотерапию и психотерапию.

Достоверность научных положений и выводов обеспечивается репрезентативностью материала, адекватностью и комплексностью методов исследования (клинические: психопатологический, неврологический, педиатрический; катамнестический; клинико-психологический; статистический) соответствующим поставленным задачам.

Научная новизна работы:

- впервые проведено комплексное медико-психологическое исследование детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся СН;

- описана клиническая картина психических расстройств у детей-жертв СН в зависимости от типа насилия - семейного и внесемейного;

- психические расстройства у детей-жертв СН квалифицированы на синдромологическом уровне с учетом современной классификации психических расстройств - МКБ-10;

- выявлены и описаны острые, подострые и отдаленные последствия СН у детей раннего и дошкольного возраста;

- разработана оригинальная анкета для родителей, по оценке травматических переживаний у детей-жертв СН;

Теоретическая значимость исследования:

- полученные результаты вносят научный вклад в развитие психиатрии раннего детского возраста (микропсихиатрии), а именно, углубляют понимание патогенеза психогенных психических расстройств у детей раннего и дошкольного возраста и их влияние на дальнейшее формирование личности и психическое здоровье в целом;

- выявлены три степени выраженности сексуализированного поведения у детей-жертв СН семейного типа: первая степень - повышенный интерес к сексуальной тематике; вторая степень - совершение сексуальных действий, направленных на себя и других (мастурбация, демонстрация половых органов и т.п.); третья - вовлечение детьми в сексуальные отношения других детей или взрослых, утрата чувства стыдливости и дистанции, копролалия, эксгибиционизм.

- на основе фундаментальных положениях психиатрии раннего возраста (микропсихиатрии): комплексность («преемственность в срезе»), системность («ребенок-семья-общество»), этапность («преемственность в длиннике»), индивидуализированность (учет психического состояния пациента и обстоятельств ситуации) разработан комплекс методов медико-психологической реабилитации психических нарушений у детей-жертв СН.

Практическая значимость исследования:

- результаты исследования расширяют диагностические возможности выявления специфических психических нарушений у детей-жертв СН и могут быть использованы при решении дифференциально-диагностических и экспертных задач;

- разработаны и адаптированы психодиагностические методики по выявлению особенностей психического развития и определению уровня ПТСР у детей раннего и дошкольного возраста жертв СН;

- разработан комплекс медико-психологических реабилитационных программ для детей-жертв СН, включающий в себя медикаментозные и немедикаментозные методы (психотерапевтические и психокоррекционные);

- разработаны и опробованы методы медико-психологической реабилитации психических нарушений у детей-жертв СН, включающие режимно-организационные мероприятия, медикаментозные и немедикаментозные методы (психотерапевтические и психокоррекционные).

- полученные результаты могут быть использованы при подготовке и переподготовке врачей-психиатров (детских), а также других специалистов: клинических (медицинских) психологов, педиатров, неврологов, дефектологов и др.;

- методологические принципы, лежащие в основе настоящего исследования, могут быть использованы для дальнейших научно-практических разработок в данной области.

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на внутриотделенческих конференциях отдела по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, на конференции «Ковалевские чтения» на кафедре детской психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования (2012, 2013), на заседаниях учебно-методического совета Центра психолого-медико-социального сопровождения. Результаты исследования представлялись на разных этапах работы и получили одобрение на конференциях: «Актуальные проблемы микропсихиатрии» (НЦПЗ РАМН, 28 марта 2007, Москва), V Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (РМАПО, 27 сентября 2013, Москва), I Международной научно-практической конференции «Психическая депривация детей в трудной жизненной ситуации: образовательные технологии профилактики, реабилитации, сопровождения» (МГППУ, 15 ноября 2013, Москва). Апробация диссертации состоялась 05 декабря 2013 г. на межотделенческой конференции в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН.

Внедрение результатов исследования. Основное содержание, результаты исследования и выводы получили отражение в 8 публикациях, из них 5 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность: ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения г. Москвы»; ГБОУ «Центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Исток» г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке специалистов-психологов при чтении дисциплин на кафедре специальной психологии ГБОУ ВПО г. Москвы «Московский городской психолого-педагогический университет» и при чтении курса «психология кризисных состояний» на кафедре клинической и специальной психологии Института психологии, социологии и социальных отношений ГБОУ ВПО г. Москвы «Московский городской педагогический университет».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста (основной текст 129 страниц, приложение 55 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 152 наименования (из них отечественных - 107, иностранных - 45). Приведено 28 таблиц, 15 рисунков и 5 клинических наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

дети психический семейный насилие

В рамках настоящего исследования под наблюдением находились дети раннего и дошкольного возраста, которые подвергались сексуальному насилию. В зависимости от типа сексуального насилия (семейного или внесемейного) и возраста все обследуемые были разделены на две группы (см. таблицу № 1).



