Характеристика, виды и причины возникновения старческого слабоумия

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

В старческом слабоумии отчетливее, чем при других психических заболеваниях, выступает взаимоотношение слабоумия и психоза, если понимать под последним патологические продуктивные синдромы. Не случайно анализ сущности психоза В.А. Гиляровский в своих клинических лекциях начинает с демонстрации больной, страдающей старческим слабоумием.

Проблема взаимоотношения процесса и психоза, слабоумия и психоза освещалась в последнее время в работах М.О. Гуревича, П.Е. Снесарева, А.С. Шмарьяна. В частности, М.О. Гуревич говорил о соответствии анатомическим выпадениям клинических выпадений -- слабоумия. «Психоз же соответствует не выпадениям, а дезинтеграции, обратимому нарушению деятельности синапсов, функциональному изменению нервной ткани».

Природа старческого слабоумия, его специфическая структура в чистом виде наблюдается только при простой форме, характеризующейся лишь симптомами выпадения и встречающейся редко (5,5 % ко всем другим формам старческого слабоумия).

Для старческого слабоумия патогномонична закономерная последовательность глобарного распада психических функций, начиная с генетически поздних и кончая наиболее ранними, что полностью исключает возможность дальнейшего развития. Полное прекращение развития психики, ее интеграции, которая продолжается у каждого человека в течение всей жизни, противопоставляет старческое слабоумие всем другим формам ослабоумливающих процессов, где, наряду с обычно очень тяжелым распадом, удается всегда уловить часто весьма скудные следы продолжающейся интеграции (С. Беляков). Наоборот, при старческом слабоумии внешний мир перестает быть источником новых переживаний; он становится лишь условием репродукции старых, притом наиболее привычных, автоматизированных. Последнее приводит к ложному восприятию окружающей обстановки, лиц, событий; объясняет происхождение некоторых характерных для старческого слабоумия симптомов, например неузнавания себя в зеркале.

Восприятие внешнего мира, однако, целиком не исключается. Оно находит свое выражение в первичной условно-рефлекторной деятельности, которая и определяет при некоторых обстоятельствах поведение больных.

Проявление автоматизированных функций сказывается также в умении держаться с собеседником, в свойственных больному оборотах речи и других привычных действиях и поступках.

Клиническая картина старческого слабоумия специфична не только в статике, но и в динамике. При старческом слабоумии раньше всего слабеет психическая активность, энергия, созидательная направленность (направляющая сила сознания С.С. Корсакова). Присущие больному черты характера грубеют, выступают резче, приобретают карикатурный вид -- наступает типичная для старческого слабоумия так называемая «психопатизация личности».

Прежде всего при старческом слабоумии страдает генетически поздняя форма иннервации -- фугальная. Ослабление активности сознания приводит к ослаблению и полному исчезновению психической адаптации. От утраты активности сознания зависит и пассивность больных, и их угрюмая отрешенность от внешнего мира. Пассивен и нередко возникающий в начале болезни бред больных (бред ограбления, ревности).

В аффективной сфере так же, как и в области интеллекта, выступают автоматизмы. Это выражается в повышении так называемой аффективной индукции, которой в конечных стадиях болезни и исчерпывается все общение больных с окружающими.

Наиболее рано при старческом слабоумии гибнет репродукционная память, в то время как ассоциативная сохраняется сравнительно долго, что имеет большое значение для возникновения бреда и конфабуляций больных. Большая стойкость аффективной памяти сказывается в патологическом закреплении переживаний психических травм, происшедших перед самым началом заболевания (так называемый «аффективный эмбол»).

При углублении распада психических функций выступают очаговые расстройства -- амнестическая афазия, апперцептивная слепота и агнозия оптически-пространственных отношений.

Наибольшее развитие очаговые расстройства приобретают при болезни Альцгеймера, являющейся ранней формой старческого слабоумия.

Первый этап течения болезни Альцгеймера и структура слабоумия при ней идентичны старческому слабоумию. При болезни Альцгеймера вслед за амнестической афазией, апперцептивной слепотой и расстройством пространственных отношений развивается сензорная афазия, разнообразные гностические расстройства и, наконец, апраксия. В дальнейшем, как бы в качестве завершения распада, развиваются отдельные диэнцефальные расстройства. Подобная последовательность распада, а также старческая структура слабоумия отличают болезнь Альцгеймера от болезни Пика, являющейся и клинически, и анатомически самостоятельным заболеванием.

