О социальном и биологическом в этиологии психических болезней

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Исследование причин и условий возникновения психических болезней, их течения, процессов восстановления и исхода со времени возникновения психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины постоянно происходило в двух направлениях -- социальном и биологическом. В работах как отдельных психиатров, так и национальных исследований в различные периоды развития мировой психиатрии преобладали то преимущественно биологические, то социальные концепции. Несмотря на то что социальное и биологическое направление в психиатрии, так же как и во всей медицине, преследует одну цель -- установление причинно-следственных отношений в происхождении и сущности болезни, односторонняя направленность исследования, несмотря на продуктивность отдельных результатов, всегда страдала явной ограниченностью. Лишь в работах некоторых психиатров прошлого и среди них прежде всего Модзли и Морелл обнаруживается стихийное стремление к познанию биологического и социального в их единстве.

Далеко не совершенные результаты изолированно осуществляемых социальных и биологических исследований в психиатрии были обусловлены и обусловливаются в настоящее время рядом причин. Среди главных причин -- во-первых, нарушение принципа единства человека как существа биосоциального, во-вторых, вытекающее из первого «линейное» понимание этиологии болезней, не отвечающее воззрению современной общей патологии человека. Линейное понимание психической травмы как причины невроза, неблагоприятных социальных условий как причины патологического развития личности правильно так же, как правильна оценка плазмодия в качестве причины малярии. Но вместе с тем такая, на первый взгляд, казалось бы, безусловно верная трактовка причины и следствия становится упрощенной и по существу беспомощной в объяснении неизбежно возникающих вопросов, не только при объяснении сущности наступающей в таких случаях болезни, но и заболевания отдельного больного.

Мы не можем, например, ответить на вопрос, почему одна и та же причина, в данном случае психическая травма, у одного вызывает преходящий невроз, у другого -- стойкое патологическое развитие личности, а у третьего, что наблюдается гораздо чаще, -- проходит бесследно. Мы далее обнаруживаем, что во всех этих случаях причина, непосредственно вызвавшая патологию, не равна следствию, что часто ничтожная причина вызывает далеко идущие изменения.

На наших глазах, казалось бы, основная и единственная производящая причина болезни -- та же психогенная травма или неблагоприятные социальные условия -- по мере развития патологического процесса превращается в нечто второстепенное, в одно из условий возникновения заболевания. Банальным примером этому может служить шизофрения, возникающая непосредственно после психогенной травмы или даже физиологического процесса -- нормальных родов.

Во всех подобных случаях мы, неизбежно подчиняясь законам детерминизма, начинаем расширять наши первоначальные линейные связи, вводим индивидуальные свойства заболевшего (конституцию, наследственность), существование предрасположения, наличие латентного процесса и т.д. В результате этого видимая внешняя причина (causa externa) становится внутренней (causa interna). Иначе в упомянутых примерах непосредственно социально обусловленное становится и биологически обусловленным, т.е. в процессе анализа заболевания каждого больного обнаруживаются чрезвычайно сложные причинно-следственные отношения.

Но перечисленными отношениями не исчерпывается детерминация патологического процесса и тем более его сущность. Каузальные связи любой болезни, любого патологического процесса всегда уходят за пределы данного больного и настоящего времени в далекое прошлое развития человеческого вида. Этиология травмы, будь то психическая или физическая, это -- сегодня. Этиология психогенного или физиогенного травматического процесса -- это история многих тысячелетий развития человека как вида. Эта проблема в психиатрии связана не только с учением о сущности той или иной нозологически самостоятельной болезни, но с общим учением о психозах и неврозах как общебиологическом явлении прежде всего.

Эволюционный подход к болезни исходит из положения, что внешние факторы не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него имеется в виде исторически развившихся потенций. «Каковы бы ни были внешние условия, прямо они не производят никаких изменений в организме животных», -- говорил Ламарк. Энгельс по поводу реакций писал следующее: «Механическая, физическая реакция (тепло и т.д.) исчерпывает себя с каждым актом реакции. Химическая реакция изменяет состав реагирующего тела и возобновляется лишь тогда, когда прибавляется новое количество его. Только органическое тело реагирует самостоятельно... а не непосредственным образом, как на низших ступенях, так что здесь органическое тело обладает самостоятельной силой реагирования: новая реакция должна быть опосредована им».