Таблица № 1. Характеристика обследуемых групп детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию

Для сравнения показателей, полученных в обследуемых группах, была набрана группа детей тех же возрастов, не подвергавшихся сексуальному насилию, воспитывающихся в полных благополучных семьях (группа контроля) (см. таблицу № 2).

Таблица № 2. Группа детей раннего и дошкольного возраста не подвергшихся сексуальному насилию (контрольная группа)

Была сформирована катамнестическая группа, в которую вошло 38 детей (56% от общей выборки): 20 (53%) из условий семейного насилия и 18 (47%) из внесемейного, в числе которых преобладали девочки 25 (66%). Мальчиков всего - 13 (34%). Дети раннего возраста (2-3 лет) - 20 (53%), дошкольного возраста (3-6 лет) - 18 (47%). Распределение детей в катамнестической группе представлено в таблице № 3.



Таблица № 3. Характеристика обследуемых групп детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию (по катамнезу - 5 лет)

Первый этап исследования заключался в проведении клинического обследования детей-жертв СН. Оценка клинических расстройств, связанных с пережитым СН, проводилась в русле традиционного анализа физического, психического и неврологического статуса детей, который входил в комплекс педиатрического, психиатрического, неврологического и психологического обследования, а также применялись специально разработанные психодиагностические методики.

К психическим особенностям детей, перенесших семейное СН, относятся отставание в физическом и психическом развитии, которое более выражено в группе детей дошкольного возраста (55%), по сравнению с группой детей раннего возраста (48%). Кроме того, у детей преобладали сниженный фон настроения, тревожность, чрезмерная доверчивость, чувство страха при общении с незнакомыми людьми, замкнутость. Эти особенности были примерно в равной степени характерны для обеих возрастных групп (78 и 73%)

Характер детско-родительских отношений исследовался путем определения типа привязанности и других признаков психической адаптации у детей-жертв СН (см. таблицу № 4).



Таблица № 4. Признаки проявления дизадаптационных детско-родительских отношений в зависимости от возраста детей-жертв семейного сексуального насилия

Из данных вышеприведенной таблицы № 4 видно, что дизадаптация детско-родительских отношений происходит практически в равной степени, как в раннем возрасте (70%), так и в дошкольном (73%) у детей из условий семейного СН. Наблюдаются лишь качественные различия: в раннем возрасте доминируют избегающая небезопасная или тревожно-амбивалентная привязанность, тревожность, раздражительность, в то время как в дошкольном возрасте на первый план выступают трудности во взаимоотношении со сверстниками, стремление привлечь к себе внимание, снижение чувства дистанции.

Исследование соматического состояния у детей из группы семейного СН выявило наличие энуреза, энкопреза. У них отмечены нарушения сна, аппетита, головные боли, боли в области живота, тошнота и др. Соматическое состояние дошкольников страдает в большей степени, чем у детей из группы раннего возраста.

К психическим особенностям детей, перенесших внесемейное СН, относится отставание в психическом и физическом развитии (малый вес) выявляемые в равной степени в обеих возрастных группах (44% детей раннего возраста и 47% детей дошкольного возраста). У детей раннего возраста преобладает сниженный фон настроения, повышенная тревожность (67% детей), замкнутость, страх при общении с незнакомыми людьми (80%). У детей дошкольного возраста отмечены те же расстройства, но в несколько меньшей степени (60 и 73% соответственно). В этой группе не обнаруживались случаи с чрезмерной доверчивостью и готовностью к контактам. В обеих возрастных группах внесемейного СН можно было говорить о нарушении детско-родительских отношений (см. таблицу № 5).

Таблица № 5. Признаки проявления дизадаптационных детско-родительских отношений в зависимости от возраста детей-жертв внесемейного сексуального насилия

Из данных вышеприведенной таблицы № 5 видно, что дизадаптация детско-родительских отношений, при внесемейном типе СН, происходит в обеих возрастных группах, с более выраженными проявлениями в дошкольном возрасте (ранний возраст - 56%, дошкольный - 80%).