Если старческое слабоумие начинается в очень позднем возрасте, при наличии старческого маразма, все его проявления в противоположность простой форме и болезни Альцгеймера остаются в рудиментарном виде (поздняя форма старческого слабоумия, составляющая 1,9 %).

Простая форма старческого слабоумия, как уже указывалось, встречается чрезвычайно редко, впрочем, это касается простой формы шизофрении. Развитие атрофического процесса в головном мозгу при старческом слабоумии нарушает жизнедеятельность всего организма, его адаптацию к внешней среде и делает головной мозг лабильным к воздействию различных вредностей, которые в свою очередь ухудшают течение атрофии. К довольно частым формам старческого слабоумия относится старческое слабоумие со спутанностью (25,9 % ко всем формам старческого слабоумия). В эту форму включаются делирий, старческая спутанность, острая пресбиофрения Верникс. В большинстве случаев, примерно в 65 %, видоизменение формы старческого слабоумия (развитие спутанности) зависит от присоединения тяжелого соматического заболевания (крупозное воспаление легких, рак, септико-пиемическис заболевания и др.).

Старческая спутанность непродуктивна, рудиментарна (В.В. Срезневский, С.Г. Жислин), она представляет редуцированную экзогенную реакцию. В ней отсутствует наплыв ярких представлений, воспоминаний, калейдоскоп всплывающих образов. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Помрачение сознания всегда поверхностно.

Клиническая картина спутанности специфическим образом изменяется в зависимости не только от природы, но и от глубины старческого слабоумия. В легких случаях спутанность характеризуется завуалированным сознанием, иллюзорным восприятием окружающего, образностью всплывающих представлений. В тяжелых случаях в клинической картине спутанности преобладают элементы так называемого «профессионального бреда», с бессвязностью представлений, спутанностью речи. В конечных стадиях старческого слабоумия спутанность исчерпывается монотонным бессвязным возбуждением в пределах постели.

Глубокий нормальный сон не свойствен далеко зашедшим случаям старческого слабоумия, он сменяется поверхностной дремотой. В последние месяцы жизни больных дремота становится их постоянным состоянием.

Потеря сознания при эпилептических припадках, наступающих в некоторых случаях старческого слабоумия, кратко-временна; последующий сон почти отсутствует, тоническая фаза мимолетна, клонические судороги ограничиваются обычно лишь подергиваниями мышц лица.

Изменение глубины сна, рудиментарность симптомов эпилептического припадка (редукция), возможно, также обусловлены атрофией коры головного мозга. Последнее может служить лишним доказательством того, что перечисленные расстройства (их локализация) зависят от состояния коры головного мозга, как на это в свое время указывали И.П. Павлов, М.О. Гуревич, А.С. Шмарьян.

Клиническая картина психогенных реакций, наступающих при известных обстоятельствах в начале старческого слабоумия, тоже рудиментарна. Реактивная депрессия в подобных случаях непродуктивна, сопровождается беспомощной суетливостью, идеями ущерба. В клинической картине всех психогенных реакций на передний план выступает расстройство памяти, что своеобразно видоизменяет картину психогенных реакций, в том числе и типа псевдодеменции (в плане, указанном Н.И. Фелинской).

Самой распространенной формой старческого слабоумия является старческое слабоумие с возбуждением (31,5 %). В эту форму включается и хроническая пресбиофрения. Эта форма относится к старческому слабоумию, осложненному злокачественным артериосклерозом головного мозга и нефросклерозом.

Клинически она характеризуется эйфорически-конфабулярным состоянием с неугомонной деятельностью, суетливой и бесплодной.

Форма конфабуляций в таких случаях зависит от глубины слабоумия. В тяжелых случаях конфабуляций имеют вид мнемонических. В таких случаях они скудны и бессвязны. Проблемы памяти заполняются бедными, постоянно повторяющимися рассказами о событиях, которые действительно много раз происходили в течение жизни больных и сейчас перенесены в настоящее время. В более легких случаях ложные воспоминания проявляются в виде конфабуляций воображения. Здесь пробелы памяти заполняются не действительно когда-то бывшими событиями, а фантазией, правда, бедной, ограниченной, также питающейся воспоминаниями, однако приведенными в какую-то последовательность, с созданием чего-то нового.