Внешние факторы сами по себе не создают в организме специфических изменений. Но последние возникают с неизбежностью, когда внешний фактор найдет в себе специфическое, т.е. адекватное, функциональное и морфологическое преломление. Этим именно путем в организме возникали и закреплялись те или иные структуры и приспособительные устройства.

С этой точки зрения подразделение причин болезни на внешние и внутренние по сути дела лишено смысла. Внутренних причин болезней в абсолютном смысле этого слова вообще не существует. В частности, и все наследственные заболевания в конечном итоге имели в далеком прошлом какие-то внешние факторы, создавшие то или иное наследственное предрасположение, в дальнейшем закрепившееся в потомстве.

Но это именно предрасположение, которое для своей реализации все же требует тех или иных внешних «разрешающих» факторов. Другими словами, и предрасположение еще не самодовлеющая причина болезни, а только лишь ее возможность.

Современная медицина естественно больше всего озабочена устранением, предупреждением воздействия такого рода разрешающих факторов, что она и делает с большим успехом. Этиология самих событий, т.е. психогении, травмы., заражения, отравления и т.д., не может вызвать сомнения в отношении прямолинейных связей причины и события. Однако этиология возникающих болезненных процессов (психогенного, психотического, травматического, инфекционного, токсического) для современной медицины остается загадкой. Этиология в плане исторического анализа явлений представляет собой самый слабый отдел медицины.

Назрела острая необходимость изучения биологических закономерностей, которые позволили бы раскрыть подлинные причинно-следственные связи между травмирующим фактором и психогенным или травматическим процессом, между внедрением инфекта и инфекцией, между канцерогеном и раковым процессом и т.д. ...Только такое изучение позволит сказать, что врачу действительно «открыты все тайны природы» и что «он приобщен к этим тайнам больше, чем все ученые» (Парацельс).

Анализ этиологических факторов при индивидуальном заболевании всегда является анализом внешнего (экология) и внутреннего (пол, возраст, наследственность и т.д.). В конечном итоге внутреннее (сложившееся в филоонтогенезе) решает вопрос о возникновении болезни. Воспаление, будучи вызвано внешними факторами, реализуется вследствие того, что в самих тканях по ходу процесса возникают особые вещества (гистамин, гепарин, серотонин), т.е. внутренние факторы. То же относится к психогенным или инфекционным психозам, возникающим в результате развития фазовых состояний торможения, вследствие психического или физического стресса. И здесь причинно-следственные связи уходят в глубину, в историю развития вида.

Этиология как учение о причинно-следственных взаимосвязях имеет теснейшее отношение к профилактической медицине, основанной на идее предвидения. Чтобы предупреждать болезни, необходимо знать закономерности их развития, а эти закономерности уходят не только в глубину индивидуальной жизни, но и в историю развития человечества. Профилактика настоятельно требует новых уровней, новых представлений о причинах, о сущностях человеческих болезней, раскрытия самых глубоких сторон жизни. Это и станет той общей основой, на которой все отдельно взятые этиологические факторы станут частными и в то же время необходимыми моментами целостного знания.

В соответствии с этим положением вряд ли верна распространенная точка зрения, утверждающая, что в конечном счете все болезни обусловлены вредностями окружающей среды и ее главным компонентом -- социальными условиями, что природные факторы действуют патогенным образом не прямо, а лишь опосредованно, т.е. через факторы социальные, которые сами по себе нередко порождают возникновение «непредвиденных патогенных факторов». психогенный этиология патологический невроз

Правильнее считать, что природные и социальные факторы действуют на человека опосредованно, через его биологические приспособительные механизмы. В извечном приспособлении к прямому действию факторов внешней среды шла эволюция животного мира. В процессе такого же приспособления досоциальный homo стал homo sapiens, т.е. биосоциальным существом. И болезни человека возникли вследствие трудности приспособления к обычным природным условиям, несмотря на социальную приспособительную вооруженность. Социальное приспособление и создает, по-видимому, главную массу непредвиденных патогенных факторов (ионизирующая радиация, канцерогены, травматизм, общественные и семейные конфликты и т.д.).

Объективно в природе человека, в природе его окружения нет ни патогенных, ни саногенных факторов, но существует великое множество факторов, в том числе и создаваемых самим человеком, которые при определенных условиях и всегда многозначных взаимоотношениях, внешних и внутренних, могут стать то саногенными, то патогенными. Природа человека биосоциальна и болезни человека возникают в процессе приспособления организма, т.е. природы человека, к окружающей его природе, в том числе и ко всему тому, что им самим в этой природе переустроено.