В раннем возрасте на первый план выступают сомато-вегетативные расстройства, маскирующие нарушения поведения, в виде частых нарушений сна, аппетита. Собственно поведенческие девиации наблюдались в виде гиперактивности, повышенной тревожности, истерических реакций протеста и проявления тревожно-амбивалентной привязанности.

Исследование соматического состояния детей обеих возрастных групп внесемейного СН выявило у них сходные расстройства: энурез, энкопрез, нарушения сна, аппетита, головные боли, боли в области живота, тошнота и др. Однако, следует отметить, что соматическое состояние из группы внесемейного СН хуже по всем показателям у дошкольников, чем в раннем возрасте, за счет более выраженных нарушений сна (трудности засыпания, кошмарные сновидения и др.), головных болей, сниженного аппетита. Ведущим в психическом состоянии в дошкольном возрасте являются трудности во взаимоотношениях со сверстниками, негативизм, агрессивность, а также двигательные стереотипии.

При семейном типе СН первоначально ребенок хранит эти отношения в тайне, следуя просьбе преступника, поскольку не понимает характера и значения совершаемых с ним действий. Позднее он хранит молчание из чувства стыда и страха перед возможным наказанием либо для того, чтобы не утерять преимуществ, которые ему дают сложившиеся отношения с насильником.

При внесемейном СН, которое имеет характер однократного факта насилия, далеко не всегда доверительные детско-родительские отношения позволяли ребенку раскрыться. Это объясняется дисфункциональным характером функционирования семьи. Даже узнав о произошедшем, родители не всегда понимали и поддерживали детей, перенесших тяжелую психотравму.

Выявленные психические нарушения по типу СН у детей-жертв обеих групп были подразделены на острые (реакция на стресс в первый месяц после травмы), подострые (последующие 6 месяцев после травмы) и отдаленные, прослеженные в катамнезе.

Для дошкольников, факт СН (независимо от типа) оказался более тяжелым психотравмирующим фактором, чем для детей раннего возраста. При этом симптомы ПТСР были более выражены при внесемейном типе СН.

У детей дошкольного возраста из группы семейного СН, в ответ на насильственные действия возрастала возбудимость и более активно формировалась реакция протеста - избегание насилия в семье (см. рисунок № 1).



Рисунок № 1. Сравнительная характеристика клинических проявлений ПТСР у детей раннего и дошкольного возраста - жертв семейного сексуального насилия

У детей из группы внесемейного СН обоих возрастов в ответ на насильственные действия возрастало немедленное реагирование, возбудимость, реакция протеста - избегания насилия, у дошкольников кроме того, регистрировался высокий уровень ПТСР (эпизоды навязчивого повторного переживания травмы и избегания мест, связанных с психотравмирующей ситуацией в сочетании с сомато-вегетативными нарушениями и др.), по сравнению с семейным типом СН в этой же возрастной группе (см. рисунок № 2).

Рисунок № 2. Сравнительная характеристика клинических проявлений ПТСР у детей раннего и дошкольного возраста - жертв внесемейного сексуального насилия



Психические расстройства у детей-жертв СН квалифицировались врачом на синдромологическом уровне с учетом классификации психических расстройств по МКБ-10 (см. таблицу № 6).

Таблица № 6. Клиническая структура психических расстройств по МКБ-10 у детей раннего и дошкольного возраста - жертв семейного и внесемейного сексуального насилия

В возникновении и тяжести клинической картины большую роль играют возраст ребенка, его индивидуальные особенности, сила и длительность воздействия стрессогенного фактора. Так, высокий процент острой реакции на стресс (ОРС) (F43.0) зарегистрирован в обеих возрастных группах при внесемейном типе СН. При семейном же типе ОРС отмечалась у детей раннего возраста (до 3 лет), а у детей дошкольного возраста (3-6 лет) она выявлялась ретроспективно (по данным анамнеза). Клиническая картина была представлена преимущественно аффективными реакциями в виде выраженного эмоционального напряжения, испуга, страха, растерянности, эмоциональной лабильности.

В формировании ПТСР (F43.1) у детей также играет большую роль тип СН. Особенно ярко признаки этого расстройства проявляются при внесемейном типе СН, как в раннем (48%), так и в дошкольном (56%) возрасте.

В клинической картине характерным является эпизоды навязчивого повторного переживания травмы (картины пережитого насилия), избегание мест связанных с психотравмирушющей ситуацией, повышенная тревожность, недифференцированные страхи, нарушения сна, кошмарные сновидения. Проявления симптомов ПТСР в большинстве случаев протекает в сочетании с сомато-вегетативными нарушениями, наличием неприятных телесных ощущений, в том числе в области половых органов.