Старческие конфабуляций возникают не в порядке «затруднения», т.е. не в порядке активного заполнения пробелов памяти. Они всплывают в сознании подобно дневным сновидениям. С.Г. Жислин в связи с этим говорил о независимости возникновения конфабуляций от расстройства памяти. Однако правильнее будет как раз противоположное предположение. Старческие конфабуляций являются продуктом автоматизма ассоциативной памяти в связи с глубоким поражением репродукционной.

Эйфорически-конфабуляторные расстройства с неугомонной деятельностью обычно возникают позднее, присоединяются к старческому слабоумию нередко после инсульта. Со стороны нервной системы, как правило, отмечаются расстройства, характерные для артериосклероза головного мозга.

При поражениях мелких сосудов коры головного мозга в случаях старческого слабоумия, осложненного артериосклерозом, развиваются очаговые расстройства, обычно такие же, как и при болезни Альцгеймера. Сосуды коры головного мозга поражаются наиболее сильно и в тех же самых областях головного мозга, которые страдают в первую очередь и при старческой атрофии. Сосудистый процесс развивается по проторенным путям (закономерность, выдвинутая в психиатрии М.О.Гуревичем). Впервые подобные формы старческого слабоумия под названием альцгеймеровского синдрома были описаны В.М. Гаккебушем и Т.А. Гейером и анатомически исследованы В.М. Гаккебушем и А.И. Геймановичем. Такие случаи наблюдаются нередко, может быть, даже несколько чаще болезни Альцгеймера (они составляют 13,9 %), и заслуживают названия формы старческого слабоумия Гаккебуша--Гейера--Геймановича.

В отличие от болезни Альцгеймера очаговые расстройства здесь обычно развиваются на фоне эйфории, конфабуляций и неугомонной деятельности. В наступлении очаговых расстройств отсутствует закономерная последовательность, характерная для болезни Альцгеймера. Очаговые расстройства наступают иногда после инсульта.

Для старческого слабоумия, осложненного артериосклерозом, характерны также два симптома: 1) повышенная откликаемость на услышанную чужую речь -- обрывки разговора, вопросы, задаваемые другим больным (проявление речевого автоматизма, может быть, вследствие отсутствия торможения), и 2) симптом так называемой «психической подушки».

К довольно редким формам относится так называемое старческое помешательство (8,4 %) -- видоизменение старческого слабоумия парафренными и депрессивными синдромами. При микроскопическом исследовании отдельных случаев этой формы обнаруживается преимущественное поражение старческим процессом не коры головного мозга, а диэнцефальной области. Клинически эта особенность подтверждается незначительными явлениями слабоумия.

Парафренный синдром при старческом слабоумии рудиментарен. Содержание бреда убого, его фантастичность наивна. Старческая парафрения всегда конфабуляторна. Конфабуляций имеют характер конфабуляций воображения. Они всплывают в виде бесконечно возникающих образов, состоящих из причудливого переплетения событий и фантазий прошлого. По образности конфабуляторно-бредовые переживания близки к сновидениям и представляют, вероятно, одно из проявлений психического автоматизма. К разряду психического автоматизма относится и органически слитый с бредом вербальный галлюциноз.

Следует упомянуть, что в начале старческого слабоумия нередко возникает характерный для него бред, который при углублении слабоумия и утрате способности познания всегда бесследно исчезает.

«Бред -- это патология высшего уровня познавательной деятельности... Существо бреда определяется преимущественным нарушением высшего уровня познавательного процесса» (О.В. Кербиков). Этот синдром при старческом слабоумии по сравнению со всеми остальными является наиболее дифференцированным, наиболее личностным. В отдельных редких случаях начальный бред при углублении старческого слабоумия теряет свою интерпретивную форму. В содержании бреда преобладающее значение приобретают воспоминания, грезы, конфабуляции -- клиническая картина приобретает парафренную форму.