Невозможно социальные факторы делать полностью ответственными за все то, что происходит в природе человека. Далеко не все, что окружает человека, является производным человеческой деятельности. Человек переделывает мир, но еще больше мир творит человека, воздействуя на его приспособительные способности.

Природные факторы воздействуют на человека как непосредственно, так и через посредство социальных факторов. Но и социальные факторы воздействуют на природу человека, вызывая в нем новые особые приспособительные реакции, не только безболезненные, но и болезненные, и не только соматические, но и психические.

Бурное развитие индустрии, техники неизбежно и притом резко опережает развитие научной медицинской мысли. Это создает своеобразный конфликт между прогрессивным социальным началом в природе челолвека, с одной стороны, и консервативной устойчивостью животной основы человека, с другой. При этом раскрывается «законность» болезней, социальных по происхождению, но биологических по своей природе.

Социальные факторы тоже не действуют на человека непосредственно, а всегда так или иначе преломляясь в природных факторах, в биологической основе человека.

Социально-экономические факторы, отдельно, взятые, остаются лишь одним из очень важных этиологических факторов. Этиология болезней, в том числе и социальных, настоятельно требует знания всех отношений социальных факторов и факторов биологических. Только знание этих отношений позволит коренным образом влиять на социальные условия и создавать новые, более высокие уровни профилактической медицины.

При этом с абсолютной ясностью необходимо сказать, что все меры социальной профилактики, осуществляемые в той или иной мере в каждой стране (к примеру, в нашей стране -- создание совершенно новых общественных отношений, оздоровление внешней среды, условий труда, сокращение рабочего дня, строительство жилищ, пенсионное обеспечение, курорты, дома отдыха, профилактика болезней, законы по охране женщин-матерей, ясли, детские сады, бесплатное здравоохранение и т.д.), имеют отношение не только к социальному, но и биологическому аспекту проблем этиологии. Эти меры то косвенно, то более непосредственно оказывают свое воздействие на природу человека, продолжительность его жизни, его реактивность, на природу болезней, изменяя их лицо, летальность. Широко осуществляемые социально-профилактические меры, направленные на условия и образ жизни человека, и являются подлинно «этиотропным» лечением болезней.

Профилактические меры, осуществляемые государством и обществом, в своем общем виде направлены не нозологически. Они в основном оказывают благоприятное общее воздействие на организм, идет ли речь о его эмбриональном и постнатальном развитии или его общей неспецифической резистентности, т.е. о биологических феноменах, объединяемых такими понятиями, как иммунитет, физический и психический стресс, способность приспособляться к «чрезвычайным раздражителям» и к «патогенным ситуациям».

Задачи профилактики безраздельно сливаются, с одной стороны, с задачами теоретической медицины как отрасли биологии и естествознания, с другой стороны, с задачами государственного и общественного значения, определяющими условия и образ жизни человека.

Профилактическая медицина (современная медицина не может быть иной) не может оставаться на позициях упрощенного, иначе линейного, этиологического «почему», интересуясь лишь единичным, т.е. чем-то только индивидуальным. Для прогресса современной медицины необходимо знать не только почему возникла болезнь у данного человека, т.е. как сложились в данном индивидуальном случае причинно-следственные отношения, но почему и как возникла эта болезнь в человечестве, какие причинно-следственные отношения существуют в природе шизофрении, гипертонии, рака, составляющих нозологию человека.

Современная медицина, изучая неврозы, шизофрению, артериосклероз, гипертонию и другие болезни, ищет их причины в социальном окружении заболевшего, в его индивидуальной жизни, в его быте, профессии, в его наследственности. Профилактические мероприятия также направлены на оздоровление окружающей человека среды -- социальной, природной. И это совершенно правильно. Разве можно возражать против поисков причин болезней в непосредственном окружении индивидуума и принимаемых мер по их устранению? И все же это лишь один момент познания и притом ограниченного значения. В ходе развития медицины все больше выясняется принципиальная недостаточность достигнутых знаний и осуществляемых мер, а именно их отрыв от изучения исторических, т.е. патогенетических основ нозологии человека как вида.

Отдельный больной отражает лишь частный случай, индивидуальный вариант какой-то общей закономерности, лежащей в основе шизофрении, артериосклероза, рака, и задачи медицины заключаются в изучении этих общих закономерностей, создающих стереотип развития болезни, повторяющейся на протяжении веков. Мы еще не знаем, почему эти стереотипы стали принадлежностью человека и какую роль при этом играет высшая нервная деятельность как ведущий фактор приспособления человека к внешней среде.