У детей-жертв СН диагностируются обсессивно-компульсивные расстройства (F42) с преобладанием обсессивного компонента. Причем у детей дошкольного возраста (3-6 лет) этот компонент доминирует при внесемейном типе СН (33%), (при семейном - 28%). Характерным является то, что обсессивный компонент развивается на депрессивном фоне. Уточнение преобладающего компонента, важно для последующего подбора адекватной терапии.

В клинической картине у детей-жертв СН отмечается расстройства адаптации (F43.2) в виде сниженного фона настроения, тревожности, беспокойства, нарушающие нормальное социальное функционирование ребенка. При семейном типе СН расстройства адаптации более выражены у детей дошкольного возраста (33%), при сравнении с ранним возрастом (17%).

Анализ результатов свидетельствует о том, что детям, подвергшимся внесемейному СН, в большей степени свойственны ОРС и ПТСР. Для детей из ситуации длительного семейного СН, более характерны расстройства адаптации с риском патохарактерологического формирования личности.

Симптомы деперсонализации-дереализации (F48.1) присутствуют в группе детей-жертв СН дошкольного возраста с незначительной разницей при разных типах СН (семейное - 20%, внесемейное - 22%). У детей отмечается болезненное измененное восприятие себя, измененность телесных ощущений, они считают свое тело чужим и тяжело переживают это.

В клинической картине смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F41.2) у детей-жертв СН одновременно присутствует тревога, страх и депрессия. В дошкольном возрасте депрессия сочетается с выраженным сомато-вегетативным компонентом (тремор, сердцебиение, повышенная потливость, усиленная перистальтика кишечника, снижение аппетита, нарушения сна и т.д.). При семейном типе СН преобладание смешанного тревожного и депрессивного расстройства отмечается у детей дошкольного возраста (39%), по сравнению с меньшей выраженностью у детей раннего возраста (11%). При внесемейном СН степень выраженности тревожно-депрессивного расстройства в каждой возрастной группе составляет 28%.

Отдельного рассмотрения заслуживает отмечаемое у детей-жертв СН сексуализированное поведение, которое доминирует у дошкольников из условий пролонгированного семейного СН. Возрастная разница сексуализированного поведения при семейном типе СН (44/10%), более очерчена, чем при внесемейном типе (33/22%). Сексуализированное поведение проявлялось в повышенном интересе к сексуальной тематике, в совершении сексуальных действий (мастурбация, демонстрация половых органов и т.п.), вовлечении окружающих детей в сексуальные отношения с другими детьми или взрослыми, утратой чувства стыдливости и дистанции, копролалией, эксбиционизмом. В игровой деятельности обнаруживался повышенный интерес к раздеванию кукол, дети закрашивали губы кукол и их интимные зоны фломастерами ярких цветов, преимущественно, красным. Укладывали кукол спать в определенных «интимных» позах. Мальчики пациенты демонстрировали в игре агрессию по отношению к игрушкам. По отношению к взрослому в игровой ситуации обнаруживали обидчивость, агрессию, расторможенность либо отрешенность, болезненно реагировали на замечания.

Второй этап исследования заключался в проведении клинико-психологического исследования психического развития у детей-жертв СН.

При объективной оценке состояния и уровня развития основных нервно-психических сфер (сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной и социально-коммуникативной) у детей из группы раннего возраста (2-3 лет) была использована методика «ГНОМ» (Козловская Г.В., Калинина М.А., Горюнова А.В., 2012), с расчетом коэффициента психического развития (КПР).

Анализ результатов исследований позволил распределить обследуемых детей в возрасте от 2 до 3 лет по трем группам нервно-психического развития (см. рисунок № 3). Так, группа здоровых (нормальное нервно-психическое развитие) объединила детей с показателями коэффициентов психического развития (КПР) в пределах от 110 до 90 баллов. В группе риска возникновения психической патологии регистрировался КПР в пределах от 89 до 80 баллов. В группе с нарушенным нервно-психическим развитием регистрировался КПР в пределах от 80 баллов и ниже.