Психогенные синдромы так же, как и бредовые, возникают только в легких случаях старческого слабоумия.

Клиническая картина эффективных синдромов при старческом помешательстве также видоизменяется. Маниакальное состояние протекает преимущественно в виде «веселой мании», с суетливостью, но без значительного двигательного возбуждения. Подобная мания непродуктивна. Также непродуктивна и депрессия. В случаях ажитированной депрессии синдром Котара проявляется лишь рудиментарно.

Все клинические формы старческого слабоумия в значительной мере коррелируют с теми или иными патогенетическими факторами и анатомическими данными. Так, во многих случаях старческой спутанности, наряду с атрофией мозга, наблюдалось то или иное соматическое заболевание, в результате которого, по-видимому, и видоизменялось течение старческого слабоумия. При старческом слабоумии, протекающем с возбуждением, атрофический процесс в головном мозгу осложняется злокачественным артериосклерозом при наличии сопутствующего нефросклероза. Гистологическое исследование при старческом слабоумии, протекающем с возбуждением и очаговыми расстройствами, обнаруживает поражение мелких сосудов и капилляров коры головного мозга (форма Гаккебуша--Гейера--Геймановича). В ряде случаев старческого помешательства обнаруживается иная локализация старческого процесса.

Клинические формы старческого слабоумия очерчены нерезко, большинство случаев в конечном счете относится к смешанным формам. Состояние спутанности при известных обстоятельствах возникает и при старческом слабоумии, осложненном артериосклерозом, и при болезни Альцгеймера. К болезни Альцгеймера иногда присоединяется артериосклероз, что находит свое отражение и в клинической картине болезни. При старческой спутанности, наряду с соматическим заболеванием, иногда обнаруживается также и злокачественный артериосклероз, последнее сказывается и в клинике.

Формы старческого слабоумия являются формами его течения. При старческой атрофии головного мозга не только повышается готовность к экзогенным реакциям, но и происходят характерные для нее видоизменения этих реакций (редукция). Старческая атрофия не только предрасполагает или ухудшает течение артериосклероза, но определяет и направление его развития. старческий слабоумие психогенный бред

Подобное взаимоотношение патогенетических факторов возникает в процессе развития болезни и обусловливает ее течение. Это находит выражение в постоянном изменении клинической картины старческого слабоумия, создает формы болезни, которые являются выражением условия болезни. Формы свидетельствуют о судьбе болезни со всеми ее превратностями.

Взаимоотношение старческого слабоумия и продуктивных симптомов (психоза) двоякое: 1) все продуктивные симптомы специфическим образом видоизменяются слабоумием, 2) форма продуктивных синдромов зависит не только от природы, но и от глубины слабоумия. Углубление ослабоумливающего процесса непрерывно сужает проявление каждого отдельного синдрома. В легких случаях старческого слабоумия условия для развития всех синдромов одинаковы. В дальнейшем же существование одних синдромов, более дифференцированных, относящихся к проявлению расстройств высших психических уровней, ограничивается определенной глубиной слабоумия (психогенные, бредовые). Другие синдромы, менее дифференцированные, в крайне рудиментарном виде могут возникать и существовать даже и при самых глубоких степенях распада (органические, аффективные).

Взаимоотношение слабоумия и продуктивных синдромов заключается, в-третьих, и в том, что развитие психоза (продуктивных синдромов) является как бы следствием слабоумия. Механическая концепция эволюции нервных и психических функций выдвинула положение об обязательной зависимости наступления явлений раздражения (гиперкинезы, припадки) от паралича вышестоящих центров. На основе этой теории разнообразные психические расстройства рассматривались как проявления исторически ранних (архаических) уровней психической деятельности, высвобожденных в результате поражения более поздних в эволюционном отношении областей психики. «Различные формы помешательства представляют различные фазы душевного вырождения -- обратный метаморфоз душевной организации» (Маудсли). Ложность подобного воззрения была вскрыта И.Г. Оршанским. По этому поводу в 1910 г. он писал: «Некоторые психиатры, как, например, Маудсли и Мерснер, полагают, что в духовном мире человека под влиянием болезни воскресают пережитки ранних стадий исторического развития нашей психики». Такое воззрение на явления атавизма не вполне соответствует действительности. Нельзя установить никакого определенного типа в симптомах психической болезни, которые являются в высшей степени разнообразными и индивидуальными. Поэтому, не отрицая общего влияния ослабления инстинктов психики на возрождение инстинктов, мы должны в проявлении последних у душевнобольных, особенно же в искажениях и извращениях инстинктов, видеть продукт самой болезни.