Только синтезируя в общем нозологическом плане, профилактическая медицина сможет раскрыть подлинные этиологические отношения множества факторов и выработать новые, более действенные меры по предупреждению развития болезней в человеческом обществе.

История медицины подтверждает безусловный эффект нозологически направленной социальной и биологической профилактики болезней. Именно в результате нозологической направленности социальных и биологических мер предупреждения почти сведены на нет уже много веков назад эпидемии проказы, чумы, холеры, оспы. На наших глазах исчезают тифы, ликвидируются малярия, туберкулез, прогрессивный паралич и другие болезни.

Если обратиться к нашей непосредственной задаче -- изучению роли социально обусловленных вредностей в происхождении психических болезней, то при рассмотрении всей совокупности причинно-следственных отношений обнаруживаются давно всем известные нозологически обусловленные различия. В группе неврозов, психогенных реакций, патологического развития личности удельный вес социального в причинно-следственных отношениях наибольший по сравнению со всеми другими психическими болезнями.

Также очевидна роль фактора внешних вредностей и их социального аспекта в возникновении всех экзогенных психозов.

И, как известно, совершенно иные причинно-следственные отношения вскрываются при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе.

Так, например, по данным отдела эпидемиологии Института психиатрии АМН СССР, наследственное отягощение шизофренией у больных этой болезнью (1276 исследованных больных) достигает 30,3 %, у больных неврозами (303 исследованных больных) -- 8,9 %.

По этим же данным, вне зависимости от социальных условий у больных с большой наследственной отягощенностью шизофрения возникает в более раннем возрасте. Так, наследственная отягощенность больных, заболевших шизофренией до 10-летнего возраста, достигает 51,4 %, у заболевших после 40 лет -- 20,7 %. Наибольшая наследственная отягощенность была обнаружена у больных с периодической шизофренией (34,3 %), наименьшая -- с юношеской -- 9,8 %. Несмотря на тенденцию к более раннему началу этой болезни при наследственной отягощенности шизофренией, она все же в общей массе всех наследственно-отягощенных случаев протекает более благоприятно, также одинаково во всех обследованных социальных группах.

В отличие от однотипности внешней вредности, непосредственно вызывающей заболевание при неврозах и экзогенных психозах, такого рода вредности при шизофрении исключительно разнообразны. При ней наряду с неблагоприятными социальными условиями, психогениями, инфекциями и интоксикациями в равной мере фигурируют роды, возрастные кризы и спонтанное начало.

Даже из этих чрезвычайно ограниченно приведенных различий причинно-следственных отношений вытекает необходимость в нозологически обусловленном различии мер профилактики. Это подтвердил и опыт нашей страны. Изменение общественного строя у нас привело к прогрессирующему снижению заболевания неврозами и экзогенными психозами. Вместе с тем ощутимых сдвигов в сторону снижения заболевания шизофренией не обнаруживается.

Нозологически дифференцированная профилактика является основой реадаптационных мероприятий при психических болезнях.

Другим примером нозологически направленной профилактики могут служить прививки против ряда известных инфекционных болезней. Массовое осуществление их, естественно, возможно лишь при наличии соответствующего уровня социально-экономического развития общества.

Нозологическое изучение причинно-следственных социальных и биологических отношений в возникновении болезней и их профилактики неизбежно должно отправляться от клинических исследований.

Успехи естествознания, и в частности биологии, обусловливают и современный прогресс медицины, неизмеримо расширяют ее возможности познания природы болезней, их лечения, создают широкие возможности экспериментальных исследований. Но все эти чрезвычайно перспективные возможности биологических, математических исследований не могут заслонить наблюдения над больным человеком.

Клиническое изучение больного продолжает предшествовать и подчинять себе другие виды исследований, иначе все новые методы и возможности исследования неизбежно станут беспредметными, а их результаты -- несопоставимыми.

В заключение следует напомнить, что успехи развития каждой науки достигаются в точке пересечения с линией успешного развития других наук. Из этого и вытекает непреложная необходимость комплексного исследования в любой области, в том числе и в психиатрии. Клиническая, биологическая и социальная психиатрия достигнут успеха лишь при условии постоянного сотрудничества, взаимопонимания и единства своих усилий.

Размещено на Allbest.ru