Рисунок № 3. Особенности нервно-психического развития детей раннего возраста, подвергшихся сексуальному насилию, по данным методики «ГНОМ» (в %)

Как видно из результатов, приведенных на рисунке, наиболее часто нарушение нервно-психического развития наблюдается у детей (от 2 до 3 лет) при внесемейном СН (28%), реже при семейном (22%) и отсутствует в группе контроля. Риск возникновения нервно-психической патологии у 50% детей, подвергшихся насилию в обеих группах, и у 15% группы контроля. Нормальное развитие у 28% детей из условий семейного СН, 22% - внесемейного и 85% группы контроля. Следовательно, любые проявления СН объективно повышают риск возникновения нервно-психических нарушений у детей раннего возраста, а также способствуют деструктивному развитию психики ребенка.

Таким образом, вызывая нервно-психическую патологию посредством включения, неадекватной для раннего детского возраста сенсорной стимуляции, принуждения - СН может способствовать развитию и усугублению ретардации нервно-психического развития.

Психическое развитие детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет), диагностировалось с помощью комплекса психологических методов, включавших наблюдение, беседу, анализ ведущей деятельности, оценку особенностей когнитивного развития, фантазирования, эмоционально-поведенческих реакций, влечений и привязанностей.

Для оценки особенностей когнитивного развития детей дошкольного возраста нами применялся тест Д. Векслера, версия WPPSI для детей дошкольного возраста в адаптации и стандартизации (Панасюк А.Ю., 1973) и дополненный и исправленный (Филимоненко Ю.И., Тимофеев В.И., 1992, 1995). Результаты анализа когнитивного развития в группах детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет с внесемейным и семейным СН представлены на рисунке № 4.



Рисунок №4. Особенности когнитивного развития детей дошкольного возраст от 3 до 6 лет, подвергшихся семейному и внесемейному насилию, по данным теста Д. Векслера (в %)

Уровень интеллектуального развития достоверно не коррелирует с типом и фактом СН. Однако очевидно, что в контрольной группе высокий уровень интеллектуального развития значительно выше, чем в группах детей из условий СН. Особенно низкая граница интеллектуального развития выявлена при семейном СН. Данное наблюдение, по-видимому, объясняется тем, что дети с низким уровнем психического развития относятся к группе риска по возможности стать жертвой СН. Кроме того, поскольку семейное СН является более повреждающим психическое развитие фактором, именно в группе семейного СН оказался высокий процент пограничного уровня интеллектуального развития (19%).

Отдельного рассмотрения заслуживает игровая деятельность детей-жертв СН. В ходе исследования нами была организована диагностическая игра (например, укладывание спать разных игрушек, обед и т.п.), которая оценивалась по специально разработанной шкале по 8-ми критериям в баллах. Оценивались: интерес к игровой ситуации, наличие или отсутствие страхов, особенности переживания своего успеха или неудачи в игре, эмоциональные проявления во время игры, признаки последствий сексуального насилия, степень привязанности к игрушкам и животным.

Анализ игровой деятельности показал, что у всех (100%) детей из группы семейного СН наблюдались признаки сексуализированного поведения (см. рисунок № 5). Так, сексуализированные игры выявлены у 78% детей дошкольного возраста с семейным СН, и у 58% детей с внесемейным сексуальным насилием. Качественная оценка данных позволяет утверждать, что семейный аспект насилия в большей степени фиксируется в сознании ребенка и оказывает патологическое влияние на содержание его игровой деятельности в силу повторяемости, что проявляется в стойкости сексуализированного содержания игры, когда ребенок неоднократно имитирует половой акт (раздевает кукол, укладывает их друг на друга и т.п.).

Кроме того в игровой деятельности детей из условий СН, были отмечены и другие особенности. Так, наблюдались проявления агрессии в игре как при семейном (у 39% детей), так и при внесемейном (у 44% детей) типе СН, по сравнению с контрольной группой (у 17% детей). Сексуализация и агрессивность игрового поведения отражают деструктивное влияние, деформацию формирования психики, личности, поведения и представлений о сексуальной жизни у детей-дошкольников, подвергшихся СН.

Рисунок № 5. Особенности игровой деятельности у детей дошкольного возраста от 3 до 6 лет, подвергшихся семейному и внесемейному насилию (в %)



Также изучались особенности фантазирования и наличие устрашающих фантазий у детей-жертв СН дошкольного возраста. В ходе диагностической игры было выявлено, что высокая выраженность (39%) устрашающих фантазий наблюдалась у детей из группы внесемейного СН; 33% детей этой группы выявили среднюю выраженность устрашающих фантазий, слабая выраженность отмечалась у 28% выборки. В группе детей дошкольного возраста с семейным СН - 39% выборки составили дети со слабой выраженностью устрашающих фантазий, а у большинства детей (61%) выявлена средняя выраженность.