Исторические закономерности развития психики определяют при ряде хронических ослабоумливающих процессов и закономерность распада -- гибель в первую очередь наиболее поздних образований. Вместе с тем из этого не следует, что при поражении высших уровней выступают низшие в том же самом виде, как это было в ранних стадиях развития психики. Известно, что диалектическое понимание развития рассматривает его не только как количественный рост, но и как скачкообразное изменение. Соответственно этому и распад психических функций не может быть повторением прежних этапов их развития, обнажением ранних уровней, ибо они в процессе развития безвозвратно изменяются.

Далее, синдромы выпадения и раздражения не могут ни противопоставляться, ни рассматриваться в качестве последовательных явлений (одни -- следствия других). Они являются разными сторонами патологического процесса и выступают как единое образование. Это единство в области психических расстройств имеет далеко идущее основание, оно заключается в принадлежности психоза к заболеваниям всего организма с ведущими изменениями в мозгу, А.С. Шмарьян указывает, что для возникновения психоза необходимо участие общецеребрального и общесоматического фактора. Подобное положение имеет место и при старческом слабоумии, в течение которого психоз возникает при соучастии или соматического заболевания, или артериосклероза. Причем в развитии старческого слабоумия соучаствуют не все болезни, а только определенные -- артериосклероз, воспаление легких, злокачественные новообразования, септико-пиемические заболевания, туберкулез, авитаминозы и не все психогенные травмы, а лишь некоторые, связанные с переживанием ущерба. В этом отношении имеется установленная Е.К. Краснушкиным синтропия определенных болезней к старческому слабоумию, распространяющаяся и на избранный круг психогенных травм.

Продуктивные синдромы являются выражением развития старческого слабоумия. Соучастие в патологическом процессе ряда факторов обнаруживается при гистологическом исследовании мозга больных, страдающих старческим слабоумием. В противоположность прежним утверждениям об идентичности изменений мозга при физиологической старости и старческом слабоумии, о том, что старческое слабоумие является образцом истинного эндогенного процесса, комплексное гистологическое исследование школы П.Е. Снесарева (работы В.К. Белецкого, М.М. Александровой, В.К. Скобниковой) показало, что анатомическая картина старческого слабоумия не ограничивается только этими «эндогенными» изменениями мозга, и это отличие не количественное, а качественное. Причем весь характер этого комплекса изменений имеет специфические черты, свойственные только старческому слабоумию (относительная слабость всех реакций раздражения).

В свое время В.А. Гиляровский указывал, что при всех психозах обратного развития принцип динамичности при оценке клинической картины должен учитывать как эндогенные, так и экзогенные моменты. На это указывал и В.В. Срезневский.

Продуктивные синдромы не только видоизменяются старческим слабоумием, но и сами в свою очередь специфически видоизменяют его. Артериосклероз смягчает старческую черствость и угрюмость, делириозный синдром превращает старческое слабоумие в спутанное слабоумие, бред является источником старческой парафрении. В каждом отдельном случае имеется не простое сосуществование отдельных синдромов, а целостное, качественно новое образование, единый патологический комплекс, в состав которого входят дифференцированные образования (выпадения и продуктивные). Клиническую картину старческого слабоумия никогда нельзя исчерпать каким-либо одним синдромом или группой синдромов. Она всегда представляет целостное образование, определяющее все особенности развития болезни. Старческое слабоумие на разных стадиях своего развития и под влиянием различных условий проявляется и в виде иллюзорной старческой спутанности, и бессвязной старческой спутанности, и старческой спутанности типа «профессионального бреда», и старческой мании, и формы Гаккебуша--Гейера--Геймановича, и болезни Альцгеймера и т.д. За всеми этими особенностями клинической картины всегда скрываются индивидуальные закономерности течения болезни, ее динамика.

Размещено на Allbest.ru