Ведущими эмоциональными особенностями в группе детей дошкольного возраста, перенесших семейное СН являлись депрессия и безразличие, а также «сексуализированные признаки», выявленные у 44% детей (по данным методики САТ). Достаточно часто отмечались агрессивность и конфликтность (39% детей); ухудшение качества привязанности к родным (33%).

В группе дошкольников, перенесших внесемейное СН, ведущими эмоциональными особенностями оказались страх и агрессивность, выявленные у 56% детей. У 44% детей обнаружена повышенная конфликтность, у 33% отмечалась депрессия.

Таким образом, были обнаружены как сходные, так и различные последствия изучаемых типов СН на психику ребенка. Так, ребенок, подвергшийся насилию вне семьи, чаще испытывает страх и ведет себя агрессивно по отношению к посторонним и даже знакомым взрослым людям. Большинство этих детей стараются найти поддержку и защиту у родных. В случаях семейного СН у детей чаще развивается депрессия и безразличие, что, по-видимому, является своеобразной защитной реакцией психики ребенка на длительную стрессовую ситуацию, которую создают ребенку близкие ему люди. Чувство привязанности к родным страдает (вплоть до формирования небезопасной избегающей привязанности).

Отдаленные последствия СН были проанализированы в группе катамнеза (наблюдения в течение пяти лет). Эти дети были обследованы неоднократно на протяжении катамнестического периода, клинически и параклинически психиатром (клиническое наблюдение, беседа с ребенком и родителями), неврологом и клиническим (медицинским) психологом с применением проективных методик и тестов.

Анализ психического состояния детей в результате катамнестического наблюдения показал, что у детей раннего и дошкольного возраста нарастали конфликтность, агрессивность, эмоциональная неустойчивость. Во многих случаях возникла задержка психофизического развития.

У дошкольников отмечалось отсутствие чувства дистанции в общении со взрослыми, расторможение влечений. Последнее проявлялось в виде сексуализированного поведения: эксцессивной мастурбации, копролалии, вовлечении окружающих в сексуальные игры, уменьшении чувства стыдливости, повышенного интереса к сексуальной тематике. Постепенно именно эти нарушения становились облигатной формой психопатологии.

Наши результаты соответствуют описанным в научной литературе, трем степеням выраженности сексуализированного поведения (Сафонова Т.Я., 2001). Первая степень включает повышенный интерес к сексуальной тематике, а также повышенную осведомленность в этой сфере (сексуальная озабоченность); вторая - совершение сексуальных действий, направленных на себя: мастурбация, демонстрация половых органов и т.п.; третья - вовлечение в сексуальные отношения других детей или взрослых, утрату чувства стыдливости и дистанции, копролалия, эксбиционизм.

В картине отдаленных психопатологических последствий внутрисемейного СН в препубертатном периоде имели место побеги из дома, промискуитет, ранняя алкоголизация, употребление наркотиков, виктимное поведение, нарушение половой идентификации.

Особое место среди отдаленных последствий СН занимали дисморфофобические нарушения. Дети с неприязнью относились к своему телу, считали его грязным. У них развивались навязчивые действия в виде частого мытья тела, отряхивания одежды, повышенной брезгливости к прикосновениям. Отмечались определенные сенестопатии внизу живота, в области половых органов и ануса, ощущения загрязнения кожи и одежды. В других случаях, дети преувеличивали свои внешние достоинства, карикатурно подкрашивали лицо, делали вычурные прически, предпочитали яркую, порой нелепую одежду.

Для большинства жертв СН оказались характерны проблемы в обучении. Дети, подвергшиеся в раннем и дошкольном возрасте СН, как правило, плохо учатся в школе, демонстрируют отсутствие учебной мотивации. У них наблюдается ограниченный кругозор, примитивные фантазии, склонность к копролалии, тяготение к общению с маргинальными лицами.

В проведенном исследовании у всех детей в отдаленном периоде СН наблюдались глубокие эмоционально-личностные изменения в виде депрессивно-злобного настроения, социальной аутизации, суицидальных мыслей или попыток, появления враждебности и агрессии к окружающим.

Наблюдаемая клиническая картина нарушений может быть определена как патохарактерологическое формирование личности преимущественно смешанного типа (истерошизоидные, истероэпилептоидные, астенические и эмоционально неустойчивые). В структуре отдаленных психопатологических проявлений, особенно в рамках нарушения развития личности (последствий внутрисемейного СН) - с повышенной эмоциональной возбудимостью сосуществует эмоциональное уплощение в виде утраты тонких этических чувств. На этом фоне отмечаются многочисленные невротические состояния, возникающие аутохтонно, проявляющиеся в виде трихотилломании, онигофагии, эпизодических энуреза и энкопреза, астенических и субдепрессивных состояний, навязчивых страхов, дисморфофобии и др. Дисморфофобии наблюдаются у наших пациентов дошкольной группы и группе катамнеза. Как правило развернутые синдромы дисморфофобии наблюдаются в пубертатном возрасте, однако они иногда возникают и у более младших детей (Ковалев В.В., 1985). По нашим наблюдениям дисморфофобии, встречаемые у детей дошкольного возраста (без выраженных особенностей связанных с полом), подвергшихся внесемейному СН, имеют определенные особенности: это не желание похудеть (исправить свое тело), а неприятие своего тела, страх загрязнения, брезгливость к самому себе из-за чувства вины.

Исследование показало ряд общих для всех групп СН проявлений нарушений психического здоровья. Так, было выявлено, что девочки раннего и дошкольного возраста чаще оказывались жертвами внесемейного и семейного насилия, чем мальчики. В отдаленном периоде у мальчиков при обоих типах насилия более всего проявлялись нарушения поведения в виде конфликтности, агрессивности, неумения дружить, злопамятности и повторения паттернов поведения насильника. У девочек имел место нестабильный эмоциональный фон и сексуализированное поведение. Кроме того, у дошкольников (и мальчиков и девочек) были выражены проявления посттравматического стрессового расстройства, в том числе, симптомы избегания насилия, наряду с бурными нейровегетативными нарушениями.

Таким образом, клиническая картина психопатологических отклонений у детей, возникшая в результате сексуального насилия, как в остром, так и в отдаленном периоде, свидетельствует о выраженных нарушениях психического развития и здоровья жертв насилия, и зависит как от вида насилия и его продолжительности, так и от возраста и пола ребенка.

Третий этап исследования заключался в разработке системы лечебно-коррекционных мероприятий, включающих медикаментозное лечение, физиотерапию и психотерапию. Среди форм коррекции психических нарушений и психологических проблем у детей после сексуальных злоупотреблений, следует выделить:

1. режимно-организационные мероприятия;

2. медикаментозные методы лечения (в их числе общепедиатрические и общепсихиатрические).

Режимно-организационные мероприятия, при вынужденном сохранении связи ребенка с насильником, выражались в необходимом, часто принудительном их разделении, а также в организации профессионального наблюдения за жертвой правоохранительными и социальными органами опеки.

Общепедиатрические методы применялись во всех случаях. Среди них - санация имеющихся отклонений общего состояния здоровья. Это мероприятия, направленные на коррекцию последствий неудовлетворительного ухода (диетотерапия, выхаживание, обучение санитарно-гигиеническим навыкам), общеукряпляющее лечение, витаминотерапия и фитотерапия.

В общепсихиатрические методы лечения включены различные группы препаратов (см. таблицу № 7).

Таблица № 7. Медикаментозные методы в комплексной медико-психологической работе с детьми-жертвами сексуального насилия



Немедикаментозные методы включали в себя психотерапию и психокоррекцию и проводились со всеми пациентами.

В основу методологии психотерапии и психокоррекции детей раннего и дошкольного возраста, перенесших сексуальное злоупотребление, были положены принципы, взятые из разработок ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН (Козловская Г.В., 1995 и др.) и адаптированные для использования у детей, перенесших СН. Среди этих принципов: комплексность («преемственность в срезе»), системность («ребенок-семья-общество»), этапность («преемственность в длиннике») и индивидуальность подхода.

Терапевтический план строился в соответствии с объемом и характером проблем, сформировавшихся после эксцесса, а также на нуждах, как каждого члена семьи в отдельности, так и всей семьи в целом.

Виды психотерапии подразделялись на активные (арт-терапия, сказкотерапия, игротерапия, игра с песком, манкой и водой) и пассивные (сухой бассейн, сенсорная комната).

Результаты реабилитационной работы оценивались на клинико-неврологическом и психологическом уровнях, а также по специальным анкетам и опросникам, заполненными родственниками пациентов. Положительный результат был отмечен в 80% случаев, в 16% случаев изменений в состоянии ребенка не обнаруживалось, и в 4% случаев состояние детей несколько ухудшилось. Это было связано с сохранением конфликтных ситуаций и напряженной эмоциональной атмосферой в семье этих детей, а также недостаточным сотрудничеством семьи с бригадой психотерапевтической и психокоррекционной помощи, с отказом от посещения терапевтических занятий.

После проведения комплексной медико-психологической работы у детей, перенесших СН, изменились не только психологические показатели, но и также ассоциированные с ними соматические проявления (улучшился сон, а также, в группе 3-6 летних детей, аппетит, стали менее выраженными тошнота и головные боли). Полностью ликвидировались проявления энкопреза, стали реже эпизоды энуреза. Положительная динамика отмечена в обеих возрастных группах детей.

В результате проведенной психотерапевтической и психокоррекционой работы, уменьшилась сверхценность сексуального содержания игр, увеличилась доля ролевой игры иной направленности, сгладились агрессивность и симптомы расторможения влечений, дети стали более спокойными, уменьшились страхи, безразличие, ангедония, проявления депресси. Улучшилось качество привязанности к родным. Однако при этом, практически без изменений остались такие показатели как, замкнутость, некоторый страх в общении с незнакомыми взрослыми. Незначительно изменился показатель отставания в психическом развитии детей (изменения статистически недостоверны), что может быть связано с конституциональным характером обследуемого контингента.

Таким образом, используемые нами коррекционные методы для нормализации состояния детей раннего и дошкольного возраста перенесших СН, проведенных в соответствие с вышеописанными принципами - эффективны в отношении ограниченного круга расстройств: тревожных, депрессивных, поведенческих нарушений. Однако следует подчеркнуть, что в настоящее время не существует в науке подходов, позволяющих полностью восстановить психик ребенка после СН до прежнего, до эксцесса состояния, ad integrum. То есть, несмотря на развитие методов коррекции и терапии данных нарушений, сексуальное насилие, злоупотребление, развратные действия с малолетними детьми остаются, по своим последствиям и общественному резонансу, одними из наиболее тяжких преступных действий, и цель общества - полное их искоренение.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты диссертационного исследования по теме «Клиническая картина психических расстройств и особенностей психического развития детей, подвергшихся сексуальному насилию» позволили сформулировать следующие выводы:

1. Сексуальное насилие в раннем и дошкольном возрасте в любой форме оказывает разрушающее воздействие на психику ребенка различной степени тяжести и негативно влияет на его дальнейшее нервно-психическое развитие и здоровье.

2. Психопатологические последствия сексуального насилия подразделяются на острые (реакции на стресс), подострые (спустя 6 месяцев после травмы) и отдаленные (в катамнезе). В остром и подостром периоде констатированы нарушения в виде острой реакции на стресс и ПТСР. В отдаленном периоде психопатология определялась чертами «нажитой» формирующейся психопатии или патохарактерологического развития смешанного типа, с чертами эмоциональной неустойчивости, истерошизоидными, истероэпилептоидными, астеническими личностными особенностями.

3. Клинико-психопатологические отклонения у жертвы насилия формируются в зависимости от типа насилия, возраста ребенка, времени, прошедшего после травмы:

3.1. семейная форма сексуального насилия более травматична для детей дошкольного возраста, чем для детей раннего возраста и проявляется в ярко выраженном сексуализированным поведении;

3.2. внесемейная форма сексуального насилия более травматична для детей раннего возраста и проявляется повышенной тревожностью, недифференцированными страхами, регрессом развития, в сочетании с выраженными сомато-вегетативными расстройствами;

3.3. картина отдаленных психопатологических последствий сексуального насилия, характеризуется наличием дисморфофобических нарушений, выражающихся в неприязненном отношении к своему телу, повышенной брезгливости к прикосновениям, чувстве загрязнения кожи и одежды, в сочетании с различными сенестопатиями внизу живота, в области ануса и половых органов.

4. Исследование выявило половые различия психопатологии у жертв насилия: у мальчиков чаще наблюдалось психопатическое поведение возбудимого типа и воспроизведение паттернов поведения насильника, у девочек на фоне эмоциональных, соматических и функциональных нарушений - виктимность и сексуализированность.

5. Для коррекции нарушений психического развития и здоровья у детей, подвергшихся семейному и внесемейному СН, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения следует применять в комплексе при участии нескольких специалистов разного профиля под руководством детского психиатра-психотерапевта.

...